CC BY
134
УДК: 617.576/577:616.74-089
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Т.Р.МИНАЕВ, А.А.ЮЛДАШЕВ, О.Н.НИЗОВ, Ж.Х.ДАВЛАТОВ, Д.А.ХУДАЙНАЗАРОВ
ANALYSIS OF RECOVERY OPERATIONS AT INJURIES OF FLEXOR TENDONS OF HAND FINGERS
T.R.MINAEV, A.A.YULDASHEV, O.N.NIZOV, J.KH.DAVLATOV, D.A.KHUDOYNAZAROV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены отдаленные функциональные результаты через 3 месяца после восстановительных операций у 640 больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов и микрохирургии РНЦЭМП в 2008 - 2012 гг. Проанализирована связь между анатомическими зонами повреждения, использованным шовным материалом, видом сухожильного шва, проведенной послеоперационной реабилитацией и отдаленными результатами операций. Отличные, хорошие и удовлетворительные исходы получены почти в 80% случаев. Доказана необходимость и эффективность полноценной послеоперационной реабилитации. Ключевые слова: пальцы кисты, повреждения сухожилий, восстановительные операции.
The article is devoted to one of the actual issues of surgery - recovery functions of injured of flexor tendons of fingers the quantity of which in the general structure of hand's traumatism makes up about 38%. Late fates of 640 patients being treated in RRCEM in 2008-2012 (3 months after operation) have been studied. The links between anatomic zones of injury, used suture material, type of tendinous suture, postoperative recovery have been analyzed. Excellent, good and satisfactory results got in 80% cases. The necessity and efficiency of full post-operative recovery has been proved. Keywords: fingers, tendon injury, recovery operations.
В настоящее время, даже несмотря на прогресс, достигнутый в медицине вообще и в хирургии в частности, полноценное восстановление поврежденных сухожилий сгибателей пальцев остается одной из актуальных проблем хирургии кисти. Прежде всего, это связано с тем, что доля повреждений кисти в общей структуре травматизма достигает в среднем 32%, а число больных с повреждениями сухожилий составляет 38%, из которых инвалидами становятся 26% [3,6,7]. Заслуживает внимания и то, что из всех многочисленных вариантов сухожильного шва ни один не является «идеальным» и каждый, наряду с достоинствами, обладает и недостатками [1,4,10,11]. До сих пор нет единого мнения о сроках полной иммобилизации, времени начала и характере послеоперационной реабилитации, что позволило бы дать сухожилию время срастись и предотвратить образование перифокальных рубцов, препятствующих нормальному скольжению [12,13,19].
Таким образом, при изучении результатов восстановительных операций на сухожилиях необходимо принимать во внимание два основных фактора. Первый - это собственно сама операция, то есть важно учитывать вид сухожильного шва и шовного материала. Второй - это послеоперационная реабилитация, сроки полной иммобилизации, время начала пассивной и активной разработки, физиотерапевтические мероприятия.
Что касается первого пункта, то классические требования, предъявляемые к сухожильному шву, сформулированные еще в 1936 г. Ю.Ю.Джанелидзе, остаются неизменными и по сей день:
- шов должен быть простым и легко выполнимым;
- для уменьшения нарушения кровоснабжения в сухожилии в петли шва необходимо захватывать мини-
мальное число сухожильных пучков;
- шов должен обеспечить гладкую поверхность, в связи с чем его узлы и петли не должен выступать над скользящей поверхностью сухожилия;
- шов должен быть прочным и не разволокнять сухожилие;
- шов должен обеспечивать точное и плотное прилегание концов сухожилия, не оставляя открытой срезанную поверхность.
Однако, исходя из этого, получить «идеальный» сухожильный шов невозможно в принципе, так как некоторые требования, предъявляемые к нему, прямо противоположны. С одной стороны, соединение тем прочнее, чем толще нить, чем больше стежков и чем больше ткани сухожилия захвачено в шов. С другой стороны, такой шов требует большего количества вколов и выколов иглы, что при использовании толстой нити значительно разволокняет и травмирует ткань сухожилия, нарушает его гладкость и значительно ухудшает кровоснабжение. Кроме того, такой достаточно прочный шов не может быть простым и легко выполнимым.
