CC BY
32
Таблица 6
Изменение иммунологических показателей в группах исследуемых больных, получавших химиолучевое лечение
Исходные данные После лечения
Иммунологический показатель контрольная группа опытная группа (с элеутерококком)
Лейкоциты 5932 ±430 4052 ±157 4450±220
Лимфоциты:
°/ /0 26,2+1,8 18,2+1,4* 16,0+2,4*
абс. 1508±198 753±168* 639± 172*
Е-РОК:
% 49,6+4,1 46,5±2,5 56,0±4,9
абс. 765±178 349±67* 341+82*
Е»-РОК:
°/ /0 44±3 38,2±2,1 43,8+2,7
абс. 685±166 302±21* 266+49*
ЕАС-РОК:
°/ /0 16,5±2,5 18,7 ±3,1 25,0±2,9*
абс. 240±20 130± 15* 164+19*
Т-хелперы:
О/ /0 41,0±3,9 45,1 ±4,1 55,2±6,1*
абс. 314±38 157±20* 188+24*
Т-супрессоры:
°/ /о 10,8±2,2 15,0+3,2 11,4± 1,3*
абс. 82,5+7,1 40,2±3,1* 38,9±5,3*
включению механизмов адаптации при нарушениях гемопоэза. Анализ субпопуляций Т-лимфо-цитов выявил достоверное повышение Т-хелпе-ров и снижение Т-супрессоров, что привело к нормализации их соотношения в группе больных, получавших элеутерококк.
Клиническая оценка экстракта элеутерококка в комплексном лечении рака молочной железы подтвердила антитоксическое действие препарата при химиотерапевтическом лечении. Экстракт элеутерококка способствовал лучшей переносимости лекарственных средств, что позволило в 2 раза увеличить общую курсовую дозу препаратов в 90 % случаев в исследуемой группе и лишь в 25 % случаев в группе контроля (р<0,001). Следствием этого оказался более выраженный клинический эффект в группе больных, получавших элеутерококк, что дало возможность 80 % больных выполнить операцию в объеме радикальной мастэктомии уже после 1-го курса лечения по сравнению с 50 % больных контрольной группе (р<0,05).
Положительное влияние включения элеутерококка в схему комплексного химиолучевого лечения было подтверждено анализом показателей выживаемости в сравниваемых группах: 40 % в контрольной и 75 % в опытной группе (Р<0,01).
Исходя из полученных данных, можно с уверенностью рекомендовать экстракт элеутерококка в качестве нового иммунокорригирующего средства в связи с его широким спектром иммуностимулирующей активности, включая индукцию интерферона.
Применение экстракта элеутерококка целесообразно при длительных, мощных видах лучевого воздействия, а также при химиотерапевтическом лечении, требующем повышенных курсовых доз.
Включение элеутерококка в схемы лечения рака молочной железы не только позволило провести лечение с меньшим токсическим воздействием на организм, но и достоверно увеличило выжи-
ваемость больных и безрецидивное течение процесса.
Поступила 20.11.90
©’ КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 1991 УДК 618.19-006.6-08
М. И. Нечуткий, А. К- Шамилов, А. И. Шведавченко, М. А. Сущихина
АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ ОБЛУЧЕНИЯ ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НИИ клинической онкологии
Парастернальный лимфатический коллектор является одним из основных путей метастазирова-ния при раке молочной железы. Частота мета-стазирования рака молочной железы в парастер-нальные лимфатические узлы колеблется в широких пределах в зависимости от локализации и размеров опухоли. Так, при локализации опухоли в наружных отделах молочной железы частота обнаружения метастазов в парастерналь-ных лимфатических узлах составляла до 33 % [1, 3, 5, 7], а при локализации опухоли
во внутренних и центральных отделах возрастала ;ДО 51 % [2, 8].
