CC BY
9
Раздел - онкология
УДК:618.1-006.6-037 (470.55)
Анализ выживаемости больных первично-множественными опухолями репродуктивной системы у женщин в Челябинской области на популяционном уровне
1 2 3
Доможирова А.С., Бехтерева С.А., Аксенова И.А.
1ФГБУ "Российский научный центр Рентгенорадиологии" Минздрава России, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86
2ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», Челябинск 454087, ул. Блюхера, 42
3 „
ФГБУ «Научно-исследовательский центр организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва 127254, ул. Добролюбова, 11 Сведения об авторах
Доможирова Алла Сергеевна - д.м.н., заместитель директора ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России по организационно-методической работе, профессор отдела послеВУЗовского образования ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России
Бехтерева Светлана Александровна - к.м.н., доцент, врач онколог ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины»»
Аксенова Ирина Алексеевна - к.м.н., заместитель руководителя отдела методической поддержки и координации мероприятий федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» ФГБУ «Научно-исследовательский центр организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, кандидат медицинских наук Контактное лицо
Бехтерева Светлана Александровна, e-mail: Bekhterevasvetlana@gmail. com
Резюме
Представлены данные исследования по оценке скорректированной общей выживаемости онкологических больных первично-множественными опухолями репродуктивной системы в сравнении с пациентами с солитарными злокачественными новообразованиями репродуктивной системы за 10-летний период (2003-2012 гг.) с разбивкой по нозологии и стадии заболевания. Источник данных - популяционный раковый регистр, созданный на базе Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины. Анализ популяционных данных по Челябинской области выявил определенные успехи в диагностике и лечении больных первично-множественными опухолями репродуктивной женской репродуктивной системы. Так, однолетняя выживаемость пациенток при первично-множественном раке молочной железы, тела, шейки матки и яичников оказалась выше, чем при солитарных опухолях соответствующих локализаций. Отмечено, что количество вновь возникших опухолей не влияет отрицательно на прогноз заболевания при условии своевременного выявления локализованных форм, радикального лечения и тщательного динамического наблюдения после лечения первой опухоли.
Ключевые слова: первично-множественные злокачественные новообразования, опухоли репродуктивной системы, рак молочной железы, рак эндометрия, рак яичников, рак шейки матки, скорректированная общая выживаемость
Analysis of the overall survival of patients with primary multiple tumors of the reproductive system in women in the Chelyabinsk region at the population level
1 2 3
Domozhirova A.S., Bekhtereva S.A., Aksenova I.A.
1Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 State Budgetary Healthcare Institution "Chelyabinsk Regional Center of Oncology and Nuclear Medicine", Chelyabinsk 454087, Bluhera str., 42
"3
Federal State Budgetary Institution "Central Scientific Research Institute of HealthCare Organization and Informatization" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow 127254, Dobrolubova str., 11 Authors
Domozhirova A.S. - MD, professor, deputy director for organizational and methodological work of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Bekhtereva S.A. - PhD, associate professor, oncologist of the SBHI "Chelyabinsk Regional Center of Oncology and Nuclear Medicine"
Aksenova I.A. - PhD, deputy head of the Department of Methodological Support and Coordination of the Federal Project "Fight against Cancer" of the FSBI "Central Scientific Research Institute of HealthCare Organization and Informatization" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Summary
We present the data of the survival dynamics of oncological patients with primary multiple tumors of the reproductive system in comparison with solitary malignant tumors of the reproductive system over a 10-year period (2003-2012) taking into account sex, nosology and stage of the disease according to
the Chelyabinsk Regional Clinical Center of Oncology and nuclear medicine at the population level. The data source is the population cancer register created on the basis of the Chelyabinsk Regional Clinical Center of Oncology and Nuclear Medicine. The analysis of population data for the Chelyabinsk region revealed certain successes in the diagnosis and treatment of patients with primary multiple tumors of the female reproductive system. Thus, the one-year survival rate of patients with primary multiple cancers of the breast, endometrium, cervix and ovaries was higher than in patients with solitary tumors of the corresponding localizations. It was noted that the number of newly formed tumors does not negatively affect the prognosis of the disease, provided timely detection of localized forms, radical treatment and careful dynamic monitoring after treatment of the first tumor. Keywords: primary multiple malignancies, reproductive system tumors, breast cancer, endometrial cancer, ovarian cancer, cervical cancer, adjusted overall survival
Введение
Методологии расчёта показателей выживаемости больных злокачественными новообразованиями (далее - ЗНО), в том числе и расчёту данных на популяционном уровне, посвящено значительное число работ [1, 2]. Объективная оценка эффективности противораковой борьбы может осуществляться только на основе деятельности популяционных раковых регистров, работающих по международным стандартам и имеющих доступ к территориальной базе данных о вновь выявленных и умерших пациентах [3 - 5]. В РФ первый и наиболее значимый опыт расчёта показателей выживаемости на основе разработанного программного обеспечения принадлежит профессору В.М. Мерабишвили на базе НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (г. Санкт-Петербург) [6].
