Анализ результатов мультицентрового исследования состояния пренатальной диагностики в некоторых регионах Российской Федерации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МУЛЬТИЦЕНТРОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В НЕКОТОРЫХ РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

© В. Г. Вахарловский 1, Д. К. Верлинская 2, Д. В. Воронин 2, Т. В. Кузнецова 1, М. В. Кречмар 1,

В. А. Агафонов 3, Е. А. Аббасова 3, Е. Г. Бакулина 4, Л. В. Порошко 4, Н. П. Левандовская 4,

И. А. Атмачева 4, Г. В. Буянова 5, Т. В. Дерибаско 6, Е. Н. Саваскина 6, Т. Ю. Елизарьева 7, А. П. Фокина 7,

Т. П. Жукова 8, Л. А. Жученко 9, О. И. Кожевина 10, В. Н. Беляева 10, Е. В. Шведун 10, Н. И. Кононенко 11,

Н. Н. Ржевкина 11, М. В. Кононова 11, А. В. Кузин 12, А. Г. Кузьмин 12, А. Ш. Латыпов 13, О. М. Щипачева 13,

И. Г. Бубис 13, Г. В. Нигматзянова 13, С. А. Матулевич 14, М. Ю. Мошков 15, Т. А. Клюева 15, Г. Х. Газизова 15,

Е. В. Осипова 15, Т. С. Новожилова 16, З. Г. Нелюбова 17, Т. В. Тарасенко 17, Е. Г. Петрова 18, О. В. Сахар 19,

О. В. Громцева 19, О. Г. Сидорова 20, Е. Л. Пестерева 20, А. Ю. Смирнова 21, О. В. Удалова 22,

И. А. Урванцева 23, В. П. Федотов 24, М. И. Климова 24, В. Н. Шелест 25, Н. И. Гарцман 25, Т. С. Бекасова 25,

Г. В. Азаровская 25, Т. С. Васильева 26, Т. В. Ласточкина 27, О. П. Романенко 2, В. С. Баранов 1

1 НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург;

2 Диагностический (медико-генетический) центр, Санкт-Петербург;

3 Тосненская районная больница, Ленинградская область;

4 МГЦ Ставропольского края, Ставрополь;

5 Региональная МГК, Челябинск;

6 МГК Президентского центра охраны материнства и детства Чувашской Республики, Чебоксары;

7 Межрегиональный МГЦ, Красноярск;

8 МГК Ивановской области, Иваново;

9 МГК Московской области, Москва;

10 Комиреспубликанский перинатальный центр, Сыктывкар;

11 МГК областной акушерско-гинекологической больницы, Курск;

12 МГК Вологодской области, Вологда;

13 МГО республиканской клинической больницы № 3 Республики Татарстан, Казань;

14 Кубанская межрегиональная МГК, Краснодар;

15 МГК 1-й республиканской клинической больницы МЗ Удмуртской Республики, Ижевск;

16 МГК, Петрозаводск;

17 МГК областной клинической больницы, Липецк;

18 МГК, Архангельск;

19 МГК, Мурманск;

20 МГК Национального центра медицины Республики Саха (Якутия), Якутск;

21 Приморский краевой клинический центр охраны материнства и детства, Владивосток;

22 Нижегородский областной диагностический центр, Нижний Новгород;

23 Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», Сургут;

24 Межрегиональная МГК клинико-диагностического центра, Воронеж;

25 Областной центр планирования семьи и репродукции, Калининград;

26 МГК, Великий Новгород;

27 МГК Норильского промышленного района, Норильск

■ Изложен обзор состояния службы пренатальной диагностики (ПД) за 5 лет (2000-2004 годы) на основании анализа результатов анкетного опроса 25 респондентов. Из 19 691 ПД в этих центрах были выявлены хромосомные аномалии у плодов в 1179 случаях, что составляет 5,9 %. Выявлено 325 плодов с синдромом Дауна и 171 —

с синдромом Эдвардса. Охват беременных ультразвуковым скринингом в среднем составил около 82 %. В 2002 году число пренатально выявленных врожденных пороков развития составило 7,6 на 1000, в 2004 году — 10,9 на 1000. Отмечена неоправданно высокая частота диагностических кордоцентезов с целью кариотипирования плода. Хорионбиопсии составили 25,7 %, плацентобиопсии — 32,4 % и кордоцентезы — 41,9 %. Вызывает тревогу, что на современном этапе ПД проводится преимущественно во II и даже нередко в III триместрах беременности. Пути дальнейшей оптимизации ПД включают: усиление работы женских консультаций по постановке беременных на учет в I триместре, активное формирование группы женщин высокого риска по рождению детей с наследственной и врожденной патологией, широкое внедрение биохимического и ультразвукового скринингов, постепенный переход всей службы инвазивной ПД со II в I триместр беременности.

