CC BY
184
АНАЛИЗ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭКГ РОЖЕНИЦ С УЧЕТОМ АКУШЕРСКОЙ АКТИВНОСТИ
П.С. Бабкин, О.В. Полянская
Кафедра неврологии ГОУ ВПО «Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава» ул. Студенческая, 10, Воронеж, Россия, 394000
Ведение родов с использованием ряда методов акушерской активности нередко приводит к интранатальным нарушениям, чаще во втором периоде. Эти расстройства могут проявляться торможением рефлекторных потуг, дисциркуляторными реакциями в системе роженица—плацента— плод, ЭКГ-нарушениями у роженицы, травмой шейного отдела позвоночника рождающегося плода. Полученные данные в процессе исследований привели авторов к заключению о целесообразности коррекции некоторых подходов в тактике ведения родов.
Ключевые слова: роды, новорожденный, ЭКГ.
Настоящая работа выполнена при использовании акушерских, неонатологи-ческих и неврологических подходов. В исследование были включены 72 роженицы, родильницы, у 42 из них применялось холтеровское мониторирование ЭКГ в течение всего периода родов и в последующие 2 часа.
В результате проведенных исследований, анализа полученных данных было установлено, что функциональная структура родов является более сложной, чем принято считать. Наряду с известными функциями (схватки, рефлекторные потуги и др. [1, 2, 7]) она включает другие функциональные звенья, например, ауто-анальгезию роженицы (ААР), интранатальную гибернацию плода (ИНГП), функциональную перестройку сегментарного аппарата спинного мозга и воротный механизм. Коротко остановимся на первых двух.
Аутоанальгезия роженицы (ААР) развивается в основном в периоде раскрытия под влиянием изменений в системе роженица—плацента—плод. При самопроизвольно развивающихся своевременных родах к концу первого, началу второго периода, наряду со снижением родовых болей, вплоть до полного прекращения их, ААР проявляется легкой гипотермией (снижением температуры тела до 35,8 °С), урежением сердечных сокращений до 60—58 ударов в минуту, развитием у роженицы состояния, напоминающего нейролептаналгезию. ААР представляет собой основу адаптации женщины в родах и, прежде всего, предупреждает возникновение болевого шока.
Интранатальная гибернация плода (ИНГП), как и ААР, развивается под влиянием изменений в системе роженица—плацента—плод и, прежде всего, в связи с изменениями в организме самого плода. Развитие ИНГП сопровождается функциональной перестройкой его ЦНС, метаболизма, обездвиженностью, толерантностью к внешним раздражителям, миграцией водителя ритма сердца
на нижнепредсердный узел или АВ-соединение. Состояние ИНГП обеспечивает плоду повышение адаптивности, снижение чувствительности к кислородной минимизации, защиту от болевого шока, предупреждение аутоиммунного конфликта и аспирации околоплодных вод [3, 4].
Результаты нашего исследования и других авторов [3, 8, 9, 10] показывают, что ведение родов часто характеризуется чрезмерной акушерской активностью, высоким уровнем интранатальных нарушений и большой частотой неврологических расстройств у родившихся детей (в первые минуты жизни она достигает 70%, через 1 час — 60%, на 5-е сутки — 23,3%) [7]. Некоторые исследователи [5, 8] чрезмерную и к тому же необоснованную активность в родах, приносящую вред для матери и плода, именуют акушерской, или ятрогенной, агрессией.
Результаты исследований и их анализ позволяют выделить следующее.
1. Современные идеология, тактика ведения родов в части случаев характеризуются гипердиагностикой нарушений родовой деятельности, например, слабости ее, и широким использованием методов акушерской активности, причем не только в случаях возникновения расстройств, но и в целях профилактики их появления. В итоге в большинстве случаев находится аргументация для использования методов акушерской активности в родах.
2. Нами установлены принципиальные различия в течении, исходах родов, развивающихся самопроизвольно, и родов, протекающих при управляемом, активном ведении их. Первые из них характеризуются сопряженностью между функциональными звеньями в их динамике, при этом второй период протекает при наличии нарастающих схваток, сочетающихся с рефлекторными потугами, сопровождающимися адекватным приспособительным сдвигом кровообращения в системе роженица—плацента—плод. Вследствие этой реакции плод не испытывает гипоксии, и родившиеся дети в большинстве случаев не имеют неврологических нарушений.