В 2018 г. в Российской Федерации впервые в жизни было выявлено 624 709 случаев ЗНО, в том числе 338760 и 285949 случаев среди женского и мужского населения, соответственно.
Грубый показатель заболеваемости в РФ в 2018 г. составил 425,5 на 100 000 населения. ЗНО репродуктивной системы у женщин являются наиболее распространённой патологией в структуре ЗНО. В структуре заболеваемости ЗНО женского населения в 2018 г. в РФ рак молочной железы (РМЖ), рак эндометрия (РЭ), рак шейки матки (РШМ) и рак яичников (РЯ) составили 20,9%, 8,0%, 5,2% и 4,2%, соответственно [7].
Наряду с ростом онкологической заболеваемости во всем мире, увеличивается и число больных первично-множественными ЗНО (ПМЗНО) [8]. Так, в РФ в 2018 г. было выявлено 54873 больных ПМЗНО, что составило 8,8% от всех впервые выявленных больных ЗНО, в 2017 г. - 50100 (8,1%), в 2016 г. - 44 814 (7,5%). В Челябинской области, где проводилось наше исследование, в 2018 г. было выявлено 1730 больных ПМЗНО, что составило 10,3% от всех впервые взятых на учет больных с ЗНО в регионе (справочно: всего впервые выявлено 16869 больных ЗНО в 2018 г.) [7]. Информация о ПМЗНО в официальной форме федерального статистического наблюдения № 7 не разбита по нозологическим единицам и недостаточна для анализа, что делает данное исследование актуальным [9].
Итоги европейского исследования Eurocare-4, касающиеся одно- и пятилетней выживаемости больных ЗНО репродуктивных органов у женщин, диагностированных в 2000 -2002 гг. в Европе, представлены ниже в таблице 1 [10]. Из нее следует, что из представленных локализаций наибольшая продолжительность жизни отмечается при ЗНО молочных желез, как при одно-, так и при пятилетнем периоде наблюдения, а наименьшая - при ЗНО яичников.
Таблица 1. Одно- и пятилетняя относительная выживаемость больных с ЗНО органов репродуктивной системы у женщин по данным популяционных раковых регистров европейских стран
Локализация опухоли Относительная выживаемость (%)
1 -летняя 5-летняя
Молочная железа 95,4±0,2 86,3±0,5
Эндометрий 91,7±0,4 78,1±0,8
Шейка матки 84,3±0,8 65,2±1,0
Яичники 68,6±0,7 36,5±0,8
Наряду с этим, сведения по заболеваемости, а также по расчёту выживаемости пациентов с ПМЗНО в литературных источниках крайне ограничены [11]. Один из примеров - расчет пятилетней выживаемости ПМЗНО по полу по данным
ЕЦЯОСАКЕ-4 представлен ниже на рисунке 1.
Рис.1. Пятилетняя выживаемость пациентов с ПМЗНО в зависимости от пола по данным ЕЦЯОСАВЕ-4 (пунктирная линия - женщины, непрерывная линия - мужчины).
Очевидно, что выживаемость пациентов с ПМЗНО у женщин достоверно выше, чем в мужской популяции. Это связано, в первую очередь, с преобладанием гормонозависимых опухолей среди лидирующих локализаций рака у женщин, таких как рак молочной железы, эндометрия, имеющих более высокие показатели выживаемости. В популяции мужского
населения из гормонозависимых локализаций ЗНО представлен только рак предстательной железы, который имеет высокие показатели заболеваемости в последние годы. Вместе с тем, у мужчин преобладают ЗНО легкого, желудка, прямой кишки - опухоли с неблагоприятным прогнозом, соответственно и при ПМЗНО у мужчин выживаемость, в целом, хуже по сравнению с ПМЗНО у женщин. Этот факт свидетельствует о влиянии половых гормонов на эффективность противоопухолевого лечения у женщин [12, 13].
Определение ПМЗНО IARC (International Agency for Research on Cancer - Международное агентство по изучению рака) и SEER (The Surveillance, Epidemiology and End Results -Программа по эпиднадзору, эпидемиологии и конечным результатам) несколько различны. Международным агентством по изучению рака были сформулированы следующие рекомендации по определению множественных новообразований: признание существования двух или более первичных злокачественных новообразований не зависит от времени их выявления; первичной злокачественной опухолью является та, которая возникает первично в данном месте и не является результатом прорастания, рецидива или метастаза; при отсутствии различий в гистологическом строении следует считать, что только одна опухоль возникла в органе или паре органов, или в ткани (как определено трехзначной рубрикой или разделом топографии МКБ-Х) [3]. Несколько иные правила содержатся в Программе по эпиднадзору, эпидемиологии и конечным результатам, которые приняты регистрами многих стран и, в частности, регистром США. Правила SEER учитывают время возникновения опухоли и рассматривают, как отдельную локализацию, каждый сегмент толстой кишки; каждый трехзначный морфологический тип, обнаруженный в одном месте, считается за одно злокачественное новообразование. Таким образом, изучение ПМЗНО остается актуальной темой для дискуссии, что нашло отражение и в нашем исследовании.