Что касается послеоперационной реабилитации, то необходимо отметить, что различия в тактике дальнейшего лечения отражают различные взгляды на биологию сращения поврежденного сухожилия. В настоящее время существует три точки зрения на течение этого процесса [2]:
- сухожилие срастается за счет окружающих тканей, для чего необходим длительный и полный покой;
- сухожилие срастается за счет пролиферации клеток самого сухожилия, и для оптимизации этого процесса необходимы ранние движения;
- сухожилие срастается за счет как окружающих тканей, так и клеток самого сухожилия.
В последние годы для контроля над процессом
регенерации поврежденного сухожилия применяются ультразвук и магнитно-ядерный резонанс [5,15,16]. Так, А.Ю. Орлов (2000) при исследовании 63 неудачно восстановленных сухожилий в 31 случае выявил сращение сухожилий с окружающими тканями, в 14 - явный разрыв сухожильного шва, в 19 - «неявный» разрыв, так называемый «удлиненный регенерат» между концами сухожилия [16].
Полученные результаты косвенно подтверждают правоту сторонников третьей версии, которые считают, что процесс сращения происходит благодаря как клеткам самого сухожилия (эндотендон и эпитендон), так и окружающим сухожилие тканям. Для стимуляции регенерации за счет собственно сухожильной ткани необходима нагрузка на место сухожильного шва, то есть ранние движения. Для оптимизации же этого процесса из окружающих тканей, напротив,нужен покой.
Найти «золотую середину» между полным покоем и ранней дозированной нагрузкой довольно сложно. Исходя из того, что прочный коллагеновый рубец с продольно ориентированными волокнами формируется между концами сухожилия только на 28-е сутки, приступать к двигательным упражнениям раньше этого срока довольно рискованно. Но за этот же период соединительнотканная «манжетка», окутывающая область шва и обеспечивающая его кровоснабжение из окружающих тканей, также подвергается рубцеванию, что значительно затрудняет скольжение сухожилия.
По данным разных авторов, хронологическая последовательность морфологических процессов при сращении сухожилий протекает следующим образом:
2-4-е сутки - фаза воспаления - фибрин и кровяной сгусток между концами сухожилия, фибробла-сты и внутренние клетки из эпитендона и эндотен-дона пролиферируют, мигрируют в место разрыва, макрофаги фагоцитируют фрагменты разрушенных коллагеновых волокон и клеток.
5-28-е сутки - фибропластическая фаза - появляются новые коллагеновые волокна, сначала дезорганизованные, а к 28-му дню в основном уже продольно ориентированные.
8 недель (42-е сутки) - начало фазы ремоделиро-вания сухожилия - присутствуют в основном зрелые коллагеновые волокна линейной формы, ориентированные параллельно ходу сухожилия.
112 дней - завершение фазы ремоделирования.
Необходимо отметить, что в это же время вокруг области шва сухожилия постепенно формируется соединительнотканная манжетка, где происходят аналогичные процессы. На 4-5-е сутки отмечается прорастание капиллярной сети, к 3-4-й неделе появляются новые коллагеновые волокна, но в основном ориентированные перпендикулярно оси сухожилия [8].
Сторонники метода полной 3-4-недельной иммобилизации считают, что образовавшиеся за этот период нежные сращения сухожилия с окружающими тканями в дальнейшем при активных упражнениях легко растягиваются. Но при сочетанных повреждениях (сухожилие + нерв, артерия или кость) может быть пока-
зана более длительная полная иммобилизация.
Предложено достаточно много методов оценки результатов хирургического лечения. Большинство из них не получили широкого распространения или вследствие чрезмерной сложности либо из-за некорректности в интерпретации данных [9,11,17,20].
Так, J.H.Boyes предложил оценивать результат восстановления сгибания по расстоянию от кончика пальца до дистальной ладонной складки: 0,5 дюйма - отлично, 1 дюйм - хорошо, 1,5 дюйма - удовлетворительно. Несмотря на простоту, метод имеет существенные недостатки: не учитываются размеры кисти, а также полный объем активного разгибания пальца.
