CC BY
22
Приобретенные пороки сердца
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБОСНОВАННОСТЬ СОХРАНЕНИЯ ПОДКЛАПАННЫХ СТРУКТУР ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
P.C. Парпиев, К.Б.Бабаджанов, У.Б. Ахмедов РСЦХ им. акад. В. Вахидова, Ташкент
Представлен опыт протезирования митрального клапана (ПМК) с сохранением подклапанных структур в различных вариантах у 143 больных в возрасте от 12 до 55 (34,4±11,2) лет. Из них изолированное ПМК было выполнено у 74 (51,7%), двухклапанная коррекция у 65 (45,5%) и тривальвулярная - у четверых (2,8%) больных. Полученные результаты показали эффективность выполненных операций с низкой госпитальной летальностью (2,8%) и малым числом проявлений сердечной недостаточности. По данным комплексной ЭхоКГ было доказано, что начиная с раннего послеоперационного периода (210-е сутки) наблюдается значительное улучшение линейных и объемных параметров левого желудочка (ЛЖ). Сохранение архитектоники ЛЖ при ПМК особенно эффективно при многоклапанной коррекции.
На сегодняшний день в кардиохирургичес-ких центрах мира накоплен огромный опыт по протезированию митрального клапана, которое обеспечивает нормализацию гемодинамики и улучшение качество жизни ранее обреченных больных. Но, к сожалению, ближайшие и отдаленные результаты этих операций не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов. К основным причинам неудовлетворенности можно отнести следующие факторы: ПМК в «классическом» исполнении сопровождается грубым нарушением нормальной архитектоники ЛЖ, что в последующем может оказать отрицательное влияние на эффективность работы сердца; с другой стороны, до сих пор еще не создан «идеальный» вариант клапанных протезов. В связи с этим жизнь носителей искусственного клапана постоянно находится под угрозой, так как всегда возможен риск развития тяжелых, присущих механическим клапанам сердца осложнений. Несмотря на это, операции по протезированию клапанов сердца высокоэффективны, но должны рассматриваться как мера вынужденная [1, 11]. Поиск и разработка мер по устранению хотя бы одного из вышеперечисленных недостатков ПМК привело бы к значительному улучшению его результатов. Поэтому ПМК должно выполняться с учетом ряда факторов, непосредственно влияющих на функцию ЛЖ. Этими факторами считаются ан-нулопапиллярная непрерывность, геометрическая форма полости, последовательность сокращения стенки ЛЖ, оптимальное направление внут-рисердечных потоков, собственно сократимость миокарда и сердечный ритм. Первые четыре фактора реализуются в условиях физиологи-
ческой или близкой к ней архитектоники ЛЖ, что возможно только при сохранении подклапанных структур в процессе ПМК. Следовательно, ПМК с сохранением или же восстановлением структур клапанного аппарата - одно из перспективных направлений современной хирургии МК [7-9].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Протезирование МК с сохранением клапанных и подклапанных структур в различных вариантах было выполнено нами у 143 больных, возраст которых колебался от 12 до 55 лет (в среднем 34,4±11,2). Этиологической причиной порока был ревматический процесс. Согласно хирургической классификации Б.В. Петровского (1951), к I группе отнесены двое (1,4%) больных, ко II группе - 13 (9,1%), к III - 53 (37,1%), и к IV группе 75 (52,4%) больных. Из них шестеро (4,2%) пациентов были с рецидивом митрального порока. Все больные исходно имели тяжелую степень нарушения кровообращения: так, к III ФК по NYHA были отнесены 18 (12,6%) больных, к IV ФК - 125 (87,4%) оперированных. Доступ к сердцу был осуществлен через срединный стернотомный разрез (141), кроме двух случаев правосторонней торакотомии. После пе-рикардиотомии при наличии спаек были освобождены только правые отделы сердца и магистральные сосуды. Подключение к аппарату искусственного кровообращения и искусственное кровообращение (ИК) осуществлялось по стандартной методике. Длительность ИК составляла от 50 до 323 мин (в среднем 113,2±42,5), с окклюзией аорты от 30 до 240 мин (в сред-
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 1 • 2007
нем 80,7±32,7), при температуре в среднем 30,1±1,79 °С. Была использована кристаллоид-ная и кровяная кардиоплегия (часто комбинированная) температурой 4 °С. Доступ к МК осуществлялся через межпредсердную борозду у 18 (12,6%) пациентов, через правое предсердие и межпредсердную перегородку у 120 (83,9%), и биатриальный доступ у пятерых (3,5%) оперированных.
