CC BY
13
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
АНАТОМИЯ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН У БОЛЬНЫХ С СИНУСОВЫМ РИТМОМ И ХРОНИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
УДК 611.141
3.1.20 — кардиология; 3.1.9 — хирургия Поступила 6.03.2023
C.B. Немирова1, А.Я. Косоногое2, A.A. Курникова1, А.Д. Рыбинский1, О.Н. Чехов2, Ю.Б. Железное2, К.А. Косоногое2, A.A. Карзанова1
^ГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Нижний Новгород;
2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», Нижний Новгород
Цель исследования — изучить особенности дренажа легочных вен у пациентов с синусовым ритмом и хронической формой фибрилляции предсердий.
Материалы и методы. Оценены результаты 204 аутопсий, полученные данные рандомизированы в зависимости от наличия в анамнезе синусового ритма или хронической формы фибрилляции предсердий (ФП). Протокол вскрытия включал изучение размеров структур сердца, магистральных сосудов, а также количества, диаметров и полуокружностей легочных вен (ЛВ), их взаимного расположения, вариантов впадения в левое предсердие (ЯП) и аномалий дренирования.
Результаты. Увеличение размеров ЛВ выявлено у больных с ФП при отсутствии их корреляционных связей с наружными размерами структур сердца и полых вен. При синусовом ритме впадение легочных вен в левое предсердие отмечено в 98% случаев, с классическим вариантом — в 56%. При хронической форме ФП впадение ЛВ только в ЛП наблюдалось в 91,35% случаев, а типичная анатомия ЛВ — в 32,69%. При анализе КТ-ангиограмм, выполненных перед оперативным вмешательством по поводу ФП, типичная анатомия встречалась значительно реже вариантной и аномальной локализации устьев ЛВ. В большинстве случаев верифицировали сосуды малого диаметра, впадающие либо в приустьевой отдел одной из магистральных Л В, либо самостоятельно; реже наблюдали удвоение Л В или наличие параллельных сосудов от одной доли легкого, дренирующихся в разные магистральные ЛВ или имеющих собственное устье.
Заключение. Нетипичные варианты впадения легочных вен у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий встречались в 32,69% случаев, что превышало число таковых при синусовом ритме (59%). В группе больных с ФП чаще выявлялись особенности строения, изменяющие геометрию левого предсердия, что подтверждалось при анализе результатов ангиографии в предоперационном периоде. Ключевые слова: устья легочных вен; вариантная анатомия; фибрилляция предсердий.
ANATOMY OF THE PROXIMAL PULMONARY VEINS IN PATIENTS WITH SINUS RHYTHM AND CHRONIC ATRIAL FIBRILLATION
S.V. Nemirova1, A.Ya. Kosonogov2, A.A. Kurnikova1, A.D. Rybinsky1, O.N. Chekhov2, Yu.B. Zheleznov2, K.A. Kosonogov2, A.A. Karzanova1
1Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod; 2Municipal clinical hospital № 5, Nizhny Novgorod
The aim of the research was to study the features of pulmonary vein drainage in patients with sinus rhythm and chronic atrial fibrillation.
Materials and methods. The results of 204 autopsies were evaluated, the data obtained were randomized depending on the presence of a history of sinus rhythm or chronic atrial fibrillation (AF). The autopsy protocol included a study of the dimensions of the structures of the heart, great vessels, as well as the number, diameters and semicircles of the pulmonary veins (PV), their relative position, options for flowing into the left atrium (LA) and drainage anomalies.
Results. Some increase in the size of the PVs was found in patients with AF in the absence of their correlations with the external dimensions of the structures of the heart and vena cava. In sinus rhythm, the pulmonary veins flow into the left atrium was noted in 98% of cases, with the classical variant — in 56%. In the chronic form of AF, the inflow of the PV only into the LA was observed in 91.35% of cases, and the typical anatomy of the PV was observed in 32.69%. In the analysis of CT angiograms performed before surgery for AF, typical anatomy was much less common than variant and abnormal localization of PV orifices. In most cases, small-diameter vessels were verified, flowing either into the mouth section of one of the main PVs, or independently; less often, doubling of the PVs or the presence of parallel vessels from one lobe of the lung, draining into different main PVs or having their own mouth, was observed.
Conclusion. Atypical variants of pulmonary vein confluence in patients with chronic atrial fibrillation occurred in 32.69% of cases, which exceeded the number of those in sinus rhythm (59%). In the group of patients with AF, structural features that changed the geometry of the left atrium were more often detected, which was confirmed by the analysis of the results of angiography in the preoperative period.
