CC BY
246
УДК 616.61-00 8.64-036.2(470.41)
АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН
Ольга Николаевна Сигитова, Розалия Акимовна Надеева, Венера Азатовна Закирова, Евгений Викторович Архипов, Арина Геннадьевна Щербакова
Кафедра общей врачебной практики (зав. — проф.О.Н. Сигитова) Казанского государственного медицинского университета, е-таИ: оsigit@ramЫer.ru
Реферат
Изучена закономерность эпидемиологии хронической почечной недостаточности при первичных и вторичных хронических заболеваниях почек у взрослого населения Республики Татарстан за 1999-2005 гг. Выявлена тенденция опережающего роста распространенности хронической почечной недостаточности по сравнению с ростом распространенности хронических заболеваний почек.
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, эпидемиология, структура, динамика, взрослое население.
Во всем мире растет число больных с патологией почек, что связано с ростом заболеваемости не только почек, но и с увеличением числа больных сахарным диабетом, ожирением, старением населения, с повреждениями почек сосудистой природы, в частности ишемией почек [3]. Важная роль в формировании поражений почек принадлежит эссенциаль-ной артериальной гипертензии [15]. Частота поражения почек и микроальбуминурии выше у курящих больных и линейно связана с количеством сигарет, выкуренных за сутки [18]. Гиперлипидемия и абдоминальное ожирение ассоциируются со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [5, 17] так же, как и другие факторы метаболического синдрома [20]. Патология почек и мочевых путей ежегодно приводит к смерти примерно 850 тысяч человек, занимая двенадцатое место среди причин смерти и семнадцатое как причина утраты трудоспособности [9, 12, 19]. Терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) — исход заболеваний почек с хроническим прогрессирующим течением — соответствует понятию почечной смерти. Морфологической основой ТХПН является нефросклероз, функциональной — утрата почечных функций, приводящая к нарушению гомеостаза и смерти пациента. Заболевание становится необратимым задолго до ТХПН, практически с момента установления хронической почечной недостаточности (ХПН).
© 35. «Казанский мед. ж.», № 4.
Отмечается неуклонный рост уровня ХПН в мире. Так, в России в 70-х годах ХХ столетия ХПН регистрировалась с частотой 19 — 109,2 на
1 млн населения в год, в последнее десятилетие — от 100 до 600 человек, чаще ХПН выявляется у взрослых [1]. Ежегодная заболеваемость варьирует от 50 до 100 случаев на 1 млн населения [2, 6]. Число больных с ТХПН в мире, получающих заместительную почечную терапию, в течение последних 20 лет возросло более чем в 4-5 раз [7, 11]. В США распространенность ХПН с 1974 г. по 1981 г. достигала 133,1 — 162,4, а в 1996 г. — уже 268 на 1 млн населения. В Республике Татарстан в 1996-1998 г.г. число взрослых больных с ТХПН в пересчете на 1 млн жителей составило 269,3; 283,2; 355 [4]. Однако представленные в лите-
ратуре сведения о распространенности ХПН на самом деле отражают наличие ТХПН, поскольку основаны либо на данных обращаемости, по которым в соответствии с МКБ-10 учитывается только терминальная ХПН, либо на сообщениях диализных центров, в которых также учитывается лишь ТХПН. Поэтому истинный уровень ХПН с учетом ранних стадий неизвестен, о нем можно только предполагать, исходя из данных имеющихся регистров, в частности регистра США [16]: ХПН всех стадий выявляется у 15 млн человек, или 9,3% взрослого населения, при этом ТХПН имеют место у 305 тысяч человек, что составляет лишь 2% от уровня всех стадий ХПН. Поэтому справедливо мнение, что истинная распространенность и заболеваемость ХПН могут недооцениваться [9, 12, 20].
Больные на стадии ТХПН стойко нетрудоспособны, нуждаются в гемодиализе, позволяющем продлить их жизнь, однако обеспеченность заместительной почечной терапией в России отстает от потребности. По итогам 2005 г. заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа в Республике Татарстан получали 460 пациентов, или 121 больной на 1 млн населения; на 1 июля 2006 г. эти цифры составляли соответственно 529 и 139,2. Если сравнивать наши показатели с дан-
553
Таблищ 1
Численность взрослого населения, число хронических заболеваний почек и ТХПН в Республике Татарстан
(1999-2005 гг.)