■ Ключевые слова: пренатальная диагностика; пренатальное кариотипирование; хромосомные аномалии; ультразвуковое исследование плода

Введение

Пренатальная диагностика (ПД) — одно из приоритетных направлений медицинской генетики, целью которого является профилактика рождения детей с тяжелыми наследственными и врожденными заболеваниями. Решающую роль в ее становлении на территории РФ сыграл приказ МЗ РФ № 316 от 30 декабря 1993 года «О дальнейшем развитии медико-генетической службы Министерства здравоохранения Российской Федерации», а также дополняющий, но не отменяющий его приказ МЗ РФ № 457 от 30 декабря 2000 года «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике врожденных и наследственных заболеваний у детей». Эти приказы не только регламентировали структуру всей службы ПД в РФ, но и определили взаимосвязь ее различных подразделений. При этом многие положения приказа № 457 носят рекомендательный характер. Значительная часть организационных положений службы ПД передана на усмотрение и инициативу местных органов здравоохранения. Последнее обстоятельство, а также особенности организации медико-генетической службы и родовспоможения на местах наложили свой отпечаток на состояние ПД в регионах и в стране в целом.

С целью обмена опытом и выработки общей стратегии ПД, а также унификации диагностических методов и приемов 17-19 ноября 2005 года на базе Федерального медико-генетического центра, каковым является лаборатория прена-тальной диагностики наследственных и врожденных заболеваний НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН (Санкт-Петербург), состоялось рабочее совещание «Современное состояние профилактики наследственных и врожденных пороков развития». В совещании приняли участие представители почти 60 различных медико-генетических центров. В данном сообщении на основании присланных из этих центров анкет, проведен сравнительный анализ эффективности инвазивной ПД хромосомных болезней и выявления врожденных пороков развития (ВПР) с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) беременных за пять лет (с 2000 по 2004 годы).

Материал и методы

Направленные по регионам анкеты включали следующие вопросы:

• число родов в регионе, обслуживаемом рес-

пондируемым медико-генетическим центром;

• число и виды проведенных инвазивных процедур;

• число новорожденных с синдромом Дауна (СД) и синдромом Эдвардса (СЭ);

• число плодов с хромосомными нарушениями, выявленными в результате ПД, в том числе с СД и СЭ;

• оснащенность подразделения УЗ-аппарату-рой экспертного класса;

• число выполненных УЗИ 2-го уровня;

• доля выявленных ВПР при УЗИ. Анкетные данные были получены из 25

регионов России. Участники анкетирования и наименования центров, которые они представляют, указаны выше. К сожалению, часть присланных анкет не содержала информации по всем вопросам. Тем не менее, анализ полученных материалов и их география позволяют составить достаточно полное представление о состоянии и тенденциях развития ПД в России.

Анализ и обсуждение

Общее число родов, по данным из 20 регионов, за 2000-2004 годы составило 1 756 140. На фоне прогрессивного демографического спада, приобретающего, согласно официальным данным, черты национальной катастрофы [1], весьма отрадно было констатировать увеличение этого показателя из года в год в анализируемых нами регионах страны. Так, число родов за обсуждаемый период выросло от 318 783 до 381 568, в среднем на 3,5 % (табл. 1).

Сведения о числе инвазивных процедур, таких как хорионбиопсии (ХБ), плацентобиопсии (ПБ), амнио- или кордоцентезы (АЦ или КЦ) поступили от 20 респондентов и представлены в таблице 2.

Ежегодное число операций во всех центрах неуклонно возрастает, а соотношение видов процедур остается без изменений. Всего за 5 лет в этих центрах было выполнено 19 691 инвазивное вмешательство, большая часть которых приходилась на КЦ (41,90 %), несколько меньше на ПБ (32,42 %) и только четвертая часть на ХБ (25,68 %).

Необходимо напомнить, что ХБ с последующим кариотипированием ворсин хориона в I триместре беременности имеет важное преимущество перед другими инвазивными методами, так как позволяет получить быстрый ответ и, при необходимости, прервать беременность еще на ранних сроках с наименьшим риском для здоровья женщины. С сожалением приходится констатировать, что в некоторых центрах значительная часть инвазивных ПД выполняется во II и даже, что недопустимо по европейским стандартам [7], в III триместрах беременности.

