CC BY
59
УДК 616-07:355.292
н.в. максумова, А.о. поздняк
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Анализ взаимосвязи психологического состояния с соматической патологией и дезадаптацией у ветеранов боевых действий при амбулаторном обследовании
Максумова неля василевна — ассистент кафедры функциональной диагностики, тел. +7-917-257-80-03, e-mail: nv_maks@mail.ru поздняк Александр олегович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины, тел. +7-917-274-92-06, e-mail: pozd-alexandr@rambler.ru
Проведена оценка взаимосвязи между выявленными заболеваниями, вегетативным тонусом, уровнем адаптации и результатами психологического тестирования при проведении скринингового обследования 88 ветеранов (участников боевых действий в Афганистане и Чечне) на амбулаторном этапе. Выявлена взаимосвязь между показателями вариабельности ритма сердца и данными психологического обследования, которая говорит о преобладании симпатической вегетативной регуляции у пациентов с повышенной соматизацией и о наличии дезадаптации у пациентов с повышенным уровнем тревоги или соматизации.
Ключевые слова: вариабельность ритма сердца, уровень адаптации, ветераны боевых действий, диспансеризация.
N.V. MAKsUMOVA, A.O. POZDNYAK
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
The analysis of the relationship of psychological state with somatic disorders and desadaptation in war veterans during outpatient examination
Maksumova N.V. — Assistant of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-917-257-80-03, e-mail: nv_maks@mail.ru Pozdnyak A.O. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Therapy and Family Medicine, tel. +7-917-274-92-06, e-mail: pozd-alexandr@rambler.ru
The aim of the work is to estimate the relationship between the diagnosed diseases, autonomic tone, level of adaptation and the results of psychological tests during the screening of war veterans in the outpatient examination.
A total of 88 war participants in Afghanistan and Chechnya were examined. Correlation was found between the indices of HRV and psychological examination, which demonstrates the predominance of sympathetic autonomic regulation in patients with increased somatization, and the presence of desadaptation in patients with elevated levels of anxiety and somatization. Key words: heart rate variability, the level of adaptation, war veterans, medical examination.
На протяжении многих лет человеческой истории военные действия рассматривались как социальные катастрофы, оставляющие после себя огромное количество людей, пострадавших физически, материально и психически. Советские офицеры и солдаты, после Второй мировой войны, принимали участие более чем в 30 различных вооруженных конфликтах. Наиболее значимыми по продолжительности и числу участников для России стали военные события в Афганистане (1978-1989 гг.) и Чечне (1999-2009 гг.).
Ветераны боевых действий в Афганистане и Чечне сегодня имеют различную структуру соматической и психической патологии [1]. Полученные в период ведения боевых действий травмы, ранения, перенесенные заболевания, естественно, сказываются на последующем состоянии здоровья пострадавших, определяя в подавляющем большинстве случаев характер и особенности течения и развития самых разнообразных заболеваний, диагностируемых уже в послевоенном периоде. Термином «послевоенная патология», который широко используется в
120 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (93) 2016 г.
последние годы, как раз и обозначается комплекс заболеваний, сформировавшихся в послевоенный период и тесно связанных в этиологическом, патогенетическом и клиническом аспектах с перенесенными боевыми травмами, ранениями, стрессами, отравлениями, острыми заболеваниями военного времени [2].
Одна из существенных особенностей посттравматических расстройств у ветеранов войны состоит в том, что по истечении нескольких лет после пребывания в военных действиях выявляется высокий уровень заболеваемости хроническими соматическими болезнями. Возникает взаимозависимость: возникновение невротической симптоматики во всех случаях ухудшает соматическое состояние, а обострение соматической патологии углубляет психические расстройства [3]. Люди с посттравматическим стрессовым расстройством подвержены риску раннего начала гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний и деменции [4].
Стресс воздействует на различные системы организма: кору головного мозга, подкорковые и стволовые структуры (лимбико-ретикулярный комплекс), симпатический отдел вегетативной нервной системы [5]. Адаптивные реакции при воздействии экстремального фактора всегда избыточны, поэтому стресс-реакция сопровождается не только приспособительными, но и патологическими изменениями [6].
В настоящее время проведение профилактических осмотров не предусматривает оценку вегетативного тонуса и уровня адаптации, в связи с этим проведена оценка взаимосвязи между выявленными заболеваниями, вегетативным тонусом, уровнем адаптации и результатами психологического тестирования при проведении скринингового обследования ветеранов боевых действий на амбулаторном этапе.