Группы Годы
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Взрослое население РТ 2001722 1976130 2071371 2002926 2032907 2001295 2042546
С заболеваниями почек (абс.) 29783 30495 33464 33175 34946 31865 35437
С ТХПН* (абс.) 478 657 793 798 815 996 1241
* Сведения о ТХПН в соответствии с МКБ-10 регистрируются с 1999 г.
ными стран Восточной Европы, диализ получают 300 больных ХПН на 1 млн населения [8].
Уточнение закономерностей эпидемиологии ХПН способствует разработке методов профилактики и консервативной терапии, позволяющих контролировать течение болезни, отдалять начало заместительной почечной терапии или уменьшать количество летальных осложнений [10]. Однако изучение эпидемиологии ХПН затрудняет отсутствие единых критериев диагностики ХПН и единой классификации ХПН, а также учет в официальных формах отчетности по ТХПН. Для унификации подходов к оценке стадий прогрессирующих хронических заболеваний почек Европейской ассоциацией нефрологов, трансплантологов и врачей отделений диализа (ERA EDTA) в 2002 г. предложена классификация хронической болезни почек (ХБП) [16], поддержанная на VI съезде Всероссийского научного общества нефрологов в 2005 г. В соответствии с данной классификацией осуществляется регистрация всех стадий ХПН, а ТХПН — при СКФ < 15 мл/мин.
Сведения о распространенности ТХПН в России впервые стали регистрироваться с 1999 г. в связи с переходом на МКБ-10. Клинико-эпидемиологические исследования ХПН в России единичные, обычно основаны на данных диализных центров и ограничены ТХПН; сведения по додиализным стадиям ХПН отсутствуют. Эпидемиология вторичных нефропатий неизвестна, так как они учитываются не по классу заболеваний мочевыводящих путей, а по основному заболеванию, являющемуся причиной нефропатии.
В связи с этим поставлена цель: выявление закономерностей распространенности ХПН, в том числе ранних консервативно курабель-ных стадий, соответствующих 3, 4 и 5 стадиям ХБП (СКФ < 60 мл/мин) при первичных и вторичных хронических заболеваниях почек у взрослого населения Республики Татарстан за 1999-2005 г. Источник исследования: официальные формы отчетности за 1999 г., допол-
554
нительные формы отчетности за 2000-2005 гг. Объект исследования: взрослое население, больные хроническими заболеваниями почек и ХПН Республики Татарстан (без г. Казани) старше 18 лет (табл.1). Больные хроническими заболеваниями почек в дальнейшем обозначены как больные ХБП в соответствии с классификацией ERA EDTA (2002) [16], критерием диагностики консервативной ХПН являлось наличие у больного ХБП азотемии. Поскольку данные официальной отчетности не позволили уточнить истинный уровень, причины и динамику ХПН, была разработана дополнительная форма отчетности, в которую включены сведения о всех заболеваниях почек с ХПН, в том числе о вторичных поражениях почек у больных сахарным диабетом, подагрой, гипертонической болезнью, системной красной волчанкой и др. Важность учета вторичных заболеваний почек обусловлена тем фактом, что развившееся поражение почек нередко начинает определять прогноз жизни и трудоспособности таких пациентов, и они, как и больные с первичной патологией почек, нуждаются в наблюдении нефролога, а на стадии ТХПН — в проведении диализа. Дополнительные сведения позволили уточнить эпидемиологические закономерности формирования и распространенности ХПН, темпов прогрессирования ХПН (по срокам достижения терминальной стадии) и динамики уровня ХПН за 2000-2005 гг. при всех хронических заболеваниях почек. Кроме того, в данных формах осуществлялся учет не только ТХПН (СКФ менее 15 мл/мин), но и более ранних стадий начиная с СКФ менее 60 мл/мин.
В результате исследования в 1999 г. в Республике Татарстан по обращаемости зарегистрировано 29783 случая заболеваний мочевых путей; у 478 больных выявлена ТХПН, причем у 132 впервые. Распространенность ТХПН составила 239 на 1 млн населения, заболеваемость — 66 на 1 млн населения, т.е. вновь регистрируемая ТХПН обусловила каждый четвертый случай (27,6%) всех ХПН.
Таблица 2
Распространенность ХБП и ХПН* и частота исходов ХБП в ХПН (2000-2005 гг.)
Распространенность Годы Средний уровень
ХБП и ХПН 2000 2001 2002 2003 2004 2005 (2000-2005 г. г.)