Американское Общество Хирургии Кисти [25] рекомендует измерять общий объем активных движений во всех суставах пальца в градусах, сравнивать его со здоровым пальцем другой руки и выражать это соотношение в процентах, считая полный объем движений отличным результатом, больше 75% - хорошим, больше 50% - удовлетворительным, меньше 50% - плохим. Данная методика предполагает обязательное наличие альтернативной здоровой руки и носит скорее качественно сравнительный, а не количественный характер.
Для оценки результатов операций на сухожилиях сгибателей пальцев в 1968 г. К.М. McLarlane предложил измерять объем движений только в межфалан-говых суставах. Это поддерживают и большинство современных хирургов. Они справедливо замечают, что включать в общую оценку объем движений и в пястно-фаланговом суставе (ПФС), значит, приписывать хирургу то, «что он не восстанавливал», так как движения в ПФС могут осуществляться червеобразными и межкостными мышцами без участия глубокого и поверхностного сгибателей [21, 22].
Так, метод J.W.Strickland (1987), оценивает восстановление активных движений только в межфа-ланговых суставах и считает идеальной амплитуду движений в 175о. Восстановление общего объема активных движений в межфаланговых суставах на 75-100% (130-175°) по сравнению с «идеалом» считается отличным результатом, на 50-75% (90-130о) - хорошим, на 25—50% (45-90о)- удовлетворительным, а меньше чем на 25% (45о) - плохим [24].
Нам методика J.W.Strickland представляется наиболее оптимальной по наглядности и легкости выполнения, и при оценке наших результатов оперативного лечения мы придерживались именно ее.
Как видно, поднятая тема достаточно актуальна и сейчас, и найти однозначное решение, которое одинаково устраивало бы всех, довольно сложно. С учетом всего вышеперечисленного, мы решили обобщить наш опыт за последние 5 лет работы в отделении экстренной микрохирургии РНЦЭМП и проанализировать полученные результаты.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучены результаты лечения 2730 больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти, находившихся на стационарном лечении в 20082012 гг. В исследование не включали пострадавших с частичным повреждением сухожилий и изолирован-
ным повреждением поверхностных сгибателей пальцев, так как исход таких травм, как правило, бывает хорошим даже без хирургического вмешательства на сухожилиях, а также тех больных, которым выполнялась сухожильная пластика.
Возраст обратившихся за помощью больных варьировал от 3 лет до 71 года, лиц мужского пола было 2124 (77,8%), женского - 606 (22,2%). Средний возраст пациентов - 29,4 года.
Чаще всего ранения наносились острым предметом: ножом, стеклом, разбитой посудой, но много травм было получено при работе на промышленном и сельскохозяйственном оборудовании (табл. 1).
У 54% пострадавших была повреждена правая рука, у 45% - левая. Частота повреждения сухожилий различных пальцев также была неодинаковой. Всего у 2730 больных было повреждено 13650 сухожилий, причем чаще других травмировался мизинец, реже других - большой палец (табл. 2).
Только у 699 (25,6%) больных травмы сухожилий были изолированными; у 2030 (74,4%) пациентов они сочетались с повреждениями нервов, у 1040 (38,1%) - артерий, у 310 (11,4%) имели место переломы костей, у 74 (2,7%) - дефекты кожи.
По уровню все повреждения, согласно общепринятой классификации С.Уе^ап [25], были распределены на пять зон (рис. 1, табл. 3).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Начальный этап операции - доступ и идентификация важных анатомических образований - выполнялся на обескровленной конечности с наложенным на плечо турникетом. В последующем турникет снимался, и гемостаз осуществлялся с помощью электрокоагуляции сосудов.
Для получения полноценного доступа, как правило выполнялось расширение операционной раны дополнительными разрезами с приданием ей в зависимости от первоначального направления зигзагообразной или багинетной формы.
Для выделения концов сухожилия во 2-й анатомической зоне частично рассекалась стенка сухожильного влагалища, при этом старались сохранить кольцевидные связки фиброзного канала, особенно А2 и А4 [18]. Если проксимальный конец сухожилия в ране не обнаруживался, то для его выведения применяли сгибание кисти, «отдавливание» мышц предплечья от центра к периферии, а при отсут-
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от
Рис. 1. Анатомические зоны кисти по С. Verdan.
