Анализ возможности физической реабилитации при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода во время беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

А • • 1 • •• ^ • • •••

Аналіз можливості фізичної реабілітації при тазових передлежаннях і неправильних положеннях плода під час вагітності

Брега Л.Б., Григус І.М.

Міжнародний економіко-гуманітарний університет імені академіка СтепанаДем’янчука

Анотації:

Розглянуто основні причини виникнення та можливість корекції реабілітаційними засобами неправильних положень і тазових передлежань плода під час вагітності. Наведено аналіз публікацій, в яких висвітлюються сучасні можливості впливу на виправлення патологічного стану за допомогою застосування засобів фізичної реабілітації. Встановлено важливість раннього виявлення, корекції та фіксування плоду в головному передлежанні до початку пологової діяльності, особливості проведення коригуючих занять у вагітних.

Ключові слова:

фізична реабілітація, вагітність, неправильне положення, тазові передлежання.

Брега Л.Б., Григус И.М. Анализ возможности физической реабилитации при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода во время беременности. Рассмотрено главные причины возникновения и возможность коррекции реабилитационными средствами неправильных положений и тазовых предлежаний плода во время беременности. Приведено анализ публикаций, в которых освещаются современные возможности воздействия на исправление патологического состояния с помощью применения средств физической реабилитации. Установлено важность раннего выявления, коррекции и фиксации плода в головном предлежании до начала родовой деятельности, особенности проведения корригирующих занятий у беременных.

физическая реабилитации, беременность, неправильное положение, тазовые предле-жания.

Brega L.B., Grygus I.M. The analysis of possibility of physical rehabilitation at pelvic presentation and wrong positions of a fetus during pregnancy.

It is considered the main reasons of occurrence and correction possibility by rehabilitation means of wrong positions and pelvic presentation a fetus during pregnancy. It is resulted the analysis of publications in which modern possibilities of influence on correction of a pathological condition by means of application of means of physical rehabilitation are shined. It is established the importance of early revealing, correction and fetus fixing in head prelying prior to the beginning of patrimonial activity, feature of carrying out corrective training at pregnant women.

physical rehabilitation, pregnancy, wrong position, pelvic presentations.

Вступ.

Антинатальна діагностика неправильного положення та тазового передлежання плода з наступною корекцією його стану є важливим компонентом акушерської та реабілітаційної допомоги і формуванням напрямку перинатальної медицини, який розглядає плід як «повноцінного» пацієнта. Цей напрямок об’єднує праці спеціалістів, які працюють в різних галузях медичних знань. Але провідну роль у діагностиці неправильного положення та тазового передлежання плода і надання професійної допомоги ще ненародженому пацієнту відіграє лікар акушер-гінеколог в тісній співпраці з реабілітологом.

Питання про ведення вагітності й пологів у жінок з неправильним положенням та тазовим передлежанням плода є дуже актуальним, оскільки в цьому разі, насамперед, перинатальна смертність у 3-5 разів вища, порівняно з пологами в головному передлежанні [1, 2, 4]. Підвищеною є також захворюваність дітей, спостерігаються несприятливі віддалені наслідки -центральні парези, епілепсія, гідроцефалія, відставання в розумовому розвитку та ін. [2].

Серед ускладнень у матері слід зазначити високу частоту несвоєчасного виливання навколоплідних вод, аномалій родової діяльності, затяжних пологів, оперативних втручань, інфікування тощо [3, 7].

Більшість провідних акушер-гінекологів вважають, що вагітних з неправильним положенням та тазовим положенням слід відносити до групи підвищеного ризику, а пологи - до патологічних [1, 2, 3].

