CC BY
24
146 ^tl практическая медицина
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
УДК 617.7-007.681-089
О.А. НЕПОМНЯЩАЯ, ТА ЧЕХОВА, Г.В. БРАТКО
Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 630096, г. Новосибирск, ул. Колхидская, д. 10
Анализ результатов применения селективной лазерной трабекулопластики у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой и у пациентов, получавших ранее консервативное лечение
Непомнящая Ольга Александровна — врач-офтальмолог, тел. +7-913-910-95-94, e-mail: yulya_nepomnyash@mail.ru
Чехова Татьяна Анатольевна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением, тел. +7-913-909-14-54, e-mail: chehova-ta@mail.ru
Братко Галина Викторовна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, тел. +7-913-934-77-96, e-mail: gbratko@yandex.ru
Представлен анализ результатов селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и пациентов с ПОУГ, которые закапывали антиглаукомные препараты. Показано распределение пациентов по стадиям заболевания в группах сравнения. Описана методика проведения процедуры СЛТ с обозначением критериев оценки ее эффективности в разные сроки наблюдения. В статье сделан акцент на значительном разбросе результатов СЛТ в зависимости от стадии ПОУГ через год в группе пациентов, ранее получавших медикаментозное лечение, и в группе пациентов с впервые выявленной ПОУГ, ранее лечение не получавших. Обозначены дополнительные лечебные мероприятия для пациентов, не достигших положительного эффекта после проведения СЛТ. Ключевые слова: глаукома, СЛТ, лечение.
O.A. NEPOMNYASHCHAYA, T.A. CHEKHOVA, G.V. BRATKO
Novosibirsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 10 Kolkhidskaya Str., Novosibirsk, Russian Federation, 630096
Analysis of the outcomes of SLT in patients with the primarily found POAG and in patients who had received nonoperative treatment
Nepomnyashchaya OA — ophthalmologist, tel. +7-913-910-95-94, e-mail: yulya_nepomnyash@mail.ru Chekhova TA — Cand. Med. Sc., Head of the Department, tel. +7-913-909-14-54, e-mail: chehova-ta@mail.ru Bratko G.V. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher, tel. +7-913-934-77-96, e-mail: gbratko@yandex.ru
The analysis is presented of the results of selective laser trabeculoplasty (SLT) in patients with primarily identified open angle glaucoma (POAG) and in patients previously medically treated. Distribution of patients by the disease stages in comparison groups is shown. Technique of the SLT procedure is described, with criteria of its effectiveness at various time periods of monitoring. The significant dispersion of SLT results is highlighted, depending on the stage of POAG after a year in the group of patients, who had received medical treatment, and in the group of patients with a primarily found POAG. Additional therapeutic interventions are proposed for the patients who had not obtain a positive result after SLT. Key words: glaucoma, SLT, treatment.
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
практическая медицина ^ 147
Не вызывает сомнения, что на современном этапе развития офтальмологии первичная открытоуголь-ная глаукома остается одним из распространенных и социально значимых заболеваний органа зрения, определяющим высокий уровень не только медико-социальных, но и экономических потерь для общества [1-5].
Исследования последних лет показали, что медикаментозная терапия, направленная на нормализацию внутриглазного давления (ВГД), на различных этапах развития глаукоматозного процесса не всегда предотвращает дальнейшее развитие заболевания, исходом которого нередко становятся слепота и слабовидение. В ряде случаев и хирургическое лечение может обладать определенными побочными эффектами [3, 6-8].
Данные факты послужили толчком для разработки и клинического обоснования новых подходов и технологий для лечения ПОУГ. В настоящее время все более распространенной процедурой для лечения первичной открытоугольной глаукомы становится селективная лазерная трабекулопластика. Преимуществом методики СЛТ является то, что при ее выполнении не происходит коагулирующего разрушения стромы трабекулярной сети, а лишь обеспечивается избирательное воздействие на пигментированные клетки трабекул. Кроме того, метод СЛТ привлекателен своей неинвазивностью, быстротой выполнения, минимальным реабилитационным периодом и легкой переносимостью пациентом [9-14].
Цель работы — оценить результаты СЛТ у пациентов с ПОУГ, ранее получавших гипотензивную терапию (капли), и у пациентов с впервые выявленной ПОУГ, без медикаментозного лечения.
Материал и методы
Была выполнена СЛТ 145 пациентам (145 глаз). Возраст больных составил от 43 до 80 лет. Средний возраст пациентов — 66 лет.