ствии эффекта делали дополнительный разрез на ладони, прошивали и выводили сместившийся или загнувшийся конец сухожилия к месту повреждения с помощью металлического проводника. Перед непосредственным выполнением сухожильного шва центральный конец сухожилия временно фиксировался к мягким тканям тонкой инъекционной иглой.
Восстановление всех сухожилий, то есть как глубоких, так и поверхностных сгибателей, выполнялось только, если их повреждение произошло на уровне 5-й анатомической зоны (н/з предплечья и выше). При всех остальных уровнях повреждения производился шов только сухожилий глубоких сгибателей. Это объяснялось тем, и весь наш предыдущий опыт работы это наглядно показал, что одновременное восстановление сухожилий как глубоких, так и поверхностных сгибателей пальцев кисти, особенно во 2-й и 4-й анатомических зонах (кост-но-фиброзные и карпальный каналы), приводило в дальнейшем практически во всех случаях к развитию стойких рубцовых сухожильных контрактур. Их коррекция возможна исключительно путем повторных оперативных вмешательств с выполнением тендолиза и обязательным иссечением сухожилий поверхностных сгибателей, особенно их ножек, которые, спаиваясь в виде «муфты» вокруг сухожилий глубоких сгибателей, делали невозможным их скольжение и осуществление функции сгибания.
Восстановление сухожилий на всех уровнях -пальцах, кисти, лучезапястном суставе, предплечье - выполнялось швом по методике Кюнео или Розова (Kessler), иногда с дополнительным обвивным по Kleinart. Однако при ранении сухожилия в 1-й зоне и
характера раны
Характер раны Резаная Рубленая Рваная Электропилой
Число больных, абс. (%) 1206 (44,2) 304 (11,1) 567 (20,8) 653 (23,9)
Таблица 2. Частота повреждения сухожилий различных пальцев кисти
Палец I II III IV V
Число больных, абс.(%) 1884 (13,8) 2716 (19,9) 2867 (21) 2935 (21,5) 3249 (23,8)
Таблица 3. Распределение больных в зависимости от уровня повреждения
Анатомическая зона 12 2 4 5
Число больных, абс.(%) 148 (5,4) 705 (25,8) 319 (11,7) 150 (5,5) 1408 (51,6)
короткой дистальной культе (менее 0,5 см) последнюю иссекали и производили реинсерцию проксимального конца сухожилия к ногтевой фаланге путем трансоссальной фиксации. Эта разработанная нами методика широко применяется в работе нашего отделения [14]. Распределение больных в зависимости от использованного вида сухожильного шва представлено в таблице 4.
Таблица 4. Распределение больных в зависимости от вида сухожильного шва
Вид шва Число больных, абс.(%)
Кюнео 1218 (44,6)
Кюнео + обвивной 905 (33,2)
Розова 314 (11,5)
Розова + обвивной 145 (5,3)
Трансоссальная фиксация 148 (5,4)
При сочетанных повреждениях - сухожилия + артерии и нервы - последние обязательно восстанавливались с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа. У больных с сопутствующими переломами после репозиции костных отломков выполнялся остеосинтез спицами интраме-дуллярно или перекрестно. Причем при сочетанных повреждениях сначала выполнялся остеосинтез, а уже затем восстанавливались сухожилия, поврежденные сосуды и нервы, устранялся дефект кожи.
Во всех случаях раны ушивалась с оставлением резиновых выпускников, накладывалась повязка с марлевыми шариками между пальцами и валиком на ладони и ставилась тыльная гипсовая лонгета. Устройства для активного дренирования ран, как правило, не использовались.
В послеоперационном восстановительном периоде лечения придерживались определенной общей тактики. Пальцы и кисть, как правило, фиксировались в следующем положении: лучезапястный сустав слегка согнут - на 30о, кисть отведена в локтевую сторону - 10о, сгибание в ПФС - на 45о, в ПМФС - на 70о, в ДМФС на 30о. Сама рука подвешивалась на шею в положении сгибания под прямым углом в локтевом суставе. Назначались анальгетики, а на 5-7-й дни с профилактической целью - антибиотики широкого спектра действия.