Цель исследования: провести на популяционном уровне, с использованием базы данных популяционного ракового регистра (далее - ПРР), анализ сочетаний ПМЗНО женской репродуктивной системы (молочной железы, эндометрия, шейки матки и яичников), возраста пациенток при первой и второй опухоли, временных интервалов возникновения опухолей, распределение ЗНО по стадиям у пациенток, проходивших лечение в ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» (далее - ЧОКЦОиЯМ) на протяжении 15 лет (с 1999 по 2013 годы), а также провести анализ одно, трех- и пятилетней общей скорректированной выживаемости (далее - СВ) и наблюдаемой выживаемости (далее -НВ) этих больных в сравнении с контрольной группой больных (женщин) солитарным раком репродуктивной системы, зарегистрированных в Челябинской области и отобранных за период 2003-2012 годы. Материалы и методы
Объектом исследования явились больные ПМЗНО молочной железы, яичников, тела и шейки матки, лечившиеся в ЧОКЦОиЯМ с 1999 по 2013 годы. Методом сплошной выборки проводился анализ историй болезни больных ПМЗНО репродуктивной системы, анализ сочетаний, интервалов возникновения, возраста больных, распределение по стадиям ПМЗНО молочной железы, эндометрия, яичников и шейки матки. На базе ЧОКЦОиЯМ ведение популяционного ракового регистра осуществляется с 2007 года. Показатели выживаемости онкологических больных Челябинской области рассчитывались автоматизированно при помощи компьютерной программы «Расчёт показателей выживаемости» - приложение к ПРР, разработанной ООО «Новелл-СПб» (свидетельство о гос. регистрации № 2009610723 от 30.01.2009 г.) под методическим консультированием профессора В.М. Мерабишвили. Дата установления диагноза явилась точкой отсчёта на популяционном уровне. Необходимыми данными для расчёта показателей выживаемости явились пол, состояние на конец года (жив,
умер от ЗНО, умер от других заболеваний, в результате осложнений, связанных с лечением, выехал, диагноз не подтвердился), дата последнего контакта, причина смерти, дата смерти, код диагноза, морфологический тип опухоли, стадия, дата выезда или снятия с учёта. Для определения выживаемости в группе больных ПМЗНО репродуктивной системы проводилась выборка по начальному и конечному годам установления диагноза, периоду наблюдения, нозологии (топографический код диагноза), гистологическому типу опухоли, стадиям, полу, возрасту и возрастной группе. Выбывшими пациентами из исследования считались больные, у которых отсутствовала дата последнего контакта, неизвестно состояние на конец года, больной выехал, диагноз не подтвердился. Определялись показатели скорректированной выживаемости, т.е. выживаемости больных, умерших от ЗНО с исключением умерших «от других заболеваний», для расчёта которых использовался актуриальный метод. Также производился расчет НВ, которая отражает отношение числа больных, переживших контрольный срок, к числу больных, взятых под наблюдение.
Для расчёта показателей выживаемости было отобрано 13264 больных солитарным раком молочной железы (далее - РМЖ), 4851 больная раком эндометрия (далее - РЭ), 3424 больных раком шейки матки (далее - РШМ) и 3354 больных раком яичников (далее - РЯ), диагноз которым был установлен в период с 2003 по 2012 г. Из этой популяции больных были отобраны больные ПМЗНО репродуктивной системы у женщин: 336 (2,53%) больных РМЖ, 97 (2,0%) больных РЭ, 63 (1,83%) больных РШМ и 42 (1,25%) больных РЯ.
Рассчитывалась скорректированная и наблюдаемая общая одно-, трех- и пятилетняя кумулятивная выживаемость больных ПМЗНО обозначенных локализаций репродуктивной системы у женщин в сравнении с солитарным РМЖ, РЭ, РЯ и РШМ в зависимости от стадии за период 2003-2012 годы. Период расчёта СВ и НВ с 2003 по 2012 гг. выбран неслучайно: до 2003 года Челябинское областное подразделение статистики не предоставляет данные об умерших
для ПРР Челябинской области; период ограничен 2012 годом для получения полноценных показателей 5 -летней СВ на сегодняшний день. Результаты и обсуждение
За период с 1999 по 2013 годы методом сплошной выборки историй болезни в ЧОКЦОиЯМ отобраны больные с ПМЗНО репродуктивной системы и выявлено 160 больных РЭ, 102 больных РЯ, 82 больных РШМ и 463 больных РМЖ. При ПМЗНО РШМ у 27 больных развились синхронные опухоли, у 55 - метахронные, из которых у 40 больных - по 2 опухоли, у 12 чел. - по 3 опухоли, а у 3 пациенток - по 4 опухоли. Среди синхронных сочетаний чаще всего РШМ сочетался с РМЖ (у 7 чел. или в 25,9%), с РЭ (у 5 чел. - в 18,5%), с РЯ (у 6 чел. - в 22,2%). Сочетания ПМЗНО РШМ при метахронном развитии представлены в таблицах 2 и 3.