Таблица 1

Число родов за 2000-2004 годы по данным 20 респондентов из МГЦ РФ

Регион Годы Прирост, %

2000 2001 2002 2003 2004

Архангельск 12 295 13 345 14 010 14 459 14 612 3,3

Великий Новгород 5400 5742 6282 6381 6504 3,6

Вологодская область 11 418 12 998 12 749 13 299 13 407 3,1

Воронеж 18 442 18 359 18 997 19 813 20 553 2,1

Ижевск 16 357 16 594 17 821 18 091 18 440 2,3

Краснодарский край 46 410 48 710 50 985 54 523 55 165 3,4

Красноярский край 28 268 30 011 31 847 32 989 32 737 2,8

Курская область 10 425 10 434 10 414 10 783 10 837 0,7

Липецк 9486 9736 10 443 10 530 11 034 3,0

Московская область 43 461 46 802 50 302 54 101 61 131 6,9

Мурманская область 8074 8348 8498 8850 9042 2,2

Нижний Новгород 25 914 27 598 29 080 30 767 30 534 3,2

Петрозаводск 6374 6780 7259 7540 7704 3,7

Ставропольский край 24 828 24 924 26 384 27 918 29 075 3,1

Сургут 15 300 17 046 18 988 19 798 19 992 5,1

Тосно (Ленинградская область) 658 694 805 780 819 4,2

Сыктывкар 9785 10 400 11 214 11 635 11 454 3,0

Казань (Татарстан) 37 752 35 951 38 029 38 200 37 116 —

Чебоксары 12 388 11 945 12 882 13 194 13 728 2,0

Якутск 13 500 13 600 13 288 14 224 14 800 1,8

Итого 318 783 334 066 352 218 369 475 381 568 3,5

При этом ведущим методом является КЦ, позволяющий проводить кариотипирование плода по лимфоцитам пуповинной крови. В некоторых центрах КЦ составляет более половины от всех видов процедур (табл. 2). Между тем, согласно мировой практике ПД, КЦ с целью кариотипи-рования плода проводится только в исключительных случаях. Отчасти это связано с тем, что риск самой процедуры КЦ нередко превышает риск хромосомной патологии у плода, что заставляет достаточно скептически относиться к его широкому использованию. Проведение КЦ оправдано в случаях обнаружения маркеров при УЗИ во II триместре беременности.

Увлечение диагностическим КЦ, скорее всего, свойственно центрам, в которых налажена техника забора образцов плодного материала, но не на должном уровне находятся методы приготовления и анализа хромосомных препаратов из клеток цитотрофобласта ворсин хориона/плаценты.

Тревожной представляется и тенденция к увеличению числа КЦ с целью кариотипирова-ния плода в III триместре беременности. Следует отметить, что ни сроки беременности, ни характер инвазивных манипуляций во II и III триместрах

беременности не регламентированы нормативными документами по ПД. Между тем, как отмечалось выше, международная практика ПД отвергает целесообразность ее проведения в III триместре [6, 7]. Согласно приказу МЗ РФ № 302 от 28 декабря 1993 года, искусственное прерывание беременности при наличии врожденных пороков развития и наследственных заболеваний возможно на любом сроке. Однако проведение ПД с последующим прерыванием беременности в III триместре нельзя оправдывать наличием такого приказа. Их следует рассматривать как безусловный дефект в организации и состоянии всей службы ПД врожденных и наследственных болезней [6]. Инвазивная диагностика в III триместре беременности допускается только с целью выбора тактики ведения беременности и, главное — выбора тактики родоразрешения с учетом состояния матери и состояния (заболевания) плода [5, 6].

Наличие такой неблагоприятной тенденции в отечественной ПД ранее было отмечено в результате обстоятельного мультицентрово-го исследования этой службы в 2000 году [2]. Вместе с тем, важно отметить, что в ряде МГЦ прослеживается соотношение видов инвазив-

Таблица 2

Инвазивные процедуры, выполненные в 20 МГЦ РФ за 2000-2004 годы

Регион ХБ ПБ КЦ Всего

Великий Новгород 17 — — 17

Воронеж 308 1137 282 1727

Иваново 266 — — 266

Ижевск — 859 26 885

Казань 230 10 1010 1250

Калининград 44 86 71 201

Краснодарский край 931 11 1140 2082

Красноярский край 149 — 1919 2068

Курская область 122 88 122 332

Липецк 9 3 691 703

Мурманск 10 — 204 214

Нижний Новгород 760 1101 64 1925

Петрозаводск 10 31 16 57

Санкт-Петербург 1334 1835 800 3969

Саха (Якутия) 54 704 123 881

Ставропольский край 134 13 34 181

Сургут 155 237 945 1337

Сыктывкар 408 198 623 1229

Чебоксары 82 66 9 157

Челябинск 33 5 172 210

Всего 5056 6384 8251 19 691

Таблица 3

Распределение методов инвазивной диагностики при высокоэффективной организации службы ПД

