CC BY
156
ОБЩЕЕ ДЕЛО
Архивъ внутренней медицины • № 3(17) • 2014
УДК 616.12-008.331-07
Ю.В. Завьялова *, Н.Н. Боровков, О.В. Занозина
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», кафедра госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика, г. Нижний Новгород
АНАЛИЗ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С СОМАТОТРОПИНОМОЙ
Резюме
Проведён анализ изменений показателей СМАД у 26 больных с соматотропиномой. У 2/3 пациентов регистрировалась систоло-диастолическая АГ. При анализе их суточного профиля АД обращало внимание недостаточное снижение АД ночью.
Ключевые слова: показатели артериального давления, соматотропинома, акромегалия, артериальная гипертензия.
Abstract
The analysis of changes in indicators ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) in 26 patients with somatotropinoma. In 2/3 patients recorded systolic and diastolic hypertension. When analyzing their circadian blood pressure (BP) drew the attention of the lack of blood pressure reduction at night. Key words: blood pressure, somatotropinoma, acromegaly, hypertension.
АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое АД, ПАД — пульсовое АД, СМАД — суточное мониторирование АД, СИ — суточный индекс, ГР — гормон роста, СТГ — соматотропный гормон, ИФР-1 — инсулиноподобный фактор роста 1.
Соматотропинома с клиникой акромегалии — это хроническое заболевание, обусловленное чрезмерной гиперпродукцией ГР и ИФР-1. Заболеваемость соматотропиномой составляет 3-4 случая в год на 1 млн населения, а распространённость — 50-70 больных на 1 млн населения [1]. В отсутствии адекватного и своевременного лечения смертность при акромегалии в 4-10 раз выше, чем в общей популяции [2]. Наиболее частой причиной летальности (до 60% случаев) является сердечно-сосудистая патология [3]. Основные сердечнососудистые изменения при соматотропиноме с клиникой акромегалии включают АГ, кардиомегалию, концентрическую бивентрикулярную гипертрофию миокарда, нарушения ритма сердца, нарушение сократительной и диастолической функции миокарда [2, 3]. У 20-50% больных с соматотропиномой развивается АГ, частота повышения АД в 3-4 раза превышает среднепопуляционные показатели [4]. АГ считается одним из наиболее сильных негативных прогностических факторов смертности при акромегалии [2-4]. Генез АГ до конца неясен. Определённая роль отводится активации симпатоадре-наловой системы; также одной из причин считают задержку натрия и воды в организме в результате стимулирующего влияния СТГ на натриевый насос почечных канальцев в дистальных отделах нефронов [5]. Инсулинорезистентность и сахарный диабет, а также эндотелиальная дисфункция [3] тоже играют определённую роль в развитии АГ. ГР оказывает влияние и на стенки сосудов через снижение синтеза оксида азота [5]. По данным
А.С. Аметова, степень повышения АД больше коррелирует с длительностью заболевания и возрастом больного, чем с уровнем ГР [1]. Менее изучена суточная динамика АД у больных с соматотропиномой. Судя по немногочисленным работам, ряд исследователей указывают на недостаточное снижение показателей АД в ночные часы или ночную гипертензию, связывая это с высокой степенью активации симпатоадреналовой системы у данных больных [6]. Указывают также, что недостаточное снижение АД в ночные часы («нон-дипер» профиль) может наблюдаться у больных с соматотропиномой как с гипертензией, так и без неё [7]. В единичные работах найдено наличие изменений суточного профиля АД независимо от активности заболевания, что может быть объяснено тем, что уровни СТГ и ИФР-1 в ремиссии всё-таки остаются выше, чем у здоровых людей [8]. Дополнительного изучения требуют особенности показателей СМАД при акромегалии, что может повлиять на подбор адекватной гипотензивной терапии и эффективность контроля АД. Не до конца изучен вопрос о влиянии ремиссии основного заболевания на нормализацию АД.
Цель работы: уточнить особенности показателей СМАД у больных с соматотропиномой с клиникой акромегалии в активной фазе, получающих октреотид-депо, изучить распространённость АГ у данной категории больных. Оценить возможности СМАД для диагностики и лечения АГ.
* Контакты. E-mail: [email protected]. Телефон: (831) 438-91-36
52
Архивъ внутренней медицины • № 3(17) • 2014
ОБЩЕЕ ДЕЛО
Таблица 1. Сравнительная характеристика данных СМАД в дневные часы в обследованных группах (Ме[25р;75р])
Показатель Соматотропинома с АГ (1-я группа) (n = 19) Соматотропинома без АГ (2-я группа) (П = 7)
Ср САД, мм рт. ст. 145 [142;164] 120 [110;126]*
Ср ДАД, мм рт. ст. 94 [80;110] 74 [68;78]*
ИВ САД,% 74[56;96] 6[1;13]*
ИВ ДАД,% 62[31;80] 3,6[1;5]*
Вар САД, мм рт. ст. 16 [13;19] 11 [10;13]*
Вар ДА-Д мм рт. ст. 11[10;13] 9 [8;10]*
Примечание: * — p < 0,05 между показателями 1-й и 2-й групп.