Во всех наблюдениях был обнаружен фиброз створок различной степени выраженности. Кальциноз створок констатирован у 27 (18,9%) пациентов: из них I степень - у пятерых (3,5%); II - у 14 (9,8%); III степень - у 8 (5,6%). ПМК с полным сохранением задней створки митрального клапана (ЗСМК) выполнено у 91 (63,6%), с частичным сохранением ЗСМК у 52 (36,4%) больных. У 13 (9,1%) больных ПМК осуществлено с частичным (участки створки с основными группами хорд) сохранением передней створки митрального клапана (ПСМК). Полное сохранение обеих створок при ПМК удалось в 9 (6,3%) наблюдениях. В 90 (62,9%) случаях были выполнены дополнительные хирургические вмешательства на сердце. Из них 12 (8,4%) больным до ПМК была произведена тромбоэк-томия из ЛП. В 29 (20,3%) наблюдениях ПМК сочеталось с пластикой трикуспидального клапана (ТК) по Бойду [4] или же по Де Вега (25), причем у четверых больных эти манипуляции выполнены в условиях работающего сердца. В 3 (2,02%) случаях ПМК сочеталось с аортоко-ронарным шунтированием (АКШ). В 27 (18,8%) случаях выполнено протезирование аортального клапана и его пластика в 8 (5,6%) наблюдениях. Двухклапанная коррекция была выполнена у 65 (45,5%) и тривальвулярная у четверых (2,8%) больных. В 3 (2,1%) случаях атриомега-лии были выполнены объемредуцирующие мани-
Таблица 1
Типы и размеры использованных митральных протезов
Тип протеза Размеры Кол-во
лике 28- -33 111
Карбомедикс 29- 31 3
Карбоникс-1 28- 32 7
St. Jude 29- 31 2
Медтроник 31 1
Карпантье-Эдвардс 27- 33 19
Всего 143
пуляции на ЛП. Были использованы механические и биологические клапаны сердца (табл. 1).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Госпитальная летальность после ПМК с сохранением клапанных и подклапанных структур составила 2,8% (четверо больных). Все четверо имели исходно IV ФК по NYHA и сопутствующие патологии других жизненно важных органов. Основной причиной летального исхода стала острая сердечная недостаточность у двоих (1,4%) и полиорганная (мозговая кома, острая почечно-печеночная) недостаточность у двоих (1,4%) пациентов.
У 45 (31,5%) больных в ближайшем послеоперационном периоде были отмечены несмертельные осложнения. Основные из них: послеоперационное кровотечение - 5 (3,5%), сердечная недостаточность - 15 (10,5%), нарушения ритма сердца - 22 (15,4%), почечно-пе-ченочная недостаточность - 5 (3,5%). Все эти осложнения были ликвидированы с использованием медикаментозной терапии, кроме одного случая, потребовавшего повторного хирургического вмешательства. Больному на 5-е сутки послеоперационного периода была произведена рестернотомия, остановка кровотечения из мягких тканей средостения и удаление сгустков крови из полости перикарда. Ни одного случая дисфункции запирательного элемента протеза, связанного с сохраненными подклапанными структурами, отмечено не было.
Одним из основных методов оценки эффективности выполненной хирургической коррекции считается комплексная эхокардиография (ЭхоКГ). Данное исследование было проведено в до- и послеоперационном госпитальном периоде (в отделении реанимации - 1-2-е сутки и перед выпиской из стационара на 7-10-е сутки). Полученные ЭхоКГ-результаты (после изолированного ПМК и/или с пластикой ТК) свидетельствуют об уменьшении передне-заднего размера ЛП, улучшении линейных и объемных показателей ЛЖ, внутрисердечной гемодинамики по сравнению с исходными данными (табл. 2). Некоторое снижение средних показателей ФВ (на 8,6%) в раннем послеоперационном периоде, возможно, обусловлено перенесенной операционной агрессией на миокард. Схожие результаты были получены и другими авторами, занимающимися данной проблематикой [6, 8, 9].
