CC BY
31
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Р.Ш. Рагимова, Д.А. Шихнебиев
Дагестанская государственная медицинская академия, г. Махачкала
Актуальность. Изменение возрастной структуры населения страны в сторону так называемого постарения приводит к увеличению доли лиц старших возрастов на амбулаторном приеме и увеличению числа посещений врачами больных старших возрастов на дому. Такие больные страдают часто множественными хроническими заболеваниями, что не может не сказываться на затратах рабочего времени врачей, оказывающих гериатрическую помощь населению.
Целью исследования явилась сравнительная оценка затрат времени врачей-гериатров и участковых врачей-терапевтов по обслуживанию гериатрических больных.
Материал и методы. Исследование проведено в Муниципальном гериатрическом центре (МГЦ) и 2 городских поликлиниках № 5 и № 6 г. Махачкала. Всего нами обследовано 248 больных старших возрастов: 102 в МГЦ и 146 больных в двух городских поликлиниках. Информация для анализа получена с помощью фотохронометражных замеров затрат рабочего времени врачей поликлиник. Рассчитаны и оценены средние затраты времени врачей на отдельные элементы работы: сбор жалоб и анамнеза, осмотр, формирование диагноза, назначение обследования, назначение лечения и т. д.
Результаты. В результате проведенного исследования установлено, что средние затраты времени врача-гериатра на обслуживание 1 посещения больных старших возрастов (18,4 ± 0,4 мин) значительно ниже временных затрат участкового врача-терапевта на обслуживание 1 посещения лиц аналогичных возрастных групп (25,6 ± 0,2 мин) (Р < 0,05). Колебания средних величин затрат времени врачей на 1 посещение в различных типах амбулаторно-поликлинических подразделений объясняются различиями по типу посещаемости. Так, в МГЦ преобладают первичные и повторные лечебно-диагностические и консультативные посещения, в городских поликлиниках - лечебно-диагностические и профилактические, а также посещения с целью оформления медицинской документации. По материалам настоящего исследования больше всего времени (от 26,0 до 27,6 мин) затрачивается на обслуживание лечебно-диагностических и консультативных посещений. Довольно велики временные затраты на профилактические посещения: от 16,6 мин в кабинетах гериатрического центра до 23,4 мин в городских поликлиниках. Это объясняется тем, что с профилактической целью посещают участковых терапевтов в основном диспансерные контингенты больных с характерной для данных возрастных групп множественной патологией и вытекающими из этого особенностями их обслуживания. В гериатрическом центре на обслуживание посещений в связи с оформлением медицинской документации врачи затрачивают 9,9+0,6 мин. Это намного меньше, чем в городских поликлиниках (15,6 ± 0,4 мин), где аналогичные посещения преимущественно связаны с оформлением санаторно-курортных карт, справок, выпиской рецептов, написанием памяток больному по режиму дня, лечению, диете и т. д.
При посещении с лечебно-диагностической целью затраты времени на первичное и повторное посещения составили соответственно в гериатрической поликлинике 23,4 ± 0,5 и 17,2 ± 0,2 мин, в городских поликлиниках - 27,3 ± 03 и 18,7 ± 0,1 мин.
Затраты времени участковых врачей-терапевтов на оказание медицинской помощи больным на дому составили 18,9 мин; на первичное посещение на дому затрачивается больше времени (22,0 ± 0,4 мин), чем на повторное (16,7 ± 0,2 мин). Подобная зависимость объясняется тем, что первичные вызовы врача на дом были сделаны в основном к больным с хроническими заболеваниями в стадии обострения; при этом требовалось уточнение диагноза, нередко решался вопрос о госпитализации. Повторные посещения в 73,8% случаев делались по инициативе врачей для контроля за динамикой в состоянии здоровья больного. Различие в затратах времени на первичное и повторное посещения на дому объясняется большими затратами времени на лечебно-диагностическую работу, чем на оформление медицинской документации. Затраты времени врача на оказание медицинской помощи на дому так же, как и на амбулаторное посещение, возрастают по мере увеличения возраста больного.
