CC BY
32Российская оториноларингология № 2 (69) 2014 ^
УДК 616.715.6-001.5:617.5
АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ПЕРЕЛОМОВ НАЗОЭТМОИДАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА
М. О. Данилевич1, А. С. Киселев2, И. В. Яковенко1, Е. Л. Сокирко3 ANATOMY-THOMOGRAPHY PARTICULARITY FRACTURE NASOETHMOIDAL COMPLEX
М. O. Danilevich, A. S. Kiselev, I. V. Yacovenko, E. L. Sokirko
1 ФГУ «Российский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова» (Директор - докт. мед. наук И. В. Яковенко)
2 ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ (Начальник каф. отоларингологии - засл. врач РФ, проф. В. В. Дворянчиков)
3 ГУЗ СПБ «Александровская больница», Санкт-Петербург, Россия (Главный врач - Ю. П. Линец)
Лечение сочетанных повреждений центральных отделов лица является сложной проблемой вследствие высокой вероятности развития воспалительных осложнений и формирования посттравматических деформаций. Описаны анатомические особенности лобно-назоэтмоидального комплекса и их значение при травме.
Ключевые слова: назоэтмоидальный комплекс, черепно-лицевая травма. Библиография: 8 источников.
Management of associated injuries of the central part of the face is a complex problem due to high probability of developing infectious complications and posttraumatic deformities. Describes the anatomical features of the fronto-naso-ethmoid complex and their importance in the injury Key words: nasoethmoid complex, cranio-facial trauma. Bibliography: 8 sourses.
Черепно-лицевые травмы имеют устойчивую тенденцию к постоянному росту [1]. По данным M. L. Rontal, число пострадавших с черепно-ли-цевой травмой увеличилось за последнее десятилетие в 2,4 раза [7]. При этом преимущественно страдает средняя зона лица, в которую входит так называемый назоэтмоидальный комплекс, представляющий собой соединение костных структур, разделяющих носовую, орбитальную и краниальную полости черепа. Переломы этой области являются сложной проблемой хирургического лечения вследствие повреждения анатомических образований, входящих в его состав. Назоэтмоидальный комплекс (рис. 1) включает в себя лобные отростки верхней челюсти, носовые (os nasates), слезные кости, носовую часть (pars nasates) лобной кости c ее носовой остью (spina nasates), решетчатую и клиновидную кости. Лобные отростки верхних челюстей, носовые кости и носовая часть лобной кости с носовой остью формируют достаточно прочный вертикальный контрфорс. Он является конструкцией противодействующей возможным силовым воздействиям на назоэтмоидальный комплекс. Эта опора формирует матрикс, на котором соединяются другие более тонкие и деликатные структуры назоэт-моидального комплекса. Расположенные глубже слезные кости и папиросные пластинки решетчатой кости, формирующие медиальные стен-
ки орбит, раскалываются на мелкие фрагменты, вследствие их смещения при тупой травме. При этом возможно повреждение передних и задних решетчатых отверстий, через которые проходят одноименные сосуды и нервы, что приводит к их повреждению, в том числе к развитию орбитальных гематом [5, 6, 8]. Канал зрительного
Рис. 1. Анатомические структуры назоэтмоидального комплекса:
1 - носовая часть (pars nasalis) лобной кости с ее носовой остью (spina nasalis); 2 - носовая кость (os nasalis); 3 - лобный отросток верхней челюсти; 4 - слезная кость; 5 - решетчатая кость; 6 - клиновидная кость.
1-3 mm I
4-7 mm П
8- 16 mm Ш
Рис. 2. Варианты расположения ситовидной пластинки по отношению к решетчатому
лабиринту (Р. КегоБ).
нерва находится значительно глубже и в меньшей степени подвержен повреждению при травме, но внутриорбитальная гематома, локальный отек внутри канала зрительного нерва или свободные костные фрагменты могут привести к полной или частичной слепоте.
Крышу межорбитального пространства формирует решетчатая пластинка, являющаяся верхней стенкой полости носа и частью переднего основания черепа. Травма назоэтмоидального комплекса может приводить к повреждению решетчатой пластинки и, следовательно, передней черепной ямки, базальных отделов лобных долей, интраорбитального содержимого и, как правило, сопровождается ликвореей.