Key words: orifices of the pulmonary veins; variative anatomy; atrial fibrillation.
ВВЕДЕНИЕ
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым жизнеугрожающим нарушением сердечного ритма, в том числе среди гемодинамически и клинически значимых аритмий. Большое внимание к проблеме распространенности ФП связано со многими факторами риска формирования этой патологии, а также с высоким риском тромбообразования в левых отделах сердца с последующей системной эмболией, приводящей в том числе к острому нарушению мозгового кровообращения с последующей ин-валидизацией или гибелью пациента.
Необходимость постоянного медикаментозного контроля частоты сердечных сокращений и приема антикоагулянтов, частота неэффективности терапии или ее невозможность из-за стойкого снижения артериального давления, а также экономическая значимость проблемы для здравоохранения актуализировали разработку и широкое внедрение хирургических методов лечения [1, 2]. Открытые методики из-за своей травматичности имеют ограниченное распространение, мини-инвазив-ные — катетерные — стали «золотым стандартом» в лечении медикаментозно резистентной ФП [3-5].
Изоляция триггерных зон при ФП проводится в области устьев легочных вен (УЛВ), которые признаны одними из наиболее частых источников аритмии [6]. Несмотря на значительный мировой опыт радиочастотной аблации УЛВ, существует ощутимый риск рецидивов и осложнений операции [7-10].
В обзоре А. Rostamian et а1. (2014) показано, что частота стенозов легочных вен (ЛВ) после указанного вмешательства может достигать 44% [11]. Значимость минимизации риска операции и рецидива аритмии в послеоперационном периоде при ее широком распространении диктует необходимость индивидуализации подходов к проведению и позиционированию катетеров. Это, в свою очередь, обуславливает важность изучения особенностей морфологии УЛВ и, при сложных случаях, построения персонифицированной модели комплекса «сердце — магистральные сосуды — прилежащие отделы легких» [12, 13]. Последнее крайне актуально из-за выраженной вариабельности венозного сосудистого русла.
В литературе описано множество вариантов развития легочных вен и их дренажа в левое предсердие (ЛП) или другие органы [14-16]. Также существу-
ет мнение о связи наличия аритмии и отличающейся от классической локализации УЛВ [17].
Цель исследования — изучить особенности дренажа легочных вен у пациентов с синусовым ритмом и хронической формой фибрилляции предсердий.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Особенности морфологии проксимальных участков легочных вен и их дренажа изучены в ходе 204 аутопсий пациентов, погибших от заболеваний, не связанных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Обследованные были разделены на две группы в зависимости от наличия, по данным предшествующей медицинской документации, синусового ритма (группа 1; п=100) или хронической формы ФП с подтвержденной длительностью более 10 лет (группа 2; п=104). Критериями исключения из исследования были выявление онкологических заболеваний, наличие спаечного процесса и операций на органах средостения, системной патологии соединительной ткани, а также врожденных пороков сердца и легких.
Протокол вскрытия включал изучение размеров сердца и его отдельных структур (окружности сердца по межжелудочковой и коронарной бороздам, толщины стенок левого предсердия, максимального диаметра овальной ямки / овального окна, устья нижней полой вены, расстояния между устьями
верхней и нижней полых вен). В обеих группах исследовали морфологические особенности сосудистого русла легких с определением количества, диаметров и полуокружностей ЛВ, их взаимного расположения и вариантов впадения в ЛП.
Полученные данные обрабатывали с применением описательной статистики, результаты представлены в виде «среднее арифметическое ± среднее квадратичное отклонение»; для выявления отличия средних в группах 1 и 2 применяли ^критерий Стью-дента для независимых выборок.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При аутопсиях пациентов с синусовым ритмом при «классическом» дренаже всех четырех ЛВ в ЛП внутренняя полуокружность правой верхней ЛВ составила в среднем 16,3±1,0 мм, правой нижней — 16,0±0,9 мм. Аналогичные размеры левых ЛВ были 16,3±0,8 и 15,3±1,1 мм соответственно. При этом размеры ЛВ имели связь друг с другом, с наружными размерами сердца (р<0,05), нижних ЛВ — с толщиной стенок ЛП (р<0,05). Диаметры правой нижней и левой верхней ЛВ были прямо пропорциональны аналогичному показателю овальной ямки (р<0,05), полуокружность левой нижней ЛВ соответствовала размеру нижней полой вены, а левой верхней ЛВ — расстоянию между устьями полых вен (р<0,05).