В I группу включили 80 пациентов, которым ранее было назначено медикаментозное лечение. Во II группу наблюдения (65 больных) вошли те пациенты, которые имели диагноз ПОУГ, но им не были назначены антиглаукомные препараты. При этом средние цифры ВГД у пациентов в I группе наблюдения составили 25,4±2,6 мм рт.ст., средний возраст пациентов — 68 лет. Женщины преобладали (44 человека) над количеством мужчин (36 человек). Средние цифры ВГД во II группе наблюдения составили 24,8±2,4 мм рт.ст. Средний возраст пациентов — 64 года. Здесь также было больше женщин (39 человек) в сравнении с мужчинами (26 человек).
Распределение пациентов по стадиям заболевания выглядело следующим образом:
I группа:
I стадия ПОУГ — 45 человек. Мужчин — 24, женщин — 21.
II стадия ПОУГ — 27 человек. Мужчин — 9, женщин — 18.
III стадия ПОУГ — 8 человек. Мужчин — 3, женщин — 5.
II группа:
I стадия ПОУГ — 31 человек. Мужчин — 14, женщин — 17.
II стадия ПОУГ — 19 человек. Мужчин — 8, женщин — 11.
III стадия ПОУГ — 15 человек. Мужчин — 4, женщин — 11.
СЛТ проводили на аппарате Selecta duet фирмы Lumenis (Австралия) с длиной волны 532 нм. Наносили 60-65 лазерных аппликаций вдоль 180-градусной плоскости. Длительность импульса составляла 3 нс, энергия единичного импульса — от 0,8 до 1,4 мДж. Размер светового пятна — 400 мкм. Критерием исключения были пациенты, имеющие следующие диагнозы: вторичная глаукома, неоваскуляри-зация УПК, врожденная глаукома, закрытоугольная глаукома, с цифрами ВГД более 28 мм рт.ст.
Анализ гипотензивного эффекта проводился через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Снижение ВГД на 20% и более от первоначального было выбрано нами критерием эффективности.
Результаты
Данные динамического наблюдения в сроки через 1, 3 и 6 месяцев после лечения выглядят следующим образом:
В I группе наблюдения через 1 месяц мы отследили положительный эффект в 90%, через 3 месяца положительный эффект сохранялся в 75,5% случаев, а через 6 месяцев — у 61,25% больных. Что касается пациентов II группы наблюдения, то через 1 месяц после проведенного лечения у 93,8% сохранялось ВГД, менее 20% от исходного, через 3 месяца — у 76,9% больных, через 6 месяцев — у 66,1% пациентов.
При обследовании пациентов через год после лечения обратили внимание на то, что в I группе наблюдения (36 человек) в 45% был достигнут порог 20% снижения ВГД. Во II группе наблюдения (32 человека) такое же снижение ВГД сохранялось в 49,4%. Причем в I группе пациентов с I стадией ПОУГ через год от начала наблюдения эффективность процедуры составила 57,7%, при II стадии ПОУГ — 33,3% и при III стадии ПОУГ только 12,5%. Во II группе больных при I стадии ПОУГ эффективность лечения составила 60%, при II стадии ПОУГ — 40% и при III стадии глаукомы — лишь 20%.
Следует подчеркнуть, что в число 55% пациентов в I группе и 50,6% во II группе, у которых через 12 месяцев не удалось добиться желаемого 20%-ного снижения ВГД, вошли в основном пациенты с III стадией глаукомы.
Отмечен значительный разброс эффективности СЛТ через год в зависимости от стадии ПОУГ. Пациенты I группы наблюдения, достигшие эффекта после СЛТ, были в дальнейшем переведены на монотерапию бетоптиком 0,5%. Выбор препарата был обусловлен его доказательными нейропротек-торными свойствами, минимальным количеством побочных эффектов, умеренной ценой, небольшим количеством соматических противопоказаний. При этом медикаментозное лечение мы начинали с более слабого по гипотензивному лечению препарата, оставляя в резерве группу простагландинов. Пациентам II группы наблюдения мы не назначали дополнительное медикаментозное лечение.
Приводим средние цифры ВГД через год у пациентов, достигших эффекта после проведения СЛТ: в I группе больных — 19,4 мм рт.ст., во II группе — 18,5 мм рт.ст.
