Анализ результатов лазерной десцеметогониопунктуры в зависимости от сроков ее проведения после хирургических антиглаукоматозных операций непроникающего типа Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.7

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАЗЕРНОЙ ДЕСЦЕМЕТОГОНИОПУНКТУРЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ НЕПРОНИКАЮЩЕГО ТИПА

© И.А. Крылова, А.П. Гойдин, М.М. Проничкина, Н.В. Яблокова, Т.С. Гурко

Ключевые слова: десцеметогониопунктура; ультразвуковая биомикроскопия; интрасклеральная полость; биомикроскопия.

Лазерная десцеметогониопунктура применяется для снижения внутриглазного давления (ВГД) после хирургии глаукомы. Ультразвуковая биомикроскопия выявляет изменения трабекулодесцеметовой мембраны и интраск-леральной полости. Эффективность лазерной десцеметогониопунктуры зависит от сроков ее проведения. Причинами неэффективности десцеметогониопунктуры являются отсутствие интрасклеральной полости и утолщение трабекулодесцеметовой мембраны.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Лазерная десцеметогониопунктура (ДГП) широко применяется для плавного снижения ВГД после хирургических антиглаукоматозных операций непроникающего типа, в частности, после непроникающей глубокой склерэктомиии (НГСЭ) и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) [1-3]. Существуют исследования, проведенные с использованием ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), которые выявляют изменения трабекулодесцеметовой мембраны и хирургически сформированных дренажных путей до и после лазерной ДГП [4-5]. Однако это лазерное вмешательство не всегда эффективно, что требует назначения гипотензивных капель или проведения повторной хирургической операции.

Цель исследования - определить оптимальные сроки для проведения лазерной ДГП после хирургических антиглаукоматозных операций с использованием данных УБМ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследованы 51 пациент (51 глаз), которым выполнена лазерная ДГП в различные сроки после НГСЭ и МНГСЭ. На 35 глазах была далекозашедшая стадия глаукомы, на 14 глазах - развитая стадия и 2 глаза с начальной стадией глаукомы. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от времени проведения лазерного вмешательства. В первую группу вошли 19 пациентов (19 глаз), которым ДГП выполнена в срок от 1 до 3 месяцев после хирургической операции, во вторую группу - 32 пациента (32 глаза) со сроками выполнения ДГП от 3 месяцев до 2 лет.

Всем пациентам проводилась компьютерная периметрия, тонометрия с использованием переводной линейки в истинное ВГД для тонометров Маклакова массой 10 г (по А.П. Нестерову и Е.А. Егорову), морфометрическая оценка диска зрительного нерва (ДЗН) по

программе HRT-3, гониоскопия, УБМ дренажной системы до и после лазерного вмешательства. При оценке дренажной системы, сформированной хирургическим путем, исследовали наличие или отсутствие интрасклеральной полости (ИСП), состояние трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ), ее толщину и проминенцию.

УБМ проводилась до лазерной ДТП и сразу после нее на аппарате TOMEY c частотой датчика 50 МТц.

Лазерную ДТП проводили на аппарате SUPER Q фирмы LASEREX с длиной волны 1064 нм, мощностью 1,5-8 мДж. Эффективность оценивали по появлению перфораций в трабекулодесцеметовой мембране и ее увлажнению.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Сразу после выполнения ДТП лучший гипотензивный эффект был достигнут во второй группе, но с течением времени вновь наблюдалось повышение ВТД в обеих группах (табл. 1), что потребовало проведения повторного лазерного вмешательства. Чаще всего повторная ДТП проводилась в первой группе - 6 глаз (26 %), во второй группе - 5 глаз (16 %).

Когда и повторная ДТП была неэффективна, назначались гипотензивные капли. В первой группе они назначались 7 пациентам (37 %), во второй группе - 15 пациентам (47 %).

Таблица 1

Динамика истинного ВГД до и после ДГП (М ± m)

Первая группа Вторая группа

Ро до ДГП 20,7 ± 1,0 21,4 ± 0,8

Ро после ДГП 12,6 ± 1,2 12,7 ± 0,12

Ро 2 нед. после ДГП 15,5 ± 1 14,6 ± 0,9

Ро 1 мес. после ДГП 17,4 ± 1 15,8 ± 1

Ро 2 мес. после ДГП 15,8 ± 1,1 15,8 ± 1,1

В первой группе до проведения ДГП ИСП отсутствовала у 4 (21 %) пациентов, а после проведения ДГП ИСП отсутствовала у 2 (11 %) пациентов (табл. 2). В 10 случаях (55 %) при наличии ИСП наблюдалась утолщенная ТДМ (табл. 3) (рис. 1). У одного пациента наблюдался прогиб тонкой ТДМ в сторону ИСП (рис. 2). В двух случаях повышение ВГД было связано с тампонадой ТДМ корнем радужки, тогда ДГП предшествовала локальная гониопластика. Осложнения ДГП в виде цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) в этой группе были у двух пациентов (11 %).