Таблица 2. Сочетания ПМЗНО шейки матки при метахронном развитии (N=40)
Рак шейки матки (С53) - первая опухоль Рак шейки матки (С53) - вторая опухоль
Локализация второй опухоли Локализация первой опухоли
Локализация ЗНО (код МКБ Х) Абс. % Локализация ЗНО (код МКБ Х) Абс. %
Прямая кишки (С20) 1 5,2 Желудок (С16) 2 9,52
Молочная железа (С50) 6 31,8 Ректосигмоидое соединение(С19) 1 4,76
Вульва (С51) 4 21 Прямая кишка (С20) 2 9,52
Влагалище (С52) 1 5,2 Поджелудочная железа (С25) 1 4,76
Тело матки (С54) 6 31,8 Кожа (С44) 2 9,52
Яичники (С56) 1 5,2 Молочная железа (С50) 8 38,1
- - - Тело матки (С54) 1 4,76
- - - Яичники (С56) 2 9,52
- - - Лимфома (С81) 2 9,52
ВСЕГО 19 100 ВСЕГО 21 100
Таблица 3. Сочетания ПМЗНО шейки матки при тройной локализации (N=12)
Рак шейки матки (С53) - Рак шейки матки (С53) - Рак шейки матки (С53) -
первая опухоль вторая опухоль третья опухоль
Локализация Локализация Локализация Локализация Локализация Локализация
второй третьей первой третьей первой второй
опухоли опухоли опухоли опухоли опухоли опухоли
w w w w w W
« о « Абс. % « о « Абс. % « о « Абс. % « о « Абс. % « о « Абс. % о « Абс. %
С71 1 8,3 С50 1 8,3 С50 1 8,3 С67 1 8,3 С50 2 16,6 С81 1 8,3
С20 1 8,3
С64 1 8,3 С19 1 8,3 С56 1 8,3 С67 1 8,3 С46 1 8,3 С49 1 8,3
С54 1 8,3 С50 1 8,3 С44 2 16,6 С44 2 16,6 С19 1 8.3 С50 1 8,3
С44 1 8,3 С54 1 8,3
Чаще РШМ был второй опухолью у 25 больных, первой - у 23 больных, третьей - у 6 чел. и четвертой - у 1 больной. РШМ чаще сочетался с РМЖ (у 15 больных). Отмечен длительный интервал возникновения между первой и второй опухолью: средний интервал составил 10,45±0,5 года, между второй и третьей опухолью - 12,7±0,5 года. Средний возраст больных с первой опухолью составил 54,3±0,5 года, со второй опухолью 65,5±1,2 года.
Стадирование при ПМЗНО РШМ для каждой солидной опухоли проводилось в соответствии с TNM. Распределение по стадиям при ПМЗНО ШМ было следующим: in situ -2,9%, I стадия - 28,7%, II - 34,9%, III - 34,9%. В 63,6% случаев преобладали ранние стадии заболевания (I—II) с благоприятным прогнозом.
При ПМЗНО РЭ у 57 больных выявлены синхронные опухоли, у 103 - метахронные, из них по 2 опухоли у 76 больных, по 3 опухоли - у 22 чел., по 4 - у 5 пациенток. Из синхронных сочетаний чаще РЭ сочетался с РЯ (у 25 чел. - в 38,5%), с РШМ (у 8 чел. - в 12,3%), с РМЖ (у 10 чел. - в 15,4%), с ЗНО толстой и прямой кишки (у 9 чел. - в 13,9%).
Анализ сочетаний при синхронном, метахронном и смешанных вариантах развития ПМЗНО РЭ представлен в таблице 4.