В качестве дополнительных лечебных мероприятий пациенты I группы наблюдения, не достигшие эффекта после СЛТ (44 человека), у которых средние цифры ВГД составили 24,8 мм рт.ст., были переведены на лечение простагландинами в 66%, на хирургическое лечение — 34%. У пациентов II группы (33 человека) со средними цифрами ВГД
148 практическая медицина
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
23,4 мм рт.ст. к лечению добавлены p-блокаторы — 23%, простагландины — 59%. В 18% случаев нами было рекомендовано хирургическое лечение ПОУГ, с назначением в послеоперационном периоде лечебных крылоорбитальных блокад.
Выводы
1. Эффективность СЛТ при ПОУГ зависит от стадии заболевания.
2. Эффект СЛТ значительно возрастает при сочетании методики с медикаментозной гипотензивной терапией.
3. После проведения СЛТ можно вести пациентов на минимальном режиме капель, используя монотерапию.
4. СЛТ может с успехом применяться как у пациентов, которым ранее назначили медикаментозное лечение, так и у пациентов с впервые выявленной ПОУГ, которые ранее гипотензивную терапию не получали.
ЛИТЕРАТУРА
1. Егоров Е.А., Куроедов А.В. Отдельные клинико-эпидеми-ологические характеристики глаукомы в странах СНГ и Грузии. Результаты многоцентрового открытого ретроспективного исследования (часть 2) // РМЖ: Клиническая офтальмология. — 2012. — №1. — С. 19-22.
2. Tham Y.C., Li X., Wong T.Y. et al. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis // Ophthalmology. — 2014. — Vol. 121, №11. — Р. 2081-2090.
3. Нестеров А.П., Алексеев В.Н., Алексеев И.Б. и др. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей / 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 454 с.
4. Zhao Y., Fu J.L., Li Y.L. et al. Epidemiology and clinical characteristics of patients with glaucoma: An analysis of hospital
data between 2003 and 2012 // Indian J. Ophthalmol. — 2015. — Vol. 63, №11. — Р. 825-831.
5. Kapetanakis V.V., Chan M.P., Foster P.J. et al. Global variations and time trends in the prevalence of primary open angleglaucoma (POAG): a systematic review and meta-analysis // Br. J. Ophthalmol. — 2016. — Vol. 100, №1. — Р. 86-93.
6. Черных В.В. Влияние комплексной консервативной терапии на иммунобиохимические показатели в слёзной жидкости у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. — 2005. — №4. — С. 20-24.
7. Черных В.В., Ходжаев Н.С., Тахчиди Е.Х. и др. Особенности патогенеза начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы, значимость иммуновоспалительного процесса // Офтальмохи-рургия. — 2011. — №2. — С. 50-53.
8. Егоров Е.А., Куроедов А.В., Городничий В.В. и др. Ранние и отдаленные результаты хирургического лечения глаукомы (результаты многоцентрового исследования стран СНГ) // РМЖ: Клиническая офтальмология. — 2017. — №1. — С. 25-34.
9. Соколовская Т.В., Дога А.В., Магарамов Д.А., Кочеткова Ю.А. Лазерная активация трабекулы в лечении первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмохирургия. — 2015. — №1. — С. 27-31.
10. Турутина А.О., Малышев А.С., Даниелян Л.В. Особенности применения селективной лазерной трабекулопластики при лечении пациентов с первичной смешанной глаукомой // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2015. — №12. — С. 250-252.
11. Pillunat K.R., Spoerl E., Elfes G., Pillunat L.E. Preoperative intraocular pressure as a predictor of selective laser trabeculoplasty efficacy // Acta Ophthalmol. — 2016. — Vol. 94, №7. — Р. 692-696.
12. Polat J., Grantham L., Mitchell K., Realini T. Repeatability of selective laser trabeculoplasty // Br. J. Ophthalmol. — 2016. — Vol. 100, №10. — Р. 1437-1441.
13. Gulati V., Fan S., Gardner B.J. et al. Mechanism of action of selective laser trabeculoplasty and predictors of response // Invest Ophthalmol. Vis. Sci. — 2017. — Vol. 58, №3. — Р. 1462-1468.
14. Skaat A., Rosman M.S., Chien J.L. et al Microarchitecture of schlemm canal before and after selective laser trabeculoplasty in enhanced depth imaging optical coherence tomography // J. Glaucoma. — 2017. — Vol. 26, №4. — Р. 361-366.