Материал и методы
Обследованы 88 участников боевых действий в Афганистане и Чечне в возрасте от 28 до 70 лет, средний возраст — 48,96±6,56 (M±a). Из них 76 человек — ветераны боевых действий в Афганистане, средний возраст — 49,68±5,66 (M±a), 12 — участники контртеррористических операций в Чечне, средний возраст — 44,33±9,76 (M±a). Продолжительность пребывания ветеранов на войне составила от 0,5 до 3 лет — 1,51±0,68 (M±a).
Критерии включения в исследование: мужской пол, участие в боевых действиях (комбатанты) в Афганистане или в Чечне, прохождение полного обследования по разработанной программе.
Критерии исключения из исследования: пациенты, имеющие группы инвалидности, профессиональные вредности, а также с тяжелыми хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, сахарным диабетом и другой эндокринной патологией, ХСН ФК III, IV, ХПН, циррозом печени, анемией, онкологическими заболеваниями.
Всем пациентам проводилось стандартное обследование в соответствии с приказом МЗ РФ от 03.12.2012 г. №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Расширенное обследование проводилось по специально разработанной программе, с добавлением методов исследования:
— анкетирование для выявления субъективной оценки собственного здоровья (на основании разработанной «Анкеты ветерана (инвалида) боевых действий»);
| Акушерство. гинекологи
— вычисление лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) с применением системы ангиологического скрининга с автоматическим измерением систолического АД и расчета лодыжечно-плечевого индекса с использованием аппарата МИТАР-012-«Р-Д»;
— исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) в течение 5 минут с помощью комплекса диагностики функциональных изменений сердечного ритма «Кардиоанализатор «Эксперт-01»;
— психологическое тестирование методом анкетирования, включавшее опросник «Миссисипская шкала» (военный вариант) и опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-Я, адаптация Н.В. Тарабриной [7].
По результатам каждого этапа обследования по каждому пациенту составлялся отчет с указанием всех выявленных заболеваний.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica 8.0. Средние значения представлены в виде М±а. Проведен корреляционный анализ методом Пирсона взаимосвязи психологического состояния ветеранов боевых действий с соматической патологией и дезадаптацией, выявленных при амбулаторном обследовании.
Результаты и обсуждение
По данным анкетирования ветеранов по «Мис-сисипской шкале» (военный вариант), посттравматического стрессового расстройства у пациентов выявлено не было. По результатам обработки опросника выраженности психопатологической симптоматики для анализа были взяты показатели, связанные с соматическим здоровьем, а именно уровни соматизации ^ОМ), депрессии ^ЕР) и тревоги (АЫХ). Повышение уровня соматизации выявлено у 21 (23,9%) человека, уровня депрессии — у 7 (8%), уровня тревоги — у 10 (11,4%) пациентов. По результатам клинического обследования пациентов из патологии сердечно-сосудистой системы (ССС) артериальная гипертензия (Аг) выявлена у 35 (39,8%) человек, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — у 21 (23,9%), нарушения ритма — у 25 (28,4%), хроническая артериальная недостаточность (ХАН) нижних конечностей — у 41 (46,6%) пациента, снижение лодыжечно-плечевого индекса — у 21 (23,9%). Из патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) гастритов и/или гастродуо-денитов выявлено 28 (31,8%) случаев, язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и/или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБД) — 17 (19,3%). Сахарный диабет (СД) первично выявлен у 7 (8%) человек.
Анкетирование по субъективной оценке собственного здоровья прошли 74 пациента, 14 (15,9%) человек отказались от заполнения анкеты. Остальные ветераны оценили свое здоровье следующим образом: отлично — 2 (2,3%) человека, хорошо — 11 (12,5%), удовлетворительно — 44 (50%), плохо — 6 (6,8%), очень плохо — 4 (4,5%), затруднились ответить 7 (8%) человек.
Сопоставив результаты психологического тестирования с данными анкетирования по оценке собственного здоровья, мы выявили достоверную корреляцию между оценками «хорошо», «плохо» и всеми тремя показателями: соматизация, тревога, депрессия (р<0,05). Также выявлена корреляция между уровнем соматизации и оценкой «очень плохо» (р<0,05) (табл. 1).
Среди выявленных заболеваний достоверная корреляция выявлена между уровнем депрессии и
Таблица 1.
