CC BY
77
УДК 616-089.11
АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ОСТЕОСИНТЕЗА СПИЦЕЙ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
А.В. Трубина, В.В. Трубин, Л.М. Меркулова
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» г. Чебоксары, Россия
Аннотация. Проблема лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти была и остается актуальной по сей день. По нашим данным за десять лет в Чувашской Республике количество пострадавших с сочетанной и множественной травмой головы при наличии переломов нижней челюсти составило 443 человек, среднее количество переломов в области мыщелкового отростка по годам составило 34,77% ± 9,32% (148 пострадавших). В связи с этим целью исследования является улучшение качества лечения пациентов с подобной травмой, путем снижения травматичности имеющихся методов остеосинтеза при переломе шейки и основания мыщелкового отростка, как наиболее частых. Достижение цели основано на анализе анатомических особенностей нижней челюсти, и обуславливает выбор метода проведения остеоситеза мыщелкового отростка нижней челюсти спицей.
Ключевые слова: перелом мыщелкового отростка нижней челюсти, остеосинтез, спица Киршнера, анатомические особенности ветви нижней челюсти.
Одним из частых повреждений нижней челюсти (НЧ) является перелом различных отделов мыщелкового отростка (МО). Данные литературы свидетельствуют, что переломы МО встречаются у 25—41% подобных пациентов [1—3].
По нашим данным за десять лет в Чувашской Республике количество пострадавших с сочетан-ной и множественной травмой головы при наличии переломов НЧ составило 443 человек, среднее количество переломов в области МО по годам составило 34,77% ± 9,32% (148 пострадавших). Среди пациентов исследуемой группы переломы головки МО имели место у 3% пострадавших (5); переломы в области шейки диагностированы у 69,15% (102) и основания МО — 27,85% (41). Повреждения левого МО превалировали (56,39%) над повреждением правого.
В настоящее время в клинической практике чаще проводится ортопедическое лечение — 74,2%
больных, а хирургическое лечение — в 25,8% наблюдений, причем, в 22,59—32,65% оно осуществляется с применением металлических минипла-стин и шурупов [1, с. 5; 2, с. 1]. Показанием к операции остеосинтеза служат переломы в области основания и шейки МО с вывихом головки (без концевого контакта между отломками) и значительным нарушением прикуса (уменьшение суставной высоты).
Общеизвестно, что задний отдел ветви НЧ до шейки МО помимо ветвей a. alvveolaris inferior снаружи кровоснабжается ветвями a. facialis transversa, а головка и шейка a. maxilaris и a. a. ptergoi-dae [4, с. 204—205]. При переломе МО в области шейки и основания, питание короткого отломка осуществляется только за счет наружного кровоснабжения.
При отслаивании тканей для проведения ос-теосинтеза накостными конструкциями, питание
----—-
короткого фрагмента еще больше нарушается, что приводит к замедлению консолидации отломков и лизису головки МО. При выполнении внут-рикостного остеосинтеза спицей, наружное кровоснабжение малого отломка сохраняется [5, а 50— 122]. Помимо этого, не существует мини- и микропластин, имеющих конструкцию, позволяющую осуществить компрессию между сопоставленными отломками. А это — одно из условий успешного лечения переломов.
Наряду с нарушением питания малого отломка и травматичностью, данный метод очень затратный. Стоимость расходных материалов (шурупов и мини-пластин) для накостного остеосин-теза в десятки раз превышает стоимость спицы.
В сравнении с накостной фиксацией, преимуществом остеосинтеза спицей является ауто-компрессия отломков за счет действия мышц, поднимающих НЧ.
Исходя из этого в нашем регионе чаще применяется внутрикостный остеосинтез спицей. Из исследуемой группы подобная операция выполнена 36 пациентам (24,32%).
Способы внутрикостного остеосинтеза изучали и предлагали многие авторы — Ю.Д. Гер-шуни, В. А. Малышев, Н. А. Плотников, Н. И. Ива-щенко. В основе их методов лежит выпиливание жёлоба в наружном компактном и губчатом слоях ветви НЧ от щели перелома в направлении угла на разную длину вплоть до нижнего края челюсти. В этот желоб укладывается и там фиксируется спица или штифт, которым закрепляется короткий отломок МО. В некоторых случаях прибегают к формированию ряда перфорационных отверстий в наружном кортикальном слое ветви НЧ для визуального контроля проведения спицы [6], что менее травматично по сравнению с формированием желоба.
Еще одним из вариантов внутрикостного ос-теосинтеза является введение двусторонне заточенной спицы под визуальным контролем (эндоскопическим или при выполнении «открытой» операции) через щель перелома в области шейки в ветвь, при этом передний конец спицы должен выйти в области угла НЧ. Дрель переустанавливают на этот конец спицы и она вводится в большой отломок до полного погружения в кость, т. е. до края щели перелома. После этого, под визуальным контролем, малый отломок (шейка и головка МО) репонируется, жестко удерживается, и спица вводится ретроградным движением на 1 см или более [7].