Во второй группе выявлено увеличение средних раз-
Особенности дренажа легочных вен в группах пациентов с синусовым ритмом и с фибрилляцией предсердий
Признак Группа 1, п=100 Группа 2, n=104
Четыре изолированных УЛВ в ЛП 59 34
Впадения ЛВ в виде общего преддверия:
справа 11 17
слева 8 12
сочетанно справа и слева 5 11
единое - 3
Экстракардиальное слияние ЛВ и впадение в ЛП единым устьем:
Правых 5 5
Левых 3 3
всех - 1
Самостоятельное впадение среднедолевой ЛВ:
в левое предсердие 7 9
в правое предсердие 2 6
Дренаж вены верхней доли правого легкого в верхнюю полую вену - 1
Дренаж вены верхней доли левого легкого в непарную вену - 1
Синдром ятагана - 1
Примечания: УЛВ — устья легочных вен; ЛП — левое предсердие; ЛВ — легочная вена.
меров всех ЛВ: 18,4±1,3, 17,1±1,5, 18,7±1,9 и 17,0±1,4 мм соответственно. При этом отмечено отсутствие всех описанных ранее связей.
Особенности дренажа ЛВ в обеих группах представлены в таблице.
В ходе изучения особенностей впадения легочных вен при синусовом ритме дренаж в левое предсердие отмечен в 98% случаев. «Классический» вариант анатомии легочных вен с четырьмя четкими изолированными устьями в ЛП без макроскопически фиксируемых гребней и валиков имел место у 59% пациентов. При хронической форме ФП типичная анатомия УЛВ в левом предсердии выявлена в 32,69%, а впадение их только в ЛП (рис. 1) — в 91,35% случаев.
Вариант дренирования ЛВ в виде общего преддверия (рис. 2) наблюдался изолированно — в пер -вой группе справа в 11 случаях, слева в 8, сочетан-но — в 5 случаях, а во второй группе — в 17, 12 и 11 случаях соответственно, причем еще у 3 пациентов визуализировалось единое общее для всех ЛВ преддверие.
Таким образом, значимое изменение геометрии ЛП чаще встречалось в группе ФП: 41,35% против 24,00%.
Экстракардиальное слияние правых легочных вен и впадение в ЛП единым устьем отмечалось у 5 пациентов, левых — у 3 (поровну в обеих группах).
При этом в 5 случаях (2 и 3 в соответствующих группах) слияние правых ЛВ произошло на значительном — около 3 см — расстоянии от перикарда, что обусловило формирование «общей» правой легочной вены.
Самостоятельное впадение среднедолевой ЛВ в правое предсердие, представляющее собой вариант аномального дренажа легочных вен, выявлено в 2 и 6 наблюдениях, а в левое предсердие — в 7 и 9 случаях соответственно группам, причем в одном случае имелось 4 сосуда, самостоятельно идущих от корня левого легкого (рис. 3).
Во второй группе отмечены еще 3 варианта частичного аномального дренажа ЛВ: впадение вены верхней доли правого легкого в верхнюю полую вену на участке от ее устья до впадения непарной вены, открытие устья вены верхней доли левого легкого в непарную вену и наличие длинной косонисходя-щей правой нижнедолевой легочной вены, впадающей в нижнюю полую вену, без сопутствующей гипоплазии легкого и артериальных аномалий — по 1 случаю в каждой группе.
Такая высокая частота и спектр вариабельности строения проксимальных отделов легочных вен, а также тенденция преобладания аномального расположения УЛВ в группе пациентов с ФП — одна из причин необходимости ангиографического обсле-
Рис. 1. Изолированные устья обеих левых легочных вен в левом предсердии
Рис. 3. Изолированные устья 4 левых легочных вен в левом предсердии
у
' 1
( / А ] ^ 1 * Ш{
\ д > 4 2 * л.
Рис. 2. Общее преддверие и открытые в нем устья обеих левых легочных вен в левом предсердии
Рис. 4. КТ-ангиография: изолированное впадение 4 легочных вен в левое предсердие
Анатомия пргпчных врн
МА № 2 (75) 2023 9
дования больных, которым планируется оперативное лечение [18-20].
При анализе КТ-ангиограмм, выполненных перед оперативным вмешательством по поводу ФП, типичная анатомия (рис. 4) встречалась значительно реже вариантной и аномальной локализации УЛВ.
В большинстве случаев отмечались отклонения от классического варианта в виде верификации сосудов малого диаметра, впадающих либо в приустьевой отдел одной из магистральных ЛВ (рис. 5), либо самостоятельно (рис. 6).
