Анатомическое обоснование тактики лечения больных мочекаменной болезнью Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 611.617:616.617-003.7-072.1

© Ю.А. Иглов, И.В. Семенякин, Е.А. Яшин, В.И. Ким, В.С. Тарасенко, А.М. Хазимов, 2011

Ю.А. Иглов, И.В. Семенякин, Е.А. Яшин, В.И. Ким, В.С. Тарасенко, А.М. Хазимов АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Оренбургский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн, г. Оренбург.

Оренбургская государственная медицинская академия, г. Оренбург

Широкое внедрение новых технологий значительно изменило точку зрения при выборе тактики лечения пациентов с камнями мочеточников. Одним из основных методом лечения при камнях мочеточников является дистанционная литот-рипсия (ДЛТ). Проведено цистоскопическое исследование устьев мочеточников у 110 пациентов урологического профиля. Проведен анализ особенности анатомического строения устьев мочеточников у 42 больных пролеченных ДЛТ как монотерапии, и 36 больных, которым после ДЛТ потребовалось проведение эндоскопического оперативного лечения методом контактной литотрипсии (экстракции).

Во время цистоскопии определялась форма устьев мочеточников, их симметрия, измерялись продольный и поперечный размер устьев в закрытом состоянии и в момент выброса мочи, расстояние между устьями мочеточников. Полученные данные показывают, что у больных с круглыми и точеными устьями после ДЛТ фрагменты камней самостоятельно отходят только в 9,5% случаев. У больных с овальными устьями камни отходили самостоятельно. Такое же количество больных с щелевидными устьями не нуждались в эндоскопическом пособии. Проведенная предварительная цистоскопия с морфометрией устьев мочеточников помогает выбрать тактику лечения больных с мочекаменной болезнью.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, дистанционная литотрипсия, устья мочеточников.

Yu.A. Iglov, I.V. Semenyakin, Ye.A. Yashin, V.I. Kim, V.S. Tarasenko, A.M. Khazimov ANATOMIC RATIONALE OF UROLITHIASIS TREATMENT TACTICS

The widespread introduction of new technologies has significantly changed the point of view when choosing a treatment strategy for patients with stones in ureters. One of the main therapy options for ureteral stones is distant lithotripsy (DLT). A cystoscopic study of ureteral orifice of 110 urology profile patients was done. An analysis of the anatomical features of ureteral orifices in 42 patients treated with DLT as monotherapy and 36 patients, requiring endoscopic surgical treatment by contact lithotripsy (extrac-tion)after DLT, was conducted.

During cystoscopy, the shape of the ureteral orifices was defined, their symmetry, we measured the longitudinal and transverse orifice sizes in the closed position and at the time of urine discharge and the distance between the ureteral orifices. The obtained data show that stone fragments of patients with round and turned orifices after DLT pass independently only in 9.5% cases, while stones in patients with oval mouths pass on their own. The same number of patients with slotted orifices did not need endoscopic manipulation. The preliminary cystoscopy with morphometrics of ureteral mouths helps to select the treatment strategy for patients with urolithiasis.

Key words: urolithiasis, distancelithotripsy, the orifice of the ureter.

Широкое внедрение новых технологий значительно изменило точку зрения при выборе тактики лечения пациентов с камнями мочеточников. Одним из основных методом лечения при камнях мочеточников является дистанционная литотрипсия (ДЛТ) [1]. Возникновение «каменной дорожки» после ДЛТ вызывает нарушение проходимости верхних мочевых путей и требует экстренного оперативного вмешательства [2, 3]. Эффективным способом ликвидации обструкции мочеточника является уретероскопия с контактной ли-тотрипсией и уретеролитоэкстракцией [4].

Для оптимизации лечения конкретного пациента представляется важным определить вероятность самостоятельного отхождения фрагментов камня с учётом индивидуальных анатомических особенностей мочевых путей. В 45% случаев обструкция верхних мочевых путей возникает в нижней трети или в устье мочеточника [5], так как юкставезикальный отдел является самым узким [6].

Цель исследования. Прогнозирование вероятности самостоятельного отхождения фрагментов камней после ДЛТ в зависимости

от особенностей анатомического строения устьев мочеточников.

Материал и методы

Проведено цистоскопическое исследование устьев мочеточников с применением устройства для морфометрии структур нижних мочевых путей (патент № 92315 от 2.11.2009г.) у 110 пациентов урологического профиля. Распределение по полу и возрасту: женщин - 12, мужчин - 98, возраст от 20 до 93 лет (средний возраст 67 лет).

Проведен анализ особенности анатомического строения устьев мочеточников у 42 больных, пролеченных ДЛТ как монотерапии, и у 36 больных, которым после ДЛТ потребовалось проведение эндоскопического оперативного лечения методом контактной литот-рипсии (экстракции). Во время цистоскопии определялась форма устьев мочеточников, их симметрия, измерялись продольный и поперечный размеры устьев в закрытом состоянии и в момент выброса мочи, расстояние между устьями мочеточников.