Показания к ПД ХБ, % ПБ, % КЦ, %

Возрастной риск 100 — —

Риск моногенных заболеваний 93 2 5

Биохимический скрининг I триместра 40 60 —

Биохимический скрининг II триместра — 100 —

УЗ-скрининг 85 — 15

Соотношение видов инвазивных процедур 63 32 5

ных процедур, на сегодняшний день, близкое к оптимальному. К таковым можно отнести МГК Нижнего Новгорода и МГЦ Ставрополя. Соотношения ХБ — ПБ — КЦ в этих центрах составили: 760 (39,4 %) — 1 101 (57,3 %) — 64 (3,3 %) и 134 (74,0 %) — 13 (7,2 %) — 34 (18,8 %). Примерно такая же пропорция в течение многих лет сохраняется и в НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН.

Все мероприятия, проводящиеся на «доинва-зивном этапе» (работа врачей женских консультаций, организация скринингов, генетическое обследование семей и консультации специалистов службы ПД) должны способствовать про-

ведению инвазивных вмешательств в возможно более ранние сроки. В таблице 3 нами представлено наиболее рациональное распределение методов получения материала плода в зависимости от показаний к проведению инвазивной ПД.

Оптимальным соотношением (%) ХБ : ПБ : КЦ является 63 : 32 : 5, то есть большая доля ХБ с минимальным количеством вмешательств во II, и, тем более, III триместрах.

Реальные пути, позволяющие проводить ин-вазивную диагностику и устанавливать диагноз плода в наиболее ранние сроки, следующие: • своевременность (9-10 недель беременности) направления женщин старше 35 лет непо-

средственно на инвазивную диагностику (ХБ) с кариотипированием плода;

• отбор женщин групп высокого риска хромосомной патологии плода по результатам комбинированного скрининга (УЗ-обследо-вание + анализ маркерных сывороточных белков) на 10-12 неделях беременности;

• сокращение времени от скринингового обследования в период II триместра до инвазивной диагностики (до 19 недель беременности — ПБ). За пятилетний период из 19 691 ПД во всех центрах, предоставивших информацию, то есть 0,8 % от общего числа беременных, хромосомные аномалии были выявлены в 1179 случаях, что составляет 5,9 %. При этом было выявлено 325 плодов с СД и 171 — с СЭ. Такая эффективность вполне соответствует средним мировым показателям ПД во II триместре беременности [4]. Вместе с тем, выявляемость наиболее распространен-

ных хромосомных синдромов, таких как СД или СЭ, все еще остается недостаточной. Так, по данным 24 респондентов с 2000 по 2004 годы было зарегистрировано в общей сложности 2524 случая СД, из которых только 325 (12,88 %) были выявлены пренатально, тогда как остальные 2199 (87,12 %) были диагностированы у новорожденных (табл. 4). По обобщенным данным регионов, из 293 случаев СЭ в 171 (58,36 %) диагноз установлен пренатально и в 122 (41,64 %) — после рождения. Решающим фактором высокой эффективности ПД при СЭ, в отличие от СД, являются множественные и, зачастую, грубые УЗ-маркеры, характерные для СЭ.

К сожалению, только половина всех респондентов заполнили анкеты в полном объеме. Поэтому в представленный анализ УЗ пренаталь-ного скрининга включены данные по 13 регионам.

Регион Всего родов Выявлен СД при ПД Родилось с СД Выявлен СЭ при ПД Родилось с СЭ Выявлена ХП при ПД Родилось с ХП

Архангельск 68 721 — 66 — 1 — 134

Великий Новгород 30 309 — 30 — 1 1 37

Вологда 63 871 — 66 — 10 — 76

Воронеж 96 164 12 123 13 13 49 189

Иваново — 1 35 — — 32 315

Ижевск 87 303 11 87 7 4 58 96

Казань 187 048 57 130 23 1 184 342

Калининград 17 762 9 20 — — 21 32

Красноярский край 155 872 25 130 9 — 82 134

Краснодарский край 255 793 46 323 28 31 155 435

Курская область 52 893 3 57 — 2 4 61

Липецк 51 229 10 63 5 7 21 87

Московская область 255 797 — 297 — 5 24 20

Мурманск 42 812 3 41 4 2 21 52

Нижний Новгород 143 893 31 158 18 22 97 238

Петрозаводск 35 457 2 27 1 4 4 35

Санкт-Петербург 235 953 78 210 29 13 227 274

Саха (Якутия) 69 412 11 48 5 1 30 60

Ставрополь 133 129 7 109 2 — 17 131

Сургут 91 124 — 81 13 — 84 218

Сыктывкар 54 488 11 33 11 1 44 75

Тосно (Ленинградская область) 3756 — 3 — — — 3

Чебоксары 64 137 8 58 3 1 22 194

Челябинск 142 387 — 4 — 3 2 11

Всего 2 339 290 325 2 199 171 122 1179 3246

Таблица 4

Число случаев хромосомной патологии (ХП), выявленных в результате ПД и установленных после рождения, по данным 24 МГЦ за 2000-2004 годы

