CC BY
608УДК: 616.24-001+612.1
АНАТОМИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Шатов Д. В.1, Гасанова И. Х.2
1Кафедра анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи, 2кафедра нормальной анатомии,
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени
B. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Шатов Дмитрий Викторович, кандидат медицинских наук, старший преподаватель
кафедры анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Медицинской академии имени
C.И. Георгиевского, e-mail: dmitrii_shatov@mail.ru
For correspondence: Shatov D. V., PhD, senior lecturer of department of medicine of emergency conditions and
anesthesiology, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: dmitrii_shatov@mail.ru
Information about authors:
Shatov D. V., http://orcid.org/0000-0003-2248-5400
Gasanova I. Kh., http://orcid.org/0000-0003-3743-9829
РЕЗЮМЕ
Статья посвящена описанию строения клапанов сердца. У человека выделяют предсердно-желудочковые и артериальные клапаны. Сегодня, благодаря проведённым комплексным исследованиям, клапаны сердца можно рассматривать органными образованиями, содержащие мышечные волокна с сосудами и нервными структурами, а не простыми дупликатурами эндокарда. Структура каждого из предсердно-желудочковых клапанов (трёхстворчатый и митральный) представлена в виде створок, сухожильных хорд, сосочковых (папиллярных) мышц и фиброзного кольца клапана. В большинстве случаев митральный клапан состоит из передней и задней створок, которые с помощью хорд свободного края и шероховатой зоны связаны с аналогичными сосочковыми мышцами. Базальный хорды обеспечивают связь створок со стенкой левого желудочка. В трёхстворчатом клапане принято выделять переднюю, заднюю и перегородочные створки, связанные при помощи аналогичных хорд с тремя сосочковыми мышцами и стенкой правого желудочка. Количество папиллярных мышц может варьировать от 2 до 11. Артериальные клапаны (клапан легочного ствола и клапан аорты) имеют более простое строение: полулунные заслонки и фиброзное кольцо. Их главная функция — предупреждение возврата ударного объёма крови из аорты и легочного ствола в желудочки во время диастолы. Клапанный аппарат представлен полулунными заслонками, являющимися продолжением эндокарда, содержащий соединительнотканные и мышечными волокна с менее выраженными кровеносными сосудами, чем в предсердно-желудочковых клапанах. Помимо «классических» вариантов строения клапанного аппарата сердца встречаются варианты с изменённым количеством створок и заслонок клапанов, а также сосочковых мышц. Благодаря широкому распространению трансторакальной и транспищеводной эхокардиографии появилась возможность прижизненной диагностики вариантов и аномалий развития клапанного аппарата сердца, которые раньше диагностировались интраоперационно или постмортально. Описаны случаи обнаружения у взрослых пациентов артериальных клапанов, состоящих из одной и четырёх заслонок.
Ключевые слова: клапан сердца, морфология, аномалии развития, диагностика.
ANATOMY OF HEART VALVES
Shatov D. V., Gasanova I. Kh.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU
SUMMARY
The article is devoted to the structure of the heart valves. The human heart has atrioventricular and arterial valves. Nowadays, owing to the complex researches been provided, one can regard the heart valves as organ-like formations containing muscular fibers with blood vessels and nerve structures, but not as a simple endocardial duplications. The structure of both atrioventricular valves (the tricuspid and the mitral) is represented by cusps, tendinous cords, papillary muscles and fibrous ring of the valve. In most of cases the mitral valve consists of anterior and posterior cusps, which are connected to the papillary muscles of the free margin and ragged area by corresponding cords. The basal cords provide the connection of the cusps to the wall of the left ventricle. In the tricuspid valve one can distinguish the anterior, posterior and septal cusps, which are connected by analogous cords to the three papillary muscles and the wall of the right ventricle. The number of papillary muscle may vary from 2 to 11. The arterial valves (pulmonary valve and the aortic valve) are characterized by more simple structure: semilunar leaflets and the fibrous ring. Their main function is to prevent the stroke volume return from aorta and pulmonary trunk into the ventricles during diastole. The valvular apparatus is represented by semilunar leaflets, which are continuation of endocardium and are formed by connective tissue and muscular fibers with the blood vessels being less apparent than in the atrioventricular valves. In addition to the «classic» types of the heart's valvular apparatus the variants with another amount of cusps, leaflets and papillary muscles may be found. Due to the widespread usage of transthoracal and transesophageal echocardiography we now
have the opportunity of lifetime diagnostics of different variants and anomalies of cardiac valvular apparatus, while previously they were diagnosed only intraoperatively or post mortem. Findings of arterial valves consisting of one and four leaflets were described many times.