Часть КТ-ангиограмм демонстрировали наличие удвоения ЛВ или наличие параллельных сосудов от одной доли легкого, дренирующихся в разные магистральные ЛВ или имеющих собственное устье (рис. 7, 8).
В ряде случаев указанные варианты сочетались. В дальнейшем это требовало от хирурга затрат времени для поиска и обработки устьев всех ЛВ, что считаем актуальным для предотвращения раннего послеоперационного рецидива ФП, так как в устьях всех этих сосудов при выполнении электрофизиоло-
гического картирования были верифицированы очаги патологической аритмогенной активности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Различные варианты отклонения от классического представления о впадении 4 изолированных легочных вен в левое предсердие у больных с длительно существующей хронической формой фибрилляции предсердий встречались в 32,69% случаев — это больше, чем в группе с нормальным синусовым ритмом (59%).
У пациентов с фибрилляцией предсердий чаще выявлялись признаки общего преддверия устьев легочных вен, изменяющего геометрию левого предсердия, а также случаи частичного аномального дре -нажа легочных вен. Это делает необходимым персо -нифицировать подходы к ликвидации аритмогенных очагов у этой группы пациентов.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
Рис. 5. КТ-ангиография: впадение легочных вен малого диаметра в приустьевой отдел передней правой легочной вены с формированием общего преддверия
Рис. 7. КТ-ангиография: впадение легочных вен, идущих от нижней доли левого легкого, как в общую левую легочную вену, так и отдельным сосудом в левое предсердие
Рис. 6. КТ-ангиография: изолированное дренирование легочных вен малого диаметра рядом с устьем задней правой легочной вены и общее преддверие левых легочных вен
Рис. 8. КТ-ангиография: дренирование легочных вен, идущих от верхней доли левого легкого в левое предсердие и в общую левую легочную вену (два отдельных сосуда), а также наличие изолированного устья одной из легочных вен малого диаметра справа
flMTEPATYPA/REFERENCES
1. Lloyd-Jones D.M., Wang T.J., Leip E.P., Larson M.G., Levy D., Vasan R.S., D'Agostino R.B., Massaro J.M., Beiser A., Wolf P.A., Benjamin E.J. Lifetime risk for development of atrial fibrillation the Framingham heart study. Circulation 2004; 110(9): 1042-1046, https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000140263.20897.42.
2. Oral anticoagulants for prevention of stroke in atrial fibrillation: systematic review, network meta-analysis, and cost effectiveness analysis. BMJ 2018; 361: k2295, https://doi. org/10.1136/bmj.j5058.
3. Jilek C., Lewalter T. Catheter ablation of atrial fibrillation: Status quo. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2019; 30(4): 343-348, https://doi.org/10.1007/s00399-019-00655-w.
4. Hong K.L., Borges J., Glover B. Catheter ablation for the management of atrial fibrillation: current technical perspectives. Open Heart 2020; 7(1): e001207, https://doi.org/10.1136/openhrt-2019-001207.
5. Poole J.E., Bahnson T. D., Monahan K.H., Johnson G., Rostami H., Silverstein A.P., Al-Khalidi H.R., Rosenberg Y., Mark D.B., Lee K.L., Packer D.L.; CABANA Investigators and ECG Rhythm Core Lab. Recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in the CABANA trial. J Am Coll Cardiol 2020; 75(25): 3105-3118, https://doi.org/10.1016/j. jacc.2020.04.065.
6. Chen S.A., Hsieh M.H., Tai C.T., Prakash V.S., Yu W.C., Hsu T.L., Ding Y.A., Chang M.S. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation 1999; 100(18): 1879-1886, https://doi.org/10.1161/01.cir.100.18.1879.
7. Lu H.W., Wei P., Jiang S., Gu S.Y., Fan L.C., Liang S., Ji X., Rajbanshi B., Xu J.F. Pulmonary vein stenosis complicating radiofrequency catheter ablation: five case reports and literature review. Medicine (Baltimore) 2015; 94(34): e1346, https://doi. org/10.1097/MD.0000000000001346.
8. Kwon M.R., Lee H.Y., Cho J.H., Um S.W. Lung infarction due to pulmonary vein stenosis after ablation therapy for atrial fibrillation misdiagnosed as organizing pneumonia: sequential changes on ct in two cases. Korean J Radiol 2015; 16(4): 942-946, https://doi.org/10.3348/kjr.2015.16.4.942.
