CC BY
311
УДК 616.155.194-053.32
АНЕМИИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Зернова Н.И., Плешкова Е.М.
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России
214019, Россия, Смоленская обл., г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28
Туркова Л.И., Кузнецова Т.И.
ОГБУЗ Перинатальный центр 214018, Россия, Смоленская обл., г. Смоленск, ул. Кирова, д.47
Резюме: В статье представлены современные сведения о механизмах развития, особенностях клинических проявлений, диагностике и лечения анемий у недоношенных детей. Освещены вопросы профилактики. Приведены собственные данные о частоте данной патологии в «Перинатальном Центре» г. Смоленска.
Ключевые слова: анемия, дети, недоношенность.
ANEMIA IN PREMATURE INFANTS
Zernova N.I., Pleshkova E.M.
FSEI of HE "Smolensk State Medical University" Russian Ministry of Health 214019, Russia, Smolensk region, Smolensk, Krupskaya st., 28
Tourkova L.I., Kuznetsova T.I.
RSBI "Perinatal Center" 214018, Russia, Smolensk region., Smolensk, Kirova st., 47
Abstract: The article presents modern data concerning mechanisms of development, clinical manifestations, diagnosis and treatment of anemia in premature infants. The issue of prevention are highlighted in the article as well. The authors present data on the frequency of this pathology in "Perinatal Center" of the city of Smolensk.
Key words: anemia, children, prematurity
В последние годы выхаживание глубоко недоношенных детей стало актуальным направлением в педиатрии. Это связано с переходом России с 1 января 2012 года на рекомендуемую ВОЗ регистрацию детей с массой тела при рождении от 500 г и сроком гестации от 22 недель. Создание сети перинатальных центров и внедрение современных перинатальных технологий, широкое использование методов интенсивной терапии в лечении недоношенных детей привели к существенному увеличению их выживаемости. По мере снижения неонатальной смертности детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении все большее влияние на прогноз их жизни и здоровья оказывают формы патологии, ассоциированные с недоношенностью.
По данным мировой статистики, недоношенными рождаются 10% детей от всех родившихся. Из них 55% детей имеют гестационный возраст 34-36 недель, 40% - 28-33 недели. 5% - 22-27 недель. Дети с массой 1500 г и менее и сроком гестации менее 31 недели составляют 1% от всех живорожденных. Выживаемость недоношенных новорожденных при сроке гестации менее 28 недель составляет - 25-30%, инвалидность среди них - более 75%. При правильном неонатальном уходе выживаемость увеличивается до 70%, инвалидность снижается до 30%.
Одной из актуальных проблем выхаживания недоношенных детей являются профилактика и лечение анемии. Наиболее частый ее вариант - ранняя анемия недоношенных, развивающаяся в возрасте 4 - 6 недель у большинства детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Частота ранней анемии недоношенных,
по данным разных авторов, колеблется от 16, 5 до 91, 3% и имеет обратную зависимость от гестационного возраста и массы тела при рождении [1, с.182 ].
Особенности кроветворения у недоношенных детей способствуют высокой частоте развития анемий. Выделяют раннюю и позднюю анемию недоношенных. Ранняя анемия недоношенных является полиэтиологическим заболеванием, в основном это эритропоэтин - дефицитная анемия, тяжесть которой обратно пропорциональна сроку гестации и степени недоношенности [4, с. 63]. Частота анемий у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недель составляет 50%, выявляется в возрасте 1-2 месяца.
Механизмы развития ранней анемии недоношенных: •Низкая продукция эритропоэтина
•Гемодилюция, связанная с быстрым увеличением массы тела •Укороченный период жизни эритроцитов
•Переключение синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин А замедлено •Неблагоприятные факторы анте - и постнатального периода •Перинатальные кровопотери •Ятрогенные потери крови
В нарушении проницаемости мембран эритроцитов у недоношенных детей играет роль низкий уровень витамина Е, который локализуется в мембранах и активно участвует в перекисном фосфорилировании и синтезе гема. Дефицит витамина Е наблюдается у 86% недоношенных детей. Развитию этого состояния способствует рождение ребенка раньше срока, снижение всасывания витамина Е в кишечнике недоношенного ребенка, неблагоприятные факторы при рождении, такие как асфиксия, родовая травма, инфекционные заболевания. Искусственное вскармливание коровьим молоком повышает потребность в витамине Е, а назначение препаратов железа резко увеличивает его расходование.