Key words: heart valve, morphology, congenital malformations, diagnosing.
В полостях сердца принято выделять предсердно-желудочковые клапаны, расположенные между предсердиями и желудочками, и артериальные клапаны, которые находятся на границе желудочков и магистральных артерий (легочной ствол, аорта).
Долгое время считалось, что клапаны сердца являются механическими дупликатурами эндокарда. На сегодня, благодаря комплексным исследованиям, можно считать клапаны сердца органными образованиями. Расположенные в створках предсердно-желудочковых клапанов нервные структуры вместе с мышечными волокнами, получая васкуляризацию главным образом со стороны основания створок, обеспечивают регуляцию работы клапанов сердца синхронно с фазами сердечной деятельности, конгруэнтность смыкающихся поверхностей. В артериальных клапанах кровеносные сосуды менее выражены в сравнении с предсердно-желудочко-выми. Вблизи основания полулунных заслонок сосуды сопровождают пучки миокардиальных волокон, которые могут способствовать натяжению полулунных заслонок, обеспечивая конгруэнтность их смыкающихся поверхностей [1].
К предсердно-желудочковым клапанам относят правый предсердно-желудочковый (трёхстворчатый, трикуспидальный) и левый пред-сердно-желудочковый (митральный, двустворчатый) клапаны. К артериальным - клапан легочного ствола (легочной клапан, клапан легочной артерии) и клапан аорты (аортальный клапан).
Левый предсердно-желудочковый клапан. Митральный клапан имеет форму овала, открытого вниз, влево и вперед. Продольный размер её составляет 23-37 мм, а поперечный 17-33 мм. Площадь клапана у новорождённого 1,18-1,49 см2, у взрослого 4-6 см2 [7].
Анатомо-топографически левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан представляет структуру, состоящую из ткани створок, сухожильных хорд, сосочковых (папиллярных) мышц и фиброзного кольца митрального клапана. Нормальная работа митрального клапана зависит от состояния и функции каждого из названных отделов. В 62% случаев левый пред-сердно-желудочковый клапан состоит из двух створок: передней (переднебоковой, аортальной) и задней (заднесептальной, муральной). Передняя створка имеет трапециевидную или полукружную форму и прикрепляется к 1/3 окружности клапанного кольца, а задняя створ-
ка - прямоугольную форму и имеет прикрепление на протяжении 2/3 окружности. Дополнительные створки определяются в 38 % случаев за счет расщепления задней главной створки, в результате чего их количество в здоровых сердцах может составлять от 2 до 6 [2; 3; 4]. Количество дополнительных створок зависит от величины фиброзного кольца митрального клапана - чем шире фиброзное кольцо, тем больше дополнительных створок. Дополнительные створки более мелкие и тонкие, их комиссуры меньше аналогичных структур основных створок [5].