случ (абс.). 30495 33464 33175 34946 31865 35437 33230
ХБП случ. на 10 тыс. 154 161 166 172 157 171 164
ХПН случ.(абс.) случ. на 1 млн 657 332 793 382 798 398 815 401 996 498 1241 607 883.3 436.3
% исходов ХБП в ХПН 2,2 2,4 2,4 2,3 3,1 3,5 2,7
* ХПН включает ХПН терминальной и консервативной стадий (соответствуют ХБП 3-5 стадий).
С 2000 по 2005 г. (табл.2) выявлена тенденция к росту распространенности как ХБП, так и ХПН: уровень распространенности ХБП вырос со 154 случаев на 10 тысяч населения в 2000 г. до 171 случая в 2005 г. (на 16,2%), ХПН -
с 332 случаев на 1 млн населения в 2000 г. до 607 случаев в 2005 г. (на 84,8%) при среднем уровне 436,3 на 1 млн населения. Данный уровень ниже мирового, что, по-видимому, указывает на гиподиагностику ХПН. ТХПН
Таблица 3
Распространенность заболеваний почек и мочевыводящей системы среди взрослого населения РТ на 10 тысяч населения (2000-2005 гг.)
Нозологические формы Годы
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Гломерулонефрит (ГН) перв., абс. 1340 1382 1613 1828 1955 1840
ГН, %00 6,7 6,7 8 9,1 9,8 9
ГН насл., абс. нд 6 8 17 86 86
ГН насл., %00 нд* 0,03 0,04 0,04 0,4 0,4
Острый пиелонефрит (ОП), абс. 2201 2284 1654 2097 2187 2047
ОП , %00 11,1 10,9 8,3 10,3 10,8 10,3
Хрон. пиелонефрит (ХП), абс. 11090 12120 11609 13695 12625 12625
ХП, %00 53,5 58,5 58 67,1 63,1 62,4
Тубулоинтерст. нефрит (ТИН), абс. нд 16 13 558 175 193
ТИН, %00 нд 0,07 0,06 2,7 0,8 0,9
Острая почечн. нед-сть (ОПН), абс. 44 39 34 43 38 41
ОПН (на 1 млн населения) 22 19 17 20 19 20
ХПН, абс. 657 793 798 815 996 1241
ХПН (на 1 млн населения) 329 382 398 401 498 608
Мочекамен. болезнь (МКБ), абс. 4807 7297 6494 7742 7753 8213
МКБ, %00 24 35 33 38 39 41
Прочие, в т. ч. наследств., абс. нд 7003 (нд) 5049 (нд 11491 (98) нд (857) нд (509)
Прочие, в т. ч. наследств., %оо нд 33,8 (нд) 25,2 (нд) 56,2 (0,48) нд (4,2) нд (2,4)
Диабетич. нефропатия (ДН), абс. нд 1163 919 1562 1674 2014
ДН, %00 нд 5,6 4,5 7,6 8,2 9,9
Амилоидоз почек (АП), абс. нд 33 19 9 17 15
АП, %00 нд 0,16 0,095 0,044 0,084 0,074
Волчаночный нефрит (ВН), абс. нд 133 102 89 42 50
ВН, %00 нд 0,64 0,5 0,43 0,21 0,34
Гипертонич. нефропатия, абс. нд нд нд нд нд 2099
Гипертонич. нефропатия, %00 нд нд нд нд нд 10,3
Всего, абс. 30495 33464 33175 34946 31865 35437
Всего (болезненность), %оо 154 161 166 172 157 171
Численность населения, абс. 1976130 2071371 2002926 2032907 2001295 2042546
* нд — нет данных.
Таблищ 4
Частота исходов ХБП в ХПН у взрослых в РТ за 2000-2005 гг.
Нозологические формы ХБП, абс. ХПН, абс. Исход в ХПН, %
Хронический гломерулонефрит 1723 220 12,7
Пиелонефриты 12534 275 2,2
Острая почечная недостаточность 39 7 17,9
Мочекаменная болезнь 7500 104 1,4
Прочие заболевания 7848 117 1,5
Диабетическая нефропатия 1466 135 9,2
Амилоидоз почек 93 9 9,7
Вторичный гломерулонефрит 83,2 27 32,5
Гипертоническая нефропатия 2099 39 1,9
Всего заболеваний 33230 896 2,7
ежегодно выявлялась в среднем у 883 (2,7%) из 33230 больных ХБП, частота исходов ХБП в ТХПН возросла с 2,2% в 2000 г. до 3,5% в 2005 г. Выявлена крайне неблагоприятная тенденция опережающего прироста уровня ТХПН — 84,8% за 5 лет (17,0% в год) над приростом уровня ХБП — 16,2% за 5 лет (3,2% в год), что свидетельствует о ежегодном росте доли больных с исходом в ХПН среди всех больных с ХБП.