Для нормального кроветворения необходим достаточный уровень фолиевой кислоты в организме. Депо фолиевой кислоты расходуется в течение 2-4 недель. Потребность же в ней у быстро растущего недоношенного ребенка велика. Способствуют развитию дефицита фолиевой кислоты:
1.Назначение антибиотиков (они подавляют кишечную микрофлору, которая синтезирует фолиевую кислоту).
2.Присоединение кишечной инфекции.
3.Быстро развивается дефицит фолиевой кислоты, если у матери во время беременности или в период лактации был дефицит фолиевой кислоты.
При недостатке фолиевой кислоты кроветворение из нормобластического может перейти в мегалобластическое. В генезе анемии недоношенных немаловажную роль играют и дефициты многих других, необходимых для кроветворения веществ, откладывающихся в депо только в последние 2 месяца беременности: белка, витаминов С, группы В, меди, кобальта, обеспечивающих всасывание, транспорт, обмен и фиксацию железа в молекуле гема, а также стабильность оболочек и мембран эритроцитов [2]. Критерии ранней анемии недоношенных:
• Срок гестации менее 33 недель
• Возраст 3 - 6 недель
• Содержание гемоглобина менее 110 г/л, гематокрит менее 27%
• Низкое число ретикулоцитов
• Нормохромная, нормоцитарная
• Низкий уровень эритропоэтина в сыворотке
• Эритроидные предшественники высокочувствительны к эритропоэтину Клинические проявления ранней анемии недоношенных
Ответной реакцией организма на снижение оксигенации тканей является появление клинических симптомов, наблюдающихся более чем у 50% детей с гестационным возрастом менее 34 недель, таких как:
• тахикардия, связанная с гиперфункцией сердечной деятельности;
• бледность кожных покровов, объясняющаяся периферическим шунтированием с последующей централизацией кровообращения;
• тахипноэ как проявление повышенного газообмена в легких;
• снижение мышечного тонуса и двигательной активности;
• задержка роста и плоская весовая кривая.
У детей с низкой и экстремально низкой массой тела, с отягощенным течением перинатального периода ранняя анемия недоношенных принимает особенно тяжелое течение и может привести к таким последствиям, как хроническая гипоксия, метаболический ацидоз, апноэ, бради-или тахикардия, длительное персистирование артериального протока, развитие гастроинтестинальных нарушений (некротический энтероколит, задержка эвакуации желудочного содержимого), брыжеечная гипоперфузия, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия.
Патогенетически обоснованным современным методом лечения и профилактики ранней анемии недоношенных является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рч-ЭПО) в сочетании с препаратами железа. Используют позднюю (позже 8 дня жизни) стратегию введения рч-ЭПО. Раннее введение рч-ЭПО не показано в связи с имеющимися данными об увеличении ретинопатии недоношенных при ранней тактике введения рч-ЭПО, по сравнению с поздней [1, с.185 ].
Существует несколько схем применения рч-ЭПО:
1. рч-ЭПО в дозе 200 МЕ/кг п/к 3 раза в неделю с 14-18 дня жизни в течение 6 недель. Сопроводительная терапия: пероральный прием препарата железа ежедневно начиная с 21 дня жизни;
2. рч-ЭПО в дозе 500 МЕ/кг п/к 1 раз в неделю в течение 6 недель с 7 дня жизни. Сопроводительная терапия: пероральный прием препарата железа ежедневно начиная с 21 дня жизни;
3. терапия рч-ЭПО в дозе 1000 МЕ/кг п/к 1 раз в неделю в течение 6 недель с 7 дня жизни. Сопроводительная терапия: пероральный прием препарата железа ежедневно начиная с 10 дня жизни.
Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина подкожно 500-1000 МЕ/кг однократно в неделю статистически значимо снижает частоту развития тяжелых форм ранней анемии недоношенных у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Использование препарата в дозе 500 МЕ/кг/неделю снижает потребность в заместительных гемотрансфузиях на 75 %, в дозе 1000 МЕ/кг/неделю - позволяет полностью их исключить [1, с.187].
Наличие тяжелых форм неонатальных инфекций в сочетании с перинатальным поражением ЦНС, геморрагический синдром и необходимость эксфузии значительных объемов крови для мониторинга состояния в раннем неонатальном периоде у детей с гестационным возрастом менее 29 недель являются предикторами развития тяжелой анемии смешанного генеза с рефрактерностью к рч-ЭПО. [3, с. 33]. Лечение рч-ЭПО проводится в условиях специализированного или дневного стационара, если позволяет общее состояние ребенка.
