CC BY
24АНДРОГЕННЫЙ ДЕФИЦИТ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ахматохунова Мухайё Кобилджановна
Андижанский государственный медицинский институт
Поиск причин высокой смертности мужчин привлекает внимание исследователей к проблеме раннего возрастного андрогенного дефицита (ВАД) как одного из малоизученных факторов риска развития хронических заболеваний и преждевременной смерти. G. Phillips и соавт. (1994) отметили, что дефицит андрогенов способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний. М. Maggio и соавт. (2007) в исследовании CHIANTI определили, что снижение уровня тестостерона является независимым фактором риска смертности у мужчин. В контролируемом исследовании EPIC-Norfolk установлено, что концентрация эндогенного тестостерона находится в обратной зависимости от сердечно-сосудистой летальности, а низкий уровень тестостерона может быть предиктором высокого риска развития кардиоваскулярной патологии.
Ключевые слова: андрогенный дефицит, метаболический синдром, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца.
ANDROGEN DEFICIENCY AND CARDIOVASCULAR DISEASES
The search for the causes of high mortality in men draws the attention of researchers to the problem of early age androgen deficiency (VAD) as one of the little-studied risk factors for the development of chronic diseases and premature death. G. Phillips et al. (1994) noted that androgen deficiency contributes to the growth of cardiovascular diseases. M. Maggio et al. (2007) in a CHIANTI study, it was determined that a decrease in testosterone levels is an independent riskfactor for mortality in men. In a controlled study by EPIC-Norfolk, it was found that the concentration of endogenous testosterone is inversely related to cardiovascular mortality, and low testosterone levels can be a predictor of a high risk of developing cardiovascular pathology.
Keywords: androgen deficiency, metabolic syndrome, hyperlipidemia, coronary heart disease.
ANDROGENETISHMOVCHILIGI VA YURAK-QON TOMIR KASALLIKLARI
Erkaklar o'limining yuqori sabablarini izlash tadqiqotchilarning e'tiborini surunkali kasalliklar va erta o'lim rivojlanishiningkam o'rganilgan xavf omillaridan biri sifatida ertayoshdagi androgen etishmovchiligi (vad) muammosiga qaratadi. G. Fillips va boshqalar (1994) androgen etishmovchiligi yurak-qon tomir kasalliklarining ko'payishiga yordam berishini ta'kidladi. M. Maggio va boshqalar (2007) CHIANTI tadqiqotida testosteron darajasiningpasayishi erkaklarda o'lim uchun mustaqil xavf omili ekanligini aniqladi. Epic-Norfolk tomonidan olib borilgan nazorat ostida o'tkazilgan tadqiqotda endogen testosteron kontsentratsiyasiyurak-qon tomir o'limiga teskari bog'liqligini aniqladi va testosteronning past darajasi yurak-qon tomir patologiyasini rivojlanish xavfiyuqori bo'lishi mumkin.
Kalit so'zlar: androgen etishmovchiligi, metabolik sindrom, giperlipidemiya, yurak ishemik kasalligi.
Известно, что ИБС встречается у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин [2]. В постменопаузе, однако, частота развития ИБС у женщин возрастает. Одной из причин этого является протективное действие эстрогенов в репродуктивном периоде [3], когда ИБС у женщин является скорее диагнозом исключения. Гораздо менее изученной представляется роль андрогенов в патогенезе ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний. У мужчин заболеваемость ИБС с возрастом растет, при этом параллельно отмечается снижение выработки андрогенов [4, 5]. Хорошо известен тот факт, что, чем старше мужская популяция,
тем чаще в ней встречаются как различные формы ИБС, так и проявления дефицита андрогенов. У мужчин нет прямого аналога женской менопаузы, и вместо критического падения продукции половых гормонов, отмечается постепенное снижение выработки свободного тестостерона со скоростью 1,2% в год уже с 30-35 лет, а общего — с 50-55 лет на 0,4-1% в год [6].
В настоящее время для обозначения состояния сниженной продукции андрогенов, обозначавшегося ранее как «мужской климакс», «андропауза» предлагается использовать термин PADAM (partial androgen deficiency in aging male), т.е. частичный возрастной приобретенный андрогенодефицит), принятый на рабочем совещании Австрийского общества урологов в 1994 [3, 4]. Несмотря на высокую распространенность, возрастной андрогенный дефицит (ВАД) изучен недостаточно полно. Актуальность проблемы связана с тем, что дефицит андрогенов проявляется не только нарушением половой функции, но и ассоциирован со многими возрастными заболеваниями (ишемическая болезнь сердца (ИБС), ожирение, сахарный диабет, остеопороз и др.), ухудшая их течение и прогноз [1, 2].
Данные литературы и клинической практики свидетельствуют о том, что проблема ВАД при ИБС является весьма важной в связи с сохраняющейся актуальностью коронарной болезни сердца, как основной причины летальности в мире [3]. Предполагается, что метаболические факторы риска выступают в качестве объединяющего звена между андрогендефицитным состоянием и развитием сердечно-сосудистых заболеваний.