Частота исходов ХБП в ХПН в основном изучена при хроническом гломерулонефрите и диабетической нефропатии [13,14]. Прогрессирование хронического гломерулонефрита в ТХПН происходит в течение 10 — 20 лет с частотой 30 — 80% и зависит от многих факторов — уровня креатинина плазмы, АД, степени про-теинурии, лечения [11, 12]. По нашим данным, распространенность ХБП за изучаемый период колебалась от 173 до 185 на 10 тысяч населения (табл.3). В структуре распространенности ХБП первое место занимают хронические пиелонефриты (34%), второе — мочекаменная болезнь (20,8%), третье — хронические гломе-рулонефриты (4,9%), четвертое — диабетическая нефропатия (4,2%). На пятом месте оказалось поражение почек при гипертонической болезни — гипертоническая нефропатия, которая в 2005 г. впервые выделена из группы прочих заболеваний почек. Уровень гипертонической нефропатии составил 6,3 на 10 тысяч населения, а доля в структуре ХБП — 3,5%, доля перечисленных заболеваний — 67,4%.
Частота исходов ХБП в ХПН за 2000-2005 гг. при различных нозологических формах ХБП оказалась различной (табл. 4.). Основными заболеваниями (исключая «прочие»), обусловливающими уровень распространенности ХПН, оказались пиелонефриты, гломерулонефриты, диабетическая нефропатия, мочекаменная болезнь (частота развития ХПН — 1,4%) и гипертоническая нефропатия (1,9%).
Следовательно, наибольшее количество случаев ХПН исходит от заболеваний с умеренной распространенностью, но с неблагоприятным прогнозом в плане развития ХПН (хронический гломерулонефрит и диабетическая нефропатия), а также от заболеваний, широко распространенных, несмотря на низкую частоту развития ХПН (пиелонефриты, мочекаменная болезнь и гипертоническая нефропатия). Эти 5 заболеваний суммарно предопределили 773 случая в структуре ХПН из 883, т.е., практически 86% всех случаев ХПН. Отсюда бесспорна актуальность изучения факторов риска развития ХПН при данных заболеваниях, разработки методов профилактики ХБП и ХПН и использования оптимальных схем нефропротекции с целью замедления прогрессирования ХБП в ХПН.
Исследование возрастно-полового состава больных ХБП с ХПН показало, что доля женщин (57%) преобладает по сравнению с мужчинами (43%), Средний возраст больных ХПН приходится на трудоспособный период — 51,8 года. Анализ территориальных закономерностей распространенности ХПН в РТ выявил наиболее высокий уровень ХПН и высокую частоту развития ТХПН, превышавшую республиканский уровень (2,7%), в Чистопольском (4,4%), Лениногорском (3,6%), Зеленодольском (4,1%) районах; наименьшую частоту — в Набережно-Челнинском (1,6%), Альметьевском (2,3%) и Нижнекамском (1,5%) районах, что косвенно отражает благополучную эпидемиологическую ситуацию и уровень диагностики и лечения в последних регионах РТ.
Закономерность среднегодовой динамики уровня ХПН за изучаемый период оказалась следующей: на начало года было зарегистрировано в среднем 819 случаев ХПН. В течение года выявились 262 новых случая, умерли 193 пациента с ХБП, из них с ХПН — 145. На ко-
нец года приходилось в среднем 929 пациентов с ХПН. Распределение больных по стадиям ХПН: I (латентная) — у 340 больных,
II (консервативная) — у 227, III (терминальная) — у 225. Распределение больных по
стадиям (I:II:III=1,5:1:1) не соответствует закономерности распределения ХПН [14] и свидетельствует о гиподиагностике ранних стадий ХПН в Республике Татарстан. Средние сроки ХБП до развития ХПН (8,75 года) и длительность ХПН до ТХПН (3,94 года) оказались меньшими по сравнению с представленными в литературе, что также указывает на неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию по ХПН.
