CC BY
20
Анализ результатов применения разработанного метода проведения хирургического этапа кохлеарной имплантации
Песоцкая М.В., Колядич Ж.В.
Республиканский научно-практический центр оториноларингологии, Минск, Беларусь
Pesotskaya M.V., Kolyadich Zh.V.
Republican Scientific and Practical Center of Otorhinolaryngology, Minsk, Belarus
Analysis of the results of the application of the developed method of conducting the surgical stage of cochlear implantation
Резюме. Проанализированы данные 261 пациента (146 (55,9%) мальчиков и 115 (44,1%) девочек) в возрасте от 8 месяцев до 16 лет, которым хирургический этап кохлеарной имплантации был выполнен с использованием разработанного метода. В его состав включены приемы с минимальными степенью травматичности и уровнем осложнений: разрез длиной от 4 до 8 см, способ формирования нерасщепленных однонаправленных мягкотканых лоскутов, способ доставки активного электрода через круглое окно или модифицированную переднюю кох-леостому, ассоциированную с круглым окном. Метод оценивался с позиции хирургической травмы на всех этапах проведения оперативного вмешательства, включая разрез мягких тканей и способы формирования лоскутов, доступ в среднее и внутреннее ухо, способ фиксации приемника импланта и электродов. Оценивали также длительность вмешательства и тяжесть послеоперационного периода. Длительность операции в среднем составила 90 минут. При применении метода не отмечено случаев раневой инфекции. Полное введение активного электрода в улитку наблюдалось у 258 (98,9%) пациентов, неполное - у 3 (1,1%), некорректного введения электрода не наблюдалось. Ключевые слова: кохлеарная имплантация, глухота, хроническая нейросенсорная тугоухость, метод хирургического этапа кохлеарной имплантации.
Медицинские новости. — 2017. — №9. — С. 69—71. Summary. There were analyzed the data of 261 patients (146 (55.9%) boys and 115 (44.1%) girls) aged between 8 months and 16 years old who were performed the surgical stage of cochlear implantation using the developed method. This method includes techniques with minimal degree of traumatism and possible complications: the cut size about 4-8 cm, the method of forming multilayered split soft-tissue flaps, fixing the active electrode with filaments, and a method of delivering an active electrode through a circular window or a modified anterior cochleostoma associated with a circular window. The method was estimated on the base of surgical traumatism on every stage of surgical intervention including the cut of soft tissues and the method of formation of flaps, access to the middle and inner ear, the method of fixing the implant receiver and electrodes. Also there were estimated the length of the surgical intervention and severity of the postsurgical period. The surgical period on the average was about 90 minutes. While applying this method there were no cases of wound infection. Complete introduction of the active electrode no the cochlea was observed in 258 (98.9%) patients, incomplete - 3 (1.1%), incorrect administration of the electrode was not observed.
Keywords: cochlear implantation, deafness, chronic sensorineural hearing loss, method of the surgical stage of cochlear implantation. Meditsinskie novosti. - 2017. - N9. - P. 69-71.
Двусторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость тяжелой степени и глухота - нарушение слуха, приводящее к инвалидности в связи с нарушением одной из важнейших категорий жизнедеятельности человека - способности к общению (коммуникативной), согласно Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (1980), - и социальной дезинтеграции [2]. С точки зрения медико-социальной экспертизы, нарушения слуха приводят к ограничению 4 из 9 категорий жизнедеятельности: ориентации, общения, обучения, занятия профессиональной деятельностью [3]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, более 360 млн человек - более 5% населения земного шара - страдают инвалидизирующей потерей слуха, 32 млн из них - дети. Самый эффективный, не имеющий сегодня равноценной альтернативы, метод реабилитации таких пациентов -кохлеарная имплантация (КИ).
Важнейшим условием успеха реабилитации пациентов методом КИ является успешное проведение хирургического
этапа. КИ относится к сложнейшим хирургическим вмешательствам, требующим соответствующего материально-технического обеспечения, опыта и мастерства хирурга [4]. Совершенствование хирургической техники, разработка и внедрение новых методов, повышение клинической эффективности вмешательства актуально в связи с отсутствием методов КИ, исключающих осложнения и реоперации.