Пространство между орбитами, расположенное ниже передней черепной ямки, заполняют парные решетчатые синусы. Эти структуры разделяются по средней линии перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и способствуют усилению решетчатой пластинки. Необходимо подчеркнуть, что решетчатая пластинка (lamina cribrosa) почти всегда расположена ниже верхнего края решетчатых лабиринтов.
Еще в 1962 г. P. Keros [3] описал три варианта (рис. 2) положения решетчатой пластинки по отношению к лабиринту:
- высокое положение, если решетчатая пластинка расположена ниже лабиринта на 1-3 мм (11,59% случаев); при этом тонкая пластинка крыши лабиринта узкая и лабиринт прикрыт прочной лобной костью (наиболее выгодный вариант, придающий большую устойчивость при травмах назо-этмоидального комплекса, и наименее опасный во время хирургических вмешательств);
- среднее положение, когда решетчатая пластинка лежит на 4-7 мм ниже крыши лабиринта (70,16%);
- низкое - при расположении решетчатой пластинки на 8-16 мм ниже крыши полости носа; данный вариант наименее устойчив к повреждению при травме назоэтмоидального комплекса и эндоназальных операциях.
Данные R. КегоБ нашли свое подтверждение в более поздних исследованиях G. Егёет и Н. '^оИ^гиЬег [2].
Важным дополнением назоэтмоидального комплекса является медиальная кантальная связка (рис. 3), представляющая медиальное соединение мышц глаза и трех лимбов у медиальной стенки орбиты в ее переднем отделе. Медиальная кантальная связка [4] является важным (ключевым) компонентом назоэтмоидального комплекса. Поверхностные мышцы формируют передний и верхний лимбы связки, которые присоединяются к переднему слезному гребешку. Глубокие мышцы формируют задний лимб связки, который присоединяется к заднему слезному гребешку. Медиальная связка полностью вливается в слезный мешок, который расположен в слезной ямке. Движение мышц и связки приводит к периоди-
Рис. 3. Анатомия медиальной кантальной связки.
Российская оториноларингология № 2 (69) 2014
Рис. 4. Классификация переломов назоэтмоидального комплекса по B. L. Markowitz.
ческому перекрытию слезного мешка и протока и дает возможность продвигаться жидкости через слезную систему. Медиальная кантальная связка выполняет важнейшую функцию поддержки глазного яблока, удерживая его вместе с противоположной латеральной кантальной связкой, и обеспечивает смыкание век.
В результате перелома костных образований, входящих в назоэтмоидальный комплекс, и смещения медиальной кантальной связки возможны различные варианты травматических повреждений. При этом в наиболее используемой классификации В. L. Магкош^ [4], учитывающей распространенность переломов и состояние (смещение) медиальной кантальной связки, переломы назоэтмоидального комплекса разделяют на три группы (рис. 4).
Тип 1. Наиболее простой перелом назоэтмо-идального комплекса. При нем не имеется множественных костных осколков. Он включает в себя только ту часть медиальной орбиты, которая содержит медиальную кантальную связку. Костный фрагмент, к которому прикреплена медиальная
кантальная связка, может быть возвращен на прежнее место репозицией костей, прилежащих к медиальной стенке глазницы.
Тип 2. В этом случае переломы являются полными и захватывают костные структуры, расположенные вокруг места прикрепления медиальной кантальной связки. Последняя соединена с большим костным фрагментом.
Тип 3. К данной группе относятся переломы, которые являются в большинстве случаев билатеральными, полными и включают осколки кости, расположенные кзади от места прикрепления медиальной кантальной связки. Медиальная связка может быть неоторванной, но костный фрагмент небольших размеров, к которому она прикреплена, может быть использован при реконструкции.
Представленные данные анатомо-топогра-фических особенностей назоэтмоидального комплекса и соседствующей с ним медиальной кантальной связки определяют характер травматических повреждений этой области, что необходимо учитывать при оказании медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1 Стучилов В. А., Никитин А. А., Горбуленко В. Б. Диагностика, лечение и реабилитация больных с последствиями переломов глазницы // Воен.-мед. журн. - 2003. - Т. 324, № 1. - С. 50-54.
2. Erdem G., Wolfgruber H. On the lamina cribrosa of the ethmoid bone // Z. Laryngol. Rhinol. Otol. - 1968. -Vol. 47(7). - P. 522-529.