Многообразие способов внутрикостного остеосинтеза МО спицей показывает трудность их выполнения, связанную с анатомическими особенностями строения НЧ и ее ветвей, и требует от хирурга хорошего владения оперативной техникой. Общим среди известных внутрикостных способов подобного остеосинтеза является проведение спицы в ветви НЧ к шейке МО в губчатом веществе между кортикальным слоем заднего края ветви и сосудисто-нервным пучком.
Проведя антропометрическое изучение формы НЧ на основе изучения компьютерных томограмм (КТ) 30 пациентов, средний возраст которых 33,9 года, мы пришли к следующему выводу: в половине случаев невозможно провести спицу или штифт от нижнего края задних отделов НЧ, отступя 1 см кпереди от угла, как рекомендуется в литературе, до шейки МО внутри ветви, т.е. в губчатом веществе, из-за изгиба ветви в нижнем ее отделе кнаружи, на уровне tuberositas masseterica. Причем угол изгиба индивидуален для каждого пациента.
Рассмотрев распилы препаратов НЧ из анатомического музея кпереди от tuberositas masseterica до середины шейки МО, и данные КТ мы определили отсутствие большого изгиба ветви во всех случаях. Это позволяет беспрепятственно внутри-костно провести спицу от нижнего края НЧ в МО и можно утверждать, что введение спицы в кость должно проводиться именно в проекции переднего края tuberositas masseterica, а наружный и внутренний кортикальные слои будут являться своеобразными направляющими.
Но в этой зоне в мягких тканях проходят лицевая артерия и вена, которые приходится перевязывать при выполнении операции. При этом без эндоскопического ассистирования подобная операция выполняется через достаточно большой подчелюстной доступ, с полным отсечением жевательной мышцы от НЧ. Применение только этого доступа достаточно травматично и не очень удобно для точной репозиции отломков МО и приводит к образованию неэстетичного послеоперационного рубца, так как разрез выполняется не по естественным складкам кожи.
При выполнении операции через верхнешейный доступ (по верхней шейной складке) расстояние от раны до МО меньше, необходимо скелети-ровать ветвь только в задних отделах, не отсекая передние пучки жевательной мышцы. Но введение спицы в ветвь приходится выполнять в зоне tube-
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 8
----—
rositas masseterica, а здесь имеется наружный изгиб нижнего края ветви, который необходимо учитывать. Точка введения спицы в кость, в этом случае, должна располагаться кнутри и выше нижнечелюстного края в проекции линии, проведенной от шейки МО параллельно средним отделам заднего края ветви. Введение спицы в кость в указанной зоне приходиться выполнять под острым углом, что весьма затруднительно без дополнительного приспособления — направителя. Если его нет, то бором производится начальное запиливание — «трепонировать корковый слой и внедриться в губчатое вещество» [3] в направлении проведения спицы.
По КТ было определено, что толщина ветви НЧ между нижнечелюстным отверстием и задним краем ветви НЧ, в самом тонком месте, составляет в среднем 6,31 ± 0,91 мм. Достоверных различий между правой и левой ветвью нами не выявлено. Толщина губчатого вещества в этой же области составила 1,94 ± 0,57 мм. Эти данные свидетельствуют, что количество губчатого вещества ветви НЧ позволяет использовать спицу Киршнера диаметром 1,5 мм, что достаточно для жесткого остео-синтеза.
Костные балки задненижней зоны ветви НЧ более ориентированы параллельно линии, проведенной от края tuberositas masseterica к шейке МО [8, с. 62; 9, с. 233—234]. Если проводить спицу по классической методике — отступя 1 см от угля НЧ параллельно заднему краю ветви, то она будет проходить под острым углом через прямую систему костных балок, расположенных в данной зоне, разрушая ее. Это приводит к более трудному проведению фиксатора, перегреву кости, что вызывает ее лизис по каналу. Последнее, в свою очередь, приводит к снижению жесткости закрепления и миграции спицы, если она дополнительно не закреплена. С другой стороны, если вводить спицу кпереди от tuberositas masseterica, то спица будет проходить параллельно костным балкам, травмируя их в меньшей степени. Таким образом можно снизить внутрикостный лизис вокруг спицы, что способствует более надежной фиксации фрагментов.
Из осложнений в описываемой группе прооперированных пациентов (36 человек) наблюдались два случая миграции спицы вниз на сроках до 2,5 недель с момента операции, один случай нагноения костной раны. Эти осложнения связаны с погрешностями выполнения операции.