Несмотря на многолетнюю историю развития КИ в мире (в 1957 году была предпринята первая попытка выполнения КИ), в Республике Беларусь это направление хирургической реабилитации пациентов с нейросенсорной глухотой -достаточно новое, только в последнее десятилетие оно стало доступным для всех граждан нашей страны, имеющих показания к проведению данного метода реабилитации. Сегодня в мире насчитывается около 500 000 носителей системы КИ, в Беларуси к настоящему времени выполнено более 500 кохлеарных имплантаций. Ежегодно проводится около 80 хирургических вмешательств, в том числе с использованием метода, предложенного известным европейским отохирургом М. Профантом (Словения) и внедренного
с его участием в клиническую практику Республиканского научно-практического центра оториноларингологии в 2000 году. Анализ метода с позиции хирургической травмы, осложнений и реопераций при его применении показал необходимость совершенствования данного метода в направлении минимизации хирургической травмы. Основная задача, на решение которой была направлена разработка метода, заключалась в повышении эффективности и надежности хирургического вмешательства за счет осуществления хирургического доступа к полостям среднего уха и чешуе височной кости с минимальной хирургической травмой, уменьшения числа послеоперационных осложнений в виде экструзии и смещения приемника кохлеарного импланта и улучшения клинических результатов.
Цель работы - анализ применения разработанного метода проведения хирургического этапа КИ в период с 2010 года в Республиканском научно-практическом центре оториноларингологии с позиции хирургической травмы.
Материалы и методы
Разработанным методом прооперирован 261 пациент - 146 (55,9%) мальчиков
и 115 (44,1%) девочек. Средний возраст составил 2 года 8 месяцев (от 8 месяцев до 16 лет), медиана - 2 года 4 месяца, интерквартильный диапазон 1 года 9 месяцев - 3 года 1 месяц (таблица).
Обращает на себя внимание то, что из пациентов, прооперированных разработанным методом, 31,4% (п=82) составляют дети до 2 лет (в сравнении с 5,9% из числа прооперированных стандартным методом), что обусловлено внедрением с 2007 года Государственной программы раннего аудио-логического скрининга, и дополнительно подчеркивает необходимость использования для хирургического этапа КИ метода с наименьшей степенью хирургической травмы и минимальным числом осложнений. Следует отметить, что младшая возрастная группа является наиболее перспективной в плане слухоречевой реабилитации.
При выполнении хирургического этапа КИ разработанным методом производится S-образный заушной разрез длиной 5-7 см с отступом кзади от ушной раковины на 2,0-3,0 см, затем - дополнительный разрез при помощи электроножа длиной 0,5-0,7 см в направлении сзади кпереди параллельно верхнему краю наружного слухового прохода, что позволяет свободно, без натяжения открыть место трепанации. Далее формируются двойные однонаправленные нерасщеплен-ные кожные и мышечно-надкостничные лоскуты. Выполняются антромастоидотомия и задняя тимпанотомия через лицевой карман. Доступ во внутреннее ухо осуществляется через окно улитки. Формируется костное ложе для приемника импланта, выполняется фиксация приемника импланта нерассасы-вающимися нитями, проведенными через 2-3 (в зависимости от модели импланта) фрезевых отверстия в кости. Референтный электрод (при его наличии) подводится под височную мышцу в височно-теменной области. Фиксация активного электрода осуществляется тоннельным способом. Далее производится введение активного электрода в барабанную лестницу улитки через мембрану окна улитки, после чего выполняется послойное ушивание раны. Применяемые ранее дополнительные методы фиксации (костная стружка (пыль, крошка), свободные
фасциальные и мышечные лоскуты) при выполнении КИ разработанным методом не используются. Метод прост в применении, значительно сокращает продолжительность оперативного вмешательства.
У 249 (95,4%) пациентов КИ была выполнена справа, у 11 (4,2%) слева, у 1 (0,4%) пациента - одномоментно справа и слева. 113 (43,3%) пациентам установлен имплант моделей COMBI 40+, PULSAR ST (производитель MED EL, Австрия), 76 (29,1%) - SONATA ST, CONCERTO, SYNCHRONY (производитель MED EL, Австрия), 72 (27,6%) - CI24REST FREEDOM (производитель Cochlear, Австралия).
Разработанный метод оценивался с позиции хирургической травмы на всех этапах проведения хирургического вмешательства, включая разрез мягких тканей и способы формирования лоскутов, доступ в среднее и внутреннее ухо, способ фиксации приемника импланта и электродов.
