CC BY
570
Е.С.КЕШИШЯН, д.м.н., профессор, МНИИ педиатрии и детской хирургии, Центр коррекции развития детей раннего возраста, Москва
Анатомо-физиологические особенности строения кожи в детском возрасте
Кожа ребенка отличается по своей структуре от кожи взрослого. Прежде всего, она составляет 1/12 часть всей массы тела, и по этому признаку ее
превосходят только поперечно-полосатая мышечная и костная системы. При взаимодействии организма с внешней средой, она является первой линией защиты от вредных воздействий. В связи с этим любое повреждение кожи представляет собой значительную опасность для малыша.
Вся кожа, независимо от участка тела, состоит из трех основных слоев: эпидермиса — самого тонкого наружного слоя; дермы, или среднего слоя, и подкожно-жировой клетчатки. Эпидермис постоянно регенерирует и содержит ме-ланоциты. В слое дермы заключена сеть кровеносных сосудов и нервных волокон, а также специализированные железы и придатки кожи.
Кожа ребенка имеет следующие структурные отличия:
■ эпидермис в целом и клетки всех слоев расположены более компактно;
■ роговой слой обладает низкой продукцией меланина; у ребенка раннего возраста связь эпидермиса с дермой не прочна, что является причиной более легкого повреждения кожи;
■ эккринные железы по структуре такие же, как у взрослых, но имеют большую плотность распределения;
■ эпокринные железы маленькие, лишены секреторных гранул и в течение первых 2,5 лет жизни функционируют нерегулярно;
■ потоотделение обычно начинается со 2—5 дня жизни сначала на лице, затем на ладонях и других частях тела, у незрелых детей оно может начинаться только к концу 1 месяца жизни, что нередко приводит к гипертермии;
■ сальные железы большие, с повышенной функциональной активностью в период ново-рожденности, в основном за счет влияния материнских андрогенов, что служит причиной милиарных высыпаний в данный возрастной период. Затем функция сальных желез снижается в течение нескольких недель после рождения и не возобновляется до пубертатного возраста;
■ сосудистая и нервная сети незрелы. Сосудистый рисунок приближается к взрослому только по мере замедления роста кожи, максимум которого приходится на первые 2 месяца жизни;
■ миелинизация кожных нервов отсутствует, чувствительные рецепторы не сформированы.
Таким образом, терморегуляция, осуществляемая в основном эккринными железами, остается несовершенной, поскольку потеря тепла зависит от общего кровотока в коже и радиуса сосудов, которые регулируются симпатической нервной системой. Чрезэпидермальная потеря воды также снижена.
Большое отношение площади поверхности кожи к массе тела ребенка, низкая плотность клеток рогового слоя, содержание высокого количества липи-дов обеспечивают проникновение жирорастворимых веществ. На этом фоне испражнения ребенка и химические вещества легко способны вызвать первичное раздражение кожи.
Клеточный и гуморальный иммунитет в ранних периодах жизни снижен, что увеличивает чувствительность детей к инфицированию любыми микроорганизмами, проникающими через эпидермаль-ный барьер.
Таким образом, здоровье кожи зависит от ее целостности. Это означает, что целью ухода за кожей с первых дней жизни является сохранение целостности эпидермального барьера за счет уменьшения раздражения кожи, что может быть достигнуто несколькими способами:
■ снижением степени увлажнения;
■ уменьшением трения;
■ отсутствием контактов с раздражающими веществами, такими как сильнодействующие порошки или мыло.
Контакт с раздражающими веществами может быть уменьшен путем частой смены подгузников и легким очищением кожи. Кроме этого, полезно нанесение барьерного продукта для уменьшения трения и защиты от раздражающих веществ в виде детского масла, крема, детской присыпки с крахмалом, тальком, абсорбирующими влагу и уменьшающими трение.
ПЕЛЕНОЧНЫЙ ДЕРМАТИТ Я И МЕТОДЫ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ
С момента рождения и до возраста 2 лет дети подвержены ряду общих заболеваний кожи — и пеленочный дерматит является одним из них. Данное состояние часто возникает из-за раздражения кожи ребенка в результате контакта с мочой и калом в подгузниках.