Перевязки в первые 3-4 дня, даже при отсутствии признаков воспаления, выполнялись ежедневно. С 5-6-го дня, после спадения отека, во время перевязки начинает выполняться ЛФК, которая заключалась в том, что врач своей рукой осторожно 5-6 раз пассивно, с очень небольшой амплитудой - 20-30°, сгибает оперированный палец в межфаланговых суставах с одновременным разгибанием на 20-30о кисти в луче-запястном суставе.
Специфика работы нашего отделения и всего центра такова, что мы, ежедневно оказывая экстрен-
ную медицинскую помощь значительному числу больных, не имеем физической возможности наблюдать их длительно в стационаре, и при гладком послеоперационном течении, максимум на 5-6-е сутки, вынуждены выписывать их на амбулаторное лечение. Разумеется, всем больным дается выписка, в которой подробно расписан дальнейший курс лечения, но вся дальнейшая реабилитация целиком ложится на поликлиническую службу.
Оценка отдаленных результатов затруднена тем, что большое число пациентов проживают в других регионах республики и далеко не всегда имеют желание или возможность приехать на контрольный осмотр. Повторно обращаются в основном больные с ранними или поздними послеоперационными осложнениями или неудовлетворенными результатами лечения. Разумеется, это несколько искажает целостную картину исходов лечения, но некоторые объективные тенденции все же удается проследить.
Так, из 2730 пациентов в отдаленные сроки, через 3 месяца и более, удалось осмотреть 640 (23,4%). Из них было 512 (80%) мужчин и 128 (20%) женщин, средний возраст больных - 30,4 года. Значительная часть обратившихся - 312 (48,8%) - имели повреждения во 2-й анатомической зоне (костно-фиброзные каналы). Больных с уровнем травмы в 1-й зоне было 12. Подробно данные приведены в таблице 5.
Основные жалобы больных были на недостаточную амплитуду и силу сгибания, невозможность полного разгибания пальцев, наличие стойких контрактур, а также ряд неврологических жалоб - боли, нарушения чувствительности, парестезии.
Все больные были обследованы. Эффективность оперативного лечения оценивали по методу J.W.Strickland, определяя восстановление амплитуды активных движений только в межфаланговых суставах (табл. 6). В целом отличные и хорошие результатов получены в 357 (55,8%) случаев. Причем более высокий процент положительных исходов был достигнут при выполнении операции в 3-й -72,7%, в 4-й - 71,4% и особенно в 5-й - 87,6% анатомической зоне, а самый низкий - 32,4% - во 2-й, что вполне соответствует данным мировой литературы [18,19,22,24].
Необходимо отметить, что жалобы неврологического характера предъявляли больные, у которых были сочетанные повреждения типа «сухожилия+нерв» и в основном в 5-й анатомической зоне, то есть на уровне предплечья. Именно у этих пациентов парестезии и гиперчувствительность, характерные для периода прорастания аксонов, не позволяли проводить полноценную реабилитацию, а отсутствие функции червеобразных мышц, отвечающих за сгибания в пястно-фаланговых суставах, давало картину снижения амплитуды и силы сгибания пальцев. Но в общем, период реабилитации протекал гладко, прогноз был благоприятный, жалобы
Таблица 5. Распределение больных, осмотренных в отдаленном послеоперационном периоде Анатомическая зона 1 2 3 4 5
Число больных, абс.(%) 12 (1,9) 312 (48,8) 110 (17,2) 77 (12,0) 129 (20,2)
Таблица 6. Восстановление амплитуды активных движений по W.Strickland
Зона Отличный (130-175°) Хороший (90-130°) Удовлет. (45-90о) Плохой (менее 45о) Всего
1-я 2 6 3 1 12
2-я 34 67 94 117 312
3-я 44 36 24 6 110
4-я 31 24 15 7 77
5-я 78 35 16 0 129
Всего 189 168 152 131 640
% 29,5 26,3 23,8 20,5 100,0
носили в основном субъективный характер. Всем больным были даны соответствующие разъяснения и рекомендации по дальнейшему консервативному лечению.