Границы и размеры левого предсердно-желу-дочкового отверстия определяются фиброзным кольцом, которое у детей младшего возраста имеет округлую форму, а в старшем возрасте - овальную. Фиброзное кольцо митрального клапана состоит из двух ветвей - передней и задней. Толщина передней ветви у здорового взрослого человека составляет от 0,3 до 1 мм, ширина - 0,5-1,5 мм, толщина и ширина задней ветви составляют 0,3-0,8 мм и 0,5-1,2 мм соответственно. Следует сказать, что у здоровых людей имеются значительные индивидуальные различия в строении сердца. У детей первых лет жизни фиброзное кольцо содержит, помимо пучков коллагеновых и эластических волокон, большое количество фиброцитов, что объясняет относительную легкость расширения кольца при дилатации левого желудочка и предсердия. У детей старших возрастов пучки коллагено-вых волокон становятся толще, эластических волокон мало, они находятся главным образом в области основания створок [6]. Связь между створками и сосочковыми мышцами обеспечивается хордами свободного края и шероховатой зоны, а непосредственно со стенкой желудочка - базальными хордами. Хорды свободного края соединяются со смежными зонами обеих створок и с верхушками соответствующих со-сочковых мышц, структуры шероховатой зоны идут от сосочковых мышц к желудочковой поверхности створок. Наиболее выраженные из этих хорд называются опорными. Базальные хорды начинаются непосредственно от сосоч-ковых мышц на париетальной стенке левого желудочка. Сосочковые мышцы представлены в виде передней мышцы, расположенной в передненижнем отделе париетальной стенки желудочка, и задней мышцы - на задневерхнем отделе [7]. Папиллярные мышцы являются непосредственным продолжением миокарда. Чаще
всего встречается две сосочковых мышцы, отходящих от передней и задней стенок желудочка. Форма сосочковых мышц разнообразна, они могут иметь общее основание и несколько верхушек, одно основание и одну верхушку, одну верхушку и несколько оснований. Длина сосочковых мышц у детей до 3 лет составляет 0,5-1,2 см, у 4-6-летних - 0,7-1,8 см, к 18 годам их длина достигает 2,3-3,5 см. При этом ширина и толщина сосочковых мышц зависит от изменения толщины стенки левого желудочка, в то время как длина не имеет такой зависимости [8; 9].
Правый предсердно-желудочковый клапан. Трёхстворчатый клапан является наиболее ка-удально расположенным среди всех клапанов сердца и имеет наибольшее отверстие. Он имеет эллипсовидную неплоскую форму. Задне-пере-городочная часть является самой низкой по отношению к верхушке правого желудочка, передне-перегородочная часть - самой высокой [10].
Структурно правый предсердно-желудочко-вый клапан включает в себя створки, сухожильные хорды, сосочковые мышцы, фиброзное кольцо. Длина окружности фиброзного кольца трехстворчатого клапана колеблется от 8,5 до 15 мм, диаметр - от 2,7 до 4,8 мм в зависимости от строения сердца, площадь - от 5,7 до 18,9 см2. Фиброзное кольцо состоит из передней и задней ветвей. Толщина передней ветви у взрослых колеблется от 0,6 до 1,8 мм, толщина задней ветви составляет 0,6-1,5 мм, ширина передней и задней ветвей - 0,8-2 мм и 0,6-1,5 мм соответственно.
Трёхстворчатый клапан состоит из трёх створок: передней (передневерхней), задней (нижней) и перегородочной (септальной, медиальной). Передняя створка в виде широкого занавеса спускается от внутренней поверхности желудочно-инфундибулярной складки, разделяя приточный и отточный отделы правого желудочка. Задняя створка прикрепляется к париетальной части предсердно-желудочково-го соединения. Перегородочная створка своим основанием пересекает мембранозную перегородку, разделяя её на предсердно-желудоч-ковый и межжелудочковый компоненты. При этом створка может быть расщеплена. Створки разделены между собой спайками [11]. Количество створок клапана может варьировать от двух до шести. Возможно наличие до трех добавочных створок, которые чаще всего образуются за счет расщепления задней [12]. Атриовентрикулярные клапаны отделены друг от друга центральным волокнистым телом [7].
