CC BY
62
УДК 616-009.614:618.5-089.888.61
А.Н. Бирюков, А.В. Щеголев, Е.Н. Ершов, А.В. Пантелеев, А.А. Андреенко
АНАЛИЗ ВАРИАНТОВ ИНДУКЦИИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, кафедра анестезиологии и реаниматологии, Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 4. E-mail: birukov1982@gmail.com
Цель: сравнить глубину анестезии и гемодинамических реакций при общей анестезии при кесаревом сечении.
Материалы и методы: в исследование были включены 45 рожениц, которым в плановом порядке проводили общую анестезию при кесаревом сечении. Пациентки были разделены на 3 группы по 15 человек в зависимости от используемых общих анестетиков. В первой группе использовали тиопентал натрия 5 мг/кг, во второй - тиопентал натрия 5 мг/кг с севофлураном (до 0,5 МАК), в третьей - пропофол 2,5 мг/кг. Среднее артериальное давление и индекс AAI оценивались на шести основных этапах операции.
Результаты: наиболее высокие показатели среднего артериального давления и индекса AAI отмечались в первой группе.
Выводы: использование смеси тиопентала натрия 5 мг/кг с севофлураном или пропофола 2,5 мг/кг обеспечивает хирургический уровень глубины анестезии, уменьшает выраженность прессорной реакции в сравнении с дозировкой тиопентала натрия 5 мг/кг.
Ключевые слова: анестезия, пропофол, тиопентал натрия, севофлуран.
A.N. Biryukov, A.V. Schegolev, E.N. Ershov, A.V. Panteleev, A.A. Andreenko
ANALYSIS OF OPTIONS FOR THE INDUCTION OF ANESTHESIA FOR CAESAREAN SECTION
S.M. Kirov Military Medical Academy, Department of Anesthesiology and Intensive Care, 4 Clinicheskaya st., St. Petersburg, 194044, Russia. E-mail: birukov1982@gmail.com
Purpose: to compare the depth of anesthesia and hemodynamic reactions during general anesthesia for caesarean section.
Materials and Methods: 45 pregnant women scheduled for caesarean section under general anesthesia were enrolled. All patients were divided into 3 groups (15 patients in each), depending on the general anesthetics. In the 1st group used sodium thiopental 5 mg / kg, in the 2nd - sodium thiopental 5 mg / kg with sevoflurane (0.5 MAC), 3rd - propofol 2.5 mg / kg. Mean arterial pressure (MAP) and index of AAI were estimated at six basic stages of the operation.
Results: the highest rates of mean arterial pressure and AAI index were observed in the first group
Summary: the use of a mixture of thiopental sodium dose of 5 mg/kg with sevoflurane (0.5 MAC) or propofol dose of 2.5 mg / kg provide a sufficient surgical level of depth of anesthesia in the main stages of the operation; allow minimize hypertensive response for intubation and surgical trauma in comparison with the thiopental sodium dose of 5 mg/kg.
Keywords: anesthesia, propofol, thiopental sodium, sevoflurane.
Введение
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, частота выполнения кесарева сечения колеблется от 20,5% до 41,3%, и с каждым годом эти показатели сохраняют неуклонную тенденцию к росту [1, 2].
На сегодняшний день при данном оперативном вмешательстве предпочтение отдают регионарным методам анестезии. Но, по данным различных авторов, в ряде случаев приходится применять общую анестезию -до 15% [3, 4]. Ее недостатками являются поверхностный характер, вероятность сохранения сознания во время операции и выраженная гемодинамическая реакция на операционную травму до извлечения плода у матери, проявляющаяся в виде артериальной гипертен-зии и тахикардии [5]. Путями преодоления данных реакций являются добавление в индукцию анестезии ингаляционных анестетиков, применение наркотических анальгетиков короткого действия и использование бе-та-блокаторов[6].
Цель исследования - сравнение глубины анестезии (седации) и гемодинамических реакций при общей анестезии при кесаревом сечении с использованием в качестве препарата для индукции анестезии тиопентала натрия, пропофола и комбинации тиопентала натрия с севофлураном.
Материалы и методы
В исследование были включены 45 рожениц в возрасте от 18 до 40 лет (ASA I-II), которым в плановом порядке проводили общую анестезию при кесаревом сечении. Основным показанием к оперативному родо-разрешению было наличие рубца на матке. Все пациентки, включенные в исследование, были разделены на 3 группы в зависимости от используемых анестетиков и их доз конвертным методом рандомизации. Во всех группах использовали методику быстрой последовательной индукции, миорелаксацию осуществляли ли-стеноном в дозе 1,5 мг/кг до извлечения плода, после извлечения - рокурония бромид в дозе 0,3-0,4 мг/кг.