Из 13 респондентов 11 сообщили, что в их ведомстве налажен компьютеризированный региональный регистр больных с врожденными и наследственными заболеваниями. Только 7 из 13 МГЦ (54 %) оснащены УЗ-аппаратурой экспертного класса. Однако все 13 респондентов сообщили о возможности проведения УЗИ первого и второго уровней в подведомственных им МГЦ.

Охват беременных ультразвуковым пре-натальным скринингом варьирует от 32,3 % в Курской области до 97 % в Краснодарском крае и в среднем составил 82 %, что подтверждает состоятельность скринирующих программ в большинстве из представленных регионов.

Число пренатальных УЗИ, по данным 9 респондентов с 2002 по 2004 годы увеличилось на 16 000 (2002 — 114 000 обследований и в 2004 году — 130 000). Согласно данным этих же респондентов, число плодов с выявленными ВПР возросло в разных центрах от 7,6 на 1 000 в 2002 году до 10,9 на 1000 в 2004 году. В общей сложности за это время была обследована 524 601 беременная и зарегистрировано 3912 плодов с ВПР (7,5 на 1000).

Суммарные данные результатов УЗ прена-тального скрининга в различных регионах за 2000-2004 годы приведены в таблице 5.

Представленные данные свидетельствуют о том, что средний показатель выявляемости ВПР при пренатальном УЗИ составил 8,8 %о, а средняя чувствительность метода 36 %.

С учетом того, что пренатальное выявление врожденных пороков сердца (ВПС) позволяет судить об уровне региональной пренатальной службы в целом, приводим основные данные по дородовому выявлению данного вида ВПР (табл. 6).

Средний показатель выявляемости ВПС в рассмотренных регионах составил 0,79 %о, а средняя чувствительность — 13 %.

С помощью УЗ-обследования беременных в Санкт-Петербурге в 2000-2004 годах удалось выявить и прервать беременность 490 плодами с тяжелыми врожденными пороками и снизить младенческую смертность с 9,3 до 7,0 %, а инвали-дизацию от врожденных пороков с 29 до 23 %.

Представляет интерес сравнить полученные данные (табл. 5, табл. 6) с результатами первого российского мультицентрового исследования (РМЦИ), проведенного в 1998 году. Эти данные М. В. Медведевым и соавт. были опубликованы в 2000 году [3]. Несмотря на небольшое число респондентов и достаточно длительный (почти 7 лет) период с момента проведения первого РМЦИ, результаты сравнительного анализа пренатальной эхографии в 1998 и 2005 годах в отношении общего количества ВПР сопоставимы. При этом обращают на себя внимание относительно низкие показатели выявляемости ВПС в некоторых регионах, несмотря на появление у них аппаратуры экспертного класса.

Из данных в таблице 5 и особенно 6 видно, что ряд регионов (Краснодарский край, Липецкая область, Норильский промышленный район) представили противоречивые результаты, связанные с низкой выявляемостью ВПР при высокой чувствительности эхографии, что прослеживалось еще в результатах РМЦИ 1998 года [3]. Таким образом, до сих пор не во всех регионах налажена система мониторинга ВПР, а механизмы информационной обратной связи оставляют желать лучшего.

К сожалению, только у 50 % респондентов имеются региональные центры хирургии новорожденных (РЦХН). Между тем, наличие РЦХН может существенно влиять как на количество пролонгируемых беременностей, так и на общий уровень младенческой смертности. Косвенно судить о возможностях РЦХН мож-

Таблица 5

Обобщенные результаты ультразвукового скрининга в регионах РФ за 2000-2004 годы

Регион Число УЗИ Выявляемость ВПР, %о Чувствительность эхографии, %

Иркутск 73 228 8,6 33

Краснодарский край 236 567 3,7 55

Красноярский край 67 422 9,0 18

Курская область 16 338 13,5 38

Липецк 35 557 11,5 62

Московская область 204 878 6,0 15

Норильский пром. район 11 499 8,3 32

Петрозаводск 20 592 11,0 54

Санкт-Петербург 154 967 8,1 28

Чебоксары 38 973 7,9 24

но по количеству прерванных беременностей в случае пренатального обнаружения ВПР в регионе (табл. 7).