В литературе встречаются данные о негативном влиянии возрастного гипогонадизма у мужчин на углеводный и липидный обмены, развитие абдоминального ожирения, что, в свою очередь, вероятно, способствует ранней манифестации кардиоваскулярной патологии [4]. Вместе с тем, при анализе литературных источников обращает на себя внимание факт наличия разных точек зрения на проблему возрастного снижения уровня тестостерона и его влияния на кардиоваскулярную патологию. В одних исследованиях не выявляются ассоциации между исследуемыми параметрами, а в других обнаруживается негативное влияние сниженных уровней андрогенов на некоторые факторы риска коронарной болезни сердца [11].
Согласно результатам известного Массачусетского исследования, у здоровых мужчин в возрасте 40-79 лет, не злоупотребляющих алкоголем, с индексом массы тела (ИМТ), не превышающим 29 кг/м2, концентрация циркулирующих в крови гормонов выше, чем у мужчин этой же возрастной группы, но имеющих какуюлибо патологию. В исследуемой популяции, по данным авторов, 2,5 % мужчин имеют сниженный уровень тестостерона в крови. Необходимо отметить, что тестостерон не является величиной стабильной и колеблется в достаточно большом диапазоне [10]. Это связано, видимо, с тем, что тестостерон относится к гормонам, чувствительным к стрессорным состояниям, поэтому любые заболевания, особенно хронические, или вредные факторы внешней среды ингибируют его синтез и секрецию клетками Лейдига. Этот феномен ингибирования тестостерона регистрируется современными высокочувствительными методами определения уровня тестостерона в крови общей циркуляции [1, 4].
В ряде исследований показано, что тестостерон, как анаболик, является детерминантом массы миокарда и поэтому может влиять на функции сердечной мышцы. Известно, что мужчины имеют массу миокарда левого желудочка больше, чем женщины, во все периоды -от пубертата до конца жизни. В то же время уровень циркулирующего тестостерона снижен у больных с патологией сердца [5]. Также было отмечено, что на фоне сниженного уровня тестостерона возникают симптомы дисфункции вегетативной нервной системы. В частности, у таких пациентов регистрируется ассоциация между сниженным уровнем тестостерона и нарастанием симптомов вариабельности сердечного ритма с участием парасимпатической системы. Заместительная терапия тестостероном улучшает ситуацию [6].
Приведенные данные формируют логический вопрос: является ли андрогенный дефицит у мужчин следствием сердечно-сосудистой патологии или, наоборот, патология способствует формированию андрогенной недостаточности? Мужчины с хронической патологией сердца и нормальным уровнем анаболических гормонов, включая панель андрогенов, имеют более высокий шанс на выживаемость по сравнению с группой мужчин с аналогичной сердечной патологией, но низким уровнем тестостерона или других анаболических стероидов. По мнению авторов, приведенные данные свидетельствуют о благоприятном действии эндогенных половых стероидов в нормализации работы сердца у мужчин [1, 7]. Атерогенный профиль липидов коррелирует с низким уровнем в крови мужчин секс-стероидсвязывающего глобулина (СССГ), тестостерона и повышенным индексом андрогенов. Авторы данной работы отводят ведущую роль СССГ в обеспечении ассоциации между половыми гормонами и липидами плазмы у мужчин [8].
Одной из важных причин высокой смертности от сердечно-сосудистых осложнений является несвоевременное выявление и неадекватная коррекция факторов риска (ФР).
В последние годы возрастной гипогонадизм, или возрастной андрогенный дефицит, у мужчин рассматривается как один из ФР ССЗ, в частности ишемической болезни сердца (ИБС). В ряде исследований показана связь между уровнем тестостерона в сыворотке и показателями липидного спектра. В большинстве работ выявлена положительная корреляционная связь между уровнем тестостерона и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и отрицательная между содержанием в сыворотке общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и тестостерона [5].
В работе G.B. Phillips и соавт. [6] была получена корреляционная связь между уровнем свободного тестостерона и степенью окклюзии коронарных артерий. L. Sieminska и соавт. [7] доказали, что уровень свободного тестостерона значимо ниже у пациентов с коронарным атеросклерозом. В 2004 году M. Muller и соавт. [8] установлено, что концентрация свободного тестостерона находится в обратном соотношении с увеличением толщины комплекса интима-медиа сонной артерии. Связь андрогенного дефицита с некоторыми ФР ССЗ изучалась в исследовании Tromso Study, которое показало, что концентрация общего тестостерона и глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), имела отрицательную корреляцию с систолическим АД (р<0,001).
У мужчин с уровнем АД>140/90 мм рт.ст. было достоверно ниже содержание как общего, так и свободного тестостерона. Также выявлена взаимосвязь концентрации общего тестостерона и массы миокарда левого желудочка [9].
Тестостерон и атерогенез. В большинстве исследований установлена прямая корреляция эндогенного тестостерона с уровнем антиатерогенных липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и обратная — с плазменной концентрацией общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [1, 7]. В Роттердамском исследовании было обнаружено, что у мужчин уровень эндогенного тестостерона находится в обратной связи с выраженностью кальцификации брюшного отдела аорты, отражающей степень атеросклеротического поражения интимы [1, 8]. Rosano G.M. и соавт. (2007) с помощью ангиографии выявили обратную связь плазменного уровня тестостерона и степени выраженности коронарного атеросклероза [9].