Удаление спицы по мере консолидации отломков не требовало госпитализации пациентов и выполнялось под местным обезболиванием, ам-булаторно, через небольшой разрез-прокол.
Проанализировав костные препараты НЧ, данные КТ и литературы, анатомо-физиологические особенности кровоснабжения НЧ и собственный клинический опыт, мы пришли к следующим выводам.
1. С точки зрения анатомо-физиологических особенностей строения ветвей НЧ, целесообразнее проводить остеосинтез спицей, нежели накостными минипластинами и шурупами. Среди преимуществ мы выделили: сохранение наружного кровотока малого отломка, наличие аутокомпрессии отломков за счет действия мышц, поднимающих НЧ.
2. Использование описанного метода внутри-костного остеосинтеза МО НЧ возможно только с учетом анатомических особенностей ее ветвей.
3. Точка введения спицы должна находиться кпереди от tuberositas masseterica, что дает возможность провести ее до МО, избегая травматизацию костных балок и наружного кортикального слоя, что улучшит проведение самой спицы и снизит внутрикостный лизис вокруг нее.
4. Предложенный способ проведения спицы позволит снизить травматичность остеосинтеза и, соответственно, улучшить качество лечения пациентов с переломами МО НЧ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев А.В. Лечение переломов ветви нижней челюсти: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2001.
2. Кононенко В.И. Лечение переломов нижней челюсти в области мыщелковых отростков: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Севастополь, 2008.
3. Малышев В.А., Кабаков Б.Д. Переломы челюстей. СПб.: Спецлит, 2005.
4. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / под ред. Н.М. Александрова. 2-е изд., пере-раб. и доп. Л.: Медицина, 1985.
5. Бойков В.П. Репаративная регенерация и закрытый интрамедуллярный остеосинтез. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2001.
6. Иващенко Н.И. Травмы лица у юношей. М.: Медицина, 2006.
7. Cысолятин С.П., Сысолятин П.Г. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии. М.: Медицина, 2005.
8. Бусыгин А.Т. Строение челюстных костей. Ташкент: Медгиз УзССР, 1962.
9. Сперанский В.С. Основы медицинской краниологии. М.: Медицина, 1988.
----—
T HE ANATOMICAL JUSTIFICATION OF THE CHOICE OF METHOD OF OSTEOSYNTHESIS SPOKES IN FRACTURES OF THE CONDYLAR PROCESS OF THE MANDIBLE
A. V. Trubina, V. V. Trubin, L.M. Merkulova
Chuvash State University named I.N. Ulyanov Cheboksary, Russia
Annotation. The problem of treatment of fractures of the condylar process of the mandible has been and remains relevant to this day. According to our data, in the Chuvash Republic among the victims with associated and multiple trauma to the head in the presence of fractures of the mandible in ten years (443 victims), the average number of fractures of the condylar process by years made up of 34.77% +of 9.32% (148 victims). In this regard, the aim of the study is to improve the quality of treatment of patients with a similar injury, by reducing the morbidity of available methods of osteosynthesis for fracture of the neck and base of the condylar process, as the most common. Achieving the goal is based on the anatomical features of the mandible, and causes the choice of the method of osteocytes condylar process of the mandible with the needle.
Key words: fracture of the condylar process of the mandible, osteosynthesis, the K-wire, the anatomy of the branches.
REFERENCES
1. Vasil'ev A.V. Lechenie perelomov vetvi nizhnej cheljusti: avtoref. dis. d-ra med. nauk. St.Petersburg, 2001.
2. Kononenko V.I. Lechenie perelomov nizhnej cheljusti v oblasti myshhelkovyh otrostkov: avtoref. dis. kand. med. nauk. Sevastopol', 2008.
3. Malyshev V.A., Kabakov B.D. Perelomy cheljus-tej. St.Petersburg, Speclit, 2005.
4. Klinicheskaja operativnaja cheljustno-licevaja hi-rurgija. Ed. N.M. Aleksandrova. Leningrad, Medicina, 1985.
5. Bojkov V.P. Reparativnaja regeneracija i zakrytyj intramedulljarnyj osteosintez. Cheboksary, Izd-vo Chuvash. un-ta, 2001.
6. Ivashhenko N.I. Travmy lica u junoshej. Moscow, Medicina, 2006.
7. Cysoljatin S.P., Sysoljatin P.G. Jendoskopicheskie tehnologii v cheljustno-licevoj hirurgii. Moscow, Medicina, 2005.
8. Busygin A.T. Stroenie cheljustnyh kostej. Tashkent: Medgiz UzSSR, 1962.
9. Speranskij V.S. Osnovy medicinskoj kraniologii. Moscow, Medicina, 1988.