Несмотря на то, что при выявлении ВПР плода средний показатель прерываемых беременностей составил 53 %, имеются регионы, где количество прерываемых беременностей оказалось довольно высоким, несмотря на наличие РЦХН, что косвенно свидетельствует о неиспользованных возможностях коррекции пороков. Обращает на себя внимание относительно низкое количество прерываемых беременностей в Санкт-Петербурге, Московской и Иркутской областях, что может свидетельствовать о возможностях педиатрической службы по лечению ВПР, выявленных пренатально.

Таким образом, на основании анализа анкет отмечен безусловный рост объема и эффективности ПД в целом по стране. Ощутим вклад ПД в снижение частоты рождения детей с хромосомными, генными болезнями и ВПР. Вместе с тем, недостаточное целевое государственное и региональное финансирование службы ПД,

невозможность проведения ПД в рамках обязательного медицинского страхования создают реальные трудности для рациональной организации и унификации службы ПД в стране.

Как показывают анализ представленных данных и результаты рабочего совещания по ПД в Санкт-Петербурге в 2005 году, оптимизация службы ПД РФ на современном этапе возможна при условии успешного решения следующих основных задач.

Прежде всего, нет сомнения в необходимости дальнейшего усиления роли женских консультаций как важнейшего начального звена службы ПД. Это касается ранней постановки беременных на учет, четкого формирования групп высокого риска, проведения массового биохимического скрининга и постепенного смещения всей пренатальной диагностики в I триместр беременности [6].

Дальнейшего развития и совершенствования требует цитогенетическая составляющая службы ПД. Как показывает опыт практической работы многих МГЦ РФ, методические проблемы кариотипирования плода человека по тканям

Таблица 6

Ультразвуковая ПД врожденных пороков сердца и наличие диагностической аппаратуры экспертного класса в некоторых регионах РФ (2000-2004 годы)

Регион Число УЗИ Выявляемость ВПС, % Чувствительность, % Наличие экспертной аппаратуры

Иркутск 129 1,8 23 да

Краснодарский край 12 0,05 26 да

Красноярский край 59 0,9 6 да

Курская область 19 1,2 13 нет

Московская область 70 0,3 8 да

Норильский пром. район 9 0,8 10 да

Санкт-Петербург 83 0,5 6 нет

Регион Прервано беременностей, % Наличие ЦХН

Иркутск 48 да

Краснодарский край 32 нет

Красноярский край 74 да

Курская область 63 нет

Липецк 56 нет

Московская область 49 да

Норильский пром. район 52 нет

Петрозаводск 60 да

Санкт-Петербург 41 да

Чебоксары 54 нет

Таблица 7

Число прерванных беременностей в связи с ВПР у плода (2000-2004 годы) и наличие центров хирургии новорожденных (ЦХН) в некоторых регионах РФ

хориона/плаценты успешно решены. Это делает неоправданным рутинное кариотипирование плода по лимфоцитам пуповинной крови. Высокий удельный вес КЦ как основного метода забора плодного материала во многих диагностических центрах свидетельствует о слабой подготовке специалистов и просчетах в организации службы ПД. Отказ от массового применения КЦ с целью кариотипирования плода вполне закономерен и соответствует общемировой тенденции к переносу инвазивной ПД в I триместр беременности.

Резолюция рабочего совещания «Современное состояние профилактики наследственных и врожденных пороков развития», состоявшегося 17-19 ноября 2005 года на базе лаборатории пренатальной диагностики наследственных и врожденных заболеваний НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

На совещании присутствовали заведующие и врачи медико-генетических центров, отделений и медико-генетических консультаций из 66 городов РФ, а также специалисты по ПД из Республики Беларусь и Финляндии. Всего в совещании принял участие 181 специалист.

На совещании был рассмотрен широкий круг вопросов, связанных с организационными и финансовыми проблемами ПД, медико-генетическим консультированием, биохимическим и УЗ-скринингами, методами инвазивной пренатальной диагностики, молекулярными и цитогенетическими методами диагностики наследственных болезней. На основании прослушанных докладов и анкет из региональных и краевых центров ПД проведен сравнительный мультицентровой анализ состояния ПД в РФ. Представлена подробная информация о состоянии ПД в Санкт-Петербурге, Москве и других городах и регионах. Отмечен безусловный рост объема и эффективности ПД в целом по стране, ощутимый вклад ПД в снижение частоты рождения детей с хромосомными, генными болезнями и ВПР. В Санкт-Петербурге с 2001 по 2005 годы проведено около 4000 инвазивных ПД, в результате которых удалось предотвратить рождение свыше 300 детей с тяжелой неизлечимой врожденной и наследственной патологией, в том числе 88 детей с СД. Благодаря УЗ-об-следованию беременных, в Санкт-Петербурге в 2000-2004 годах удалось выявить и прервать беременность 490 плодами с тяжелыми врожденными пороками и снизить младенческую смертность с 9,3 %о до 7,0 %о, а инвалидизацию