Больные с многоклапанными пороками относятся к тяжелой категории с грубыми ана-томо-физиологическими изменениями сердца,
Приобретенные пороки сердца
Таблица 2
Динамика ЭхоКГ-показателей ЛЖ у больных ППС после ПМК с сохранением подклапанных структур
ПМК при коррекции
изолированной многоклапанной
до операции при выписке (7-10-е сут.) до операции при выписке (7-10-е сут.)
КДР, мм 57,6±5,3 56,1±6,7 72,5±14,4 54,8±7,5
КСР, мм 39,4±4,6 40,8±6,5 47,7±6,6 41,5±7,1
КДО, мл 176,8±33,1 159,1±43,1 294,5±112,5 150,8±44,3
КСО, мл 78,7±30,2 77,8±36,9 110,5±35,2 80,8±29,1
ФВ, % 60,8±0,5 52,2±8,3 59,2±10,3 50,2±5,1
УО, мл 108,7±34,4 82,0±20,8 159,1±79,1 70,8±19,3
Размер ЛП, мм 58,5±6,0 45,9±8,4 54,5±9,1 49,4±7,8
Регургитация, степень 2-4 0 2-4 0
выражающимися в дилатации его полостей и значительном снижении сократительной функции миокарда. Данная категория больных требует выбора особых тактических и технических пособий хирургического лечения. Сохранение или восстановление аннулопапиллярной непрерывности атриовентрикулярных клапанов (архитектоники ЛЖ) при многоклапанных коррекциях считается важным моментом, определяющим «физиологичность» хирургической коррекции и обеспечивающим ее успех [2, 3].
Мы имеем опыт многоклапанной коррекции с ПМК с сохранением подклапанных структур у 69 больных (двухклапанная - 65 случаев, три-вальвулярная - 4 случая). Полученные результаты комплексной ЭхоКГ показали высокую эффективность ПМК с сохранением подклапан-ных структур у этой категории больных. Было отмечено уменьшение передне-заднего размера ЛП, уменьшение линейных и объемных параметров ЛЖ (табл. 2). Полученные результаты еще раз подтверждают целесообразность и оправданность сохранения архитектоники ЛЖ при ПМК, особенно у больных с многоклапанной коррекцией.
Успех ПМК с сохранением подклапанных структур во многом определяет правильная оценка их морфо-функционального состояния. При этом необходимо учитывать следующие положения: клапан непригоден к реконструкции; фиброзное кольцо позволяет имплантировать протез достаточного размера; створка, планируемая к сохранению, не имеет грубого каль-циноза краевой зоны и подклапанных структур; хорды достаточно прочны, а места прикрепле-
ния и характер ветвления близки к нормальным; имеется доступ для оценки и манипуляции на подклапанных структурах [9].
Известно, что сокращение папиллярных мышц ведет к приближению фиброзного кольца МК к верхушке с укорочением длинной оси и одновременным боковым расширением. Это обуславливает увеличение длины мышечного волокна в средней части ЛЖ и увеличение ударного объема по механизму Франка-Стар-линга. Кроме того, такое движение МК способствует прямому изгнанию крови в аорту и обеспечивает развитие присасывающего эффекта в ЛП, что также оказывает положительное влияние на общую сердечную функцию [12].
В практике часто используется ПМК с сохранением ЗСМК, так как оно не требует особой техники и нетрудно в исполнении. В зависимости от морфологического состояния створки и хордального аппарата осуществляется полное или же частичное их сохранение. При этом если будет имплантирован дисковый механический протез, то его малое отверстие будет ориентировано на ЗСМК. В этой позиции исключается возможная дисфункция запирательного элемента протеза сохраненными хордами.
Целесообразность сохранения ПСМК не вызывает сомнения. Однако сохранение ПСМК в различных вариантах требует особой техники и достаточного опыта у хирурга, наличия возможности выбора моделей и размеров используемых протезов.