В первой группе в качестве общего анестетика использовали тиопентал натрия в дозе 5 мг/кг в комбинации с закисью азота 50% и кислородом 50%, во второй группе индукцию анестезии осуществляли тиопенталом натрия в дозе 5 мг/кг с последующим подключением смеси севофлурана (до достижения 0,5 МАК) в комбинации с закисью азота 50% и кислородом 50%, в третьей группе - пропофолом в дозе 2,5 мг/кг в комбинации с закисью азота 50% и кислородом 50%. В исследуемых группах аналгезию в интраоперационном периоде проводили фентанилом, его введение осуществляли после извлечения плода в дозе 5-6 мкг/кг в первой и третьей группах и 2-3 мкг/кг во второй группе. Последующее поддержание анестезии в первой и третьей группах осуществляли постоянной инфузией пропофола в дозе 5 мг/кг/ч после извлечения плода, во второй группе смесью севофлурана (до 0,5 МАК) и закиси азота 70% с кислородом 30%. Во время анестезии осуществляли стандартный интраоперационный мониторинг. Дополнительно для исследования глубины анестезии (седа-ции) использовали «AEP monitor/2» (фирма Danmeter, Дания). Среднее артериальное давление (АД сред.) и индекс среднелатентных слуховых вызванных потенциалов (индекс AAI) оценивались на шести основных этапах операции: до индукции анестезии (1), после индукции анестезии (2), после интубации трахеи (3), после разреза кожи (4), после разреза матки (5), после извлечения плода (6) - сразу после пережатия пуповины и введения фентанила. Также учитывали оценку новорожденного по шкале Апгар напервой1 и пятой минутах после извлечения. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программы SPSS 13.0. Для сравнения групп использовали непараметрический метод Манна-Уитни для несвязанных выборок, критерий значимых различий для групп был принят p<0,01, так как сравнивали 3 группы.
Результаты и их обсуждение
Показатели АД сред. и индекса AAI на различных этапах операции в первой и третьей группах представлены в табл. 1.
Таблица 1.
АД сред и индекса AAI на различных этапах операции в первой и третьей группах
Этапы операции АД сред AAI
Тиопентал натрия 5 мг/кг n=15 Пропофол 2,5 мг/кг n=15 U P z Тиопентал натрия 5 мг/кг n=15 Пропофол 2,5 мг/кг n=15 U P z
1 2 3 4 5 6 7
1 104 (100; 112) 98 (92; 108) 70 0,078 -1.77 59 (58; 60) 59 (58; 60) 106.5 0,797 -0.26
2 105 (101; 107) 95 (93; 102) 33 0,001* -3.3 40(36;43) 28 (27; 30) 28 0,0004* -3,51
3 115 (107; 117) 100 (98; 107) 42 0,003* -2.93 29 (24; 30) 22 (20; 24) 33.5 0,001* -3.29
1 2 3 4 5 6 7
4 122 (113; 129) 110 (104; 113) 36 0,001* -3.18 30 (27; 33) 21 (19; 23) 13 0,00003* -4.14
5 123 (121; 127) 103 (97; 108) 3 0,00001* -4.55 31 (29; 34) 24 (24; 26) 13 0,00003* -4.15
6 117 (113; 122) 101 (95; 106) 13.5 0,00004* -4.11 30 (27; 32) 23 (20; 24) 24 0,0002* -3.68
■ р<0,01 - значимые различия
При сравнении АД сред. в первой и третьей группах более высокие показатели наблюдались в первой группе, при этом значимые различия выявлены на следующих этапах: после индукции Ме(медиана)1гр=105 мм рт. ст. и Ме3гр= 95 мм рт. ст. (и=33,2=-3,3, р=0,001), после интубации трахеи Ме(медиана)1гр=115 мм рт. ст. и Ме3гр=100 мм рт. ст. (и=42, 7=-2,93, р=0,003), после разреза кожи Ме (медиана)1 = 122 мм рт. ст. и Ме3гр=110 мм рт. ст. (и=36, 2=-31?8, р=0,001), после разреза матки Ме (медиана)1гр=123 мм рт. ст. и Ме3гр=103 мм рт. ст. (и=3, 2=-4,55, р=0,0(Юэ01) и после извлечения плода Ме (медиана) 1г =117 мм рт ст и Ме3 = 101 мм рт ст (и=13,5, г=-4,11, р=0г,р00004).
При сравнении индекса АА1 в первой и третьей группах значимые различия выявлены на следующих этапах: после индукции анестезии Ме1гр=40 и Ме3гр=28 (и=28, 2=-3,51, р=0,0004), после интубации трахеи Ме1гр=29 и Ме3 =22 (и=33,5, 7=-3,29, р=0,001), после разреза кожи Ме11Р=30 и Ме3 =21 (и=13, г=-4,14, р=0,00003), после раз-резаматки Мегрр=31 и Ме3гр=24 (и=13, г=-4,15, р=0,00003)
и после извлечения плода Ме1г =30 и Ме3г =23 (и=24, 2=-3,68, р=0,0002). 1гр 3гр
Показатели АД сред. и индекса АА1 на различных этапах операции во второй и третьей группах представлены в табл. 2.