Роды, характеризующиеся управляемым, активным ведением, в том числе ранним навязыванием роженице интенсивных произвольных натуживаний, использованием усиленного приема Кристеллера, в большинстве случаев не характеризуются вышеотмеченной сопряженностью между функциональными звеньями родов. Второй период часто протекает с ослаблением, урежением схваток, отсутствием рефлекторных потуг и реакций воротного механизма. У родившихся в этих родах детей часто регистрируется ЦНС-кардиореспираторная депрессия, в первые 24 часа нередко отмечается апатия, нарушение бодрствования, ритма дыхания и сердечных сокращений; стон, отсутствие ладонно-ротового рефлекса, у некоторых — кривошея и редко — глазодвигательные нарушения. При активном ведении родов в части случаев во втором периоде родов регистрируется рассогласование между функциональными звеньями родов в их развитии. Схватка, сочетающаяся с интенсивными произвольными натуживаниями, а иногда — с использованием усиленного приема Кристеллера, в ряде случаев может не сопровождаться адекватным приспособительным сдвигом кровообращения в системе роженица—плацента—плод.
3. Заслуживает внимания вопрос о дифференциации рефлекторных потуг и произвольных натуживаний. Рефлекторная потуга, как правило, сочетается с воротным механизмом и завершенностью развития других функциональных звеньев (релаксация соединений костей таза, ААР). Она сопровождается соответствующими адаптационными реакциями в системе плодоплацентарного кровообращения, защищающими рождающийся организм от гипоксии. Всего этого нельзя сказать в отношении родов, в которых второй период протекает при навязывании роженице максимальных произвольных натуживаний и часто — использовании приема Кристеллера, при отсутствии рефлекторных потуг и воротного механизма. Важным является тот факт, что интенсивные произвольные натуживания нередко приводят и к развитию дисциркуляторно-геморрагического синдрома в системе роженица—плацента—плод. Клинически он проявляется, главным образом, кровоизлияниями в области бульбарной конъюнктивы у роженицы и/или у родившегося ребенка, реже — мелкоточечными геморрагиями в области лица, шеи (в основном у роженицы) [3].
4. К существенным факторам, обусловливающим интранатальные нарушения, в том числе ЦНС-кардиореспираторную депрессию у плода, следует отнести ограничение продолжительности родов (например, 8—12 часами), путем форсирования, использования методов акушерской активности. Следуя данной тактике, врачи чаще не учитывают, что при естественном течении первые роды могут длиться до суток, а вместе с прелиминарными проявлениями — и более. Поскольку длительность родов или скорость их развития в большой степени является генетически детерминированной, ограничение продолжительности родов идет вразрез с внутренней программой управления родовыми процессами.
5. В процессе ведения родов врач часто прибегает к обезболиванию, между тем родовая боль, как нам представляется, — это не побочный продукт, а проявление физиологической афферентной импульсации (главным образом, от матки), принимающей участие (через ЦНС) в механизмах саморегуляции, саморазвития родовых процессов, а также в активации структур антиноцицептивной системы. Это во-первых. Во-вторых, обезболивание родов, как правило, в той или иной степени оказывает тормозящее влияние на ЦНС, а следовательно, на рефлекторные механизмы выведения плода. В итоге, продвижение плода по родовому каналу в этих случаях часто происходит не благодаря нарастающим схваткам и рефлекторным потугам, а в результате максимальных произвольных натуживаний на фоне ослабевающих схваток и отсутствия рефлекторных потуг и частого использования приема Кристеллера. Такая активность сопровождается резко выраженным повышением внутригрудного, внутрибрюшного и внутриматочного давления у роженицы. В подобных случаях плод испытывает избыточную компрессию, может нарушаться плодоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение. При отсутствии рефлекторных потуг и воротного механизма, схватки, сочетающиеся с максимальными произвольными натуживаниями, обычно не приводят к увеличению размеров выхода таза. Такое течение родов может осложняться дистоцией
плечиков, черепно-мозговой травмой плода, гипоксией и/или дисциркуляторно-геморрагическим синдромом в системе роженица—плацента—плод.