Методы и материалы
В исследование было включено 26 пациентов (8 мужчин и 18 женщин) с соматотропиномой в активной фазе, которые были госпитализированы в нейроэндокринологическое отделение Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко. Возраст больных 54,54 [25;75] года. По данным анамнеза средняя длительность клиники акромегалии составляла 9,15 [3,0; 18,0] года. Для лечения соматотропиномы все пациенты в течение последнего года получали октреотид-депо в дозе 20 мг. Диагноз соматотропиномы ставился на основании клинических данных, результатов магниторезонансной томографии головного мозга, подтверждающих наличие аденомы гипофиза, лабораторных данных: повышенных уровней СТГ и ИФР-1. АГ оценивалась согласно критериям ВНОК (2010). Всем больным было проведено СМАД с помощью портативного автоматического монитора «BPLab» (ООО «Пётр Телегин», г. Н. Новгород). Измерения АД проводились в автоматическом режиме с интервалом 15 минут в период бодрствования (c 7.00 до 23.00) и 30 минут в ночные часы (с 23.00 до 7.00). За 7 дней до СМАД были отменены гипотензивные препараты.
По данным СМАД анализировали средние арифметические значения САД и ДАД в дневные (Ср САДд, Ср ДАДд) и ночные часы (Ср САДн, Ср ДАДн), среднее ПАД за сутки. Пороговыми уровнями АД считали днём 135/85 мм рт. ст., а ночью 120/70 мм рт. ст. По СИ САД и ДАД, отражающему степень ночного снижения АД по отношению к дневному, оценивали циркадный ритм. Значения СИ интерпретировались следующим образом: «диппе-ры» (СИ 10-20%) — пациенты с адекватным ночным снижением АД; «нон-дипперы» (СИ 0-10%) — пациенты с недостаточным ночным снижением АД; «найт-пикеры» (СИ < 0%) — лица с ночной гипертонией; «гипер-дипперы» (СИ > 20%) — пациенты с чрезмерным падением АД в ночное время. Также анализировалась вариабельность САД и ДАД (Вар САД, Вар ДАД) в дневные и ночные часы. Оценивались показатели утрен-
ней динамики АД: величина утреннего подъёма и скорость утреннего подъёма (мм рт. ст./ч) САД и ДАД. Для количественной оценки величины «нагрузки давлением» использовали индекс времени САД и ДАД (ИВ САД, ИВ ДАД), рассчитывалась как процент измерений, в которых средние величины АД превышали критический уровень. Для стойкой АГ характерна величина индекса времени САД или ДАД за сутки более 50% в течение дня или ночи — более 30%. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
При оценке данных СМАД АГ выявлена у 7 6% обследованных, из них у 34% — 1 степень, у 46% — 2 степень, у 20% — 3 степень АГ. Сравнительная характеристика данных СМАД в дневные и ночные часы у пациентов в зависимости от наличия АГ представлена в табл. 1, 2 соответственно. Из табл. 1 видно, что в дневные часы у пациентов с сочетанной патологией АГ носила систолодиастолический характер, о чём говорят повышенные цифры САД 145[142;164] мм рт. ст. и ДАД 94[80;110] мм рт. ст.; также у них повышен индекс времени САД и ДАД по сравнению с пациентами с акромегалией без АГ. Анализируя данные СМАД в ночные часы (табл. 2) видно, что показатели САД, ДАД, индекс времени АД и вариабельность САД также выше у пациентов с АГ. Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что при сочетании АГ и соматотропиномы средние цифры АД как в дневные, так и в ночные часы достоверно выше; также значительно выше индекс времени повышенного давления, независимо от времени суток. И статистически значимо (р < 0,05) выше вариабельность САД как в дневные, так и ночные часы, а ДАД — в дневные часы. Показатели утренней динамики АД (скорость и величина подъёма САД и ДАД) были выше у пациентов с АГ по сравнению с группой пациентов с соматотропиномой без АГ. Неудовлетворительные показатели утренней динамики АД (избыточный подъём САД и ДАД), очевидно, связаны с нейрогуморальными изменения-
Таблица 2. Сравнительная характеристика данных СМАД в ночные часы в обследованных группах (Ме[25р;75р])
Показатель Соматотропинома с АГ (1-я группа) (n = 19) Соматотропинома без АГ (2-я группа) (П = 7)
Ср САД, мм рт. ст. 138 [128;177] 110 [98;115]*
Ср ДАД, мм рт. ст. 82 [72;100] 66 [60;69]*
ИВ САД,% 90[66;100] 12[1;24]*
ИВ ДАД,% 73[47;99] 12[2;28]*
Вар САД, мм рт. ст. 14 [10;16] 10 [7;10]*
Вар ДДА мм рт. ст. 11 [9;13] 9 [8;11]*
Примечание: * — p < 0,05 между показателями 1-й и 2-й групп.