Существуют несколько вариантов сохранения ПСМК. Полное сохранение створки особенно затруднительно, так как ее площадь значитель-
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 1 • 2007
на и обычная пликация приводит к появлению избыточной ткани, что в свою очередь ограничивает имплантацию протеза необходимого размера. Этого можно избежать путем иссечения тела створки с сохранением всей краевой зоны или еще более полного иссечения с оставлением только площадок с основными хордами. В последнем случае площадки необходимо подшивать к фиброзному кольцу при помощи П-об-разных швов, крепящих протез, с обязательным учетом типа используемого протеза. При имплантации двустворчатого или биологического протеза площадки необходимо подшивать к фиброзному кольцу в проекции 2 и 10 часов. Применение одностворчатых механических клапанов требует подшивания площадок к фиброзному кольцу в проекции 3 и 9 часов, во избежание интерпозиции тканей и дисфункции запирательного элемента. Вышеуказанные участки фиброзного кольца соответствуют местам крепления опорных стоек конструкции протеза. Сохранение ПСМК в какой-то мере ограничивает использование одностворчатых механических протезов [2, 10].
Наиболее удобными и надежными считаются двустворчатые механические протезы. Фиксация протеза осуществляется таким образом, чтобы ось прикрепления створки была направлена на митрально-аортальное продолжение. Одностворчатый протез может быть направлен большим отверстием на основание ЗСМК, если она иссечена, или на митрально-аортальное продолжение, но в этом случае места прикрепления подклапанных структур должны быть перемещены ближе к основанию задней створки. После фиксации протеза производится проверка функции протеза и при необходимости осуществление поворота протеза для обеспечения наибольшего удаления запирательного элемента от подклапанных структур [4, 5].
Всегда ли оправдано сохранение подклапан-ных структур при ПМК? Мы считаем, что не всегда. Оно нецелесообразно в тех случаях, когда нет уверенности, что запирательный элемент имплантированного протеза будет функционировать без ограничения со стороны сохраненных подклапанных структур. Также оно нецелесообразно при уменьшенной полости ЛЖ и выраженных подклапанных сращениях, что наблюдается при преобладающем ревматическом стенозе. В этом случае папиллярные мышцы, сращенные с задней стенкой желудочка, ограничивают подвижность задне-базальных сегментов и повышают диастолическую жесткость миокарда [10].
ВЫВОДЫ
1. Сохранение подклапанных структур при ПМК более физиологично, сопровождается малой госпитальной летальностью и относительно малым числом сердечной недостаточности.
2. Сохранение аннулопапиллярной непрерывности при ПМК у больных с многоклапанной коррекцией обеспечивает физиологичность коррекции, нормализацию линейных и объемных параметров ЛЖ.
3. Вопрос о возможности сохранения подклапанных структур при ПМК у больных с уменьшенной полостью ЛЖ и выраженными подкла-панными сращениями, что наблюдается при преобладающем ревматическом стенозе, необходимо рассматривать индивидуально и с особой осторожностью, так как в этих случаях всегда сохраняется вероятность ограничения движения запирательного элемента протеза сохраненными хордами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. М., 2000. 299 с.
2. Мироненко В.А. Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана с сохранением архитектоники левого желудочка: Ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2003.
3. Михайлов А.В., Зырянов А.В. //Патология кровообращения и кардиохирургия. 2005. № 3. С. 24-29.
4. Молчанов А.Н., Идов Э.М., Михайлов А.В., Рез-нюк И.И. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2005. Т. 6. № 5. С. 46.
5. Селиваненко В.Т., Прохоров А.А. //Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Т. 6. № 5. С. 51.
6. Сейдалин А.О., Абзалиев К.Б., Куатбеков К.Н. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2005. № 3. С. 88-90.
7. Скопин И.И., Хасан Али, Муратов Р.М. //Грудная и серд.-сосуд. хирургия. 1993. № 4. С. 14-18.
8. Скопин И.И., Мироненко В.А. и др. //Гоудная и серд.-сосуд. хирургия. 2000. № 4. С. 14-19.
9. Скопин И.И., Муратов Р.М. и др. //Грудная и серд.-сосуд. хирургия. 2001. № 1. С. 26-30.
10. Скопин И.И., Мироненко В.А. и др. //Гоудная и серд.-сосуд. хирургия. 2003. № 1. С. 23-29.
11. KwokL.Y., Collen F.S. et al. // J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 2002. V. 123. № 4. P. 707-714.
12. Rushmer R.F., Finlayson B.L., Nash A.A. // Circ. Res. 1956. V. 4. P. 337-342.