Известно также, что на фоне применения препаратов эритропоэтина возрастает потребность организма в потреблении железа, поэтому в условиях дефицита депо микроэлемента совместно назначаются ферропрепараты в лечебных дозах (5 -6 мг/кг массы тела в сутки). Поскольку всасывание железа в кишечнике снижено у новорожденных детей (доношенных и недоношенных), и незрелость пищеварительного тракта у недоношенных детей делает невозможным лечение пероральными препаратами железа до 10-15 дня жизни, возможно введение железа (Ш)-гидроксид сахарозного
комплекса внутривенно медленно в дозе 2 мг/кг/день или 6 мг/кг в неделю [1, с.188]. И внутривенное, и пероральное железо одинаково восполняют дефицит ферритина и поддерживают эритропоэз.
Гемотрансфузии
Заместительные гемотрансфузии, применяемые в качестве стандартного метода коррекции тяжелых форм анемии, сопряжены с высоким риском различных трансфузионных осложнений. Кроме этого, переливание донорских эритроцитов потенцирует угнетение продукции эндогенного эритропоэтина, что часто приводит к рецидивам анемии.
Гемотрансфузии проводят при концентрации гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрита менее 0, 3 г/л или сопутствующих заболеваниях. Переливают 15 мл/кг на скорости 5 мл/кг/час.
Объем гемотрансфузии должен обеспечить подъем гемоглобина до 90 г/л. Более массивные гемотрансфузии могут затянуть процесс спонтанного выздоровления за счет угнетения эритропоэза. При наличии у ребенка с анемией тахикардии более 170 в минуту, тахипноэ более 60 в минуту или кардиомегалии на рентгенограмме (при отсутствии других причин) гемотрансфузии показаны и при более высоких (чем 70 г/л) уровнях гемоглобина (но не выше, чем 90 г/л).
Поздняя анемия недоношенных развивается на 3-4-м месяце жизни, по сути, являясь железодефицитной анемией. Наиболее активное поступление железа от матери к плоду осуществляется в последние 2 мес. беременности, поэтому недоношенность в 4-8 недель может привести к сокращению запасов железа в 1, 5-3 раза по сравнению с доношенными. У недоношенного ребенка потребность в железе выше, чем у доношенного, а запасов разительно меньше. Учитывая, что железо находится в организме не только в виде гема, но также идет на построение миоглобина и ферментов - каталазы, пероксидазы, цитохромов и цитохромоксидазы, постнатальный расход его крайне велик. Поэтому, кроме всех особенностей, присущих «ранней анемии недоношенных», в период развития «поздней» начинают проявляться симптомы дефицита железа. Клинически «поздняя анемия недоношенных» характеризуется сочетанием сидеропенического и анемического синдромов: снижением аппетита, уплощением весовой кривой, бледностью кожи и слизистых, сухостью кожи, увеличением печени и селезенки. В общем анализе крови появляются гипохромия, тенденция к микроцитозу. В биохимическом анализе крови появляются снижение концентрации сывороточного железа (менее 12, 5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина (менее 30 нг/мл.
При развитии поздней анемии недоношенных препараты железа должны назначаться в лечебных дозах (5-8 мг/кг массы тела в сутки) с соблюдением всех принципов лечения железодефицитных состояний. Предпочтение отдается трехвалентным препаратам железа в связи с их менее раздражающим действием на слизистую кишечника. Препараты железа должны приниматься только в жидком виде (капли, сиропы). Полный курс лечения лечебной дозой препарата железа проводится до нормализации гемоглобина в общем анализе крови, затем дается половинная доза на 2-3 месяца.
Профилактика
1.Поздний зажим пуповины.
2.Потеря крови у недоношенных младенцев из-за лабораторных потерь. Для сокращения потерь крови важны микрометоды для лабораторного исследования крови. Сокращение потерь крови приводит к сокращению числа переливаний крови.
3.Своевременная санация очагов инфекции и лечение гестозов беременных, соблюдение режима и правильности питания беременной.
4.Важны естественное вскармливание и профилактика сидеропении у матери, оптимальные условия выхаживания недоношенного ребенка и предупреждение
охлаждения и заболеваний, рациональное энтеральное и парентеральное питание, коррекция респираторных нарушений.