53
ОБЩЕЕ ДЕЛО
Архивъ внутренней медицины • № 3(17) • 2014
ИФР-1
Диаграмма рассеяния (таблица 32v*16c)
положить, что достижение ремиссии акромегалии будет способствовать стабилизации АД. Выявленная корреляция возраста пациента и недостаточного снижения САД (г = -0,6) свидетельствует о том, что у больных старшей возрастной группы нормализация уровней СТГ и ИФР-1 может оказаться недостаточной для стабилизации АД и потребуется дополнительное назначение гипотензивной терапии. Также получена корреляция средних уровней САД (г 0,6) и ДАД (г 0,63) ночью с длительностью заболевания (рис. 2).
Выводы
Рисунок 1. Корреляция недостаточного ночного снижения САД и активности процесса
Ср ДАДн Диаграмма рассеяния (таблица 32v*16c)
Рисунок 2. Корреляция Ср ДАД ночью и длительности заболевания
ми, прежде всего активацией симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем в ранние утренние часы.
СМАД позволяет получить данные о ПАД, которое является показателем ригидности крупных артерий и лучше отражает повышенный риск сердечнососудистых осложнений, чем САД и ДАД по отдельности. ПАД по данным СМАД было выше у пациентов с АГ — 61[55;66] мм рт. ст. по сравнению с пациентами без АГ — 46[42;50] мм рт. ст. Известно, что избыток ГР может способствовать нарушению секреции катехоламинов, что в свою очередь сопровождается недостаточным снижением или даже повышением АД в ночные часы; это подтверждается и нашими данными. При оценке суточного профиля АД как у гипертоников, так и у пациентов с нормальным АД выявлены следующие нарушения: недостаточное снижение АД («нон-дипперы») по САД у 50%, по ДАД у 45%; повышение АД («найт-пикеры») по САД 35% и ДАД 40%. Получена статистически значимая корреляция недостаточного снижения САД ночью с активностью процесса (уровнем ИФР-1; г = -0,61) (рис. 1), что позволяет пред-
По данным СМАД у большинства больных с соматотропиномой регистрировалась систоло-диастолическая АГ. У пациентов с АГ были выше средние цифры АД, индекс времени и вариабельность АД, ПАД независимо от времени суток, что является прогностически неблагоприятным фактором риска поражения органов-мишеней. Для пациентов с соматотропиномой в активной фазе характерно нарушение суточного профиля АД в виде преобладания ночной гипертензии: основную часть составили пациенты с недостаточным снижением АД ночью — «нон-дипперы», также встречались и другие патологические профили АД: «найт-пикеры» и «гипер-дипперы». Достижение ремиссии акромегалии с помощью адекватных доз октреотида-депо может способствовать нормализации АД.
Особенности суточной динамики АД делают целесообразным для выявления АГ и подбора адекватной терапии всем пациентам с акромегалией проводить СМАД.
---------------------------------------------------------®
Список литературы
1. АметовА.С.,ДоскинаЕ.В. Акромегалия и гигантизм. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 11-12, 34-36.
2. Дедов И.И., Молитвословова Н.Н., Марова Е.И. Акромегалия: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Пособие для врачей. Тверь: Триада, 2006. 48 с.
3. ПронинВ.С., ЧаплыгинЕ.В., ПотешкинЮ.Е. Особенности течения и лечения артериальной гипертензии у больных акромегалией // Фарматека. 2009. № 17, С. 83-87.
4. ClaytonR. Cardiovascular function in acromegaly // Endocr. Rev. 2003. Vol. 24. P. 272-277
5. ColaoA., FeroniD., MarzulloP., LombordiG. Complications of acromegaly: epidemiology, pathogenesis and management// Endocr. Rev. 2004. Vol. 1. P. 102-152.
6. Colao A., Marzullo P., Di Somma C. Grown hormone and the heart //
Clin. Endocrinology. 2005. Vol. 54, № 2. P. 137-154.
7. Ferrari A. Modifications of the cardiovascular system with aging // Am. J. Geriatr. Cardiol. 2002. Vol. 11. P. 30-33.
8. HoldawayI.M. Excess mortality in acromegaly // Horm. Res. 2010.
Vol. 68 (Suppl. 5). P. 166-172 [PubMed].
9. Lombardi G., Galdiero M., Colao A. Acromegaly and the cardiovascular system // Neuroendocrinology. 2006. Vol. 83. P. 211-217.
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.
54