Аналіз наукових досліджень та практичний досвід свідчать, що демографічна ситуація в Україні постійно покращується, однак кількість випадків

© Брега Л.Б., Григус І.М., 2011

патологічного перебігу вагітності не зменшується. Високий рівень репродуктивних втрат в Україні: невиношування, безпліддя, материнська та дитяча смертність, штучне переривання небажаної вагітності, онкологічна захворюваність репродуктивної сфери є вагомими складовими проблем репродуктивного здоров’я. Низький рівень здоров’я вагітних значно підвищує ризик материнської та дитячої патології, є причиною високої частоти ускладнених пологів, що в свою чергу є ризиком репродуктивних втрат. На фоні незадовільного стану здоров’я вагітних жінок очікування народження здорових дітей є сумнівним. Тому, незважаючи на всі старання спеціалістів і прогрес сучасної медичної науки, ситуація з ускладненнями вагітності і перинатальною патологією залишається одним із найголовніших питань акушерства і неонатології.

Виходячи з того, що в Україні запропоновані комплекси коригуючих гімнастичних вправ у жіночій консультації за однією з існуючих методик (І. Ф. Дикань, (1961), І. І. Грищенко (1979), Е. Н. Калининой (1975), А. Е. Шулешовой (1979), В.В. Абрамченко (1996) єзастарілимиівикористовуються недостатньо, постала необхідність їх вдосконалення та впровадження в практичну діяльність [5, 6].

Для профілактики ускладнень, які розвиваються в період вагітності, слід використовувати безпечні та доступні для більшості жінок України засоби фізичної реабілітації. Особлива увага звертається на зміну в способі життя, звичках харчування і фізичних вправах, як невід’ємна частина всього процесу вагітності, з метою створення найбільш безпечних і комфортних умов для правильного розвитку дитини і захисту здоров’я жінки.

Робота виконана за планом НДР Міжнародного економіко - гуманітарного університету імені академіка Степана Дем’янчука.

Мета, завдання роботи, матеріал і методи.

Мета дослідження - визначити особливості перебігу неправильного положення та тазового передле-жання плода з наступною корекцією цього стану.

Методи дослідження: теоретичний аналіз та узагальнення літературних джерел.

Результати дослідження.

Переважно малюки займають правильне положення у животі мами - головою вниз. Проте трапляються випадки, коли дитина займає інше положення: тазове - сідничками і ступнями (сідничне) або колінами і ступнями (ножне) до низу; поперечне - дитина лежить спиною і плечима вниз або косе - дитина лежить косо у порожнині матки (рис. 1).

Протікання вагітності при тазових передлежаннях та неправильних положеннях практично не відрізняються від головних передлежань. У числі основних причин виникнення тазового передлежання, зазвичай, називають зниження тонусу та збудливості матки, при яких зменшується її здатність скорочуватися і коректувати положення плоду. Крім цього, підсилюють ризик тазового передлежання підвищена рухливість дитини при багатоводді і недоношеній вагітності, а також маловоддя і аномалії розвитку матки, які обмежують рух і не дають дитині розвернутися головою вниз до кінця вагітності. Головному передлежанню також можуть

перешкоджати вузький таз вагітної, передлежання плаценти, пухлини в нижній частині матки, а також деякі вади в розвитку плода. Інші причини - скручений або скошений таз; хлистова травма, наприклад ДШ в анамнезі, в результаті якої всі сполучні мембрани тіла, у тому числі черевина, що покриває матку, втрачають еластичність; гіпертонус матки; рубці і спайки після кесарева розтину і інших порожнинних операцій (наприклад, з приводу ускладненого апендициту).

Причини формування неправильних положень плода мають багато загального з причинами тазових передлежань. Основне значення мають зниження пластичного тонусу мускулатури матки, зміна форми матки, надмірна або різко обмежена рухливість плода або при перешкоді для встановлення повздовжнього положення плода. Такі умови створюються при аномаліях розвитку та пухлинах матки, аномаліях розвитку плода, передлежанні плаценти, багатоводді, маловодді, багатоплідній вагітності, дряблості передньої черевної стінки, а також при станах, які утруднюють вставляння передлеглої частини плоду у вході в малий таз, наприклад при пухлинах матки або при крайніх ступенях звуження розмірів тазу. Якщо плід розташований в матці неправильно: косо або поперек, то з’являється ризик випадіння пуповини. Вона може потрапити в проміжок, що знаходиться між тілом плоду і тазом. Рідше така ситуація виникає при нормальному положенні дитини. Аномальне положення, особливо косе, може бути тимчасовим і пов'язаним просто з положенням тіла матері.

