CC BY
16УДК 616.314-76
АНАЛИЗ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ТОТАЛЬНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ. ПОПЕРЕЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
А. В. Осокин
Аннотация. При полной реконструкции окклюзии зубных рядов требуется воссоздание гармоничной и функциональной окклюзии с учетом индивидуальных биомеханических параметров движений нижней челюсти. В силу сложности решения данной задачи наблюдается большое многообразие подходов к лечению и тактик ведения пациентов, что влечет за собой неизбежные ошибки и осложнения. В статье представлены результаты изучения амбулаторных карт 550 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет, находившихся на ортопедическом лечении в стоматологических медицинских организациях различной формы собственности. Из общего
объема изученной документации 57 амбулаторных карт принадлежали пациентам, лечение которых включало полную реконструкцию зубных рядов. Приведены данные о частоте применения различных методов диагностики, особенностях врачебной тактики ведения таких пациентов. Полученные данные позволили разделить последних на 4 группы по критериям установленного диагноза и характера вмешательства в функционирование зубочелюстно-лицевой области.
Ключевые слова: ортопедическое лечение, постура, ви-сочно-нижнечелюстной сустав, осложнение, медицинская документация.
ANALYSIS OF THE MANAGEMENT OF PATIENTS REQUIRING FULL MOUTH REHABILITATION.
A CROSS-SECTIONAL STUDY
A. V. Osokin
Annotation. With a complete reconstruction of the occlusion of the dentition, it is necessary to recreate a harmonious and functional occlusion, taking into account the individual biomechanical parameters of the movements of the lower jaw. Due to the complexity of solving this problem, there is a wide variety of approaches to treatment and management tactics, which entails inevitable errors and complications. The article presents the results of a study of outpatient records of 550 patients aged 18 to 64 who received orthopedic treatment in dental medical
organizations of various forms of ownership. Of the total volume of the studied documentation, 57 outpatient cards belonged to patients whose treatment included a complete reconstruction of the dentition. Data on the frequency of application of various diagnostic methods, the features of medical tactics for managing such patients are given. The data obtained made it possible to divide the latter into 4 groups, according to the criteria for the established diagnosis and the nature of the intervention in the functioning of the dentofacial region.
Keywords: prosthodontic treatment, posture, temporomandibular joint, complication, medical records.
Перед стоматологической службой России поставлены амбициозные задачи по достижению целевых показателей стоматологического здоровья населения [1, 2]. Ввиду высокой распространенности основных ортопедических стоматологических заболеваний, поздней обращаемости пациентов и явной недостаточности профилактических мер целесообразным их решением является комплексное повышение качества ортопедического стоматологического лечения [2, 3]. В целом ряду стоматологических нозологий врачебная тактика регламентируется клиническими рекомендациями, стандартами, порядками и протоколами оказания медицинской помощи [4, 5].
На данный момент методология тотальной реконструкции окклюзии зубных рядов, показанной широкому кругу лиц и являющейся частым вариантом ортопедического стоматологического лечения, хорошо проработана и имеет особенности на этапах диагностики, собственно протезирования и подготовки к нему [6]. Врачебная тактика при таком лече-
нии основывается прежде всего на данных функциональной диагностики звеньев зубочелюстно-лицевой области: жевательной мускулатуры, мышц головы и шеи, височно-ниж-нечелюстного сустава по данным предварительной диагностики и мониторинга на этапах лечения [7]. Планирование такого лечения должно учитывать данные анализа, эстетику улыбки и лица, а его результатом должно стать воссоздание гармоничной и функциональной окклюзии с учетом индивидуальных биомеханических параметров движений нижней челюсти [8, 9]. Сложность решения данной задачи, требующей соответствующего оснащения, знаний и навыков медперсонала, финансовых и временных затрат, может приводить к большому количеству отклонений от ожидаемых положительных результатов лечения [2]. Данная проблема наиболее актуальна при формальном соответствии диагноза «патология твердых тканей зубов» или «частичное отсутствие зубов», т.к. стандарты ведения пациентов не могут охватить все варианты реальных клинических случаев
www.akvarel2002.ru ^
в практике ортопедической стоматологии.