ДЛТ проводилось на установке с пьезоэлектрическим механизмом генерации удар-

ных волн. Контактная литотрипсия проведены ригидным уретероскопом с применением пневматического и лазерного литотрипторов.

Всем больным в условиях стационара проводились общеклиническое обследование, необходимые рентгенологические обследования, ультразвуковое обследование. Критерием излечения, по данным рентгеновского и ультразвукового исследований было отсутствие камней или их фрагментов в мочеточнике. Результаты и обсуждение Асимметрия устьев выявлена у 10 пациентов (9,1%), у 9-ти она заключалась в различных формах устья, у одного значительно отличались размеры устья. Полученные формы и размеры 119 устьев распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение формы и размеров устьев мочеточников

Формы устьев К-во % Ср. разм. в мм. Ср. разм. в мм.

Круглая 20 16,81 1,9* 2,25х2,8**

Щелевидная 58 48,74 1,3х3,3* 2,3х3,4**

Овальная 28 23,53 1,7х3,2* 2,5х3,4**

Точечная 13 10,92 1* 1,3х1,6**

* Средний размер в закрытом состоянии.

** Средний размер в момент выброса мочи.

Расстояние между устьями варьировало от 25 до 52мм, среднее расстояние - 38мм.

Самостоятельно не отошли камни и потребовалось эндоскопическое пособие у 36 пациентов. Устья мочеточников по форме у данной группы распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение мочеточников по форме и размерам устьев мочеточников у больных после эндоскопических вмешательств

Форма устьев К-во %

Круглая 3 8,3

Щелевидная 18 50

Овальная 7 19,4

Точечные 8 22,2

Во 2 группе пациентов (42 человека), в которой после ДЛТ камни отошли свободно, формы устье были следующие (табл. 3).

Таблица 3

Распределение формы и размеров устьев ________мочеточников после ДЛТ__________

Формы устьев К-во %

Круглые 3 7,1

Щелевидные 17 40,5

Овальные 21 50

Точечные 1 2,4

Полученных данные показывают, что у больных с круглыми и точеными устьями (28,13%) фрагменты камней самостоятельно отходят только в 9,5% случаев. У больных с овальными устьями (23,53%) камни отошли самостоятельно. Такое же количество больных с щелевидными устьями не нуждались в эндоскопическом пособии, хотя процент больных с щелевидными устьями составляет 48,74, то есть фактически их 2 раза больше.

Выводы

Проведенная предварительная цистоскопия с морфометрией устьев мочеточников помогает выбрать тактику лечения больных с мочекаменной болезнью.

Вероятность самостоятельного отхож-дения камней и из фрагментов у больных с точечными и круглыми устьями низкая, поэтому данному контингенту не целесообразно проводить ДЛТ, а необходимо эндоскопическое оперативное лечение.

Наибольшая вероятность самостоятельного отхождения камней и их фрагментов у пациентов с овальной и щелевидной формой устьев, следовательно, эффективность ДЛТ как монотерапии в этой группе будет высока.

Сведения об авторах статьи:

Иглов Юрий Александрович - врач-уролог урологического отделения Оренбургского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, адрес: 460035, г. Оренбург, ул. Комсомольская, д. 202, e-mail: iglo-vua@mail.ru

Семенякин Игорь Владимирович - к.м.н., врач-уролог урологического отделения Оренбургского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, e-mail: iceig@mail.ru

Яшин Евгений Александрович - зав. отделением урологии Оренбургского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, заслуженный врач РФ, адрес: 460035, г. Оренбург, ул. Комсомольская, д. 202.

Ким Валерий Иргюнович - д.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии, Оренбургская государственная медицинская академия, адрес: 460000, ул. Советская, д. 6.

Тарасенко Валерий Семенович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, урологии, заслуженный врач РФ, Оренбургская государственная медицинская академия, адрес: 460000, ул. Советская, д. 6.

Хазимов Айнур Мухамедгалиевич - клин. ординатор кафедры госпитальной хирургии, урологии, Оренбургская государственная медицинская академия, адрес: 460000, ул. Советская, д. 6.

ЛИТЕРАТУРА

1. Трапезникова М.Ф. с соавторами. Непосредственные и отдалённые результаты Дистанционной ударно-волновой литот-рипсии.//Материалы пленума правления Российского пленума урологов. - М., 2003. - С.315-317

2. Бешлиев Д. А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2003. - С.28-30.

3. Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации. -М. 2007. С.105

4. Трапезникова М.Ф. с соавторами. Эндоскопическое лечение «каменной дорожки» после дистанционной ударно-волновой литотрипсии.//Материалы пленума правления Российского пленума урологов. - М., 2003. - С.440-441

5. Eisner B.H. et al. Ureteral stone location at emergency room presentation with colic. J. Urol. 2009 Jul; 182(1): 165-8.

6. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека. Мочевые пути. - М. 1986. С. 41-42