Хотя пеленочный дерматит не является угрозой для жизни, но он влияет на качество жизни ребенка, 47% родителей называют раздражение кожи, и в частности пеленочный дерматит, в качестве основной причины своего беспокойства.
«Пеленочный дерматит» — это общее наименование любых раздражений кожи, возникающих в области под подгузником ребенка. В большинстве случаев он не представляет серьезной опасности, но часто является причиной дискомфорта и причиняет страдания ребенку.
Боль при пеленочном дерматите можно сравнить с болью при сильном солнечном ожоге. Заболевание встречается повсеместно (практически все дети страдают подобными «раздражениями» кожи в тот или иной период) и сопровождает почти все стрессовые для ребенка состояния.
Пеленочный дерматит с высокой степенью вероятности можно ожидать:
■ при прорезывании зубов;
■ при присоединении инфекционных заболеваний;
■ в поствакцинальный период;
■ при переводе ребенка на искусственное вскармливание;
■ при введении новых продуктов питания;
■ при нарушении правил пользования подгузниками.
Причинами пеленочного дерматита чаще всего являются:
■ контакт с аммиаком, образующимся из мочи, или с бактериями, содержащимися в кале;
■ частый стул;
■ трение подгузника о кожу;
■ редкая смена подгузников;
■ закупоривание кожи плотными подгузниками;
■ слишком «грубая» процедура очистки кожи;
■ изменение рациона питания;
■ прием лекарств, особенно антибиотиков;
■ острые респираторно-вирусные заболевания.
Основой профилактики пеленочного дерматита является:
■ уменьшение контактов с раздражающими веществами;
■ поддержание удовлетворительной степени увлажнения;
■ уменьшение трения;
■ обеспечение притока свежего воздуха в область ягодиц и гениталий;
■ исключительно грудное вскармливание в первые 6 месяцев жизни (точка зрения автора);
■ использование подходящих гигиенических средств, отказ от чрезмерного использования кремов и смены косметических продуктов.
Другими словами, для профилактики пеленочного дерматита необходимо использовать подгузник (одно- или многоразовый) правильно: менять подгузник по мере наполнения и обязательно после стула, подбирать подгузник по размеру, использовать дышащие подгузники и обязательно устраивать ребенку естественные воздушные ванны как можно чаще в течение дня. Кроме того, важным является естественное вскармливание, закаливание малыша для профилактики вирусных заболеваний и отказ от использования избыточного количества косметических средств.
Лечение зависит от степени выраженности дерматита, площади поражения, а также присоединения инфекции, что происходит очень часто и делает неэффективным простые методы борьбы.
Так, при первой степени тяжести необходимо усилить гигиенические требования, чаще менять подгузники, увеличить время принятия воздушных ванн, во время которых необходимо нанести на измененную кожу специальные кремы от опрелостей, содержащие витамин В5 и цинк и обладающие подсушивающим действием.
При второй степени тяжести необходимо обработать папулы каким-либо анилиновым красителем (генциан-виолет, метиленовый синий), раствором бриллиантовой зелени, а остальную терапию оставить прежней.
При третьей степени тяжести отмечается присоединение инфекции бактериально-грибкового характера. В связи с этим основу лечения составляет подсушивание — длительные воздушные ванны, обработка анилиновыми красителями всей поверхности, а после снятия отека — использование противогрибковых и антибактериальных мазей, При уменьшении эритемы и количества папул можно переходить к использованию питательных мазей и кремов.
Во всех случаях нецелесообразно отказываться от одноразовых подгузников, но необходимо проверить, насколько они подходят малышу. Возмож-
но, надо использовать подгузники большего размера, чтобы уменьшить риск трения, использовать в этот период подгузники наилучшего качества, с высокой воздухопроницаемостью, чаще их менять и проводить воздушные ванны.