Таблица 4. Сочетания ПМЗНО эндометрия при метахронном, метахронно-синхронном и синхронно-метахронном развитии (N=102)
Рак эндометрия первая опухоль (П=12) (С54) - Рак эндометрия (С54) - вторая опухоль (П=78) Рак эндометрия (С54) - третья опухоль (П=12)
Локализация второй опухоли Локализация опухоли первой Локализация первой и второй опухоли
Код МКБ Абс. % Код МКБ Абс. % код МКБ Абс. %
С50 1 8,3 С50 41 52,5 С50 2 16,6
С44 2 -
С51 1 8,3 С44 6 7,69 С18 1 8,3
С20 1 -
С20 1 8,3 С43 1 1,28 С16 1 8,3
С18 1 -
С56 4 33,3 С73 2 2,5 С50 4 33,3
С44 1 8,3 С81 1 1,28 С73 1 8,3
С44 1 -
С19 1 8,3 С64 2 2,5 С53 1 8,3
С44 1 -
С18 1 8,3 С52 1 1,28 С50 1 8,3
С18 1 -
С64 1 8,3 С67 1 1,28 С50 1 8,3
С56 1 -
С52 1 8,3 С71 1 1,28 - - -
- - - С20 3 3,84 - - -
- - - С18 5 6,4 - - -
- - - С51 2 2,5 - - -
- - - С16 1 1,28 - - -
- - - С53 9 11,5 - - -
- - - С25 1 1,28 - - -
- - - С46 1 1,28 - - -
Всего 12 100 Всего 78 100 Всего 12 100
Так, РЭ чаще был второй опухолью у 70 больных, первой - у 12 чел., третьей - у 13
больных, четвертой - у 1 больной. Чаще РЭ метахронно сочетался с РМЖ (у 52 больных), с немеланомным раком кожи - у 19 больных, с РШМ - у 10 больных, с ЗНО толстой кишки - у 9
больных. Средний возраст больных с первой опухолью составил 53,7±0,5 года, со второй опухолью - 61,8±1,2 года. Средний интервал между развитием первой и второй опухоли составил 8,17±1,2 года, между второй и третьей - 6,1±1,2 года. Преобладала I стадия РЭ, которая была установлена у 61,8% больных ПМРЭ, II стадия - у 19,8%, III - у 16,6%, IV - у 1,9% больных.
При ПМЗНО РЯ преобладали синхронные опухоли - у 59 больных. Среди синхронных сочетаний: с РЭ - у 40 чел. или в 67,8% случаев, с РМЖ - у 7 чел., в 11,8%, с РШМ - у 6 пациенток, в 10,16%. Метахронные опухоли развились у 43 больных: из них по 2 опухоли - у 31 больной, по 3 опухоли - у 10 больных, по 4 ЗНО - у 2 больных (таблицы 5 и 6).
Таблица 5. Сочетания ПМЗНО яичников при метахронном развитии (N=31)
ЗНО яичников (С56) - первая опухоль ЗНО яичников (С56) - вторая опухоль
Локализация второй опухоли Локализация первой опухоли
Локализация ЗНО Локализация ЗНО (код
(код МКБ Х) Абс. % МКБ Х) Абс. %
Ректосигмоидое 1 3,22 Желудок (С16) 1 3,22
соединение(С19)
Кожа (С44) 1 3,22 Меланома (С43) 1 3,22
Молочная железа 1 3,22 Кожа (С44) 1 3,22
(С50)
Вульва (С51) 1 3,22 Молочная железа (С50) 17 54,83
Шейка матки С53) 3 9,67 Шейка матки (С53) 1 3,22
- - - Тело матки (С54) 1 3,22
- - - Почка (С64) 1 3,22
- - - Мочевой пузырь (С67) 1 3,22
ВСЕГО 7 22,47 ВСЕГО 24 77,4
Таблица 6. Сочетания ПМЗНО яичников тройной локализации (N=10)
ЗНО яичников (С56) - первая опухоль ЗНО яичников (С56) -вторая опухоль ЗНО яичников (С56) - третья опухоль
Локализация второй опухоли Локализация третьей опухоли Локализация первой опухоли Локализация третьей опухоли Локализация первой опухоли Локализация второй опухоли
Код МКБ-Х 6 б чО % Код МКБ-Х 6 б чО О4 Код МКБ-Х 6 б чО О4 Код МКБ -Х 6 б чО О4 Код МКБ-Х 6 б о4 1 рр « « о * X 6 б о4
С1 9 1 10 С50 1 10 С5 0 2 20 С54 1 10 С5 0 2 20 С5 0 1 10
С50 1 10 С1 9 1 10
С5 4 1 10 С69 1 10 С5 4 2 20 С 44 1 10 - - - - - -
С 00 1 10
С5 3 1 10 С64 1 10 С4 4 1 10 С 18 1 10
РЯ был первой опухолью у 11 больных, второй опухолью - у 30 больных, третьей - у 4 больных. Чаще РЯ сочетался с РМЖ - у 26 больных, с РЭ - у 7 больных, с немеланомным раком кожи - у 4 больных. Средний возраст больных первой опухолью составил 54,5±0,7 года, второй - 62,8±1,2 года. Средний интервал возникновения между первой и второй опухолью составил 8±1,25 года, между второй и третьей - 4,5±1,2 года. Стадийная структура при ПМЗНО РЯ была следующей: I стадия установлена у 49% больных, чаще - синхронное развитие, II стадия - у 15% пациенток, III - у 31% и чаще развивались синхронно, IV стадия установлена у 2% больных. У остальных пациентов стадия не была установлена.