Хирургический метод лечения с облучением молочной железы и зон регионарного метастази-рования при раке молочной железы Пб и III стадии является общепризнанным. Облучение молочной железы с двух тангенциально расположенных полей, а также над- и подключичного и подмышечного поля обычно не сопровождается сколько-либо значительной лучевой нагрузкой на жизненно важные органы грудной полости, в то время как при облучении парастернального лимфатического коллектора на гамма-терапевти-ческом аппарате в зону облучения неизбежно попадают сердце, легкие, пищевод и спинной мозг, что приводит в ряде случаев к значительным лучевым нагрузкам на нормальные органы и ткани.
С целью снижения лучевой нагрузки на органы грудной клетки нами разработан внутри-тканевый метод локального облучения парастер-нальных лимфатических узлов с использованием в качестве естественного проводника для введения радиоактивных препаратов внутригрудной артерии. Впервые облучение парастернальной зоны выполнили ВгаэПеЫ и НепэсЬке в 1958 г. путем введения в просвет внутригрудной артерии радиоактивной иридиевой проволоки. В нашей стране эта методика не получила применения из-за отсутствия иридия в медицинских учреждениях.
Для уточнения анатомо-топографических возможностей использования внутренней грудной артерии для облучения парастернальной лимфатической цепочки источниками Со и определения оптимального облучаемого объема тканей предварительно проведено специальное топографоанатомическое исследование на кафедре нормальной анатомии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. Окологрудинные лимфати-
Рис. 1. Поперечный срез грудной клетки (схема).
а — грудина, б — внутренние грудные сосуды, в — лимфатический узел.
ческие пути изучены на 40 трупах женщин в возрасте от 22 до 85 лет, умерших от различных причин и заболеваний, не связанных с заболеваниями молочных желез, лимфатической системы, а также органов грудной или брюшной полости. Окологрудинные лимфатические узлы выявлялись методом препарирования после введения окрашенной синей массы Герота в ткань молочной железы, в диафрагмальную поверхность печени, плевру, в толщу перикарда и диафрагмы. Цветная масса вводилась также непосредственно в лимфатические сосуды и узлы, обнаруженные с помощью внутритканевой инъекции.
Так как парастернальная зона ограничена анатомическими образованиями и на поперечном срезе имеет форму треугольника (рис. 1), были выполнены измерения переднезаднего и поперечного сечения этого треугольника по всей его длине с целью определения объема тканей, подлежащих облучению внутритканевым способом. Установлено, что в зоне межреберных промежутков средний поперечный размер анатомического треугольника, в котором находятся внутренняя грудная артерия, вена и цепочка лимфатических узлов, а также окружающие эти образования клетчатка, составляет: в первом межреберье — 19±2 мм; во втором — 17+2 мм; в третьем, четвертом — 20+2 мм; в пятом — 21 ±2 мм. Передне-задний размер в тех же межреберных промежутках равен 10+1 мм, а в проекции реберных хрящей — 8±2 мм.
Окологрудинные лимфатические узлы располагаются по ходу внутренних грудных сосудов
от верхнего края I ребра до нижнего края VII ребра. Лимфатические узлы имеют овальновытянутую форму и наибольшим размером ориентированы вдоль кровеносных сосудов. Количество окологрудинных лимфатических узлов составляло от 2 до 10 с левой стороны от грудины (у 31 женщины от 3 до 6)_ и от 3 до 17 узлов на правой стороне (у 32 женщин от 3 до 8). Большая вариабельность количества лимфатических узлов отмечена у женщин пожилого возраста как слева, так и справа от грудины. Большинство окологрудинных лимфатических узлов располагается на уровне межреберных промежутков, особенно трех верхних, с обеих сторон от грудины. Так, в первом межреберном промежутке левые и правые окологрудинные лимфатические узлы обнаруживаются в 92,5 % случаев. В первом межреберном промежутке выявляется от 1 до 4 узлов, в нижележащих лимфатические узлы встречались реже. С наименьшей частотой (5 %) они обнаруживаются в пятом межреберном промежутке слева от грудины. Наименьшее количество лимфатических узлов наблюдается слева от грудины на уровне четвертого—шестого межреберных промежутков.