УХОД ЗА КОЖЕЙ ЛИЦА РЕБЕНКА Я В ВОЗРАСТЕ 1 МЕСЯЦА
Особенность строения кожи малыша, рыхлость эпидермального слоя и быстрая его десква-мация под воздействием внешних раздражителей часто приводит к тому, что у новорожденных детей к концу 1 месяца жизни, после удлинения времени прогулок, в ветреное, зимнее или дождливое время появляются высыпания на лице на фоне нечеткого раздражения кожи. Очень часто эти изменения принимают за первые симптомы атопического дерматита, и мамам предлагают изменить рацион питания, значительно ограничивая набор продуктов, что, конечно, обедняет грудное молоко. Вместе с тем в большинстве случаев причиной кожных высыпаний в этом возрасте является простое нарушение целостности кожи и быстрое размножение на этом фоне условно-патогенной флоры. При правильном уходе обычно все изменения купируются к 2—3 месяцу жизни. Для уменьшения распространения повреждений кожи и предотвращения кожной инфекции все инфицированные участки необходимо обрабатывать растворами бриллиантовой зелени или фукарцина.
Перед прогулкой на кожу лица ребенка необходимо наносить защитный крем, который сохраняет влагу в коже и уменьшает нарушение целостности верхнего слоя. После прогулки малыша необходимо умыть или обтереть влажной салфеткой, что предпочтительнее, т.к. высокая жесткость воды также провоцирует сухость, шелушение и нарушение целостности эпидермиса.
Использование защитного крема на прогулках целесообразно не только в первые месяцы жизни, но и в течение первых 3 лет жизни. Особенно это важно для детей, проживающих в сухом, жарком или очень холодном климате, а также страдающих атопическим дерматитом.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ РОДИТЕЛЕЙ Я О ПРИНЦИПАХ УХОДА ЗА КОЖЕЙ РЕБЕНКА
В организации правильного ухода за кожей и профилактике опрелостей, пеленочного дерматита и сохранения здоровья ребенка в целом наиболее важным является правильное консультирование родителей. Прежде всего необходимо осмотреть кожу младенца, отметить ее индивидуальные особенности и узнать, как осуществляется уход за ней. Безусловно, что-то родители делают правильно.
Необходимо хвалить их за то, что они волнуются о состоянии кожи ребенка, и доступно объяснить им, в чем заключаются особенности строения кожи малыша и чем она отличается от кожи взрослых. Надо также рассказать им, почему у детей часто возникают опрелости и пеленочный дерматит, высыпания на открытых местах. Обязательно подчеркнуть, как важно любым способом содержать ребенка сухим. Возможно, семья не может себе позволить использовать одноразовые подгузники. В этом случае необходимо пояснить, что многоразовые подгузники должны быть обязательно простираны, их нельзя просто подсушивать. Необходимо выяснить, каким моющим средством пользуется семья, и обсудить, насколько целесообразно применять специальные детские стиральные порошки или детское мыло, а также обратить внимание родителей на то, как важно хорошо прополаскивать детские вещи.
Предложить по возможности использовать одноразовые подгузники, например, на прогулке или при посещении врача. Еще раз подчеркнуть, что, учитывая технологию производства одноразовых подгузников, подсушивать их и одевать повторно очень вредно, т. к. при этом из-за нарушения впи-тываемости невозможно добиться сухости кожи младенца.
Необходимо аргументированно доказать, что обычный гигиенический уход за кожей ягодиц и промежности существенно отличается при использовании многоразовых и одноразовых подгузников.
При уходе за кожей и использовании одноразовых подгузников необходимо помнить, что при их одевании кожа должна быть сухой, т. к. впитывае-мость крема или масла в них будет снижена.
Другими словами, лучше вообще не использовать масло (может быть эффект компресса, что будет провоцировать развитие опрелости и дерматита), а применять специальные кремы под подгузник, которые содержат более «твердую» основу. Наносить их надо очень тонким слоем, не непосредственно на кожу ребенка, а выдавить крем из тюбика сначала на свои руки, затем растереть его в руках и лишь потом обработать кожу младенца. Другими словами, осуществить дозирование крема через руки матери. При этом крем впитается достаточно быстро и не останется на коже малыша. Детям с хорошей прибавкой массы тела, со множеством складочек, имеющих «лимфатическую» конституцию, у которых в большей степени работают потовые и сальные железы, вообще лучше исполь-
■ Перед прогулкой на кожу лица необходимо наносить защитный крем, тем самым сохраняя влагу, а также целостность верхнего слоя кожи.