Резюме. Проведенный анализ фактических средних затрат времени врачей в разных типах амбулаторно-поликлинических подразделений по обслуживанию гериатрических больных в целом показал, что величина затрат находится в прямой зависимости от причины, кратности посещения, возраста больного и квалификации специалиста.
АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ОБРАЩАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
В ГОРОДСКИЕ ПОЛИКЛИНИКИ
Р.Ш. Рагимова, Д.А. Шихнебиев
Дагестанская государственная медицинская академия, г. Махачкала
Актуальность. Изучение структуры обращаемости населения пожилого и старческого возраста в городские поликлиники необходимо для планирования лечебно-диагностической работы и осуществления целенаправленной санитарно-просветительной работы.
Целью исследования явилось изучение структуры обращаемости населения в возрасте 60 лет и старше в городские поликлиники.
Материал и методы. Структура обращаемости нами изучена на основании анализа первичной учетной документации поликлиник № 5, № 6 и № 9 г. Махачкала. Численность населения пожилого и старческого возраста в обслуживаемых ими участках составила 20 126 (19,7%) человек. Мужчины составили 39,5%, женщины - 60,5%.
Результаты. Анализ материала исследования показал, что в числе обращений в поликлиники доля обращений населения старших возрастных групп составляет около 40%, а удельный вес получающих помощь на дому - 52%. Характерным для старших возрастных групп по сравнению с остальным взрослым населением (15-59 лет) исследуемых поликлиник является увеличение удельного веса посещений терапевтов (71,5% против 59,1%), невропатологов (7,2% против 4,4%) и урологов (2,7% против 1,1%).
В структуре обращаемости населения пожилого и старческого возраста на первом месте стоят болезни органов дыхания (31,9%), на втором - костно-мышечной системы (13,5%), на третьем - кровообращения (11,1%), на четвертом - органов пищеварения (8,6%). С возрастом удельный вес обратившихся снижался. Среди мужчин уровень заболеваемости по обращаемости в городские поликлиники в 1,1 раза выше, чем среди женщин (соответственно 52,4% и 47,6%).
Кратность посещений по поводу заболеваний составила в среднем 3,1 (для мужчин 2,7, для женщин 3,4). Наивысший показатель кратности обращений наблюдается в группе лиц 60-69 лет (3,8), наименьший - в группе лиц 70-79 лет (2,4). При анализе посещаемости в зависимости от вида оказываемой помощи установлено, что в течение года получали лечение только на дому 17,8% лиц старше 60 лет, причем удельный вес таких больных увеличился с 5,8% в группе лиц 60-69 лет до 30,2% в группе лиц старше 80 лет. Процент больных, посещавших врача только на приеме в поликлинике, снизился в соответственных возрастных группах с 61,7 до 33,1. Наибольшее число вызовов на дому у лиц пожилого и старческого возраста было по поводу болезней органов кровообращения (33,4%), среди которых преимущественно встречались артериальная гипертония, атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма сердца, ишемическая болезнь сердца. Четвертая часть (25,4%) всех вызовов была связана с острыми заболеваниями органов дыхания (гриппом, катаром верхних дыхательных путей, пневмонией), 11 % вызовов - с хроническими болезнями легких, 9,7% - с болезнями органов пищеварения.
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Структура посещений на дому в отдельных старших возрастных группах претерпевает весьма характерные изменения. В возрасте 80 лет и старше по сравнению с группой 60-69-летних почти в 6 раз выше удельный вес вызовов на дом по поводу сосудистых поражений мозга, в 3 раза выше по поводу хронических болезней легких и мочеполовых органов. Зато злокачественные новообразования, острые заболевания дыхательных путей, травмы и прочие заболевания у лиц старческого возраста служили гораздо редкой причиной, потребовавшей оказания помощи на дому.
Выводы. Характерными особенностями обращаемости лиц пожилого и старческого возраста в городские поликлиники являются: 1) уменьшение числа посещений непосредственно в поликлиники и увеличение помощи, оказываемой на дому; 2) уменьшение объема обслуживания врачами узких специальностей за счет терапевтического приема.