Следствием неудач при воссоздании окклюзии зубных рядов может явиться ятрогенная патология жевательных мышц, височно-ниж-нечелюстного сустава (ВНЧС) и па-раартикулярных тканей, требования к лечению которых еще более высоки, а эффективность — ниже [10]. В России распространенность заболеваний ВНЧС окклюзионного ге-неза в разных возрастных группах составляет, по некоторым данным, от 20 до 80 % [10, 11]. В лечении дисфункции ВНЧС считаются наиболее эффективными патогенетически направленные стоматологические ортопедические методы, преследующие цели по воссозданию гармоничной и сбалансированной окклюзии и нормализации положения нижней челюсти [12]. Таким образом, проблемы дисфункции ВНЧС и тотальной реконструкции окклюзии объединяют причинно-следственная связь, подходы к лечению и относительная сложность его организации, а также большое лечебно-профилактическое значение.
Всё вышесказанное объясняет важность полноценной диагностики и должного ведения таких пациентов с применением накопленного массива теоретических знаний и практического опыта. Еще одно направление оптимизации лечения с полной реконструкцией окклюзии - включение в комплексный план лечения остео-патических, физиотерапевтических и мануально-терапевтических процедур, лечебной физкультуры и совместное ведение таких пациентов с врачами соответствующих специальностей [13, 14]. Многочисленные сообщения о недостатках механизмов маршрутизации пациентов с коморбидной патологией [10, 15], а также существенная доля неудовлетворительных результатов окклю-зионной реабилитации приводят к выводу о проблемах фактической методологии ведения таких пациентов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основе анализа медицинской документации определить особенности ведения пациентов при полной реконструкции окклюзионных поверхностей: используемые методы диагностики, врачебные тактики и применяемые при этом виды конструкций зубных протезов.
МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучены амбулаторные карты (форма 047/У) 550 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет, находящихся на ортопедическом лечении в государственных и частных стоматологических медицинских организациях Волгограда по состоянию на начало марта 2023 года. Из общего объема были выбраны карты пациентов, лечение которых заключалось в полной реконструкции зубных рядов несъемными конструкциями с опорой на зубы или дентальные имплантаты. Критерии включения:
• получающие лечение несъемными конструкциями зубных протезов;
• встречные конструкции в боковых отделах зубных рядов;
• отсутствие съемных конструкций зубных протезов.
Оценивали структуру стоматологической заболеваемости данных лиц, качество и полноту их первичного обследования, частоту использования дополнительных методов диагностики и направлений для
консультации к врачам других специальностей. Анализ организации лечения пациентов включал оценку подготовительного этапа протезирования (сроки, виды конструкций, мониторинг) и определение частоты назначения различных типов ортопедических конструкций в качестве постоянных.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В общей выборке амбулаторных карт наиболее частыми вариантами диагнозов оказались: частичное отсутствие зубов (ЧОЗ), патология твердых тканей зубов, полное отсутствие зубов (ПОЗ), пародонтит. Частота встречаемости прочих нозо-логий не превышала 3,1 % (рис. 1).
Структура заболеваемости в различных учреждениях значительно варьировалась при обращении паци-
ентов как в государственные, так и в частные лечебные учреждения. Стоит при этом отметить, что в общих выборках частных и государственных стоматологических медицинских организаций структура заболеваемости существенных отличий не имела (табл. 1).
В соответствии с целью исследования, из общего количества было отобрано 57 амбулаторных медицинских карт для дальнейшего углубленного анализа. Средний возраст пациентов целевой группы составил 47,4 ± 8,6 года. Данные о половозрастной структуре заболеваемости выборки пациентов представлены в таблице 2.
