CC BY
39
Из 10 больных, обследованных через 6 месяцев после криоабляции простаты, 9 пациентов полностью удерживали мочу, 1 больной отмечал эпизоды ургентного недержания мочи 3-4 раза в неделю (использовал не более 1 прокладки в день). Средний уровень общего ПСА крови у 6 пациентов составил 0,24 (0,001
- 1,2) нг/мл, сумма баллов по шкале 1Р88 12
(3 - 18).
Выводы
Криоабляция простаты является новым для России методом оперативного лечения РПЖ. Адекватная подготовка группы врачей
и среднего медицинского персонала в сочетании с тщательной селекцией пациентов на этапе освоения методики позволяют достичь удовлетворительных результатов лечения. Техника обучения криоабляции сравнительно проста, особенно для урологов, владеющих методиками брахитерапии, трансректальной ультрасонографии и биопсии простаты. Для оценки онкологических и долгосрочных функциональных результатов криоабляции предстательной железы требуется дополнительное время.
УДК 616-089.844
© С.Н. Димитриади, Б.Я. Алексеев, В.К. Татьянченко, В. А. Перепечай, 2011
С.Н. Димитриади1, Б.Я. Алексеев2, В.К. Татьянченко3, В.А. Перепечай1 АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ СТАБИЛИЗАЦИИ УРЕТРОЦИСТОНЕОАНАСТОМОЗА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ ПУТЕМ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФАСЦИАЛЬНЫХ
СТРУКТУР МАЛОГО ТАЗА 1ФГУЮжный окружной медицинский центр ФМБА России 2ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росздрава»
3Ростовский государственный медицинский университет
S.N. Dimitriadi, B.Ya. Alekseyev, V.K. Tatyanchenko, V.A. Perepechai ANATOMICAL RATIONALES FOR URETHRO-VESICLE NEOANASTAMOSIS STABILIZATION FOLLOWING RADICAL PROSTATECTOMY BY RESTORATION OF PELVIS MINOR FASCIAL STRUCTURES
Стандартом хирургического лечения локализованного рака предстательной железы является радикальная простатэктомия (РПЭ). Наиболее частыми осложнениями этой хирургии являются недержание мочи и эректильная дисфункция. Недержание мочи после РПЭ -это осложнение, оказывающее выраженное влияние на психо-эмоциональный статус пациента, его повседневную жизнь. С целью сокращения периода недержания мочи после РПЭ за последние 15 лет хирургами ряда стран разработаны различные хирургические приемы для решения этой задачи. Суть этих методик сводится к сохранению, реконструкции и усилению структур, обеспечивающих сложный механизм удержания мочи - пубо-простато-пузырных связок, шейки мочевого пузыря, фасции Денонвилье и пр., что позволяет стабилизировать уретроцистонеанасто-моз в малом тазу для более раннего восстановления континенции.
Известно, что фасции крепятся к костям и образуют мягкий остов целью которого является опорная функция для органов, которые они покрывают. В 1954 г. Кириатовский И. Д.
в мягком остове человеческого тела выделил новое структурное образование, назвав его фасциальный узел, который выполняет не только опорную функцию, но и обеспечивает функциональную связь различных анатомических образований друг с другом. Эти узлы создают тонус фасций, что позволяет им выполнять роль гибкой опоры. По данным В.К. Татьянченко с соавторами (2005 г.), при хирургических вмешательствах происходит разрушение фасциальных футляров органов и фасциальных узлов, что приводит к падению градиента внутритканевого давления, а в последующем к атрофии мягкого остова и ослаблению фиксирующего аппарата органов. Вот почему при выполнении радикальной простатэктомии важно восстановить элементы мягкого остова малого таза, в частности мочевого пузыря и предстательной железы.