Корреляция между показателями субъективной оценки ветеранами собственного здоровья и уровнями соматизации,тревоги и депрессии
Параметры Отлично Хорошо Удовлетворительно Плохо Очень плохо Затрудняюсь ответить
SOM г=0,11 р=0,385 г=0,39 р=0,001 г=0,003 р=0,980 г=0,393 р=0,001 г=0,391 р=0,001 г=0,052 р=0,682
DEP г=0,008 р=0,949 г=0,37 р=0,002 г=0,066 Р=0,6 г=0,555 р=0,001 г=0,064 р=0,615 г=0,11 р=0,383
АЫХ г=0,018 р=0,888 г=0,317 р=0,010 г=0,001 р=0,996 г=0,44 р=0,001 г=0,152 р=0,226 г=0,062 р=0,624
Таблица 2.
Корреляция между случаями выявленных заболеваний и уровнями соматизации, тревоги и депрессии
Параметры Заболевания ССС АГ ИБС Нарушения ритма ХАН Заболевания ЖКТ Гастрит ЯБЖ/ ЯБД
SOM г=0,078 р=0,539 г=0,025 р = 0,846 г=0,138 р=0,272 г=0,144 р=0,254 г=0,016 р=0,901 г=0,204 р=0,102 г=0,058 р=0,644 г=0,235 р=0,059
DEP г=0,077 р=0,541 г=0,094 р=0,455 г=0,042 р=0,740 г=0,165 р=0,188 г=0,058 р=0,648 г=0,289 р=0,019 г=0,212 р=0,090 г=0,239 р=0,055
АЫХ г=0,002 р=0,990 г=0,108 р=0,394 г=0,054 р=0,669 г=0,122 р=0,333 г=0,003 р=0,984 г=0,237 р=0,058 г=0,062 р=0,626 г=0,279 р=0,024
Таблица 3.
Корреляция между показателями вегетативного тонуса, вариабельности ритма сердца, уровнем адаптации и значениями соматизации, тревоги и депрессии
Параметры Индекс Кердо Баланс ВНС ВРС Уровень адаптации
SOM г=0,117 р=0,353 г=-0,268 р=0,031 г=-0,075 р=0,551 г=0,432 р=0,0001
DEP г=0,222 р=0,076 г=-0,181 р=0,150 г=-0,062 р=0,625 г=0,193 р=0,123
АЫХ г=0,27 р=0,03 г=-0,238 р=0,056 г=-0,045 р=0,720 г=0,254 р=0,041
Таблица 4.
Корреляция между случаями перенесенных травм в анамнезе и значениями соматизации, тревоги и депрессии
Параметры Контузии Сотрясения ЧМТ Огнестрельные ранения Проникающие ранения
SOM г=0,341 р=0,005 г=0,356 р=0,004 г=0,317 р=0,010 г=-0,133 р=0,291 г=-0,018 р=0,884
DEP г=0,3068 р=0,013 г=0,1718 р=0,171 г=0,183 р=0,144 г=0,0269 р=0,832 г=0,105 р=0,407
АЫХ г=0,319 р=0,010 г=0,217 р=0,082 г=0,225 р=0,071 г=-0,032 р=0,803 г=0,137 р=0,275
заболеваниями ЖКТ, а также между уровнем тревоги и случаями ЯБЖ и/или ЯБД (р<0,05) (табл. 2).
На основании анализа вариабельности ритма сердца полученные результаты были интерпретированы с разделением пациентов на группы по вегетативному тонусу (пациенты с симпатикотонией,
нормотонией, парасимпатикотонией), уровню изменения вариабельности ритма сердца (нормальная ВРС и три степени ее снижения) и уровню адаптации (удовлетворительная и три степени дезадаптации) [8]. Для оценки вегетативного тонуса на основании значений частоты сердечных сокращений и
122^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (93) 2016 г.
диастолического артериального давления был вычислен также вегетативный индекс Кердо.
Существует доказательство того, что ВрС снижается при наличии депрессивного расстройства, которое в свою очередь связано с двух-четырехкратным увеличением риска сердечной смертности. ВРС является надежным предиктором сердечной смертности, определяя прямую связь между вариабельностью и депрессивными, а также сопутствующими тревожными расстройствами [9]. Пациентов с сим-патикотонией выявлено 46 (52,3%) человек, с нор-мотонией — 35 (39,7%), с парасимпатикотонией — 7 (8%). По уровню изменения вариабельности ритма сердца: нормальная вариабельность выявлена у 37 (42%) человек, умеренно сниженная — у 25 (28,4%), низкая — у 18 (20,5%), ригидность сердечного ритма — у 8 (9,1%) пациентов. По уровню адаптации: удовлетворительная адаптация у 35 (39,8%) человек, напряжение — у 26 (29,5%), неудовлетворительная — у 21 (23,9%), срыв адаптации — у 6 (6,8%) человек. Выявлена достоверная корреляция между уровнем вегетативного тонуса и соматизацией (р<0,05), между значениями индекса Кердо и уровнем тревоги. Также выявлена достоверная корреляция между значениями соматиза-ции, тревоги и уровнем адаптации (р<0,05) (табл. 3).
