CC BY
4
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7S):3638.
doi:10.15829/1728-8800-2023-3638
ISSN 1728-8800 (Print)
ISSN 2619-0125 (Online)
п
r~-\ I A
9j4W
4 buutt v
РОПНИЗ
РОССИЙСКОЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЩЕСТВО
Анемия, антитела и желудок. Клинический
случай
ст ПЛ у л- -г» ТЕРАПИЯ И НЕВРОЛОГИЯ
Яковлева И.О., Кузнецова И.В.
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России. Москва, Россия
CASE
Представлена пациентка с синдромом диспепсии и анемией сред-нетяжелой степени, с отсутствием сопутствующих аутоиммунных заболеваний (в частности, патологии щитовидной железы), продемонстрирован алгоритм диагностики аутоиммунного гастрита. Ключевые слова: аутоиммунный гастрит, анемия, витамин В12, га-стропанель.
Отношения и деятельность: нет.
Для цитирования: Яковлева П. О., Кузнецова И. В. Анемия, антитела и желудок. Клинический случай. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(75):3638. сМ 10.15829/1728-8800-20233638. ЕРЫ г\Ш)ВК
Поступила 10/05-2023 Рецензия получена 17/05-2023 Принята к публикации 09/06-2023
Anemia, antibodies and stomach. Case report
Yakovleva P. O., Kuznetsova I. V.
National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.
A patient with dyspepsia and moderate anemia, without concomitant autoimmune diseases (in particular, thyroid pathology), is presented. An algorithm for diagnosing autoimmune gastritis is demonstrated.
Keywords: autoimmune gastritis, anemia, vitamin B12, gastropanel. Relationships and Activities: none.
Yakovleva P. O.* ORCID: 0000-0000-0536-9147, Kuznetsova I. V. ORCID: none.
Moscow, Russia
'Corresponding author: tukitukituf@gmail.com
Received: 10/05-2023 Revision Received: 17/05-2023 Accepted: 09/06-2023
For citation: Yakovleva P. O., Kuznetsova I. V. Anemia, antibodies and stomach. Case report. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2023;22(7S):3638. doi:10.15829/1728-8800-2023-3638. EDN ZVXDBK
АГ — аутоиммунный гастрит, ОБП — органы брюшной полости, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.
Введение
Аутоиммунный гастрит (АГ) — трудно диагностируемое предраковое заболевание, характеризующееся прогрессирующей атрофией слизистой оболочки тела желудка [1]. Однако вовремя начатое лечение способно минимизировать риски осложнений и увеличить длительность жизни таких больных. Важно систематизировать имеющиеся данные о возможных клинических стигмах, ассоциированных с данным заболева-
нием для того, чтобы своевременно взять на контроль таких пациентов с целью профилактики нейроэндо-кринных опухолей и рака желудка.
В клинической демонстрации представлена пациентка с синдромом диспепсии и анемией сред-нетяжелой степени, с отсутствием сопутствующих аутоиммунных заболеваний (в частности, патологии щитовидной железы), продемонстрирован алгоритм диагностики АГ.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): e-mail: tukitukituf@gmail.com
[Яковлева П. О.* — ординатор 1 года по специальности терапия, ORCID: 0000-0000-0536-9147, Кузнецова И. В. — к.м.н., врач-терапевт, зав. отделением терапевтическим отделением, ORCID: нет].
Описание клинического случая
Женщина, 64 года. Согласно анамнезу, симптомы диспепсии беспокоят с 2017г (тошнота, изжога, дискомфорт в верхних отделах живота после приема пищи). Ультразвуковое исследование (УЗИ), об-
следование органов брюшной полости (ОБП), эзо-фагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и колоноскопия без особенностей. Длительно придерживалась диетических ограничений — незначительная ремиссия (рисунок 1).
Анамнез заболевания
2017г 2021г 2022г
ноябрь апрель fjjjfi
Жалобы Боли в эпигастрии после приема пищи, тошнота, изжога, дискомфорт в верхних отделах живота после диетических погрешностей, вздутие. Общую слабость, запоры, отрыжку воздухом после каждого приема пищи, боли в эпигастрии и мезогастрии, ассоциированные с чувством раннего насыщения, тяжестью после еды. Нарастание общей слабости, учащение эпизодов тошноты после приема пищи, тяжести после еды, вздутие по ходу толстого кишечника, запоры.