от врожденных пороков с 29 до 23 % от общего числа больных детей. В целом по стране только в 2004 году было проведено свыше 10 000 инвазивных ПД, выявлено и предотвращено рождение 569 детей с тяжелыми хромосомными синдромами, в том числе свыше 200 с СД. В Санкт-Петербурге в 2004 году благодаря ПД предотвращено рождение 31 плода с СД, то есть число таких больных новорожденных удалось сократить почти наполовину. Содержание только одного ребенка с СД в течение года в среднем по стране обходится в 140 000 рублей. Следовательно, благодаря ПД только за один год государству было сэкономлено свыше 220 млн. рублей. Таким образом, учитывая решающую роль ПД в профилактике наследственных и врожденных заболеваний, ее высокую экономическую эффективность и социальную значимость, нет сомнения в том, что этот важнейший раздел медицинской генетики должен стать приоритетным направлением современного здравоохранения.

Вместе с тем, недостаточное целевое государственное и региональное финансирование службы ПД, невозможность проведения ПД в рамках обязательного медицинского страхования создают реальные трудности для рациональной организации и унификации службы ПД в стране. Ситуация усугубляется отсутствием унифицированной программы биохимического скрининга маркерных сывороточных белков, адекватной компьютерной обработки результатов УЗ и биохимического скринингов, общепринятых алгоритмов ПД, многочисленными нерешенными проблемами взаимодействия учреждений федерального, муниципального и регионального подчинения, постоянным «перетягиванием одеяла» ПД между акушерами, специалистами УЗ-диагностики и медицинскими генетиками.

Трудоемкость используемых лабораторных методов, дефицит реактивов и оборудования, нехватка специалистов также существенно затрудняют и зачастую делают нереальной пренатальную диагностику наследственных болезней. Ситуация становится напряженной и нередко критической в случае внедрения программ массового УЗ- и биохимического скринингов на фоне отсутствия и плохой организации лабораторной базы по диагностике хромосомных и генных болезней. Высокий удельный вес кордоцентезов как основного метода забора плодного материала во многих диагностических центрах доказывает слабую цитогенетическую подготовку специалистов

в этих подразделениях. Существенным препятствием эффективной ПД является и плохая информированность населения, врачей-акушеров и врачей других специальностей об уже существующих в России возможностях этого важного раздела медицины.

Принимая во внимание профилактическую направленность всей современной медицины, решающая роль в которой принадлежит ПД, считаем необходимым обратить внимание Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразви-тия России, руководителей служб охраны материнства и детства на местах на эти недостатки и внести следующие предложения:

1. При подготовке нового приказа по совершенствованию службы пренатальной диагностики обратить внимание на штаты службы ПД разных уровней, нормативы нагрузок для врачей, специалистов УЗ-диагностики, медицинских генетиков, специалистов цито-генетической и молекулярной диагностики, финансовое и аппаратурное обеспечение.

2. Наладить вертикаль взаимодействия всех служб ПД разного уровня. Обеспечить основу взаимодействия федеральных и муниципальных учреждений, обеспечивающих ПД города, региона, края.

3. Решить вопрос о статусе и повышении заработной платы лаборантов-исследователей (ци-тогенетиков, молекулярных биологов), имеющих высшее немедицинское (биологическое) образование. Разработать положение о введении в систему ОМС перечня услуг по ПД.

4. Ввести в перечень специалистов МГК всех уровней лаборантов-исследователей, не имеющих медицинского образования, определив соответствующую тарифную сетку и возможность получения квалификационной категории.

5. Провести переоснащение МГК более совершенной УЗ-аппаратурой, используемой для ПД по региональным и межобластным центрам, в соответствии с перспективным планом ее обновления.

6. Регламентировать объем выполнения скрини-рующих программ при беременности (биохимический скрининг маркерных сывороточных белков, УЗИ) в соответствии с реальными возможностями инвазивной ПД хромосомных и генных болезней в межрегиональных и федеральных медико-генетических центрах.

7. Пересмотреть существующие нормативы работы сотрудников медико-генетических консультаций и центров ПД.

8. Провести оценку эффективности существующих автоматизированных программ расчета

риска хромосомных болезней по результатам биохимического скрининга маркерных сывороточных белков и обеспечить внедрение наиболее эффективных из них в работу региональных медико-генетических учреждений РФ.