Хорды передней створки делятся на опорные, свободного и шероховатого краёв. Механизм прикрепления этих структур имеет общие черты с механизмом прикрепления
хорд передней створки митрального клапана. Сухожильные хорды задней створки идут от её свободного края к сосочковым мышцам или к непосредственно к стенке правого желудочка. В септальной створке сухожильные нити идут от её свободного края непосредственно к межжелудочковой перегородке [7].
Сосочковые мышцы правого желудочка имеют меньшие размеры, более многочисленны (от 2 до 11) и более широко расставлены, чем в левом желудочке [11] . Наиболее часто они представлены передней, задней и перегородочной папиллярными мышцами. Передняя сосочковая мышца прикрепляется к передней и задней створкам, задняя - к задней и перегородочной створкам. Перегородочная мышца может прикрепляться к передней створке [11]. В 10% случаев перегородочная папиллярная мышца отсутствует, и сухожильные хорды к створкам трёхстворчатого клапана отходят непосредственно от межжелудочковой перегородки. Такое прикрепление сосочковых мышц позволяет создавать большую площадь отверстия трёхстворчатого клапана при его открытии [10]. Утолщение стенки правого желудка сопровождается увеличением ширины и толщины сосочковых мышц правого предсердно-желудочкового клапана, не изменяя их высоту [9; 13]. В верхней части межжелудочковой перегородки, на границе с артериальным конусом, часто встречается одиночная маленькая перегородочная сосочковая мышца (мышца Ланчизи), от которой отходят сухожильные нити к передней створке трёхстворчатого клапана. От основания передней папиллярной мышцы часто начинается мясистая трабекула, которая пересекает полость правого желудочка и прикрепляется к основанию задней сосочковой мышцы. Это один из модераторных пучков, препятствующих перерастяжению правого желудочка.
Существуют два основных, диаметрально противоположных варианта строения трехстворчатого клапана. Простая конструкция трёхстворчатого клапана, при которой имеются тонкое фиброзное кольцо диаметром до 3 см и, чаще всего, 2-3 створки и 2-4 папиллярные мышцы, наблюдается у лиц с узким и длинным сердцем. Сложная конструкция встречается при широком и коротком сердце. В последнем случае фиброзное кольцо толстое, его диаметр достигает 4,8 см, количество створок составляет от 4 до 6, число папиллярных мышц - от 6 до 10 [14; 15].
Артериальные клапаны. Различают два артериальных клапана: клапан аорты и клапан легочного ствола. Они более просты по строению, чем описанные выше предсердно-желу-дочковые клапана из-за отсутствия хордаль-
ного аппарата и сосочковых мышц. Во время систолы желудочков полулунные заслонки клапанов открываются в сторону стенок синусов, обеспечивая открытие клапанов. Во время диастолы пассивное смыкание заслонок и сохранения их в замкнутом состоянии происходит за счёт действия гидростатического давления крови. В центральной зоне свободных краёв заслонок артериальных клапанов происходит утолщение фиброзной основы с образованием полулунных клапанных узелков (узелков Аран-ция). Следует отметить, что линия смыкания заслонок смещена в сторону от их свободных краёв в направлении дугообразных зон их прикрепления. Нередко в норме в заслонках могут встречаться перфорации за пределами зон смыкания без изменения функции клапана [7].
Клапан аорты. Клапан расположен на границе аорты и левого желудочка. Его главная функция - предупреждение возврата объёма крови (ударного объёма) крови в желудочек, который во время систолы уже перешел в аорту. Клапанный аппарат представлен полулунными заслонками, который являются продолжением эндокардиального слоя сердца, содержащие соединительнотканные и мышечные волокна с менее выраженными кровеносными сосудами, чем в предсер-дно-желудочковых клапанах. Наиболее часто аортальный клапан представлен тремя заслонками: правой полулунной (коронарной, смежной), левой полулунной (коронарной, смежной) и задней полулунной (некоронарной, несмежной). Правая и левая полулунные заслонки клапана частично прикрепляются к продолжению фиброзной зоны передней створки митрального клапана и к мышечной части выводного тракта левого желудочка с частичной инкорпорацией его миокарда в клапанные синусы. Вся задняя заслонка полностью фиброзно прикреплена и относится к фиброзному скелету [7]. Также встречаются аномальные варианты с одной (0,01%), двумя (0,5-2%) и четырьмя заслонками в аортальном клапане (0,013-0,043%) [16; 17; 18].