6. Исследования показывают, что если на момент начала повторяющихся интенсивных произвольных натуживаний по команде врача, акушерки, например, в фазе врезывания, рефлекторные потуги и проявления воротного механизма регистрируются, то они в этих случаях постепенно ослабевают вплоть до полного угасания. Если же на момент начала форсирования второго периода рефлекторные потуги и реакции воротного механизма не регистрируются, то они, как правило, не появляются и на последующих этапах. Надо полагать, что повторные максимальные произвольные натуживания роженицы приводят к формированию в ЦНС очага повышенной активности, который по механизму отрицательной индукции или внешнего торможения подавляет деятельность структур ЦНС, связанных с рефлекторными потугами.
На протяжении всего периода родов у здоровых женщин (Ы = 42, срок беременности 38—41 нед.) нами проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ и регулярный контроль АД. При анализе полученных данных были выявлены следующие нарушения: депрессия сегмента БТ — у 61,2% рожениц, миграция водителя ритма — у 9,5%, предсердная экстрасистолия — у 40,5%, узловая — у 26,2%, желудочковая — у 57,1%, при этом парные моно- и полиморфные экстрасистолы были зарегистрированы у 5 женщин, нарушения ритма по типу три-и бигеминии — у 4, у 2 рожениц отмечались комплексы типа R на ^ у 1 — кратковременный пароксизм желудочковой тахикардии, который купировался самостоятельно. При статистической обработке полученных данных было установлено, что нарушения на ЭКГ достоверно коррелируют с некоторыми методами акушерской активности. Так, появление на ЭКГ узловых экстрасистол коррелирует с применением окситоцина (г = 0,41, р = 0,008), появление желудочковых экстрасистол — с назначением спазмолитиков (г = 0,37, р = 0,014), миграция водителя ритма — с амниотомией (г = 0,44, р = 0,003) и применением приема Кристеллера (г = 0,32, р = 0,037), депрессия сегмента БТ — c применением спазмолитиков (г = 0,37, р = 0,034), ненаркотических анальгетиков (г = 0,32, р = 0,041) и навязыванием интенсивных произвольных натуживаний (г = 0,37, р = 0,001). Смещение сегмента БТ ниже изолинии на 1 мм и более предположительно может быть связано не только с использованием лекарственных препаратов, но и с усилением притока крови к правому предсердию за счет повышенного давления в системе верхней полой вены при натуживании. Крайне интенсивными произвольными на-туживаниями можно также объяснить относительное укорочение интервала Р—Q во втором периоде родов [6].
Заслуживает внимания и тот факт, что максимальные произвольные на-туживания могут сопровождаться значительным повышением артериального давления: от 150/90 до 180/110 мм рт. ст. У женщин с рефлекторными потугами максимальное зарегистрированное АД не превышало 140/90 мм рт. ст. Отмеченные сдвиги чаще возникали именно во II периоде родов на фоне максимальных произвольных натуживаний.
Данные наших исследований убедительно свидетельствуют о необходимости пересмотра некоторых существующих подходов, установок по тактике ведения родов в пользу большей осторожности и избирательности в отношении использования методов акушерской активности, в связи с их отрицательным влиянием на функционирование сердечно-сосудистой системы.
Если суммировать все изложенное, то нарушения в связи с чрезмерно активным ведением родов можно представить в виде следующей последовательности.
1. Диагностика, гипердиагностика нарушений родовой деятельности, в частности, слабости, дискоординации ее.
2. Использование методов акушерской активности (медикаментозная стимуляция открытия шейки матки и/или схваток, обезболивание, в том числе эпи-дуральная анестезия, навязывание роженице во втором периоде максимальных произвольных натуживаний командами врача, акушерки, использование усиленного приема Кристеллера), способных деформировать механизмы родовой деятельности.