ТИП ЛИЧНОСТИ D И ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ОБСЛЕДОВАНИИ
БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
О.И. Райх, А.Н. Сумин, Е.В. Корок, А.В. Карпович, Я.Е. Бохан
УРАМН НИИКПССЗ СО РАМН, г. Кемерово
Цель исследования: оценка различий психологического статуса и распространенности поведенческого типа D у больных с мульти-фокальным атеросклерозом в старших возрастных группах.
Материал и методы: Обследовано 600 больных (450 мужчин и 150 женщин), проходивших обследование и лечение в Кемеровском кардиологическом центре в период подготовки к плановому оперативному лечению. Пациенты были разделены на 3 группы: группа I до 60 лет (n = 200), группа II 60-69 лет (n = 178) и группа III старше 70 лет (n = 222). Исследование психологического статуса проводилось с помощью опросников: качество жизни SF-36, шкала депрессии, Спилбергера-Ханина, опросник DS14 для выявления личностного типа D.
Результаты: Число пораженных сосудистых бассейнов возрастало по мере увеличения возраста пациентов: среди пациентов I группы преобладало поражение одного сосудистого бассейна (70,5%), а поражение 3-х бассейнов встречалось только в 8,2% случаев, среди пациентов II группы эти показатели составили 51,6% и 16,1%, в III группе 25,9% и 31,5%, соответственно (p = 0,00001). Уровень тревожности и депрессии нарастал в старших возрастных группах: в I группе выраженная тревожность наблюдалась в 8,2%, в группе II в 23,4%, в III группе 46,3% случаев, депрессия в 6,6%, 21,2% и 37,1% случаев, соответственно. Качество жизни в группах больных до 60 лет и в возрасте 60-69 лет существенно не различалось, и только у больных старше 70 лет отмечено существенное его снижение. Так, показатели по шкале общего состояния здоровья составили 65,2 ± 1,9; 60,5 ± 2,1 и 45,1 ± 3,3 баллов, соответственно (p = 0,000001), по шкале физического функционирования 67,5 ± 2,1; 63,8 ± 2,0 и 49,1 ± 3,4 баллов (p = 0,00001). Распространенность типа D существенно увеличивалась с возрастом: у больных до 60 лет она составила 12,8%, в группе 60-69 лет - 26,1%, у лиц старше 70 лет - 38,5% (p = 0,0002).
Выводы: С возрастом отмечается увеличение поражения числа пораженных атеросклерозом сосудистых бассейнов. Это сопровождается нарастанием распространенности неблагоприятных для прогноза психологических факторов: уровня тревожности и депрессии, поведенческого типа D. Это подчеркивает значимость специальных программ по психологической реабилитации для больных с мульти-фокальным атеросклерозом в старших возрастных групп.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ЛИМФОИДНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ В ПОЧЕЧНОЙ ТКАНИ БОЛЬНЫХ IGA-НЕФРОПАТИЕЙ разных возрастных групп
С.И. Рябов, И.А. Ракитянская, Т.С. Рябова, А.Л. Арьев
Больница Святого Великомученика Георгия, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН
Введение. Патогенетические механизмы развития IgA-нефропатии в первую очередь зависят от иммунопатологических реакций, развивающихся непосредственно в ткани почки больного.
Материал и методы. В исследование были включены 117 больных IgA-нефропатией от 19 до 74 лет, средний возраст - 36,37 ± 1,56 лет. Женщин и мужчин было 29% и 71% соответственно. Диагноз был верифицирован морфологически при анализе биоптатов ткани почек, полученных путем прижизненной пункционной биопсии. У всех больных определялось (в гломерулярной зоне и в интерстициальном пространстве) количество мононуклеаров CD3, CD4, CD8, CD71, CD19^, CD19/^ CD38, Тс1Т+-клетки, HLA-DR-DP-DQ/CD8, клетки в стадии апоптоза (APO-FAS/CD95). В ходе исследования больные были разделены на две группы: 1 группу составили 98 пациентов в возрасте до 59 лет включительно (средний возраст 36,92 ± 1,96 года); 2 группу - 19 пациентов старше 60 лет (средний возраст 68,80 ± 1,44 лет).