Исследования Колоноскопия: без органических патологий. УЗИ ОБП: деформация желчного пузыря, пневматизация кишечника. ЭГДС: недостаточность кардии. Дистальный неэрозивный рефлюкс-эзофагит. Поверхностный гастрит, дуодено-гастральный рефлюкс. УЗИ ОБП: диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Нестойкая деформация желчного пузыря. Курсами проходила лечение ферментными препаратами, ингибиторами протонной помпы. Гемоглобин - 91 г/л, Le 4,23*10^9/1, Tr 249*10л9/1 Витамин В12 - 102 пмоль/л Железо - 4,1 мкмоль/л Ферритин - 4,0 мг/л АЛТ - 14 Ед/л, АСТ - 17 Ед/л Анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом - отрицательно
Рекомендации Лечение ЭГДС: недостаточность кардии, гастродуоденит. Соблюдение диетических рекомендаций по ограничению соленого, копченого, жареного, мучного. Рекомендовано: ЭГДС с применением технологий усовершенствования эндоскопического изображения (NBI, хромоэндоскопия) и с биопсией по OLGA; 13С-уреазный тест. Сорбифер дурулес 200 мг/сут., витамин Ви 500 мкг через день 1 мес.
Анамнез заболевания
2022г 2022г
июнь . октябрь
Жалобы Боли в эпигастрии и мезогастрии, дискомфорт по ходу толстого кишечника, вздутие. Увеличение частоты и тяжести симптомов (отрыжка воздухом, нарушение стула, слабость, вздутие живота).
Исследования 13С-уреазный тест - положительный ЭГДС в НМИЦ радиологии Минздрава России: Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гиперплазия слизистой оболочки субкардиального отдела желудка. Фовеолярная гиперплазия проксимального отдела желудка, единичный участок гиперплазии в нижней трети желудка. Дуодено-гастральный рефлюкс. Анализы крови от мая 2022 Витамин В12 - 124 пмоль/л Витамин D - 25,8 нг/мл Железо 6,7 пмоль/л Госпитализация в терапевтическое отделение НМИЦ ТПМ для уточнения диагноза и дальнейшей тактики лечения.
Лечение Ферритин 8,2 мг/л Фолиевая кислота 10,26 нг/мл ОАК - гемоглобин 96 г/л. MCH - 26,6, MCHC - 342, MCV - 78 fl, тромбоциты - 180*10л9/л, эритроциты 3,6*10Л12/л Витамин В12 по схеме, сорбифер дурулес 200 мг/сут., витамин D 1600 МЕ в сутки, псиллиум по 2 ст. л. в сутки. Эрадикационная терапия по стандартной тройной схеме, усиленная препаратами висмута (14 дней): амоксициллин 1000 мг 2 раза/сут. + кларитромицин 500 мг 2 раза/сут. + ИПП (рабепразол) 20 мг 2 раза/сут. + висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза/сут. Диагноз: хронический гастрит неуточненной этиологии с синдромом диспепсии, Н. ру1оп-ассоциированный. Запор функциональный. Анемия легкой степени тяжести гипохромная, нормоцитарная
вследствие дефицита железа и витамина В12.
Рис. 1 Временная шкала течения заболевания.
Примечание: АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, ИПП — ингибиторы протонной помпы, ОАК — общий анализ крови, ОБП — органы брюшной полости, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия, MCH — mean concentration hemoglobin, MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, MCV — средний объем клеток.
Терапия и неврология
С ноября 2021г отмечает запоры, общую слабость, ощущение тяжести после каждого приема пищи. ЭГДС, УЗИ ОБП — без отрицательной динамики. Курсами принимала ингибиторы протонной помпы, ферментные препараты.
В апреле 2022г консультирована терапевтом по месту жительства в связи с нарастающей слабостью. Выявлена гипохромная железодефицитная и В12 анемия среднетяжелой степени, рекомендован прием препаратов железа и витамина В12 по схеме.
В октябре 2022г обратилась в Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины (НМИЦ ТПМ) с жалобами на чувство тяжести, тошноту после еды, снижение аппетита, раннее насыщение, ассоциированное с приёмом пищи, общую слабость, ломкость волос и ногтей, снижение толерантности к физическим нагрузкам. По данным хромо-эндоскопии выявлена фовеолярная гиперплазия слизистой. Уреазный тест положительный. Проведен успешный 14-дневный курс эрадикационной терапии 1-й линии. Рекомендовано обследование в условиях стационара для уточнения диагноза. Госпитализирована в терапевтическое отделение НМИЦ ТПМ.
Из анамнеза жизни пациентки известно, что наследственность в отношении новообразований желудочно-кишечного тракта не отягощена.
По данным физикального обследования (бледность кожных покровов, наличие белого густого налета на корне языка, болезненность при пальпации в подложечной области), наличия персистиру-ющих жалоб на слабость, лабораторных признаков железо- и В12-дефицитной анемии, нами проведен ряд обследований.