При ПМЗНО РМЖ у 128 больных выявлены синхронные опухоли, у 293 - метахронные, из последних у 37 чел. - по три опухоли, у 5 пациенток - по четыре. РМЖ был первой опухолью у 234 больных, второй - у 279 больных, третьей - у 16, четвертой - у 2 больных (таблица 7).
Наиболее часто встречался билатеральный РМЖ (у 179 больных), а также часто РМЖ сочетался с РЭ (у 43 больных), с РЯ (у 27 больных), т.е. с гормонозависимым опухолями, как при метахронном, так и синхронном развитии.
Таблица 7. Сочетания ПМЗНО РМЖ при синхронном, метахронном, метахронно-синхронном и синхронно-метахронном развитии
ЗНО молочной железы ЗНО молочной железы ЗНО молочной железы
(С50) - первая опухоль (С50) - вторая опухоль (С50) - третья опухоль
Локализация второй Локализация первой Локализация первой и
опухоли опухоли второй опухоли
Код Абс. % Код Абс. % Код Абс. %
МКБ-Х МКБ-Х МКБ-Х
С50 184 78,6 С50 184 66,2 С50 2 12,5
С56 2 -
С54 22 9,4 С54 16 5,8 С20 1 6,25
С64 1 -
С56 12 5,1 С56 12 4,3 С18 1 6,25
С19 1 -
С53 5 2,1 С73 11 3,95 С81 1 6,25
С73 1 -
С51 2 0,9 С44 9 3,2 С20 1 6,25
С50 1 -
С57 2 0,9 С53 9 3,2 С20 1 6,25
С64 1 -
С16 1 0,4 С16 5 2 С34 1 6,25
С64 1 -
С18 1 0,4 С20 4 1,4 С44 12,5
С50 -
С34 1 0,4 С64 4 1,4 С44 1 6,25
С54 1 -
С44 1 0,4 С81 4 1,4 С53 1 6,25
С73 1 -
С52 1 0,4 С19 3 1 С56 12,5
С50 -
С73 1 0,4 С18 2 0,7 С64 1 6,25
С50 1 -
С81 1 0,4 С34 2 0,7 С73 1 6,25
С50 1 -
- - - С43 2 0,7 - - -
- - - С67 2 0,7 - - -
- - - С83 2 0,7 - - -
- - - С91 2 0,7 - - -
- - - С10 1 0,4 - - -
- - - С13 1 0,4 - - -
- - - С25 1 0,4 - - -
- - - С46 1 0,4 - - -
- - - С52 1 0,4 - - -
- - - С71 1 0,4 - - -
Всего 234 100 Всего 278 100 Всего 16 100
Средний возраст больных с первой опухолью составил 47,6±1,0 год, со второй -54,4+1,0 год. Средний интервал между развитием первой и второй опухоли составил 8,9±0,55 лет, между второй и третьей опухолью - 6,41±1,47 года. При ПМРМЖ преобладали локализованные стадии заболевания: I стадия выявлена у 29% пациенток, II стадия - у 54%, III -в 15% случаев и IV стадия - у 2% больных.
Анализ СВ показал, что 1-летняя выживаемость у больных ПМЗНО РМЖ и солитарным РМЖ статистически различалась и составила 96,1±1,1% и 89,2±0,3%, соответственно (р=0,0000001), трехлетняя была сопоставима - 78,5±2,3% и 74,4±0,4% (р=0,079), пятилетний рубеж пережили 70,8 ±2,5% и 66,1±0,4% больных (р=0,063). Отметим, что пятилетняя выживаемость больных ПМРМЖ оказалась на 4,7% выше, чем при солитарном РМЖ (Рис.2). Статистической значимости по показателям 3- и 5- летней выживаемости мы не получили.
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Продолжительность наблюдения в годах
Период ЗНО молочной железы ПМЗНО молочной
наблюдения (С50) железы
1 год 89,2 96,1
3 года 74,4 78,5
5 лет (56,1 70,8
Рис. 2. Скорректированная кумулятивная выживаемость (СВ) женского населения Челябинской области с ЗНО молочной железы (С50) в сравнении с ПМЗНО молочных желез в 2003-2012 гг.,
0
1
2
3
4
5
Показатели НВ оказались близки к показателям СВ у больных ПМЗНО РМЖ и составили: однолетняя НВ - 96,1±1,1% против 88,3±0,3% в контрольной группе, трехлетняя - 78,2±2,3% против 72,4±0,4%, пятилетняя - 70,3±2,5% против 63,3±0,4% при солитарном РМЖ. Таким образом, 1-летняя СВ аналогична наблюдаемой, 3- и 5-летняя немного выше наблюдаемой, что свидетельствует о наличии инкуррентных причин смерти у больных, умерших после одного года мониторинга. Улучшению показателей выживаемости исследуемой группы больных способствовали радикальное лечение первой опухоли, в силу преобладания локализованных стадий рака молочной железы, и систематичность диспансерного наблюдения после лечения первой опухоли.
СВ больных ПМЗНО РЭ и солитарным РЭ представлена на рисунке 3.