Наиболее частыми описанными жалобами в изученных картах были: «на невозможность/затрудненное пережевывание пищи» (100 ■%); «на эстетический недостаток» (96,5 0%);
Рис. 1. Структура заболеваемости ортопедических стоматологических пациентов по данным первичной медицинской документации (для обозначения нозологий использованы соответствующие шифры в МКБ-10)
Таблица 1
Сравнение структур стоматологической заболеваемости между общими выборками пациентов стоматологических учреждений в зависимости от формы собственности
Диагноз Количество случаев в государственных стоматологических поликлиниках Количество случаев в частных стоматологических клиниках
Повышенное стирание зубов 4 0
Синдром болевой дисфункции ВНЧС 12 5
Патология твердых тканей зубов 81 40
Частичное отсутствие зубов 290 124
Полное отсутствие зубов 39 25
Аномалии положения отдельных зубов 5 3
Дисколорит зубов 0 4
Пародонтит 17 18
www.akvarel2002.ru
Таблица 2
Половозрастная структура и структура заболеваемости выборки пациентов
Возрастная группа* Количество пациентов Диагноз**
Пол К02.8 К08.1 (ЧОЗ) К07.60 К03.0 К07.3
Мужчины 1-й период зрелого возраста 6 6 6 1 - -
2-й период зрелого возраста 9 9 9 1
1-й период зрелого возраста 22 22 19 2 - 2
Женщины 2-й период зрелого возраста 18 17 18 1 2 1
Пожилые люди 2 2 2 - 1 -
* В соответствии с возрастной периодизацией АПН СССР (1965).
** Указаны шифры нозологий в соответствии с МКБ-10. В случае наличия нескольких
установленных диагнозов, все они отражались в итоговой статистике.
«на неудовлетворительное состояние ранее изготовленных протезов» жаловались 23 пациента (40,4 %). Характерные для мышечно-суставных дисфункций жалобы были указаны в 15 картах (26,3 ■%). Частота прочих вариантов жалоб была значительно ниже и не превышала 5,3 0%.
В анамнезе у отобранных пациентов в 8 °% случаев был установленный диагноз «дисфункция ВНЧС», в 23 °% случаев — неблагоприятный исход зубопротезирова-ния, повлекший развитие симптоматики дисфункции ВНЧС (ДВНЧС), в 12 % случаев указывалась замена конструкций в гарантийные сроки. В 3 % случаев анамнез соответствовал первичному установлению диагноза ДВНЧС. Описание анамнеза в оставшихся 54 % случаев сводилось к упоминанию факта удаления или разрушения зубов и его причины. Указаний на сопутствующие заболевания из числа взаимосвязанных с ДВНЧС не встречены ни в одной карте.
Посвященный клиническому обследованию раздел в 100 0% случаев содержал данные о внешнем осмотре, пальпации лимфоузлов, оценке движений нижней челюсти (угломе-трия), пальпации жевательных мышц и ВНЧС. Результаты методов индексной оценки функционального состояния жевательных мышц и ВНЧС описаны в 11 из 57 (19 0%) медицинских карт.
Описание объективной клинической картины во всех случаях содержало данные радиологического обследования (ортопантомография и/или прицельные внутриротовые рентген-снимки). Диагностика в ар-тикуляторе была проведена 16 0% пациентов. Электронная окклюзиогра-
24^ № 3 (89) 2023
фия с помощью аппарата Т-БСЛЫ была проведена 7 0% пациентов. Прочие методы функциональной диагностики (электромиография жевательных мышц, функциография, аксиография, в т.ч. электронная), а также магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование ВНЧС применялись в единичных случаях (рис. 2).
В 87,7 °% случаев ортопедическое лечение исчерпывалось применением штифтово-культевых конструкций, искусственных коронок и мостовидных протезов из различных материалов, т.е. сводилось к восстановлению анатомической целостности зубов и зубных рядов. Лечение оставшихся 12,3 0% пациентов включало депрограммирование жевательных мышц и последующий подготовительный этап в виде ношения капп (7,0 %) или пластмассовых
временных несъемных конструкций (5,3 °%) в течение 3-8 месяцев. Пяти пациентам (9 0%) выполнялось депро-граммирование жевательной мускулатуры фиксируемыми на резцах верхней челюсти пластмассовыми депрограмматорами типа джига Лю-сиа, двум пациентам (3,5 0%) проведена транскожная электронейростиму-ляция прибором и5 МуотопКог.