3. Нарушения родовой деятельности, состояния плода, главным образом, во втором периоде.
4. Неврологические расстройства у новорожденных в первые часы, дни жизни (ЦНС-кардиореспираторная депрессия, тахипноэ, стон, нарушение бодрствования, отсутствие, слабая выраженность спонтанных движений, отсутствие ладонно-ротового и реже — хватательного рефлекса, глазодвигательные нарушения).
В заключение отметим следующее. 1. Высокий уровень интранатальных нарушений во втором периоде (ослабление, урежение схваток, угнетение, полное угасание рефлекторных потуг, изменения показателей ЭКГ, большая частота неврологических расстройств у новорожденных в первые дни и особенно в первые часы жизни) в большой степени определяется не столько той патологией, с которой роженица, плод вступают в роды, сколько современными подходами в оценке родовой деятельности в аспектах нормы и патологии, а также широким использованием методов акушерской активности. 2. Главный путь к существенному снижению интранатальных нарушений и неврологических расстройств у родившихся детей лежит через коррекцию некоторых положений ныне господствующих идеологий тактики ведения родов.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Абрамченко В.В. Активное ведение родов. Руководство для врачей. — СПб.: Специальная литература, 1996.
[2] Айламазян Э.К. Акушерство. — СПб., 1997.
[3] Бабкин П.С. Роды и новорожденный: эволюционные, нерогенные и ятрогенные проблемы. — Воронеж: Издательство Воронежского государственного университета, 2004.
[4] Бабкин П.С., Бабкина И.П. Интранатальная гибернация плода. — Воронеж: Издательство ВГУ, 1987.
[5] Лоога Р.Ю. Изменение кровообращения при опыте Вальсальвы // Успехи физиологич. наук. — 1973. — Т. 4. — № 3. — С. 134—152.
[6] Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения // Ж. акуш. жен. болезн. — 2005. — Т. LIV. — Вып. 2. — С. 95—99.
[7] Савельева Г.М. Акушерство. — М.: Медицина, 2000.
[8] Савельева Г.М., Курцер М.А., Клименко П.А. и др. Интранатальная охрана здоровья плода, достижения и перспективы //Акуш. и гинекол. — 2005. — № 3. — С. 3—7.
[9] Barrat J., Seebacher J. Drugs most frequently used during pregnancy and labor and their effects // Ann. Anesthesiol. Fr. — 1975. — Vol. 16. — № 1. — P. 9—19.
[10] Pattinson R.C., Howarth G.R., Mdluli W. et al. Aggressive or expectant management of labour: a randomized clinical trial // BJOG. — 2003. — Vol. 110. — № 5. — P. 457—461.
THE ANALYSIS OF LABOR, PARTURIENT WOMAN'S ECG TAKING INTO ACCOUNT AGGRESSIVE OBSTETRICAL METHODS
P.S. Babkin, O.V. Polyanskaya
Chair of neurology Voronezh state medical academy Studencheskaya str., 10, Voronezh, Russia, 394000
Management of labor using some agressive obstetrical methods frequently results in intranatal disoders. These disoders can present with suppression of reflex labor, circulatory disturbances in the system the parturient woman—placenta—fetus, ECG-disoders at the women at childbirth, a trauma of a cervical part of the spine of a fetus being born. The resulting data testify the necessity of strategy modification in the management of labor.
Key words: labor, newborn, ECG.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ПРОТИВОВИРУСНОГО ФИТОПРЕПАРАТА ФЛАКОЗИД
В.В. Бортникова, Л.В. Крепкова
ВНИИ лекарственных и ароматических растений (ВИЛАР) ул. Грина, 7, Москва, Россия, 117216
По параметрам токсичности при однократном внутрибрюшинном и внутрижелудочном введении мышам, крысам и морским свинкам флакозид относится к малотоксичным веществам. В хронических трехмесячных экспериментах на крысах и собаках флакозид не вызывал у животных выраженных изменений внутренних органов и систем организма. Флакозид не обладает эмб-риотоксическими, тератогенными, мутагенными и аллергизирующими свойствами. У препарата выявлено иммуномодулирующее действие.