Гораздо хуже дела обстояли у пациентов с повреждениями во 2-й анатомической зоне, главным образом, из-за отсутствия надлежащего амбулаторного наблюдения. У 18 больных не были даже сняты кожные швы, 24 продолжали носить гипсовые лонгеты, ни один из числа обратившихся не получил ни физиотерапевтического лечения, ни курсов ЛФК. Практически все больные боялись выполнять какие-либо движения в пальцах и кисти как активного, так и пассивного характера. 15 осмотренных из числа лиц с сочетанными повреждениями типа «сухожилия+нерв» имели на пальцах ожоги различной степени глубины после неудачно самостоятельно проведенных тепловых процедур.
Объективно у 76 из 117 больных с плохими послеоперационным результатами после восстановления сухожилий во 2-й анатомической зоне была клиническая картина послеооперационной сухожильной сгибательной контрактуры, у 25 - сухожильно-суставной сгибательной контрактуры, у 16 пациентов диагностирован разрыв сухожильного шва.
Мы не обнаружили достоверной зависимости между видом шовного материала и сухожильного шва и отдаленными результатами операций. Во всех случаях использовался атравматический шовный материал с колющей иглой и нерассасываю-щейся монофиламентной нитью 3/0 и 5/0 (3/0 для выполнения основного шва, 5/0 - для обвивного). Практически при любом исходе лечения все виды
Таблица 7. Виды сухожильного шва и исходы лечения
используемых методик представлены практически в одинаковом соотношении (табл. 7).
Даже при разрыве сухожилия в отдаленном периоде (из-за неадекватной разработки) у 9 из 16 больных был использован шов Кюнео, у 7 - шов Розова + обвивной.
Всем осмотренным пациентам была подробно расписана консервативная терапия, включающая в себя массаж, разработку, ЛФК по руководством опытного методиста, физиолечение - парафин, УВЧ, электрофорез лидазы и йодистого калия, ультразвук с аппликациями гидрокортизона. В ряде случаев пришлось прибегнуть к введению непосредственно в рубцовую область вокруг сухожильного шва кор-тикостероидов пролонгированного действия (кено-лог-40, дипроспан и т.д.)
В течение последующего динамического наблюдения в течение еще трех месяцев с периодической коррекцией лечения удалось добиться значительного улучшения клинической картины у 66 из 142, то есть в 46,5% (табл. 8). 16 больным с разрывом сухожильного шва, а также еще 47, у которых консервативное лечение не принесло удовлетворительных результатов рекомендованы повторные оперативные вмешательства - восстановление сухожилий и тендолиз - но уже в условиях других специализированных клиник, занимающихся плановыми реконструктивными операциями.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Больные с открытыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев из-за частого наличия сочетанных повреждения должны лечиться
Шов Отличный (130-175о) Хороший (90-130о) Удовлет. (45-90о) Плохой (менее 45о)
Кюнео 87 76 65 61
Кюнео + обвивной 46 42 43 47
Розова 28 26 19 10
Розова + обвивной 26 18 22 12
Трансоссальная фиксация 2 6 3 1
Всего 189 168 152 131
Таблица 8. Результаты послеоперационной консервативной реабилитации
Отличный (130-175о) Хороший (90-130°) Удовлет. (45-90о) Плохой (менее 45о)
До лечения - - 25 117
После лечения - 12 67 63
в специализированных отделениях, оснащенных микрохирургической техникой и имеющих подготовленный персонал. Восстановление сухожилий поверхностных сгибателей в силу анатомических особенностей не рекомендуется выполнять во 2-й, 3-й и 4-й анатомических зонах. Не установлено достоверной зависимости между видом шовного материала и сухожильного шва и отдаленными результатами операций. Отличные, хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты получены почти в 80% случаев, что вполне соответствует данным мировой литературы. Благоприятные отдаленные результаты в значительной степени зависят от своевременной и полноценной послеоперационной реабилитации. Повторные оперативные вмешательства необходимо выполнять только при недостаточной эффективности проведенной консервативной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авазашвили Д.Н. Опыт лечения травм сухожильного
аппарата кисти с использованием методики «двойного сухожильного» шва. Грузинские мед новости 2000; 1: 39-40.
2. Басов В.З., Сигарев А.М., Овчинникова З.С. Профилактика рубцово-спаечного процесса у больных с тяжелыми повреждениями сухожилий. 7-й съезд травматологов-ортопедов России. Новосибирск 2002; I: 390-391.
3. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб Гиппократ 1998; 744.
4. Бояршинов М.А. Первично-отсроченный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением микрохирургической техники. 7-й съезд травматологов-ортопедов России. Новосибирск 2002; II: 34-35.
5. Вишек В., М. Стоилов Возможности диагностического использования ультразвука при застарелых ранениях сухожилий. Acta Chir Plast 1995; 27: 4: 223-233.
6. Гулай А.М. Восстановительное лечение больных со свежими повреждениями сухожилий сгибателей. Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий. Докл. науч.-практ. конф. Днепропетровск 1998; 14-17.
7. Дрюк Н.Н., Гайнович В.И., Страфун С.С. Лечение и ре-
абилитация больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне. Вестн травматол и ортопед 1996; 2: 31-36.
8. Ефимов А.П. Морфологическая характеристика регенерата сухожилий, развивающегося в различных биомеханических условиях. Арх. пат 1990;42 (6). 9-13.
9. Золотов А.С. Способ документирования результатов
сухожильного шва и проблема оценки исходов лечения. Вестн травматол и ортопед 2003; 2: 67-70.
10. Колесников Ю.П., Плетиков С.М. Новый вариант сухожильного шва и восстановительное лечение больных с повреждением сгибателей пальцев кисти. Травматол и ортопед России 1998; 1: 33-35.
11. Лапин В.В. Сравнения некоторых способов оценки восстановления повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти. Ортопед травматол и протезирование 1991; 6: 68-71.
12. Лоскутов А.Е. , Гулай А.М., Головаха Н.Д. Двадцатилетний опыт лечения больных со свежими повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти. Травма 2002; 3, 2: 172-176.
13. Микусев И.Е., Микусев Г.И. Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей. Казанский мед журн 1998; 79, 4: 272-273.
14. Минаев Т.Р., Низов О.Н., Юлдашев А.А., Давлатов Ж.Х. Особенности восстановительных операций при дистальных повреждениях сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. Вестн экстрен медицины 2013; 1: 22-25.
15. Минасов Б.Ш. Хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти. Пособие для врачей. Уфа Здравоохранение Башкортостана 2002; 72.
16. Орлов А.Ю. Микрохирургическое лечение последствий сочетанных повреждений нервов и сухожилий. Автореф. дис.... канд. мед. наук. СПб 2000; 24.
17. Розов В.И., Лимберг А.А. Актуальные вопросы первичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти. Вестн хир 1958; 6: 3-10.
18. Стасюк A.M. Восстановление сгибательного аппарата кисти после повреждений сухожилий в критической зоне. 7-й съезд травматологов-ортопедов России. Новосибирск 2002; II: 295.
19. Черенок Е.П., Крыжановский Я.И. Реабилитация больных после восстановительных операций при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти. Травма 2002; 3, 2: 168- 172.
20. Bunnell S. Surgery of the Hand. Philadelphia Lippincott 1944; 449-502.
21. DovanT.T., Ditsios K.T., Boyer M.I. Eight-Strand Core Suture Technique for Repair of Intrasynovial Flexor Tendon Lacerations. Tech Hand Upper Extrem Surg 2003; 7, 2: 70-74.
22. Haralambos D., Psychoyios V., Koutsoudis G. Evaluation of Different Systems of Measurement of Active Range of Motion of the Finger, after Flexor Tendon Repair in Zone II of the Hand. 8th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Istanbul, Turkey 2001; 135-137.
23. Labana N., Messer T., Lautenschager S., Nagda D.A. Biomechanical Analysis of the Suture Technique for Repair of flexor Tendon Lacerations. J Hand Surg 2001; 24B, (4): 297-300.
24. Strickland J.W. Development of Flexor Tendon Surgery; Twenty-Five Years of Progress. J Hand Surg 2000; 25A, (2): 214-235.
25. Verdan C.E. Half a century of flexor-tendon surgery. Current status and changing philosophies. J Bone and Joint Surg 1972; 54A, (3):472-491.
Контакт: Минаев Тимур Рафаэлович.
Отделение сосудистой хирургии с микрохирургией РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99871-2779147. E-mail: uzmedicine@mail.ru