1) По УЗИ и компьютерной томографии ОБП с контрастом выявлено снижение объемов и акустических свойств поджелудочной железы, 2) А-ами-лаза мочи — без патологий, 3) колоноскопия без органических изменений в толстой кишке, 4) биохимический анализ крови (аспартатаминотрансфе-раза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфа-таза, гамма-глутамилтрансфераза, липидограмма, билирубин и его фракции — без особенностей), 5) в общем анализе крови без отклонений, учитывая применение заместительной терапии железом и В12 взяты анализы на ферритин и витамин В12 — показатели соответствовали дефициту.
Исходя из имеющихся данных, определяется картина двух синдромов: анемического и гастроэн-
Патогенез аутоиммунного гастрита
Повреждение слизистой желудка Х-фактором
Специфичность 99% Чувствительность 50%
Образование антител к внутреннему фактору Касла Антитела к париетальным клеткам желудка
Специфичность 80% Чувствительность 70% Атрофия фундальных желез N
Снижение выработки внутреннего фактора Касла
Снижение продукции соляной кислоты и пепсина
Нарушение всасывания витамина В12
т
Ахлоргидрия
Дефицит витамина В12 1 ~
Гиперхромная анемия
Железодефицитная анемия
Нарушение желудочного пищеварения
Синдром избыточного бактериального роста
терологического. Ввиду отсутствия хромоэндоско-пии с взятием биопсии по OLGA ("золотой стандарт" диагностики АГ), применена "серологическая биопсия" с определением гастрина-17, пепсиноге-нов 1 и 2 и их соотношения.
Таким образом, определяется картина гипо-или ахлоргидрии в теле желудка. Выявление антител к париетальным клеткам, внутреннему фактору
Кастла подтвердило аутоиммунный характер имеющихся изменений.
Опираясь на полученные результаты, проведен скрининг на выявление сочетанных аутоиммунных заболеваний: гормоны щитовидной железы, УЗИ, щелочная фосфатаза, антитела к рецепторам тиреотропного гормона, глюкоза крови — все пробы соответствовали нормальным значениям.
Учитывая стабильное состояние пациентки, даны рекомендации: проведение ЭГДС с биопсией по OLGA, заместительная ферро- и В12-терапия, добавление прокинетиков и препаратов псиллиума в качестве симптоматической терапии. Динамическое наблюдение не менее 1 раза в 6 мес.
Клинический заключительный диагноз
Основное заболевание: Аутоиммунный гастрит (антитела к внутреннему фактору Кастла, париетальным клеткам положительно), Helicobacter pylori-ассоциированный (эрадикационная терапия по стандартной тройной схеме, усиленной препаратами висмута в течение 14 дней, эффективная), ассоциированный с рефлюксом желчи.
Осложнение: Латентный дефицит железа, витамина В12.
Сопутствующие заболевания: Запор функциональный. Хронический геморрой вне обострения.
Исход
Улучшение качества жизни пациентки путём восполнения дефицитов, устранение синдрома диспепсии. Четкое понимание характера заболевания, сроков повторных обследований и обсуждение с врачом динамического наблюдения.
Обсуждение
Таким образом, наличие таких неспецифических жалоб диспепсического характера в сочетании с анемией и отсутствием иной аутоиммунной пато-
Литература/References
1. Aruin LI, Kononov AV, Mozgovoy SI. A new classification of chronic
gastritis. Omsk: D-Graphics, 2009. 18 p. (In Russ.) Аруин Л. И.,
логии свидетельствует о необходимости более тонкого понимания причинно-следственных связей.
Поскольку патогномоничных симптомов для данного заболевания нет, ключевыми методами исследования для распознавания АГ являются эзофа-годуоденоскопия с биопсией по OLGA-system и лабораторное исследование на обнаружение антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла1. Гипергастринемия и прогрессирующая атрофия слизистой желудка служат фоном для образования неопластических образований, что требует настороженности и представлений о выявлении данной группы пациентов с последующим их динамическим наблюдением.
Заключение
Отсутствие патогномоничных клинических симптомов АГ обусловливает необходимость использования серологических, эндоскопических, гистологических методов исследования для установления окончательного диагноза. При ведении подобных пациентов необходима высокая онконасторожен-ность.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
1 Гастрит и дуоденит. Клинические рекомендации Минздрава России. 2021г.
Кононов А. В., Мозговой С. И. Новая классификация хронического гастрита. Омск: Д-Графикс, 2009. 18 с. EDN YNHYJF.