Одностворчатый клапан возникает в результате неразделения заслонок к моменту рождения [16]. Врождённый двустворчатый клапана состоит из двух функциональных створок. Чаще всего размеры одной из заслонок преобладают над второй и имеет срединный шов как результат неполного разделения в эмбриональном развитии. Реже заслонки имеют одинаковый размер и срединный шов отсутствует. В 59% происходит слияние коронарных заслонок, в 37% - правой коронарной и некоронарной заслонок, в 4% - левой коронарной
и некоронарной заслонки [17]. При четырёх-створчатом аортальном клапане в дополнение к трём нормальным заслонкам имеется дополнительная, расположенная между правой коронарной и некоронарной заслонками [19].
Клапан легочного ствола. Клапан находится между правым желудочком и легочным стволом и в норме представлен передней, левой полулунной и правой полулунными заслонками.
Заслонки клапана легочного ствола имеет исключительно миокардиальное прикреплением к воронке правого желудочка. Вследствие косой ориентации позиции клапана возникает затруднение наименования его створок [7]. Поэтому для удобства описание заслонок клапана легочного ствола производят соответственно заслонок клапана аорты. Две заслонки клапана аорты, прикреплённые к межжелудочковой перегородке, всегда являются смежными относительно двух заслонок клапана легочной артерии, одну из которых называют правой (смежную с правой створкой аортального клапана), а другую - левой (смежную с левой заслонкой аортального клапана). Третью заслонку легочного клапана называют несмежной (задней).
Достаточно часто встречается аномалия клапана легочного ствола, при которой он состоит из четырёх заслонок. Четырёхстворчатый клапан встречается по данным аутопсий в 1 случае на 400-2000 вскрытий. Соотношение мужчин к женщинам составляет 2:1. Как правило, сочетается с пороками развития аортального клапана из-за общности эмбрионального развития [20].
Клапан легочного ствола отделен от фиброзного каркаса сердца мышечной перегородкой выходного отдела правого желудочка, не имеет фиброзной основы и не принимает участия в образовании центрального фиброзного каркаса сердца. Фиброзный каркас наиболее прочен в зоне, где соединены между собой кольца аортального клапана спереди, митрального - слева и трехстворчатого - справа. Это зона, связывающая между собой три кольца, имеет форму, близкую к четырехугольнику, и называется центральным фиброзным телом.
Современные методы диагностики, включающие в себя трансторакальную и транспищеводную эхокардиографии, позволяют не только своевременно диагностировать поражение нормальных клапанов, но и прижизненно диагностировать варианты развития и аномалии развития клапанного аппарата, которые до этого являлись интраоперационной находкой или обнаруживались при аутопсии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Варегин М.П., Чаплыгина Е.В., Каплунова О.А., Соколов В.В., Литвинова Л.В. Морфофункциональные особенности сердца в трудах ростовских анатомов. Журнал анатомии и гистопатологии. 2012;1(2):79-83.
2. Dal-Bianco J.P., Levine R.A. Anatomy of the mitral valve apparatus - role of 2d and 3d echocardiography. Cardiol Clin. 2013;31(2):151-64. DOI: 10.1016/j.ccl.2013.03.001.
3. Ho S. Anatomy of the mitral valve. Heart;2002(88(Suppl 4)):iv5-iv10. D0l:10.1136/heart.88. suppl_4.iv5.
4. D'Ancona G., Neuhausen-Abramkina A., Atmowihardjo I. et al. Tri-leaflet mitral valve anatomy: a rare occurrence leading to severe mitral valve regurgitation. Eur Heart J. 2015;7(36):1697. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv124.