9. Изыскать финансовые возможности для внедрения в работу ФМГЦ и межрегиональных МГЦ новой автоматизированной системы молекулярной ПД хромосомных болезней (метод количественной ПЦР) для быстрого снижения числа рождения детей с СД и с другими частыми хромосомными болезнями.

10. ФМГЦ подготовить информацию о ПД наследственных болезней в РФ, которые могут быть диагностированы пренатально (условия забора и доставки материала, стоимость диагностики и предварительное обследование семьи высокого риска) и довести эту информацию до медицинских учреждений (женские консультации, детские поликлиники, медико-генетические кабинеты).

Литература

1. Баранов А. А. О резервах снижения смертности детского населения / Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Ильин А. Г. // Вопросы современной педиатрии. — 2006. — Т. 5, № 5. — С. 5-7.

2. Инвазивные методы исследования в акушерской практике: итоги Второго российского мультицентрового исследования / Юдина Е. В., Сыпченко Е. В., Медведев М. В. [и др.] // Пренатальная диагностика. — 2002. — Т. 1, № 2. — С. 91-96.

3. Как улучшить пренатальную диагностику врожденных пороков сердца? / Медведев М. В., Максимова О. Г., Грибовская Е. В. [и др.] // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 2000. — Т. 8, № 2. — С. 84-88.

4. МедведевМ.В. Ультразвуковой скрининг / Медведев М. В., Юдина Е. В. // Основы пренатальной диагностики / Под ред. Юдиной Е. В., Медведева М. В. — М.: Реальное Время, 2002. — С. 47-48.

5. Пренатальная диагностика в акушерстве: современное состояние, методы, перспективы: методическое пособие / Баранов В. С., Кузнецова Т. В., Вахарловский В. Г. [и др.]. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2002. — 75 с.

6. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Ред. Айламазян Э. К., Баранов В. С. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 416 с.

7. Recommendations and protocols for prenatal diagnosis / Eds. Carrera J. M., Di Renzo G. C. — Barselona: Salvat Editores, 1993. — 52 p.

MULTICENTRIC STUDY RESULTS OF PRENATAL DIAGNOSIS IN NUMBER OF RUSSIAN FEDERATION REGIONS

Vakharlovskiy V. G., Verlinskaya D. K., Voronin D. V., Kuznetzova T. V., Krechmar M. V., Agafonov V. A., Abbasova E. A., Bakulina E. G., Poroshko L. V., Levandovskaya N. P., Atmacheva I. A., Buyanova G. V., Deribasko T. V., Savaskina E. N., Elezaryeva T. Yu., Foki-na A. P., Zhukova T. P., Zhuchenko L. A., Kozhevina O. I., Belyaeva V. N., Shvedun E. V., Kononenko N. I., Rzhevki-na N. N., Kononova M. V., Kuzin A. V., Kuzmin A. G., Latypov A. Sh., Tshipacheva O. M., Bubis I. G., Nigmatzyanova Ch. R., Matulevich S. A., Moshkov M. Yu., Klueva T. A., Gazizova G. H., Osipova E. V., Novozhilo-va T. S., Nelubova Z. G., Tarasenko T. V., Petrova E. G., Sahar O. V., Gromtseva O. V., Sidorova O. G., Pestere-va E. L., Smirnova A. Y., Udalova J. V., Urvantseva I. A., Fedotov V. P., Klimova M. I., Shelest V. N., Gartsman N. I., Becasova T. S., Azarovskaya G. V., Vasilyeva T. S., Lastochkina T. V., Romanenko O. P., Baranov V. S.

■ Summary: Prenatal diagnosis (PD) service state is reviewed over 5 year period (2000-2004) in 25 medicalgenetic centres of Russian Federation on the basis of 25 questionnaire results. Of 19 691 PD cases, chromosome aberrations were revealed in fetuses in 1179 cases, which is 5,9 %. Down's syndrome was diagnosed in 325 cases, Edwards' syndrome — in 171. Ultrasonic screening coverage of pregnant women was 82 % at average. In 2002, malformations revealed amounted in 7,6 per 1000, in 2004 — 10,9 per 1000. Unjustified high number of cordocentesis with karyotyping purposes is registered. Of all PD cases chorionbiopsy, placentabiopsy and cordocentesis procedure were performed in 25,7 %, 32,4 % and 41,9 % of cases, respectively. Alarming, currently PD is mailnly performed in I or even in III pregnancy trimester. The further improvements of PD involve: increase of antenatal clinic efficiency in 1st trimester pregnancies registration, forming of groups with high risk of fetal inherited and inborn pathology, wide use of biochemical and ultrasonic screening, shift of invasive PD from the 2nd to the 1st pregnancy trimester.

■ Key words: prenatal diagnosis; prenatal karyotyping; chromosome aberrations; ultrasonic examination of fetus