Результаты. В старшей возрастной группе выявлено снижение содержания TDT+-клеток в гломерулярной зоне (1 гр. - 0,86 ± 0,05; 2 гр. - 0,35 ± 0,07, p = 0,04), что указывает на нарушение регенераторных процессов. Выявлено снижение содержания клеток фенотипа CD3 (1 гр. - 2,87 ± 0,45; 2 гр. - 1,20 ± 0,28, p = 0,04) и HLA-DR-DP-DQ/CD8 (1 гр. - 3,9 ± 0,70; 2 гр. - 1,0 ± 0,57, р = 0,03), что свидетельствует о возрастных изменениях субпопуляций зрелых иммунокомпетентных клеток в сторону их истощения. Так же, в старшей возрастной группе снижено количество мононуклеаров фенотипа CD19/X (1 гр. - 27,7 ± 2,86; 2 гр. - 12,72 ± 1,05, p = 0,004) и CD19/k (1 гр. - 24,5 ± 1,76; 2 гр. - 14,63 ± 1,9, p = 0,03), которые относятся к клетками В-ряда, синтезирующим X и к легкие цепи в ответ на инфекционный антиген. Кроме этого, у больных 2 группы отмечается четкое ускорение процесса апоптоза клеток в гломерулярной зоне (APO-FAS/CD95 1 гр. - 1,68 ± 0,05; 2 гр. - 6,50 ± 0,73, p = 0,001). Повышение количества супрессорных клеток фенотипа CD8 (1 гр. -2,39 ± 0,58; 2 гр. - 4,37 ± 0,28, p = 0,04) в составе лимфоидного инфильтрата гломерулярной зоны у больных старшей возрастной группы свидетельствует о развитии супрессии иммунного ответа. Увеличение содержания клеток CD71 (1гр. - 0,6 ± 0,35; 2 гр. - 1,5 ± 0,48, p = 0,02) в составе инфильтрата свидетельствует о повреждающем воздействии на структуру базальной мембраны, на подавление процессов репаративной регенерации.
Далее был проанализирован субпопуляционный состав лимфоидного инфильтрата в интерстициальном пространстве у больных IgA-нефропатией в разных возрастных группах. Здесь также отмечалось достоверное увеличение количества клеток фенотипа CD4 (1 гр. - 5,3 ± 1,4; 2 гр. - 17,3 ± 1,2, p = 0,01), CD8 (1 гр. - 3,7 ± 1,3; 2 гр. - 7,64 ± 0,9, p = 0,01), CD71 (1 гр. - 1,4 ± 0,8; 2 гр. - 6,9 ± 1,7, p = 0,01) и снижение количества TDT+-клеток (1гр. - 4,30 ± 0,75; 2 гр. - 1,22 ± 0,66, p = 0,01) и клеток В-ряда (CD19/X: 1гр. - 31,5 ± 4,3; 2 гр. - 16,45 ± 2,4, p = 0,01 и CD19/k: 1 гр. - 36,7 ± 3,9; 2 гр. - 20,64 ± 2,7, p = 0,01) у больных старшей возрастной группы.
Выводы. Патогенетические механизмы развития IgA-нефропатии различаются у больных разных возрастных групп. Эти механизмы обеспечиваются различиями в субпопуляционном составе лимфоидного инфильтрата. В старшей возрастной группе происходит затухание процессов регенерации и отмечается четкая активация механизмов апоптоза в гломерулярной зоне. Так же, выявлено уменьшение субпопуляций В-клеток, приводящее к развитию снижения гуморального иммунного ответа с низкой продукцией антител, а соответственно, повышению чувствительности больного старшего возраста к развитию инфекционного поражения ткани почки.