Максимальное количество узлов, располагающихся на уровне реберного хряща, достигало 4 и выявлено справа от грудины позади II реберного хряща. Наибольшая частота лимфатических узлов отмечена на уровне I—II реберных хрящей с обеих сторон. Позади III, IV, V реберных хрящей слева от грудины лимфатические узлы не обнаружены. В этом месте к задней поверхности передней грудной стенки непосредственно прилежит перикард, покрывающий грудино-реберную поверхность сердца.
Продольные размеры окологрудинных лимфатических узлов варьируют слева от 1 до 25 мм, а справа — от 1 до 17 мм (табл. 1). Лимфатические узлы размером 25 мм слева и 17 мм справа выявлены на уровне первого меж-реберного промежутка латерально от кровеносных сосудов на 2 препаратах из 40. Поперечные размеры окологрудинных лимфатических узлов колеблются от 1 до 10 мм на левой стороне и от 1 до 7 мм на правой. Чаще крупные лимфатические узлы располагались на уровне трех верхних межреберных промежутков с обеих сторон от грудины. Лимфатический узел, имеющий поперечный размер, равный 10 мм, выявлен на одном из препаратов во втором межреберном промежутке слева.
Окологрудинные лимфатические узлы встреча-
Таблица 1
Размеры окологрудинных лимфатических сосудов, расположенных в межреберных промежутках у женщин
Межреберные промежутки Левая сторона Правая сторона
предел колебаний продольных размеров, мм М±т предел колебаний поперечных размеров, мм М±т предел колебаний продольных размеров, мм М±т предел колебаний поперечных размеров, мм
Первый 2—25 6,1 ±0,55 1—8 3,5±0,16 1 — 17 5,1 ±0,40 1—6 3,2±0,15
Второй 1 — 18 6,6±0,54 1 — 10 4,0±0,29 1 — 14 4,4±0,36 1-7 2,9±0,17
Третий 2—12 5,0±0,60 1—7 3,0+0,33 1—8 3,4±0,28 1—5 2,4±0,16
Четвертый 2-11 4,7+1,30 1—4 2,7+0,40 2—5 3,5±0,26 1—4 2,2±0,26
Пятый 1—4 2,5±1,50 1—4 2,5±1,50 2—4 2,8±0,18 1—3 2,3±0,18
Шестой 2—7 3,7+0,60 1—5 2,9+0,50 1-6 2,8+0,30 1—6 2,2±0,30
Таблица 2
Варианты положения окологрудинных лимфатических узлов по отношению к внутренним грудным кровеносным сосудам у женщин
Вариант расположения узлов
Сторона латерально от сосудов медиально от сосудов между веной и артерией кпереди от сосудов кзадн от сосудов
Левая 39 40 7 4 3
Правая 40 36 18 5 3
лись одинаково часто по обе стороны от внутренних грудных кровеносных сосудов как слева, так и справа от грудины (табл. 2). Почти в половине наблюдений эти узлы были выявлены между сосудами справа от грудины. Реже узлы располагались между внутренними грудными сосудами, артерией и веной слева. На задней поверхности кровеносных сосудов лимфатические узлы встречались наиболее редко. Как правило, лимфатические узлы непосредственно прилегали к стенкам артерии или вены и отделялись от них тонким слоем рыхлой клетчатки (рис. 2).
Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что лимфатический коллектор, обеспечивающий отток лимфы из медиальных и центральных отделов молочной железы, представляет собой лимфатическую цепочку, ориентированную по ходу внутренних грудных сосудов и находящуюся в непосредственной близости или в связи с ними. Наибольшее количество лимфатических узлов встречается в первых 3 межреберьях, что и обусловливает частое возникновение метастазов у больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации на уровне I—III реберных хрящей.
Проведенные исследования позволили уточнить, что лимфатический коллектор, обеспечивающий преимущественный отток лимфы из медиальных и центральных отделов молочной железы, включает в себя лимфатическую цепочку, ориентированную по ходу внутренних грудных сосудов и находящуюся в непосредственном соприкосновении или близости с ними. Наибольшее количество лимфатических узлов встречается в первых 3 межреберьях, что и обусловливает более частое метастазирование на уровне этих межреберий при раке молочной железы центральной и медиальной локализации.