Помимо собственно стоматологических методов лечения в четырех случаях (7 °%) пациентам был назначен самомассаж жевательных мышц, в трех (5,3 °%) — физиотерапевтическое лечение (инфракрасное облучение); были выписаны направления к психологу, врачу лечебной физкультуры и мануальному терапевту по одному случаю (1,8 0%). Одному пациенту 24 лет (1,8 0%) была изготовлена окклюзионная шина (ортотик); дальнейшее зубопротезирование не предполагается.
Из постоянных конструкций зубных протезов наиболее часто применялись штифтово-культевые конструкции и металлокерамические коронки/мостовидные протезы. Применение различных видов постоянных ортопедических конструкций отражено в таблице 3.
Анализ медицинской документации позволяет условно разделить пациентов, которым выполняется тотальная реконструкция окклюзии, на 4 группы:
• лица с установленным диагнозом «дисфункция ВНЧС» или «генерализованная форма повышенного
Рис. 2. Частота назначения пациентам дополнительных и функциональных методов обследования
www.akvarel2002.ru
стирания зубов», которым проводится соответствующее лечение;
• лица с признаками ДВНЧС и получающие лечение в соответствии с клиническими рекомендациями «Частичное отсутствие зубов» и «Патология твердых тканей зубов»;
• лица с установленным диагнозом «Частичное отсутствие зубов» и/или «Патология твердых тканей зубов», не имеющие проявлений мышечно-суставной дисфункции и получающие традиционное лечение;
• лица с установленным диагнозом «Частичное отсутствие зубов» и/или «Патология твердых тканей зубов», не имеющие проявлений мышечно-суставной дисфункции, протокол лечения которых включает дополнительные профилактические меры стоматологического (расширенная диагностика, использование капп, адаптационных провизорных конструкций и т.д.) и не стоматологического характера (направление на консультацию и лечение к специалистам другого профиля).
В дополнение стоит отметить некоторые особенности заполнения изученных амбулаторных карт. Ведение документации в подавляющем большинстве случаев было произведено с признаками формального подхода. Так, медицинские записи часто не содержали раздела о возможных альтернативных методах лечения, воз-
можных негативных последствиях назначаемого лечения или последствий отказа от него. Встреченные варианты описания анамнеза часто были неинформативны, излишне стандартизированы и не включали сведений о времени появления симптомов, прогрессировании их выраженности, предшествовавшем лечении (с перечислением назначенных препаратов и дозировок), его эффективности и указания на причины появления заболевания по мнению пациента. Для случаев, в которых стоматологический диагноз выходил за рамки разрушения или отсутствия зубов, характерно практически полное отсутствие попыток построения плана патогенетической терапии во взаимосвязи с индивидуальными особенностями развития заболевания. Хотя анализ качества заполнения медицинской документации не входил в задачи исследования, можно констатировать, что дефекты ее ведения по-новому раскрывают проблемы ведения «сложных» ортопедических пациентов и отчасти объясняет процент неудачных исходов их лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ структуры фактического оказания стоматологической ортопедической помощи населению позволяет заключить, что при тотальной реконструкции окклюзии более чем в 85 % случаев лечение сводится к восстановлению анатомической
Таблица 3
www.akvarel2002.ru
целостности зубов и зубных рядов и не направлено на восстановление функциональной гармонии зубоче-люстно-лицевой системы. Врачи-стоматологи ортопедических отделений государственных и частных клиник не уделяют должного внимания нормализации функции жевательных мышц и ВНЧС, в полной мере не используют арсенал мер нормализации окклюзии: избирательного пришлифовывания, применения провизорных адаптационных конструкций, сплинт-терапии. Согласно полученным данным, лечебно-диагностический алгоритм как в случае незначительных дефектов зубных рядов, так и при тотальной реконструкции окклюзии не имел существенных отличий. Диагностика с применением артикуляторов, а также их использование в изготовлении зубных протезов применялись в 15 % случаев. Установление причинно-следственных связей нарушения окклюзии, жалоб со стороны жевательных мышц и ВНЧС, на постуральные нарушения или психологическое состояние пациента также было довольно редким. Включение в комплексный план лечения процедур и манипуляций остеопатического, мануально-терапевтического, лечебно-физкультурного, физиотерапевтического профиля отмечалось всего в 1 % случаев. Выявленные особенности — признаки значительного упрощения деятельности стоматологической службы региона, которая не реализует в полной мере возможности клиник и медперсонала. Можно констатировать, что в практике ортопедического стоматологического приема часто наблюдается компромисс между «идеальным» планом лечения и «производственной целесообразностью»: ожиданиям пациента, сроков лечения, финансовых затрат, технических возможностей клиники и т.п. Вопрос о рамках допустимости таких упрощений остается открытым и требует дальнейшего изучения. Мерой по борьбе с выявленными дефектами оказания стоматологической помощи может служить разработка единого алгоритма диагностики и ведения нуждающихся в тотальной реконструкции окклюзии пациентов, с учетом оценки и нормализации функции ВНЧС и единых стандартов заполнения медицинской документации.