60 50 40
зо 20 10 о
0 1 2 3 4 5
Продолжительность наблюдения в годах
Период наблюдения ЗНО эндометрия (С54) ПМЗНО эндометрия
1 год 86,9 97,9
3 года 75,0 76,9
5 лет 70,4 65,5
Рис. 3. Скорректированная кумулятивная выживаемость (СВ) женского населения Челябинской области с ЗНО эндометрия (С54) в сравнении с ПМЗНО эндометрия в 2003-2012 гг., (%).
Показатель СВ больных ПМЗНО РЭ и солитарным РЭ составил 97,9±1,5% и 86,9±0,5% (р=0,0000001), соответственно, трехлетняя выживаемость составила 76,9±4,3% и 75,0±0,7% (р=0,66), пять лет пережили 65,5±5,0% и 70,4±0,7% больных (р=0,33). Таким образом, пятилетняя СВ больных ПМЗНО РЭ на 4,9% ниже, чем при солитарном РЭ, в то время как показатели одно- и трехлетней СВ оказались выше, чем при солитарном раке, однако статистически значимых различий по показателю 3- и 5-летней выживаемости не было.
Показатели НВ оказались близки к показателям СВ и составили: 1-летняя 97,9±1,5% и 85,4%±0,5%, соответственно, по основной и контрольной группам, 3-летняя - 76,9±4,3% и 72,3±0,7%, соответственно, 5-летняя - 65,5±5,0% и 67,0±0,7%, соответственно, что позволяет нам сделать вывод, что все больные основной группы в первые три года умирали чаще от основного заболевания.
Одногодичная СВ больных ПМЗНО РЯ и солитарным РЯ составила 92,9±4,0% и 71,0±0,8%, соответственно (р=0,0000001), трехлетняя - 78,6±6,3% и 51,9±0,9% (р=0,0000001), пятилетняя - 71,1±7,5% и 44,2±0,9% (р=0,0000001). Таким образом, различия в показателях выживаемости ПМЗНО РЯ и солитарного РЯ оказалось наибольшими среди всех сравнений ПМЗНО репродуктивной системы у женщин. Результаты статистически достоверны. Пятилетняя выживаемость оказалась на 26,9% выше, чем в группе больных солитарным РЯ (Рис. 4). Показатели НВ оказались близки к показателям СВ и составили: 1- летняя - 92,9±4,0% и 69,9±0,8%, соответственно, 3-летняя - 78,6±6,3% и 50,3±0,9, соответственно, 5-летняя -68,7±7,2% и 42,3±0,9%, соответственно. Таким образом, в течение трех лет все больные умирали только от ЗНО, а на пятом году наблюдения часть больных умерли от неонкологической патологии.
Как видно из проведенного выше анализа, в группе больных ПМЗНО РЯ преобладали синхронные опухоли (55%, 59 больных), РЯ чаще был второй опухолью и являлся
операционной находкой при хирургическом лечении по поводу рака эндометрия, преобладали ранние стадии заболевания, что и определило значимо лучший прогноз ПМРЯ по сравнению с солитарными опухолями с преобладающими III и IV стадиями заболевания.
% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0 1 2 3 4 5
Продолжительность наблюдения в годах
Период наблюдения ЗНО шейки матки (С53) ПМЗНО шейки матки
1 год 78,1 84,8
3 года 59,3 66,8
5 лет 53,5 53,8
Рис. 4. Скорректированная кумулятивная выживаемость (СВ) женского населения Челябинской области с ЗНО шейки матки (С53) в сравнении с ПМЗНО шейки матки в 2003-2012 гг., (%).
Анализ СВ пациентов с ПМЗНО РШМ и с солитарным РШМ показал, что одногодичная выживаемость составила 84,0±4,9% и 78,1±0,8%, соответственно (р=0,23), трехлетняя -63,0±6,2% и 59,3±0,9% (р=0,55), пятилетняя - 56,4±6,9% и 53,5±0,9% (р=0,67). Отсроченные результаты лечения ПМЗНО РШМ по показателю пятилетней выживаемости оказались сопоставимы с таковыми показателями при солитарном РШМ (Рис. 5). Статистически значимых различий в показателях мы не получили.
%
• . РЯ
40
30 -
20
10 -
0
0 1 2 3 4 5
Продолжительность наблюдения в годах
Период наблюдения ЗНО яичников (С56) ПМЗНО яичников
1 год 71,0 92,9
3 года 51,9 78,6
5 лет 44,2 71,1
Рис. 5. Скорректированная кумулятивная выживаемость (СВ) женского населения Челябинской области с ЗНО яичников (С56) в сравнении с ПМЗНО яичников в 2003-2012 гг., (%).