Длина кожного разреза в среднем составила 5,8 см (от 4 до 8 см) - в зависимости от модели импланта. Медиана составила 6 см, интерквартильный размах - 5-7 см. Наибольшей длины разреза требовали модели имплантов в керамическом корпусе COMBI 40+ и PULSAR (производитель MED EL, Австрия). Безусловно, при выполнении разреза более чем в 2 раза короткого, нежели в стандартном методе, наносимая хирургическая травма значительно меньше (различия статистически значимы, р<0,001), что особенно важно в детском возрасте. Послеоперационный период проходит более комфортно, на выполнение разреза и ушивание его затрачивается существенно меньше времени и шовного материала. Выполнение еще более короткого разреза возможно, для осуществления хирургического доступа достаточно разреза длиной 3 см. Однако в таком случае требуется растяжение краев раны на время выполнения операции, которое, вызывая достаточно продолжительную ишемию в мягкотканых лоскутах, не способствует послеоперационным репаративным процессам.
Для разработанного метода кроме длины разреза характерно и его расположение. В отличие от стандартного метода разрез выполняется с отступом на 2-3 см кзади от заушной складки. Данное расположение разреза и соответственно послеоперационного рубца позволяет избежать мацерирования кожи, приводящего к развитию воспалительных процессов в заушной складке, лечение которых затруднено по причине постоянного ношения пациентом заушной наружной части импланта. Во всех случаях разрез выполнялся с отступом 2-3 см от заушной переходной складки.
Во всех случаях применялось формирование нерасщепленных мягкотканых лоскутов: в 49 (18,8%) случаев - обычный, в 212 (81,2%) - с дополнительным разрезом. Мы отказались от применения расщепленных лоскутов по нескольким причинам. Во-первых, при формировании таких лоскутов неизбежно дополнительно травмируются кровеносные сосуды, нарушается питание тканей в области, где впоследствии они будут прижиматься магнитом речевого процессора (наружной части кохлеарного импланта) до 20 часов в сутки. Не исключено, что именно данный фактор при применении стандартного метода приводил к таким осложнениям, как расхождение краев раны и экструзия приемника импланта.
В качестве доступа в барабанную полость в 260 (99,6%) случаев применялась задняя тимпанотомия через лицевой карман, в одном случае в связи с атипичной анатомией была применена расширенная задняя тимпанотомия (0,4%). В принципе применение расширенной тимпаното-мии - всегда вынужденная мера. При выполнении расширенной тимпанотомии повреждается костный край Anulus tym-panicus, в той или иной степени травмируется барабанная перепонка, в отдаленном послеоперационном периоде возможно развитие перфорации барабанной перепонки, холестеатомы, экструзии активного электрода в наружный слуховой проход.
Доставка активного электрода у 215 (82,4%) пациентов была осуществлена через круглое окно, у 46 (17,6%) через модифицированную переднюю кохлеостому, ассоциированную с круглым окном, в соответствии с рекомендацией производителя Cochlear (Австралия). Данный способ доставки активного электрода по определению менее травматичен по отношению к микроструктурам внутреннего уха, его преимущества доказаны в эксперименте и при клиническом применении [1]. Кроме того, данный доступ во внутреннее ухо имеет более четкие и постоянные анатомические ориентиры, нежели место выполнения передней кохлеостомы.
Полное введение активного электрода выполнено у 258 (98,9%) пациентов, неполное - отмечено у 3 (1,1%), некорректного введения электрода не наблюдалось.
Во всех случаях для фиксации активного электрода была применена тоннельная фиксация - проведение электрода через короткий тоннель, при помощи бора проделанный в заднем костном крае трепанационной заушной полости, что аналогично выполнению одного отверстия для фиксирующей нити.
Длительность операции составила в среднем 91,9 мин (от 25 до 150 мин), медиана - 90 мин, интерквартильный диапа-
ДНЯ Распределение пациентов по возрастным группам
Возрастная группа Количество пациентов
абс. %
До 2 лет 82 31,4
От 2 до 7 лет 171 65,5
7 лет и более 8 3,1
Итого 261 100,0
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 9 •2017
70
Параметры распределения длительности операции по стандартному и разработанному методам
зон - 80-100 мин. На рисунке 1 показана гистограмма распределения длительности операции по временным отрезкам.
Видно, что длительность большинства операций (92,3%) не превышала 2 часов, 12 (4,6%) пациентов оперировали менее 1 часа, ни одна операция не выполнялась более 2,5 часа. Следует отметить, что операция минимальной длительности была проведена приглашенным зарубежным хирургом - известным специалистом в области кохлеарной имплантации В.Е. Кузовковым.