9. Mattia A., Newman J., Manetta F. Treatment complications of atrial fibrillation and their management. Int J Angiol 2020; 29(2): 98-107, https://doi.org/10.1055/s-0039-3401794.
10. Dretzke J., Chuchu N., Agarwal R., Herd C., Chua W., Fabritz L., Bayliss S., Kotecha D., Deeks J.J., Kirchhof P., Takwoingi Y. Predicting recurrent atrial fibrillation after catheter ablation: a systematic review of prognostic models. Europace 2020; 22(5): 748-760, https://doi.org/10.1093/europace/euaa041.
11. Rostamian A., Narayan S.M., Thomson L., Fishbein M., Siegel R.J. The incidence, diagnosis, and management of pulmonary vein stenosis as a complication of atrial fibrillation ablation. J Interv Card Electrophysiol 2014; 40(1): 63-74, https://doi.org/10.1007/s10840-014-9885-z.
12. Zhao J., Kharche S.R., Hansen B.J., Csepe T.A., Wang Y., Stiles M.K., Fedorov V.V. Optimization of catheter ablation of atrial fibrillation: insights gained from clinically-derived computer models. Int J Mol Sci 2015; 16(5): 10834-10854, https://doi.org/10.3390/ ijms160510834.
13. Walsh K.A., Keane D., Fahy G.J. Relationship of the lungs to the left atrium of particular relevance for ablation of atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol 2017; 49(1): 21-25, https://doi.org/10.1007/ s10840-017-0245-7.
14. Ichiki Y., Kakizoe K., Hamatsu T., Suehiro T., Koike M., Tanaka F., Sugimachi K. A rare anomaly of the right superior pulmonary vein: report of a case. Int J Surg Case Rep 2017; 38: 26-28, https://doi. org/10.1016/j.ijscr. 2017.05.035.
15. Tahir E., Karul M., Yamamura J. Persistent left superior vena cava with connection to the left superior lung vein: imaging and clinical implications. Rofo 2014; 186(11): 1037-1038, https://doi. org/10.1055/s-0034-1366226.
16. Tamburini N., Marchi I., Bassi M., Anania G., Ouarantotto F., Cavallesco G., Maniscalco P. Misdiagnosis of anomalous pulmonary venous connections in a patient with lung cancer and a review of the literature. J Thorac Dis 2017; 9(8): E723-E726, https://doi. org/10.21037/jtd.2017.07.36.
17. Althomali S.A., Alhefny A.A., Almalki M.S. Uncommon presentation of adult-form scimitar syndrome associated with single left pulmonary vein in a pregnant woman. BMJ Case Rep 2017; 2017: bcr2017219952, https://doi.org/10.1136/bcr-2017-219952.
18. Ginami G., Lopez K., Mukherjee R.K., Neji R., Munoz C., Roujol S., Mountney P., Razavi R., Botnar R.M., Prieto C. Non-contrast enhanced simultaneous 3D whole-heart bright-blood pulmonary veins visualization and black-blood quantification of atrial wall thickness. Magn Reson Med 2019; 81(2): 1066-1079, https://doi.org/10.1002/mrm.27472.
19. Oebel S., Paetsch I., Stegmann C., Kircher S., Sommer P., Arya A., Lindemann F., Bollmann A., Hindricks G., Jahnke C. Combined singlesession cardiovascular magnetic resonance: stress perfusion and three-dimensional pulmonary vein angiography for stratification of atrial fibrillation patients with chest pain syndromes prior to catheter ablation. Europace 2019; 21(12): 1809-1816, https://doi. org/10.1093/europace/euz248.
20. Lobe S., Leuthausser C., Polkow A., Hilbert S., Sommer P., Bollmann A., Hindricks G., Paetsch I., Jahnke C. Optimal timing of contrast-enhanced three-dimensional magnetic resonance left atrial angiography before pulmonary vein ablation. Cardiol J 2021; 28(4): 558-565, https://doi.org/10.5603/CJ.a2019.0112.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
С.В. Немирова, к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород;
А.Я. Косоногов, к. м. н., заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», Нижний Новгород;
А.А. Курникова, к.м.н., доцент кафедры нормальной анатомии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; А.Д. Рыбинский, д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород;
О.Н. Чехов, врач-патологоанатом ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», Нижний Новгород;
Ю.Б. Железнов, заведующий патологоанатомическим отделением ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», Нижний Новгород;
К.А. Косоногов, к.м.н., врач ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», Нижний Новгород;
А.А. Карзанова, студент педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород.
Для контактов: Немирова Светлана Владимировна, е-mail: nemirova.info@gmail.com