Внутренняя грудная артерия имеет диаметр от 1,6 до 2,9 мм [4], отстоит от края грудины на 7—8 мм в верхних отделах, на 1,5 мм в нижних отделах. Подобное расположение сосудов облегчает введение катетера в артерию с последующим введением в него источника ионизирующего излучения.
Внутритканевая лучевая терапия парастерналь-ной области может быть использована в плане комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы при локализации опухоли в ее медиальных и центральных отделах.
С 1981 г. в отделении радиохирургии ВОНЦ АМН СССР проведено комбинированное лечение 764 больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации, которым для облучения парастернальной области проведена внутри-
тканевая лучевая терапия по нижеизложенной методике.
Методика катетеризации: для катетеризации внутренней грудной артерии использовали поли-хлорвиниловые катетеры с наружным диаметром 1,5 мм и с внутренним — 1,2 мм. Конец
катетера, вводимого в артерию, запаян. Для придания большей жесткости и исключения перегиба катетера при его введении в артерию в просвет катетера вводят гибкий металлический мандрен. После выполнения радикальной или модифицированной мастэктомии в первом межре-берье выделяют внутреннюю грудную артерию. Центральный конец внутренней грудной артерии перевязывают. Передняя стенка артерии рассекается в поперечном направлении, после чего в периферический конец вводят катетер на глубину 12—13 см. Стенку артерии фиксируют к катетеру лигатурой. Через просвет пункционной иглы катетер выводят на кожу передней грудной стенки выше первого межреберья на 3—4 см, что устраняет перегибы катетера и облегчает введение радиоактивных источников. Из парастернальной зоны производят забор материала для гистологического исследования. Спустя сутки в «активной» палате блока закрытых источников излучения с соблюдением условий радиационной безопасности после извлечения мандрена в катетер вводят последовательно 2 цилиндрических источника б0Со активной длиной 60 мм. Больная находится в «активной» палате до окончания облучения. Во время оперативного вмешательства у 54 больных стенка внутренней грудной артерии была интимно спаяна с листком плевры.
Рис. 2. Внутренние грудные сосуды с лежащими рядом с ними лимфатическими узлами.
При выделении артерии в этих случаях заведомо нарушалась целостность плеврального листка.
В послеоперационном периоде при введении радиоактивных цилиндрических источников произведена перфорация стенки катетера и артерии у 3 больных. При этом источник оставался в клетчатке переднего средостения, что требовало дополнительного хирургического вмешательства. Следует отметить, что ни в одном случае возникшие осложнения не отразились существенным образом на течении послеоперационного периода больных.
В качестве неудач при проведении катетеризации внутренней грудной артерии следует отметить невозможность ее выделения вследствие выраженного склероза стенки и сужения ее просвета в 17 случаях. Этим больным проводили катетеризацию внутренней грудной вены по такой же методике.
Выводы
1. Анатомо-топографические отношения внутренних грудных сосудов и окологрудинных лимфатических узлов, окруженных клетчаткой и четко ограниченных фасциальными и костно-мышечными структурами, позволяют проводить внутритканевую терапию этой зоны при условии, что источники ионизирующего излучения будут расположены загрудинно в просвете сосудов.
2. Выделение и катетеризация внутренней грудной артерии или вены с последующим введением в катетер радиоактивных источников б0Со позволяет локально подвести лечебную дозу облучения на парастернальную лимфатическую цепочку без лучевого повреждения жизненно важных органов и тканей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баженова О. П., Островцев JI. Д., Хаианашвили Г. Н. Рак молочной железы.— М., 1985.
2. Вишневецкая Е. М. // Хирургия,— 1962.— № 8,— С. 52- 55.
3. Дымарский Л. Ю., Селезнев И. В. // Вопр. онкол.— 1971,— Т. 17, № 2,— С. 18—24.