На рисунке 2 представлены параметры распределения длительности операций по стандартному и разработанному методам.
Различия в длительности операций существенно клинически и статистически значимы (р<0,001). Медиана длительности операций по разработанному методу составляет 90 минут (от 25 до 185 минут) и отличается от соответствующего параметра для стандартного метода в 2,3 раза, максимальная длительность - практически в 3 раза меньше, чем при использовании стандартного метода КИ. Данные различия сохраняются и при сравнении длительности операций в наиболее многочисленной, сопоставимой по возрасту средней возрастной группе пациентов - от 2 до 7 лет.
Следовательно, при применении разработанного метода длительность пребывания пациентов детского возраста под наркозом меньше более чем в 2 раза по сравнению со стандартным методом, что является существенным преимуществом разработанного метода. Безусловно, накопление опыта хирургом способствует совершенствованию техники проведения операции, однако это не единственная причина существенного сокращения длительности хирургического вмешательства.
В разработанном методе отсутствуют приемы, требующие существенных вре-
менных затрат, и при этом не являющиеся необходимыми:
- при фиксации приемника импланта нитями в костном крае проделываются от 2 до 3 фрезевых отверстий, в отличие от стандартного метода, где не менее 4 таких отверстий;
- для фиксации активного электрода не применяется крепление нитями, проведенными через 2 фрезевые отверстия в костном крае полости;
- не используется костная стружка и фасциальные лоскуты для обкладывания с целью фиксации активного электрода, закрытия отверстия задней тимпанотомии и места введения активного электрода в улитку.
Отказ от применения указанных приемов позволяет экономить время без потери качества. Разработанный метод позволяет в значительной степени нивелировать такой негативный момент стандартного метода, большая продолжительность хирургического вмешательства, сопряженный соответственно с продолжительным пребыванием ребенка под наркозом. Меньшая продолжительность хирургического вмешательства снижает риск развития гнойных осложнений, а также свидетельствует о более низкой степени нанесения ятрогенной хирургической травмы и отсутствии технических проблем.
Выводы:
1. Разработан и внедрен метод хирургического этапа КИ, позволяющий нивелировать травматичность, уменьшить риск развития осложнений, характерных для стандартного метода. Уменьшение травматичности достигается за счет исключения из состава метода приемов с высокой степенью хирургической травмы, таких как длинный разрез, формирование многослойных расщепленных мягкотканых лоскутов, фиксация активного электрода нитями, доставка активного электрода через переднюю кохлеостому. Уменьшение длины разреза, упрощение и оптимизация
способов фиксации активного электрода (тоннельная фиксация) и приемника им-планта (уменьшение количества фрезевых отверстий) позволяет дополнительно сократить продолжительность хирургического вмешательства, которая также является фактором хирургической травмы.
2. При выполнении разреза более чем в 2 раза короткого, нежели в стандартном методе, наносимая хирургическая травма значительно меньше (различия статистически значимы, р<0,001), что особенно важно в детском возрасте.
3. Различия в длительности операций при применении стандартного и разработанного методов существенно клинически и статистически значимы (р<0,001). Медиана длительности операций по разработанному методу составляет 90 минут (от 25 до 185 минут) и отличается от соответствующего параметра для стандартного метода в 2,3 раза, максимальная длительность практически в 3 раза меньше, чем при использовании стандартного метода кохлеарной имплантации. Меньшая продолжительность хирургического вмешательства снижает риск развития гнойных осложнений, а также свидетельствует о более низкой степени нанесения ятрогенной хирургической травмы и отсутствии технических проблем. При применении метода не отмечено ни одного случая раневой инфекции.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Кузовков В.Е., Янов Ю.К. // Рос. оторинолар. -2009, прил. 2. - С.41-48.
2. Смычек В.Б. Реабилитация больных и инвалидов. - М., 2009. - С.62-66.
3. Смычек В.Б. Реабилитация больных и инвалидов. - М., 2009. - С.10.
4. Янов Ю.К. Состояние и перспективы развития кохлеарной имплантации в России / Первый Всероссийский конгресс по кохлеарной имплантации с международным участием «Кохлеарная имплантация как метод реабилитации инвалидов по слуху»: Материалы (тезисы). - СПб, 2010. - С.9.
Поступила 08.05.2017г.