Следовательно, возрастной приобретенный андрогенодефицит ассоциируется с атерогенной дислипидемией и ускоренным развитием атеросклероза. В различных популяциях мужчин (здоровые добровольцы, пожилые, лица с приобретенным андрогенодефицитом) под влиянием препаратов тестостерона отмечено снижение уровня ЛПНП [2]. Во многих исследованиях сообщалось о снижении общего холестерина, ЛПНП и апопротеина В при назначении тестостерона [2, 5]. Имеются единичные сообщения о снижении уровня апопротеина А при проведении терапии андрогенными препаратами [2, 6].
Заместительная терапия андрогенами имеет 60-летнюю историю. Так, H.B. Thomas и R.T. Hill в 1940 году впервые успешно применили тестостерона пропионатдля лечения андрогенной недостаточности у мужчин. Долгое время показаниями для применения оставались классические формы гипогонадизма, а именно врожденный или приобретенный гипогонадизм (в основном опухолевого или травматического характера). Однако в последнее время показания значительно расширились за счет распространенности терапии андрогенами в лечении возрастного гипогонадизма, а также за счет коморбидных состояний, к числу которых относится лечение сексуальных расстройств, СД, МС, остеопороза и ССЗ в сочетании с андроген дефицитным состоянием [5, 8, 9].
Терапия андроген-дефицитного состояния направлена на восполнение андрогенного дефицита. Камнем преткновения широкого назначения терапии препаратами тестостерона до сих пор является безопасность в отношении предстательной железы. Долгое время считалось, что андрогены являются стимуляторами онкогенеза в предстательной железе. Однако исследования последних лет опровергают это мнение, основанное на единичных наблюдениях повышения уровня кислой фосфатазы у больных раком предстательной железы на фоне применения препаратов тестостерона, проведенных в прошлом столетии. Сегодня доказано, что андрогенотерапия не только безопасна в отношении предстательной железы, но и, более того, гипогонадизм рассматривается как фактор, ассоциированный с более тяжелым и агрессивным течением рака предстательной железы. Работы, проведенные в Европе и США, показали, что частота развития рака простаты на фоне андрогенотерапии не превышает частоту выявления рака простаты в популяции мужчин, не получающих терапию препаратами тестостерона, а коррекция гипогонадизма с помощью препаратов тестостерона позволяет уменьшить выраженность симптомов основного заболевания, повысить качество жизни, а в ряде случаев повлиять на ее продолжительность [25].
ЛИТЕРАТУРА:
1. Вербовой А., Ворожцова Е. Андрогенный дефицит у мужчин с сахарным диабетом типа 2 и ишемической болезнью сердца //Врач. - 2011. - №. 14. - С. 74-75.
2. Гайворонская Л. М. и др. Показатели центральной гемодинамики и андрогенного статуса у мужчин с ишемической болезнью сердца и андрогенным дефицитом при его коррекции введением пролонгированного тестостерона //Андрология и генитальная хирургия. - 2013. -№. 4. - С. 58-64.
3. Кравченко А. Я. Андрогенодефицит и ишемическая болезнь сердца у мужчин //Паллиативная медицина и реабилитация. - 2007. - №. 4. - С. 49-54.
4. Кравченко А. Я., Провоторов В. М. Приобретенный андрогенодефицит и ишемическая болезнь сердца //Клиническая медицина. - 2008. - Т. 86. - №. 4. - С. 4-7.
5. Макарова А. В. и др. Возрастной андрогенодефицит и особенности течения ишемической болезни сердца у мужчин после стентирования коронарных артерий //Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. ИИ Мечникова. - 2016. - Т. 8. - №. 1. - С. 50-55.
6. Очкуренко В. С., Семенова А. А., Мадянов И. В. Особенности андрогенного статуса и эректильной функции у мужчин с ишемической болезнью сердца //Уральский медицинский журнал. - 2008. - №. 5. - С. 55-58.
7. Фролов Д. С. и др. Ишемическая болезнь сердца у мужчин и возрастной дефицит андрогенов //Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. - №. 4. - С. 39-42.
8. Фролов Д. С., Халимов Ю. Ш., Шустов С. Б. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин с ишемической болезнью сердца //Проблемы эндокринологии. - 2011. - Т. 57. - №. 2. - С. 1922.
9. ФРОЛОВ Д. С., ШУСТОВ С. Б., ХАЛИМОВ Ю. Ш. Влияние возрастного андрогенного дефицита на модифицируемые факторы риска у мужчин с ишемической болезнью сердца //Лечение и профилактика. - 2014. - №. 2. - С. 62-67.
10. Халимов Ю. Ш., Шустов С. Б., Фролов Д. С. Возрастной андрогенный дефицит как фактор риска кардиоваскулярной патологии //Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. - 2013. - №. 1. - С. 68-74.
11. Шустов С. Б. и др. Влияние возрастного андрогенного дефицита на течение ишемической болезни сердца //Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. ИИ Мечникова. - 2017. - Т. 9. - №. 1. - С. 28-33.