Учитывая данные о том, что физическая травма на фоне пережитой угрозы для жизни часто сопровождается травмой психологической [10], было проведено сопоставление полученных данных с наличием черепно-мозговых травм в анамнезе, а также огнестрельных и проникающих ранений. Черепно-мозговые травмы в анамнезе имели 32 (36,4%) человека, из них контузии — 23 (26,1%) человека, сотрясения головного мозга — 14 (15,9%). Огнестрельные и/или осколочные ранения имели 14 (15,9%) человек, проникающие ранения — 6 (6,8%) человек. Выявлена достоверная корреляция между перенесенными контузиями и изменением уровней соматизации, депрессии и тревоги (р<0,05). Уровень соматизации также коррелировал со случаями сотрясения головного мозга в анамнезе и ЧМТ в целом (р<0,05) (табл. 4).
Выявленная взаимосвязь между показателями ВРС и данными психологического обследования говорит о преобладании у пациентов с повышенной соматизацией симпатической вегетативной регуляции и о наличии дезадаптации у пациентов с повышенным уровнем тревоги или соматизации. Таким образом, ветераны, у которых при анализе ВРС выявлена симпатикотония и дезадаптация, должны
проходить психологическое обследование с целью раннего выявления психопатологической симптоматики. Корреляция между перенесенными ЧMТ и изменением уровней соматизации, депрессии и тревоги подтверждает известные сведения, что период отдаленных последствий черепно-мозговых травм проявляется различными формами нарушений, в том числе и эндоформными, в форме периодических депрессий и маний, а также биполярно [11]. Ветераны боевых действий, имеющие в анамнезе черепно-мозговые травмы, должны проходить психологическое обследование с последующим назначением терапии при наличии показаний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Литвинцев С.В. Боевая психическая травма / С.В. Лит-винцев, Е.В. Снедков, А^. Резник. — M.: Mедицина, 2005. — 432 с.
2. Mякотных B.C. Клинико-морфологические сопоставления у больных с отдаленными последствиями современной боевой закрытой черепно-мозговой травмы / B.C. Mякотных, A.A. Бальберт,
B.К Самойлова // Вестник уральской академической медицинской науки. — 2010. — №2 (30). — С. 52-56.
3. Mякотных В.С. Клинические, патофизиологические и морфологические аспекты отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы / В.С. Mякотных, H.3. Таланкина, Т.А. Боровкова // Журнал неврологии и психиатрии. — 2002. — №4. — С. 61-65.
4. Tanielian T. Military Caregivers Cornerstones of Support for Our Nation's Wounded, Ill, and Injured Veterans. (Report N0.-RR-244-TEDF) / T. Tanielian, R. Ramchand, M.P. Fisher et al. — Santa Monica, CA: RAND, 2013. — P. 132-136.
5. Вейн А^. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / Под редакцией А^. Вейна. — M: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. — 752 с.
6. Смекалкина Л.В. Клинико-диагностические аспекты последствий боевого стресса / Л.В. Смекалкина, С.А. Шевцов // Вестник новых медицинских технологий. — 2007. — Т. XIV, №2. —
C. 199-200.
7. Тарабрина КВ. Практикум по психологии посттравматических стрессовых расстройств / КВ. Тарабрина. — СПб: Питер, 2001. — 272 с.
S. Mаксумова КВ. Оценка вегетативного тонуса и уровня адаптации на основании комплексного анализа показателей вариабельности ритма сердца / КВ. Mаксумова // Практическая медицина. — 2015. — Т. 1, № 3 (SS). — С. 46-51.
9. Kemp A.H. Depression, Comorbid Anxiety Disorders, and Heart Rate Variability in Physically Healthy, Unmedicated Patients: Implications for Cardiovascular Risk / A.H. Kemp, D.S. Quintana, K.L. Felmingham, S. Matthews, H.F. Jelinek // PLoS ONE. — Feb. — 2012. — Vol. 7. — Issue 2. — P. 1.
10. Пыркова К.В. Особенности психосоциального и медицинского статуса ветеранов боевых действий с разной степенью выраженности посттравматических стрессовых нарушений / К.В. Пыркова, А.О. Ушкова // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — №3. — URL: www.science-education.ru/123-20325 (дата обращения: 09.12.2015).
11. Снежневский А.В. Справочник по психиатрии / А.В. Снеж-невский, Р.А. ^джаров, А.Б. Смулевич и др. — M.: Mедицина, 19S5. — 416 с.