Рис. 1. Положення плода в матці

а - потиличне передлежання, перша позиція, задній вид; б - потиличне передлежання, перша позиція, передній вид; в - сідничне передлежання, друга позиція, задній вид; г - сідничне передлежання, перша позиція, передній вид; д - поперечне положення, перша позиція, передній вид; е - поперечне положення, друга позиція, задній вид.

У третьому триместрі, а точніше до 30-31 тижнів вагітності плід в материнському лоні готовиться до пологів та займає правильне положення головою донизу. Внаслідок різних причин «перевороту» не відбувається і плід знаходиться в неправильному положенні або в «тазовому» - «сідничному» або «ножному» перед-лежанні. Своєчасна діагностика і активні дії можуть виправити цю ситуацію. Тому багато ускладнень, що виникають при пологах у тазовому передлежанні та неправильному положенні плоду, можна запобігти, якщо використовувати сучасні методи діагностики, правильно вести вагітність і пологи. Щоб змінити по-

ложення плоду, слід виконувати спеціальні вправи. Старанне, регулярне виконання вправ у більшості випадків призводить до бажаного результату [1, 2, 3].

В умовах сучасної жіночої консультації, відразу після встановлення неправильного положення та тазового передлежання плоду в ІІІ триместрі вагітності, лікар акушер-гінеколог та фізичний реабілітолог повинні дотримуватися алгоритму ведення вагітних та скласти програму реабілітації і комплекс фізичних вправ, які будуть відповідати фізіологічним змінам, які розвиваються в організмі вагітної та виправленню даної патології (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм ведення вагітних з неправильним положенням та тазовим передлежанням плода у жіночій консультації

Попередження тазових і неправильних положень плоду є їх дородове виправлення, необхідність яких обумовлена тим, що пологи при даній патології супроводжуються низкою серйозних ускладнень для матері і плода. З метою профілактики використовують фізичні вправи. Існує багато різних гімнастик для виправлення тазового передлежання плоду. Ці вправи не складні, але вони здатні допомогти не тільки «перевернути» малюка, але і зменшити тонус матки, а також поліпшити настрій. Ефективність подібних вправ, за різними оцінками, складає близько 75%, і тільки 25% вагітних жінок з тазовими передлежаннями та неправильними положеннями плода при неефективності коригуючої гімнастики потребують зовнішнього акушерського повороту.

Рубці на матці від попередніх операцій, перед-лежання плаценти (плацента прикріплена в нижньому матковому сегменті в області внутрішнього зіву шийки матки - на шляху плоду, що народжується), пухлини матки, пізній токсикоз вагітності, важкі екс-трагенітальні (не пов’язані із статевою системою) захворювання - все це протипоказання для проведення коригуючих вправ.

В результаті аналізу наявної науково-методичної літератури, випливає, що заняття з фізичної реабілітації слід розділяти на дві частини:

1) загально-фізична підготовка до родів, при якій приводяться в рух і зміцнюються ті групи м’язів, від діяльності яких залежить період (тривалість) пологів, а також зменшити біль;

2) зміна положення тіла майбутньої мами (піднімається таз вище рівня голови) і так само змінюється центр тяжіння середовища перебування дитини, провокується перевертання дитини.

У середньому, будь-який комплекс вправ має тривати 45-50 хв. і складатися з трьох частин:

1. Вступна частина - динамічні дихальні вправи, розслаблення окремих м’язів.