Применение различных видов конструкций в лечении пациентов при тотальной реконструкции окклюзии
Тип конструкции зубного протеза Количество
металлокерамические 624
Искусственные коронки цельнокерамические 38
цельнолитые 13
с опорой на имплантаты 4
металлокерамические 172
цельнокерамические 26
Мостовидные протезы цельнолитые 7
комбинированные 16
с опорой на имплантаты 7
Виниры 26
Различные варианты вкладок 65
Штифтово-культевые конструкции 399
Штифтовые зубы 3
Ортотик (дальнейшего зубопротезирования не предполагалось) 1
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Шестаков В. Т., Янушевич О. О., Леонтьев В. К. Основные направления развития стоматологической службы России: проект концепции. Стоматологическая ассоциация России. М.: Мед. книга, 2008. 200 с.
2. Курбанов О. Р., Абакаров С. И., Асхабова Л. М. Организация и управление качеством стоматологической помощи / Под ред проф. О.Р. Курбанова. М.: ООО «Издательство «БИНОМ», 2015. 392 с.
3. Измайлова З. М., Вагнер В. Д., Кузин А. В. Анализ медицинской документации как элемент контроля качества и безопасности медицинской деятельности // Стоматология. 2022. Т. 101. №2. С. 100-105.
4. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях (с изменениями и дополнениями): приказ Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 №786н [Электронный ресурс] Режим доступа: https://base.garant.ru/74710260/#friends. (Дата обращения 04.03.2023).
5. Стандарты стоматологической помощи [Электронный ресурс] Режим доступа: http://stomosin.ru/standarty-stomatologicheskoy-pomoshchi. Дата обращения 10.02.2023.
6. Терехов М. С., Хабадзе З. С., Даврешян Г. К. и др. Депрограммирование как первостепенный этап в тотальной реконструкции окклюзии // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. 2019. №3. С. 188-193.
7. Стаенная Ю. От патологии к физиологии, или Тотальная реконструкция прикуса согласно нейромышечному протоколу // Dental Market: новости стоматологического рынка. 2017. №4. С. 73-81.
8. Шемонаев В. И., Климова Т. Н., Тимачева Т. Б. и др. Междисциплинарные аспекты реабилитации пациентов с функциональными расстройствами височно-нижнечелюстного сустава // Тихоокеанский медицинский журнал. 2020. №2 (80). С. 52-55. DOI 10.34215/1609-1175-2020-2-52-55.
9. Басиева Э. В., Силин А. В., Мохов Д. Е. Влияние конструктивного положения нижней челюсти на результаты лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава // Профилактическая и клиническая медицина. 2021. №2 (79). С. 51-57. DOI 10.47843/2074-9120_2021_2_51.
10. Атманский И. А., Атякшев А. В., Воронина Е. А. и др. Междисциплинарный подход в ведении пациентов с расстройством височно-нижнечелюстного сустава // Современная ортопедическая стоматология. 2019. №31. С. 16-19.