АД сред. и индекса AAI на различных этапах операции во второй и третьей группах
Таблица 2.
Этапы операции АД сред АА1
Севофлуран+ тиопентал натрия 5мг/кг п=15 пропофол 2,5 мг/кг п=15 и р г Севофлуран+тиопентал натрия 5мг/кг п=15 пропофол 2,5 мг/кг п=15 и р г
1 99 (92;108) 98 (92; 108) 110,5 0.93 -0.08 59 (58;60) 59 (58; 60) 96,5 0,49 -0,695
2 100 (90;102) 95 (93; 102) 105 0,76 -0.31 31(29;33) 28 (27; 30) 66,5 0,055 -1,92
3 98 (87;104) 100 (98; 107) 88 0,3 -1,02 25 (23;30) 22 (20; 24) 57,5 0,02 -2,29
4 99 (87;111) 110 (104; 113) 63 0,04 -2,06 23 (21;25) 21 (19; 23) 71,5 0,09 -1,71
5 94 (85;117) 103 (97; 108) 77,5 0,15 -1,45 20 (18;23) 24 (24; 26) 50 0,009* -2,61
6 91 (87;95) 101 (95; 106) 39 0,002* -3,06 22 (18;24) 23 (20; 24) 98,5 0,56 -0,58
*- р<0,01 - значимые различия
При сравнении АД сред. во второй и третьей группах более высокие показатели наблюдали в третьей группе после извлечения плода Ме(медиана)2гр=91 мм рт. ст. и
Ме3гр=101 мм рт. ст. (и=39, г=-3,06, р=0,002), на осталь-
ных этапах операции значимых различий не выявлено. При сравнении индекса АА1 показатели были выше в
третьей группе после разреза матки Ме2гр=20 и Ме3гр=24 (и=50, 7=-2,61, р=0,009), на остальных этапах операции значимых различий не выявлено.
Показатели АД сред. и индекса АА1 на различных этапах операции в первой и второй группах представлены в табл. 3.
Таблица 3.
АД сред. и AAI на различных этапах операции в первой и второй группах
АД сред АА1
Этапы операции тиопентал натрия 5 мг/кг п=15 Севофлуран+ тиопентал натрия 5мг/кг п=15 и р г тиопентал натрия 5 мг/кг п=15 Севофлуран+ тиопентал натрия 5мг/кг п=15 и р г
1 104 (100; 112) 99 (92;108) 76 0,13 -1,52 59 (58; 60) 59 (58;60) 102,5 0,66 -0,44
2 105 (101; 107) 100 (90;102) 52 0,012 -2,52 40(36;43) 31(29;33) 25 0,0003* -3,64
3 115 (107; 117) 98 (87;104) 24,5 0,0003* -3,65 29 (24; 30) 25 (23;30) 90,5 0,36 -0,92
4 122 (113; 129) 99 (87;111) 21 0,0001* -3,8 30 (27; 33) 23 (21;25) 29 0,0005* -3,48
5 123 (121; 127) 94 (85;117) 41,5 0,003* -2,95 31 (29; 34) 20 (18;23) 4 0,000007* -4,51
6 117 (113; 122) 91 (87;95) 4,5 0,000007* -4,49 30 (27; 32) 22 (18;24) 16 0,00006* -4,01
*- р<0,01 - значимые различия
При сравнении АД сред. в первой и второй группах более высокие показатели наблюдались в первой группе на следующих этапах: после интубации трахеи Ме1г =115 мм рт ст и Ме2гр=98 мм рт ст (и=24,5, 2=-3,65, р=0, 0003), после разреза кожи Ме1г =122 мм рт ст и Ме2гр=99 мм рт ст (и=21, 2=-3,8, р=0,0С)01), после разреза матки Ме1гр= 123 мм рт ст и Ме2гр=94 мм рт ст (и=41,5,2=-2,95, р=0,0С)13) и после извлечения плода Ме, =117 мм рт ст и Ме =
1гр 1 2гр
91 мм рт ст (и=4,5, г=-4,49, р=0,000007).