Анализ показателей НВ в основной и контрольной группах показал, что 1-летняя НВ составила 82,5±4,8% и 76,5±0,7%, соответственно; 3-летняя - 61,9±6,1% и 57,1±0,9%, 5-летняя -52,2±6,3% и 50,7±0,9%, соответственно. Показатели СВ оказались немного выше НВ, т.е., причиной смерти в этой группе были неонкологические заболевания. Заключение
Проведенное исследование показало, что анализ данных на территориальном уровне
позволяет получить объективную характеристику эффективности противораковых мероприятий
при лидирующих локализациях рака репродуктивной системы у женщин, даже по таким
сложным и малоизученным опухолям, как полинеоплазии у женщин. Разработка популяционных данных Челябинской области выявила определенные успехи в диагностике и эффективности лечения больных ПМЗНО женской репродуктивной системы. Одногодичная выживаемость при таких ПМЗНО как РМЖ, РЭ и РЯ оказалась выше показателей выживаемости больных с солитарными опухолями, различия статистически достоверны. Пятилетняя выживаемость только при ПМЗНО РЯ оказалась на 26,9% выше аналогичного показателя для солитарного РЯ, ввиду преобладания синхронных сочетаний, где РЯ был второй опухолью; чаще РЯ выступал в качестве «операционной находки» при лечении рака эндометрия и диагностировался на ранних стадиях. Эти результаты статистически значимы.
При всех локализациях ПМЗНО у женщин возраст больных при выявлении первой опухоли был меньше среднероссийских возрастных показателей для солитарных опухолей при РЭ, РМЖ, РШМ и РЯ. При всех локализациях ПМЗНО преобладали ранние стадии заболевания.
Выявление больных в более молодом возрасте, на ранней стадии позволило провести радикальное лечение, что способствовало их «дожитию» до второй и последующих опухолей. Показатели НВ и СВ оказались близки по всем локализация ПМЗНО в основной группе, т.е. диагноз ЗНО был основной причиной смерти в исследуемой группе больных.
Основной вывод данного исследования заключается в том, что количество ЗНО у одной больной не влияет на прогноз заболевания при условии раннего выявления, радикального лечения и тщательного динамического наблюдения после лечения первой опухоли.
Вместе с тем, в дискуссии по поводу полинеоплазий вряд ли стоит на этом ставить точку. Конфликт интересов
Все авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. Мерабишвили В.М., Цветкова Т.Л., Апалькова И.В., Резникова Т.В. Методология расчёта
показателей выживаемости онкологических больных на популяционном уровне. В кн.: Онкологическая статистика (традиционные методы, новые информационные технологии). Руководство для врачей. Часть II. Санкт-Петербург; 2011. С.112-127.
2. Петрова Г.В., Грецова О.П., Харченко Н.В. Методы расчёта показателей выживаемости. В кн.:
Злокачественные новообразования в России в 2003 году (заболеваемость и смертность). Ред. В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. Москва; 2005. С. 246-254.
3. Parkin D., Hakulinen T. Cancer registration: Principles and methods. Analisis of survival. IARC Sci
Publ. 1991. V. 95. P. 159-176.
4. Грецова О.П., Петрова Г.В., Простов Ю.И. и др. Система Федерального ракового регистра.
Поволжский онкологический вестник. 2011. Т. 1. № 1. С. 40.
5. Каприн А.Д., Чиссов В.И., Старинский В.В. и др. Информационно-аналитическая система
учета онкологических больных РФ. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015. Т. 4. № 5. С. 40-43.
6. Цветкова Т.Л., Мерабишвили В.М., Апалькова И.В., Резникова Т.В. Методика расчёта
показателей выживаемости. В кн.: Выживаемость онкологических больных: вып. второй, часть 1. Санкт-Петербург. 2011. С. 32-43.
7. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в
2018 г. (заболеваемость и смертность). Москва. 2019. 249 с.
8. Сакаева Д.Д., Султанбаев А.В., Попова Е.В., Султанбаева Н.И. Первично-множественный
метахронный рак молочной железы и яичников: диагностика и лечение. Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 3. С. 10-16.
9. Мерабишвили, В.М. В чем различие публикуемых данных диагностики злокачественных
новообразований по данным официальной отчетности и баз данных раковых регистров России, работающих по международным стандартам. Злокачественные опухоли. 2017. Т. 7. (3-S1). С. 203.
10. The EUROCARE-4 database on cancer survival in Europe. Available from: www.Eurocare.it/Results/tabid/79/Default.aspx (last access date 17 Dec 2020).
11. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. Руководство для врачей. М.: Медицина. 2000.
12. Зикиряходжаев А.Д., Болотина Л.В., Сарибекян Э.К. и др. Чувствительность первично-
множественного синхронного двустороннего рака молочных желез к неоадъювантной химиотерапии. Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. 2018. Т. 7. № 6. С. 31-36.
13. Аблицова Н.В., Ермаков А.В., Рассказова Е.А. и др. Билатеральный синхронный рак молочных желез: отдаленные результаты лечения. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014. Т. 2. № 1. С. 14-18.