5. Deopujari R., Sinha U., Athavale S.A. Anatomy of left atrioventricular valve (mitral valve) leaflets in adult Indian cadavers. Int. J. Morphol. 2013;31(4):1276-1281.
6. McCarthy K.P., Ring L., Rana B.S. Anatomy of the mitral valve: understanding the mitral valve complex in mitral regurgitation. European Journal of Echocardiography. 2010;11:i3-i9. DOI:10.1093/ejechocard/jeq153.
7. Андерсон Р.А., Спайсер Д.Е., Хлавачек Э.М. и др. Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу. Перевод с английского. М.:Логосфера, 2015;.
8. Малов А.Е., Васильев В.А. Анатомическая перестройка сосочковых мышц и стенок желудочков в области их отхождения при коарктации аорты. Таврический медико-биологический вестник. 2013;1-2(61):119-121.
9. Малов А.Е. Изменение толщины стенок желудочков сердец и перестройка сосочковых мышц при общем артериальном стволе. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2016;6(3):75-78.
10. Muraru D., Surkova E., MD, Badano L.P. Revisit of functional tricuspid regurgitation; current trends in the diagnosis and management. Korean Circ J. 2016;46(4):443-455. D0I:10.4070/kcj.2016.46.4.443.
11. Shah S., Jenkins T., Markowitz A. et al. Multimodal imaging of the tricuspid valve: normal appearance and pathological entities. Insights Imaging. 2016;7(5):649-667. D0I:10.1007/s13244-016-0504-7.
12. Sutton J.P. 3rd, Ho S.Y., Vogel M. et al. Is the morphologically right atrioventricular valve tricuspid? J Heart Valve Dis. 1995;4(6):571-575.
13. Малов А.Е., Васильев В.А. Анатомическая перестройка сосочковых мышц и стенок желудочков сердец при тетраде Фалло. Морфолопя. 2013;8(3):83-86.
14. Mart C.R., Eckhauser A.W., Murri M. et al. A systematic method for using 3D echocardiography to evaluate tricuspid valve insufficiency in hypoplastic left heart syndrome. Ann Pediatr Cardiol. 2014;7(3):193-200. D0I:10.4103/0974-2069.140842.
15. Yoon A., Shaqra H., Levin M. et al. Accessory tricuspid valve leaflet in an asymptomatic adult. Tex Heart Inst J. 2008;35(3):327-328. PMCID:PMC2565517.
16. Singh S., Ghayal P., Mathur A et al. Unicuspid unicommissural aortic valve: an extremely rare congenital anomaly. Tex Heart Inst J. 2015;42(3):273-276. DOI:10.14503/THIJ-13-3634.
17. Mathieu P., Bossé Yo., Huggins G. S. The pathology and pathobiology of bicuspid aortic valve: State of the art and novel research perspectives. J Pathol Clin Res. 2015;1(4):195-206. D0l:10.1002/cjp2.21.
18. Schutt R. C., Maragiannis D., Shah G. Quadricuspid aortic valve. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2015;11(3):196. D0I:10.14797/mdcj-11-3-196.
19. Hurwitz LE, Roberts WC. Quadricuspid semilunar valve. Am J Cardiol. 1973:31:623-626.
20. Soo-Yeon Jung. Quadricuspid pulmonary valve in an adult patient identified by transthoracic echocardiography and multi-detector computed tomography. Hellenic J Cardiol. 2015;56:266-268. PMID: 26021252.
REFERENCES
1. Varegin M.P., Chaplygina E.V., Kaplunova O.A., Sokolov V.V., Litvinova L.V. Morphological and functional features of heart in works of rostov anatomists. Journal of anatomy and histopathology. 2012;1(2):79-83. (In Russian)
2. Dal-Bianco J.P., Levine R.A. Anatomy of the mitral valve apparatus - role of 2d and 3d echocardiography. Cardiol Clin. 2013;31(2):151-64. DOI: 10.1016/j. ccl.2013.03.001.