Показатели индекса АА1, выходящие за пределы хирургического уровня глубины анестезии (15-25), регистрировались в первой и второй группах после индукции Ме1г =40 и Ме2гр=31 (и=25, г=-3,63, р=0,0003) и после интубации траххгери Ме1гр=29 и Ме2гр=25 (и=90,5, 7=-0,92, р=0,36). На остальных этапах хирургический уровень глубины анестезии наблюдался только во второй группе: после разреза кожи Ме1гр=30 и Ме2г =23 (и=29, 2=-3,48, р=0,0005), после разрез£1рматки Ме1гр=31 и Ме2гр=20 (и=4, г=-4,51, р=0,000007) и после
извлечения плода Ме1г =30 и Ме2г =22 (и=16, 7=-4,01, р=0,00006). 1гр 2гр
При сравнении групп значимых различий в оценке новорожденных по шкале Апгар не выявлено.
Применение в качестве общего анестетика для индукции анестезии пропофола или тиопентала натрия в
комбинации с севофлураном позволяет поддерживать хирургический уровень глубины анестезии, что может уменьшать вероятность интраоперационного пробуждения роженицы и обеспечивать менее выраженную гемодинамическую реакцию на интубацию трахеи и травматичные этапы операции, в отличие от использования тиопентала натрия (5 мг/кг). По данным Грицана А.И. и соавт., при использовании в качестве индукции анестезии севофлурана обеспечивается более адекватная защита от операционного стресса на наиболее травматичных этапах кесарева сечения в сравнении с применением тиопентала натрия 5 мг/кг [7].
Согласно результатам данного исследования, доза тиопентала натрия 5 мг/кг не обеспечивала хирургического уровня глубины анестезии, о чем свидетельствовали как высокие значения АА1 индекса, так и выраженные гемодинамические реакции на интубацию трахеи и хирургическую агрессию, что в ряде случаев может способствовать возвращению сознания во время операции. По данным Б1аЬеЬ А11аЬуагу и соавт., производивших оценку глубины анестезии с помощью АА1 индекса при операции кесарево сечение, использование в качестве индукции анестезии тиопентала натрия в дозе 3-4 мг/кг обеспечивало поверхностный уровень анестезии на этапах ларингоскопии, разреза кожи и из-
влечения плода [8]. Добавление к тиопенталу натрия в дозе 5 мг/кг севофлурана до 0,5 МАК обеспечивает необходимую глубину анестезии (седации) и снижает выраженность прессорных реакций. Время наступления индукции при использовании комбинации севофлурана и тиопентала натрия 5 мг/кг увеличивалось по сравнению с пропофолом в дозе 2,5 мг/кг, что проявлялось более выраженной гемодинамической реакцией и высоким индексом АА1. Однако на следующих этапах (разрез матки, извлечение плода) севофлуран в комбинации с тиопента-лом натрия обеспечивал менее выраженные проявления прессорной реакции в ответ на операционную травму по сравнению с пропофолом.
Выводы:
1. Использование в качестве индукции анестезии тиопентала натрия и севофлурана (до 0,5 МАК) или про-пофола в дозе 2,5 мг/кг обеспечивает хирургический уровень глубины анестезии до этапа извлечения плода и уменьшает выраженность прессорной реакции на интубацию трахеи и операционную травму.
2. Применение тиопентала натрия в дозе 5 мг/кг не обеспечивает хирургический уровень глубины анестезии на этапах операции до извлечения плода и проявляется выраженной гемодинамической реакцией в ответ на интубацию трахеи и операционную травму.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lumbiganon, P. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08. / P.Lumbiganon, M.Laopaiboon, A.M.Gulmezoglu et al. // Lancet. - 2010. - №375. - P.490-499.
2. WHO. World health statistics 2010 // P.88-95.
3. Guasch, E. General anaesthesia and obstetric bleeding in caesarean section. One year's experience in a university hospital. / E.Guasch, P.Montenegro, C.Ochoa et al. // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. - 2012. - Vol.59, №8. - P.415-422.
4. Kinsella, S.M. A prospective audit of regional anaesthesia failure in 5080 Caesarean sections. / S.M.Kinsella // Anaesthesia. -2008. - Vol.63, №8. - P.822-832.
5. Полушин, Ю.С. Мифы и реалии обезболивания родов. /
Ю.С.Полушин, Э.К.Айламазян, А.Г.Киселев и др.// Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - № 3. - С.10-17.
6. Obstetric Anesthesia: Handbook. / S.Datta, B.S.Kodali, S.Segal. -NY., 2010. - P. 180-200.
7. Грицан А.И., Оценка качества низкопоточной анестезии на основе севофлюрана при абдоминальном родоразрешении. / А.И.Грицан, Г.В.Грицан, Е.Н.Сивков // Хирургия. Журнал им Н.И. Пирогова. - 2009. - №1. - С.56-59.
8. Allahyary, E. Evaluation of the adequacy of general anesthesia in cesarean section by auditory evoked potential index: an observational study. / E.Allahyary, F.Zand, H.R.Tabatabaee // Acta Anaesthesiologica Taiwanica - 2008. - Vol.46, №1 -P. 16-24.
ПОСТУПИЛА: 21.06.2016