Материал и методы
В своей практике при радикальной про-статэктомии мы начали использовать суспензию уретроцистонеоанастомоза по Tewari. При этом мы столкнулись с ситуацией, при которой длина проксимального и дистально-
го краев фасции Денонвилье после выполнения этапа радикальной простатэктомии оказалась недостаточной для выполнения задней суспензии путем сшивания фасции Денонви-лье по типу «конец в конец». С целью определения фасциальных структур, которые могут быть использованы для выполнения задней суспензии при радикальной простатэктомии в условиях дефицита длины фасции Денонви-лье нами выполнены анатомические исследования. Хирургическая анатомия фасциальных структур мужского малого таза изучена нами на 30 препаратах от трупов мужчин разного конституционального типа телосложения (долихоморфный - 10 препаратов, мезоморфный
- 10 препаратов, брахиморфный - 10 препаратов). При этом фасциальные структуры мы изучали на двух типах расположения органов таза: сакропетальном и симфизопетальном, которые определяют положение апоневроза Денонвилье в малом тазу («Функция тазовой топографии» Москаленко В.Е.).
В нашем исследовании трупы с симфи-зопетальным типом тазовой топографии встретились: в 30 % с мезоморфным типом телосложения, в 20 % с долихоморфным типом телосложения и в 90 % с брахиморфным типом телосложения (см. таблицу). Таким образом, сакропетальный тип топографии предстательной железы и ее фасциального остова чаще характерен для лиц долихо - и мезоморфного типов телосложения, а симфизопе-тальный - для лиц брахиморфного типа телосложения.
Таблица
Распределение типов телосложения
и типов тазовой топографии________________
Долихо- морфный Мезо- морфный Брахи- морфный
Симфизопетальный 2(20%) 3(30%) 9(90%)
Сакропетальный 8(80%) 7(70%) 1(10%)
С помощью антропометрического,
рентгеновазографического, морфометриче-
ского методов исследования изучали биомеханические свойства и индивидуальные морфометрические характеристики различных фасциальных структур малого таза. Нами выявлено, что фасциальные футляры как мочевого пузыря, так и предстательной железы подвергаются деформации в широких пределах при невысоких напряжениях, что в первую очередь объясняется функциональными особенностями этих органов как в норме, так и при патологии.
Результаты
Полученные данные по основным биомеханическим свойствам и микроваскуляри-зации фасциальных структур малого таза и промежности у мужчин позволили сделать следующие заключения:
• К фасциям, обладающим высокими
показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях, относятся брюшинно-
промежностная фасция (центральный узел малого таза; фасция Денонвилье), сухожильная дуга диафрагмы таза (медиальный фасциальный узел), верхний листок фасции тазовой диафрагмы (эндопельвикальная фасция). Для этих фасциальных структур также характерно наличие изолированных сосудистых комплексов, небольшая плотность капиллярной сети, наличие мало- и бессосудистых зон.
• К фасциям, обладающим высокими показателями относительного удлинения, при невысоких значениях модуля упругости и предела прочности следует отнести фасциальные футляры мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков. Для них характерна сетевидная конструкция терминального сосудистого русла с высоким показателем плотности сосудистой сети.
Выводы
Таким образом, высокомодульный тип деформации фасциальных узлов малого таза и промежности свидетельствует об их основной опорной роли в комплексе соединительнотканных образований малого таза. При планировании радикальной простатэктомии в комплексе хирургических манипуляций следует предусмотреть и такой момент, как восстановление целостности центрального фасциального узла таза (брюшинно-промежностной фасции). При недостаточной длине фасции Денонвилье ее целостность целесообразно восстанавливать, используя фасциальную сухожильную дугу таза (медиальный фасциальный узел) и верхний фасциальный листок тазовой диафрагмы (эндопельвикальную
фасцию). Таким образом, именно эти фасциальные структуры могут быть использованы для стабилизации уретроцистонеоанастомоза в малом тазу по задней поверхности, что потенциально может улучшить функциональные результаты, сократив сроки послеоперационного недержания мочи после радикальной простатэктомии.