11. Иорданишвили А. К., Толмачев И. А., Альшевский В. В. и др. Клинико-экспертные аспекты лечения заболеваний височно-нижне-челюстного сустава в амбулаторных медицинских организациях // Медицинская экспертиза и право. 2012. №6. С. 34-39.
12. Ковган Д. С., Быкова М. В., Парунов В. А. Применение современных методов компьютерной регистрации движений нижней челюсти (аксиографии) в комплексе лечебно-диагностических мероприятий (обзор) // Кафедра. Стоматологическое образование. 2022. №80. С. 16-21.
13. Шемонаев В. И., Климова Т. Н., Осокин А. В. и др. Комплексный подход в лечении пациентов с окклюзионными нарушениями зубных рядов // Современная ортопедическая стоматология. 2011. №16. С. 16-20.
14. Дзалаева Ф. К., Чикунов С. О., Утюж А. С. и др. Междисциплинарный подход в лечении орофациальной боли и патологии ви-сочно-нижнечелюстного сустава у пациентов с полным или частичным отсутствием зубов (обзор литературы) // Клиническая стоматология. 2020. №2 (94). С. 104-109.
15. Бурлачева Е. В., Венатовская Н. В. Междисциплинарный подход стоматолога и остеопата в лечении краниомандибулярных расстройств // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2017. Т. 7. №9. С. 1430-1433.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Осокин Александр Викторович — главный врач ГАУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника № 3» г. Волгограда, ассистент кафедры ортопедической стоматологии с курсом клинической стоматологии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград; e-mail: [email protected].
УДК 616.314-007.272
ЦИРКАДНАЯ ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ РЕЛЬЕФА ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ БОКОВЫХ ЗУБОВ
А. В. Машков, А. С. Патрушев, В. С. Козуб, М. В. Закурдаева
Аннотация. В статье представлены результаты исследования функциональных и циркадных параметров взаимодействия рельефа окклюзионных поверхностей боковых зубов. Обследование 200 респондентов без выраженной соматической патологии с ортогнатическим прикусом в возрасте 18-35 лет проводилось в интервале с 8:00 до 20:00 каждые 4 часа. В данный временной промежуток определялись амплитуда электромиографии и сила жевательных мышц, эффективность жевания, площадь окклюзионных контактов и околоконтактных зон. Согласно полученным данным, наблюдается четкая зависимость результатов диагностических
манипуляций от временного интервала их измерений, что свидетельствует о наличии циркадной динамики функционального взаимодействия рельефа окклюзионной поверхности зубных рядов. В результате проведенного исследования в зависимости от соотношения площадей окклюзионных контактов и околоконтактных зон было установлено 2 типа рельефа окклюзионных поверхностей — сглаженный и выраженный, характеризующийся различной жевательной способностью.
Ключевые слова: циркадные ритмы, жевательная эффективность, окклюзионные контакты, околоконтактные зоны, окклюзография, хрономедицина.
CIRCADIAN DYNAMICS OF THE FUNCTIONAL INTERACTION OF THE RELIEFS OF THE OCCLUSAL
SURFACE OF THE POSTERIOR TEETH
A. V. Mashkov, A. S. Patrushev, V. S. Kozub, M. V. Zakurdaeva
Annotation. The article presents the results of a study of functional and circadian parameters of the interaction of the reliefs of the occlusal surfaces of the posterior teeth. Examination of 200 respondents without severe somatic pathology with orthognathic bite at the age of 18-35 years was carried out in the interval from 8:00
to 20:00 every 4 hours. In this time period, the amplitude of electromyography and the strength of the chewing muscles, the efficiency of chewing, the area of occlusal contacts and near-contact zones were determined. According to the data obtained, there is a clear dependence of the results of diagnostic manipulations on the time interval of their measurements, which indicates the presence of circadian dynamics of the functional interaction of the reliefs of
№ 3 (89) 2023
www.akvarel2002.ru