зовать не кремы, а детские присыпки (кроме содержащих тальк и муку, которые обязательно «скатаются», провоцируя раздражение, опрелость и дерматит). В большинстве случаев можно вообще ничем не пользоваться, а лишь обтирать область промежности младенца влажной салфеткой или обсушивать ее после мытья. Пожалуй, этот способ является наиболее предпочтительным, хотя и не сразу принимаемым родителями, т.к. их предыдущий опыт и опыт бабушек говорил о необходимости постоянно чем-то обрабатывать кожу ребенка для профилактики раздражений. Также к этому родителей подталкивает обилие и доступность самых разнообразных средств детской гигиены. Вместе с тем интенсивное использование любых косметических средств само может спровоцировать аллергические реакции.
Подводя итог вышесказанному, при использовании одноразовых подгузников необходимо:
■ уменьшить количество гигиенических средств;
■ предпочтительнее ничего не использовать, а лишь обсушивать ягодицы.
Если родители все же хотят применять какие-либо средства, то:
■ лучше применять присыпки (дозированным методом), но не тальк или муку;
■ не использовать жирные масла;
■ использовать специальные кремы под подгузники с дозированным (через руки ухаживающего члена семьи) его нанесением.
Однако если появилось раздражение или опрелость, необходимо как можно чаще делать воздушные ванны, а после нанесения лечебных мазей или кремов выждать не менее 5—10 мин. для их максимального впитывания, остатки снять влажной салфеткой и лишь потом одеть одноразовый подгузник.
При уходе за кожей и использовании многоразовых подгузников принципы ухода несколько отличаются. Т.к. ткань довольно хорошо впитывает, то использование жирных масел не возбраняется, можно применять кремы. Создание некоторой прослойки между кожей и материалом, наоборот, уменьшает риск развития раздражения, опрелости и дерматита. В то же время присыпки не создают такой слой, поэтому трение остается высоким, что
■ Впитываемость крема или масла при использова-ни одноразовых подгузников снижена, что провоцирует развитие дерматита и опрелостей.
■ При использовании многоразовых подгузников целесообразно применение жирных масел и кремов, уменьшающих риск развития раздражения кожи.
провоцирует раздражение кожи, особенно когда ребенок становится более подвижным.
Таким образом, главным отличием ухода за кожей при одноразовых и многоразовых подгузниках является невозможность использования жирных средств — в первом случае и их высокое профилактическое значение — во втором.
В первые годы широкого распространения одноразовых подгузников, когда еще сами медицинские работники были недостаточно хорошо информированы об особенностях ухода за кожей ребенка при их использовании и недостаточно консультировали родителей, участились случаи возникновения дерматитов, что некоторые врачи расценивали как отрицательное воздействие самих подгузников, и часто на этом основывались в своих рекомендациях и доказательствах вредности для здоровья ребенка этого метода ухода за кожей.
При консультировании родителей необходимо соблюдать следующие правила:
■ осмотреть и оценить состояние кожи младенца;
■ выявить возможные нарушения ухода;
■ похвалить родителей за то, что они делают правильно;
■ обсудить с ними целесообразность изменения некоторых элементов ухода;
■ не использовать «запрещающих» выражений и императивных высказываний;
■ не предоставлять слишком много информации, давать только необходимую для исправления имеющейся проблемы;
■ отвечать на все возникающие вопросы;
■ в конце консультирования задать несколько контрольных вопросов, чтобы понять, насколько поняты и приняты ваши советы. Вопросы необходимо задавать в открытой форме (например, «Как Вы будете обрабатывать кожу?», «Что Вы будете использовать?», «Почему лучше не пользоваться таким-то средством?»), так чтобы ответ родителей был полным. Это позволит Вам быть уверенным в том, что родители правильно все запомнили.
Результатом такого консультирования, принципы которого могут распространяться на любые педиатрические вопросы, будет увеличение степени доверия к медицинскому работнику и желание родителей приходить к нему за советом. В конечном итоге, это позволит избежать многих неожиданностей и проблем со здоровьем малыша.