3. Keros P. On the practical value of differences in the level of the lamina cribrosa of the ethmoid // Z. Laryngol. Rhinol. Otol. - 1962. - Vol. 41 (11). - P. 809-813.
4. Management of the Medial Canthal Tendon in Nasoethmoid Orbital Fractures: The Importance of the Central Fragment in Classification and Treatment / B. L. Markowitz [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - Vol. 87 (5). -Р. 843-853.
5. Naso-ethmoido-frontal depressions/ J. Comes [et al.] // Rev. Otoneuroophtalmol. - 1980. - Vol. 52 (4). - P. 313-318.
6. Papadopoulos H., Salib N. K. Management of Naso-Orbital-Ethmoidal Fractures // Oral. Maxillofacial. Surg. Clin. N. Am. - 2009. - Vol. 21 (2). - Р. 221-225.
7. Rontal M. L. State of the art in craniomaxillofacial trauma: frontal sinus // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2008. - Vol. 16 (4). - P. 381-386.
8. Vora N., Fedok F. G. Management of the central nasal support complex in naso-orbital ethmoid fractures // Facial. Plast. Surg. - 2000. - Vol. 16 (2). - P. 181-191.
Данилевич Марина Олеговна - канд. мед. наук, ст. н. с. Российского нейрохирургического институт им. проф. А. Л. Поленова. Россия, 192014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12; тел.: (812) 2-72-89-72.
Яковенко Игорь Васильевич - докт. мед. наук, директор Российского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова. Россия, 192014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12; тел.: (812) 2-72-89-72.
Киселев Алексей Сергеевич - засл. врач РФ, докт. мед. наук., профессор каф. отоларингологии Военно-медицинской академии. Россия, 184044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, тел.: 8-812-329-71-94, 8(812) 753-52-218.
Сокирко Елена Леонидовна - врач, челюстно-лицевой хирург отделения черепно-лицевой травмы Александровской больницы. Россия, 193312, Санкт-Петербург, пр. Солидарности, д. 4; тел: (812) 583-16-14.
УДК 616.284-004-089.844-06:616-007.253]036.1-036.22
БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПРОТЕЗА СТРЕМЕНИ ДЛЯ СТАПЕДОПЛАСТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЦЕНТРА ТЯЖЕСТИ
А. М. Еловиков1, А. А. Селянинов2, С. В. Лиленко3, С. В. Нигматуллина2
BIOMECHANICAL FEATURES OF FUNCTIONING OF THE STAPES PROSTHESIS OF THE STIRRUP FOR STAPEDOPLASTY AT THE VARIOUS ARRANGEMENT OF THE CENTRE OF GRAVITY
A. M. Elovikov, A. A. Selyaninov, S. V. Lilenko, S. V. Nigmatullina
1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - доц. А. М. Еловиков)
2 ФГБОУ ВПО «Пермский национальный исследовательский политехнический университет», г. Пермь, Россия
(Директор - проф. А. А. Ташкинов)
3 ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
На основании математической модели рассмотрены условия биомеханического функционирования протезов стремени, применяемых при хирургическом лечении отосклероза, с различным положением центра тяжести. При использовании традиционного стержневого протеза стремени возникают поперечные динамические нагрузки со стороны проксимального конца протеза на стенки отверстия подножной пластинки, что может привести к травме рецептора улитки. При смещении центра тяжести протеза стремени ближе к концу стержня условия звукопередачи практически не изменяются. Смещение центра тяжести протеза стремени в область крепления с наковальней позволяет уменьшить его динамическое давление на стенку отверстия в подножной пластинке. С позиций биомеханики протез стремени с центром тяжести, расположенным ближе к головке, обладает лучшими условиями для звукопередачи по сравнению с другими типами стержневых протезов стремени и уменьшает вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: отосклероз, операции на стремени, протез стремени, центр тяжести протеза стремени, биомеханическое сопровождение стапедопластики.
Библиография: 5 источников.
On the basis of mathematical model conditions of biomechanical functioning of stapes prosthesis applied are considered at surgical treatment of otosclerosis, with various center of gravity position. When using a traditional stapes prosthesis there are cross dynamic loadings from the proximal end of a stapes prosthesis on walls of an opening of a footplate that can lead to a trauma of a receptor of labyrinth. At shift of the center