3. Ho S. Anatomy of the mitral valve. Heart;2002(88(Suppl 4)):iv5-iv10. D0I:10.1136/heart.88. suppl_4.iv5.
4. D'Ancona G., Neuhausen-Abramkina A., Atmowihardjo I. et al. Tri-leaflet mitral valve anatomy: a rare occurrence leading to severe mitral valve regurgitation. Eur Heart J. 2015;7(36):1697. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv124.
5. Deopujari R., Sinha U., Athavale S.A. Anatomy of left atrioventricular valve (mitral valve) leaflets in adult Indian cadavers. Int. J. Morphol. 2013;31(4):1276-1281.
6. McCarthy K.P., Ring L., Rana B.S. Anatomy of the mitral valve: understanding the mitral valve complex in mitral regurgitation. European Journal of Echocardiography. 2010;11:i3-i9. D0I:10.1093/ejechocard/jeq153.
7. Anderson R.H., Spicer D.E., Hlavacek A.M. et al. Wilcox's Surgical Anatomy of the Heart. M.:Logosphera, 2015. (In Russian)
8. Malov A.E., Vasiliev V.A. Anatomic restructure of the papillary muscles and walls of the ventricles in their off-come location at aorta coarctation. Tavricheskiy mediko-biologicheskiy vestnik. 2013;1-2(61):119-121. (In Russian)
9. Malov A.E. The changes in the thickness of the ventricular walls of hearts and reorganization of the papillary muscles at the comon arterial trunk. Crimea journal of experimental and clinical medicine. 2016;6(3):75-78. (In Russian)
10. Muraru D., Surkova E., MD, Badano L.P. Revisit of functional tricuspid regurgitation; current trends in the diagnosis and management. Korean Circ J. 2016;46(4):443-455. DOI:10.4070/kcj.2016.46.4.443.
11. Shah S., Jenkins T., Markowitz A. et al. Multimodal imaging of the tricuspid valve: normal appearance and pathological entities. Insights Imaging. 2016;7(5):649-667. DOI:10.1007/s13244-016-0504-7.
12. Sutton J.P. 3rd, Ho S.Y., Vogel M. et al. Is the morphologically right atrioventricular valve tricuspid? J Heart Valve Dis. 1995;4(6):571-575.
13. Malov A.E., Vasiliev V.A. Anatomic reorganization of the papillary muscles and walls of the heart ventricles at the tetralogy of Fallot. Morphology. 2013;8(3):83-86. (In Russian)
14. Mart C.R., Eckhauser A.W., Murri M. et al. A systematic method for using 3D echocardiography to evaluate tricuspid valve insufficiency in hypoplastic left heart syndrome. Ann Pediatr Cardiol. 2014;7(3):193-200. DOI:10.4103/0974-2069.140842.
15. Yoon A., Shaqra H., Levin M. et al. Accessory tricuspid valve leaflet in an asymptomatic adult. Tex Heart Inst J. 2008;35(3):327-328. PMCID:PMC2565517.
16. Singh S., Ghayal P., Mathur A et al. Unicuspid unicommissural aortic valve: an extremely rare congenital anomaly. Tex Heart Inst J. 2015;42(3):273-276. DOI:10.14503/THIJ-13-3634.
17. Mathieu P., Bossé Yo., Huggins G. S. The pathology and pathobiology of bicuspid aortic valve: State of the art and novel research perspectives. J Pathol Clin Res. 2015;1(4):195-206. DOI:10.1002/cjp2.21.
18. Schutt R. C., Maragiannis D., Shah G. Quadricuspid aortic valve. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2015;11(3):196. DOI:10.14797/mdcj-11-3-196.
19. Hurwitz LE, Roberts WC. Quadricuspid semilunar valve. Am J Cardiol. 1973:31:623-626.
20. Soo-Yeon Jung. Quadricuspid pulmonary valve in an adult patient identified by transthoracic echocardiography and multi-detector computed tomography. Hellenic J Cardiol. 2015;56:266-268. PMID: 26021252