Итак, выявлены тенденция к росту распространенности хронических заболеваний почек и ХПН, увеличение частоты исходов в ХПН и ускоренное прогрессирование начальной фазы ХПН в терминальную, а также поздняя диагностика ХПН. Актуальны раннее выявление факторов риска, изучение механизмов прогрессирования ХПН, а также осуществление мер профилактики и нефропротекции хронических заболеваний почек, особенно имеющих высокий риск прогрессирования в терминальную ХПН, и их внедрение в работу врачей первичного звена здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондаренко Б.Б., Киселева Е.И. Хроническая почечная недостаточность / Под ред. проф. С.И.Рябова. — Л., Медицина. — 1976. — С 34-50.
2. Ермоленко В.М. // Хроническая почечная недостаточность. /ред. проф. И.Е.Тареева. — М., Медицина. — 2000.- C.596-698.
3. Лавиль М. Роль артериальной гипертонии в прогрессировании почечной недостаточности, эффективность антигипертензивной терапии // Нефрология. — 2000. — Т.4, №1. — С.119-121.
4. Мухаметзянов И. Ш. Комплексная оценка потребности и обеспеченности в заместительном лечении больных с терминальной почечной недостаточностью // Нефрол. и диал. — 2001. — Т.3, №1. — С.17-24.
5. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Моисеев С.В. и др. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека // Тер.арх. — 2004. — № 9. — С.5-11.
6. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности. — М., Медицина. — 1999.
7. О состоянии заместительной почечной терапии ХПН в Российской Федерации в 1998 г. / Ежегодный отчет по данным Российского регистра // Нефрол. и диал. — 2000. — Т.2, № 1-2. — С.4-24.
8. Сигал В.Е. Состояние заместительной почечной терапии в Республике Татарстан: достижения м проблемы // Мед.-фармацевт. вестн. Татарстана. — 2006. — № 31 (119) — С. 6.
9. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек. // Нефрология. — 2006. — Т.10, №1. — С.7-13.
10. Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г. и др. Современные подходы к замедлению прогрессирования болезни почек. // Нефрология. — 2003. — Т.8, № 3. — С.89-99.
11. Томилина НА., Бикбов Б. Т. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек // Тер. арх. — 2005. — № 6.
12. Coresh V., Astor B.C., Green T. et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey // Am. J. Kidney Dis. — 2003.-Vol.41(1). — P.1-12.
13. D'Amico G. Influence of clinical and histological features on actuarial renal survival in adult patients with idiopathic IgA nephropathy, membranous nephropathy, and membranoproliferative glomerulonephritis: Survey of the recent literature //Am. J. Kidney Dis . — 1992.-Vol.20. — P.315.
14. D'Amico G. Natural history of idiopathic IgA nephropathy: Role of clinical and histological prognostic factors // Am J Kidney Dis. — 2000.-Vol.36. — P.227.
15. Fester P., Ribstein J., du Cailar G., Mimran A. Determinants of cardiorenal damage progression in normotensive and never-treated hypertensive subjects // Kidney Int. — 2005. — Vol. 67 (5). — P. 1974-1979.
16. K/DOQI: Клинические практические рекомендации по хроническому заболеванию почек: оценка, классификация и стратификация // [Электронный ресурс, 2002]: http://www.dialysis.ru/standard/doqi-ckd/ g7.htm.
17. Munter P., Coresh J., Smith J.C. et al. Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction // Kidney int. — 2000. — Vol. 58 (1). — P. 293-301.
18. Pinto-Sietsma S.J., Mulder J., Janssen W.M. et al. Smoking is related to albuminuria and abnormal renal funtion in nondiabetic persons // Ann. Intern. Med. — 2000. — Vol. 17,133 (8). — P. 585-591.
19. Schiepati A., Remmuzi G. Renal disease as a public health problem. Epidemiology, social and economic implications.// Kidney Int. — 2005. — Vol. 68. — P.7-10.
20. Tanaka H. et al. Metabolic syndrome and chronic kidney disease in Okinawa, Japan // Kidney Int. — 2006. — Vol. 69 (2). — P.369-374.
Поступила 10.01.08.
AN ANALYSIS OF THE INCIDENCE OF CHRONIC RENAL FAILURE IN THE REPUBLIC OF TATARSTAN
O.N. Sigitova, R.A. Nadeeva, V.A. Zakirova, E.V. Arkhipov, A.G. Scherbakova
Summary
Epidemiology of chronic renal failure due to primary and secondary chronic kidney diseases in adult papulation was studied in the Republic of Tatarstan for the period of 1999-2005. Tendency to higher morbidity of chronic renal failure than incidents of chronic kidney diseases was established.