2. Основна частина - вправи, що зміцнюють великі групи м’язів тулуба, м’язи тазового дна, збільшують рухливість суглобів, вправи на дихання при напруженому черевному пресі.

3. Заключна частина - дихальні вправи, релаксація.

Спеціаліст-реабілітолог повинен володіти глибокими знаннями клініко-фізіологічного обґрунтування, особливостей перебігу і розвитку фізіології та психології вагітності й майбутніх пологів при призначенні та проведенні відповідних методів і способів фізичної реабілітації в кожному триместрі вагітності.

Якщо плід повертається на головку, ввідну і основну частину вправ виключають, а заключну частину вправ виконують до кінця вагітності. При діагносту-

ванні головного передлежання плід фіксується за допомогою валиків (із рушників), покладених на бокові відділи живота, і дородового поясу. Пояс з валиками необхідно носити до стійкої фіксації плода, після чого валики знімають, а пояс залишається до кінця вагітності. Вагітна оглядається лікарем 1 раз в тиждень. Коригуючою гімнастикою рекомендується займатися з 31 по 3б тижні вагітності, за відсутності ефективності - є показом зовнішній профілактичний поворот плоду на головку.

Висновки.

Практичне застосування коригуючої гімнастики дає підстави вважати, що доцільним є відновлення і проведення в умовах жіночої консультації коригуючої гімнастики у вагітних в термінах 29-3б тижнів, при відсутності протипоказань, для зниження частоти пологів в тазовому передлежанні та неправильним положенням плоду, що запобігає попередження кесаревих розтинів і перинатальних втрат при цьому. Знання і вміння дозволяють реабілітологу успішно використати сучасні методи і засоби фізичної, психологічної реабілітації і корекції, благоприємно впливати на фізичне і психічне здоров’я вагітної жінки.

Перспективи подальших досліджень полягають у розробці програми фізичної реабілітації та вдосконаленні корекційних засобів при тазових передлежаннях та неправильних положеннях плода під час вагітності.

Література:

1. Гайдуков CH. Должен ли стать общепринятой практикой наружный профилактический поворот при тазовом предлежании плода / CH. Гайдуков, О.С. Клюс, ВА. Резник, В.В. Васильев // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. Зб. - Вып. 2. - С. 10З-110.

2. Стрижаков A.H. Тазовое предлежание плода - новый взгляд на старую проблему / A.H. Стрижаков, И.В. Игнатенко /М.кушер-ство и гинекология. - 2007. - № З. - С. 17-23.

3. Рухові режими і комплекси ЛФК для вагітних жінок : методичні рекомендації / O.A. Владимиров, H.I. Тофан, С.К. Кліменко. -К.: І^Г Україна. - 2004. - 32 с.

4. Томашевский H.R Клинико-физиологические обоснования к применению методов физической реабилитации во время беременности и родов / H.R Томашевский, ВА. Митюков, A3. Симарова, ^М. Кучеренко и соавт. //квітні технології фахівців вищої школи в сучасних умовах. Матеріали конференції. - Том 1. - Всеукраїнська науково-практична конференція. - Горлівка. - 2007. - С. 20б-213.

З. Чернуха E.A. Современный подход к ведению беременности и родов при тазовом предлежании плода / E.A. Чернуха /Акушерство и гинекология. - 2000. - №З. - С. 2б-31.

6. Чернуха E.A. Тазовое предлежание плода: руководство для врачей / E.A. Чернуха, Т.К. Пучко. - 2 изд. - М.: ГЭOТAР-Mедиа, 2007. - 17б с.

7. Collaris R.J., Oei S.G. External cephalic version: a safe procedure? Asystematic revive of versi on-related risks // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2004. - Vol. 83. - P. З11-З18.

Шдійшла до редакції 22.02.2011 р. Брега Людмила Борисівна Григус Ігор Михайлович, д.м.н., проф.

grigus.igor@yandex.ua