4. Кованое В. В., Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клеточных пространств человека.— М., 1967.
5. Холдин С. А., Дымарский Д. Ю. // Вестн. хир.— 1968,— Т. 101, № 9,— С. 34—39.
6. Brasfield R. D., Hensche U. К- // Международный противораковый конгресс, 8-й: Труды.— М., 1963.— Т. 4.— С. 317—319.
7. Brasfield R. D., Henschke U. К. 11 Amer. J. Roentgenol.— 1961.— Vol. 85, N 5.— P. 849—859.
8. Veronesi U. // Международный противораковый конгресс, 8-й: Труды.— М., 1963.— Т. 1.— С. 389—391.
Поступила 20.03.91
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1991 УДК 618:19-006.6-097-053.84
Н. С. Чобанян, В. П. Летягин, Е. В. Савельева, А. М. Украинец,
3. Г. Кадагидзе
СОДЕРЖАНИЕ СЫВОРОТОЧНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НИИ клинической онкологии
Одним из звеньев противоопухолевого иммунитета является выработка трансформированными
до плазматических клеток В-лимфоцитами антител, относящихся к иммуноглобулинам различных классов [5].
Некоторые авторы [1, 3, 5] отмечают у больных злокачественными опухолями повышение содержания по сравнению со здоровыми лицами. У больных раком молочной железы многие авторы [12—14] не находят изменений содержания ^А, в сыворотке крови. По данным Е. Б. Камповой-Полевой [6], у больных раком молочной железы выявлены тенденция к увеличению 1дО, снижению 1дМ и достоверное увеличение ^А по сравнению со здоровыми лицами и больными мастопатией.
Несмотря на большое число работ, посвященных характеристике отдельных звеньев иммунитета у больных раком молочной железы, возраст которых варьирует в довольно широких пределах [2, 4, 7—11], мы не нашли исследований по оценке состояния противоопухолевого иммунитета у больных молодого возраста.
Цель настоящей работы — изучение содержания 1дО, 1§А, 1ёМ в сыворотке крови больных раком молочной железы у лиц молодого возраста и сравнительный анализ их с уровнем иммуноглобулинов у здоровых доноров и больных раком молочной железы среднего возраста.
Материал и методы. Определение содержания иммуноглобулинов классов й, А, М осуществлялось методом иммунодиффузии в геле (по Манчини).
В исследование включены 16 больных раком молочной железы (I—III стадий) в возрасте от 25 до 35 лет и 18 больных — в возрасте от 36 до 45 лет. В качестве контроля использовали 2 группы доноров, соответствующие больным по возрасту (16 человек в.каждой).
Статистическая обработка материала проводилась по методу Стьюдента. Различия оценивались как достоверные при р<0,05. Концентрацию иммуноглобулинов выражали в международных единицах (МЕ).
Результаты исследования. Содержание у больных молодого возраста было несколько ниже, чем у больных среднего возраста (117,6+ ±6,2 и 131,0+11,5 соответственно) и здоровых молодых женщин (117,6+6,2 и 124,8+14,9 соответственно). Различия эти статистически незначимы (см. рисунок, 1).
У больных среднего возраста отмечается статистически достоверное повышение уровня по сравнению с донорами своей возрастной группы (131,0±11,5 и 97,8+7,7).
При сравнении доноров обеих возрастных групп между собой отмечается снижение содержания у лиц среднего возраста (различие статистически незначимо).
Уровень 1дА у больных молодого возраста снижен по сравнению со здоровыми лицами, но повышен относительно больных среднего возраста (163,5+15, 189,2±24,5 и 163,5+15 соответственно). У больных среднего возраста отмечается также снижение содержания 1дА по сравнению с донорами своего возраста (144,4+ ±27,7) (см. рисунок, 2).
Сравнительный анализ двух донорских групп между собой выявил также снижение ^А у здоровых лиц среднего возраста по сравнению с молодыми (144,4+27,7 и 189,2+24,5 соответственно) .
Содержание у больных и доноров моло-