5. С целью профилактики гиповитаминоза Е рекомендуют всем детям с массой тела менее 2000 г в первые 3 месяца жизни давать внутрь витамин Е в дозе 5-10 мг/сутки.
6.Для профилактики дефицита фолатов в последнем триместре беременности и недоношенным детям рекомендуют назначать фолиевую кислоту в дозе 1 мг в сутки курсами по 14 дней.
7.Все недоношенные дети, начиная с 28-го дня жизни до 12-месячного возраста, нуждаются в назначении препаратов железа с целью профилактики поздней анемии недоношенных (но не для лечения ранней анемии!) в дозе 2-4 мг/кг в сутки в расчете на элементарное железо:
• при массе менее 1000 г - 4 мг/кг/сутки;
• при массе 1000-1500 г - 3 мг/кг/сутки;
• при массе 1500-3000 г - 2 мг/кг/сутки.
8. Для диетической коррекции железодефицита требуется своевременное (но не ранее 5-го месяца жизни) введение продуктов прикорма (фрукты, овощи, мясо).
Контроль показателей красной крови (уровень НЬ, эритроцитов, цветовой показатель) недоношенным детям после выписки из отделений выхаживания необходимо проводили в 3, 6 и 12 мес., затем 2 раза в год, а при выявлении анемии - через 10 дней после начала лечения, затем 1 раз в месяц до стабилизации показателей гемограммы.
Нами проведен анализ частоты развития ранней анемии недоношенных детей по данным отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Областного государственного бюджетного учреждения «Перинатальный центр» г. Смоленска. В 2015 году в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей находились 216 недоношенных детей, среди них большинство детей были с гестационным возрастом 3436 недель (41, 6%), с 33-31 неделя - 38, 8%, с 30-28 недель - 13, 8%, с гестационным возрастом менее 28 недель были 5, 5% недоношенных младенцев.
Распределение детей в зависимости от массы тела при рождении было следующим: масса тела 2-2, 5 кг - 31, 5%, 1, 5-2 кг - 38, 8%, 1-1, 5 кг - 18, 5%, менее 1 кг - 7, 8% младенцев. Анемия была диагностирована у 78 недоношенных детей (36, 1%). В зависимости от срока гестации при рождении частота выявления анемий была следующая: 34-36 недель - 20, 5%, 33-31 неделя -39, 7%, 30-28 недель -26, 9%, менее 28 недель - 12, 8%.
Частота выявления анемий в зависимости от массы тела при рождении: 2-2, 5 кг -20, 5%, 1, 5-2 кг - 34, 6%, 1-1, 5 кг -30, 7%, менее 1 кг - 14, 1 %. По тяжести анемии были распределены следующим образом: легкая степень -80%, средняя степень тяжести - 15, 4%, тяжелая -3, 6%. Диагноз анемии большинству детей был выставлен в возрасте 1 месяц.
Лечение: Рекомбинантный эритропоэтин в дозе 200 МЕ/кг с 21 дня жизни 3 раза в неделю п/к, одновременно дети получали препараты железа ( феррум лек в сиропе) 4 мг/кг. Терапию эритропоэтином получили 48% детей с анемией. Фолиевая кислота в дозе 0, 5 мг курсом 2 недели назначена 43, 5% детей в возрасте до 1 месяца.
Таким образом, в нашем регионе наиболее часто выявлялась ранняя анемия у недоношенных детей, родившихся при сроке гестации 31-33 недели и массой тела 1, 5-2 кг. В структуре степеней тяжести анемий доминировала легкая степень тяжести (80%). Снижение количества анемий у недоношенных детей в последние годы можно объяснить полноценным качественным питанием, которое получают все недоношенные дети в медицинских учреждениях (применение смесей для питания недоношенных детей, парентеральное питание), а также применением эритропоэтина.
Литература
1. Клинические рекомендации. Детская гематология /под ред. А.Г. Румянцева, А. А. Масчана, Е.В. Жуковской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 656 с.
2. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Анемии недоношенных детей. Патогенез, диагностика, лечение, профилактика / / Медицинский Совет.- 2015 - № 6. -С. 10-16
3. Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение анемий в 21 веке». Рязань, 2011. 64 с.
4. Сборник материалов 111 Межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение анемий в 21 веке» /ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. Рязань, 2015. 104 с.