Во второй группе до проведения ДГП ИСП отсутствовала у 11 (34 %) пациентов. После проведения ДГП отсутствие ИСП отмечено в 4 (13 %) случаях (табл. 2). В 23 случаях (73 %) при наличии ИСП имело место утолщение ТДМ (табл. 3). Предварительная локальная гониопластика при тампонаде ТДМ корнем радужки проводилась в одном случае. Осложнения в виде ЦХО отмечены у двух пациентов (6 %)

У одного пациента ДГП была произведена через 3 года после операции НГСЭ. Повышение ВГД было связано с тампонадой ТДМ и сращениями между ТДМ и корнем радужки, ИСП отсутствовала. ДГП предшествовало рассечение сращений и гониопластика ИАГ-лазером. В результате было достигнуто снижение Ро с 26 до 7 мм, появилась ИСП, через 3 месяца - Ро 16 мм без назначения дополнительно гипотезивных капель (рис. 3).

Частой причиной повышения ВГД после хирургических антиглаукоматозных операций бывает утолщение ТДМ (рис.1). С течением времени увеличивается количество пациентов с утолщенной ТДМ.

Другой причиной повышения офтальмотонуса является отсутствие ИСП, что, возможно, связано с активным рубцеванием хирургически сформированных дренажных путей (рис. 4). Во второй группе отсутствие ИСП наблюдалось чаще.

Также причиной повышения ВГД является прогиб тонкой ТДМ, свидетельствующий о снижении фильтрации через нее (рис. 2)

Осложнения ЦХО наблюдались чаще в первой группе (табл. 4).

Таблица 2

Отсутствие ИСП до и после проведения ДГП

Первая группа Количество глаз Вторая группа Количество глаз

(%) (%)

До ДГП 4 (21 %) 11 (34 %)

После ДГП 2 (11 %) 4 (13 %)

Достоверность Р > 0,05 Р < 0,05

Таблица 3

Утолщение трабекулодесцеметовой мембраны по группам

Первая группа Первая группа

Количество глаз (%) Количество глаз (%)

10 (55 %) 23 (73 %)

Рис 1. Утолщенная ТДМ. 1 месяц после операции МНГСЭ. Ро 20 мм

Рис. 2. Тот же пациент. Щелевидная ИСП. 7 месяцев после МНГСЭ. Ро 20 мм на максимальном гипотензивном режиме

Рис. 3. Хорошо выраженная ИСП. ТДМ с перфорацией. 8 лет после ДГП. Ро 18,4 мм

Рис. 4. Прогиб тонкой ТДМ. 3 недель после МНГСЭ. Ро 20,2 мм на арутимоле 2 раза в день

Таблица 4

Осложнения ДТП (ЦХО)

Первая группа, Вторая группа,

Количество глаз (%) Количество глаз (%)

2 (11 %) 2 (6 %)

ВЫВОДЫ

1. Лазерная десцеметогониопунктура показала свою эффективность в различные сроки после хирургических антиглаукоматозных операций, но проведенная в первые 3 месяца имеет более стабильный гипотензивный эффект .

2. Причинами неэффективности десцеметогонио-пунктуры являются утолщение трабекулодесцеметовой мембраны и отсутствие интрасклеральной полости.

3. Осложнения десцеметогониопунктуры в виде цилиохориоидальной отслойки чаще встречаются при проведении лазерного вмешательства в первые 3 месяца после хирургических операций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов А.С., Качанов А.Б. Лазерное лечение глаукомы: учеб. пособие. СПб., 2004. С. 55.

2. Мещерякова Н.А., Белоусова Е.И. Результаты комбинированного и лазерного лечения глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, тех-

нологии: сб. науч. ст. 10 междунар. конгресса ЫЯТ-клуб Россия -2012. М., 2012. С. 269-271.

3. Коробицин А.Н. Решение проблемы офтальмогипертензии после непроникающей глубокой склерэктомии // Глаукома: теории, тенденции, технологии: сб. науч. ст. 8 междунар. конф. ЫЯТ-клуб Россия - 2010. М., 2010. С. 179-181.

4. Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Лазерная коррекция дренажной системы , сформированной неперфорирующей глубокой склерэктомией, при возникновениии послеоперационной гипертензии // Вестн. ОГУ. 2007. № 78. С. 73-78.

5. Шункевич О.Н., Мелихова И.А., Борискина Л.Н., Балалин С.В. Роль десцеметогониопунктуры в нормализации вгд при повышении офтальмотонуса в раннем послеоперационном периоде после микро-инвазивной непроникающей глубокой склерэктомии // Вестн. ОГУ. 2012. № 12 (148). С. 232-233.

Поступила в редакцию 2 апреля 2014 г.

Krylova I.A., Goydin A.P., Pronichkina M.M., Yabloko-va N.V., Gurko T.S. ANALYSIS OF LASER DESCEMETO-GONIOPUNCTURE OUTCOMES DEPENDING ON TERM OF REALIZATION AFTER NON-PENETRATING ANTI-GLAUCOMATOUS SURGERY

Laser descemetogoniopuncture is applied for IOP reduction after glaucoma surgery. Ultrasound biomicroscopy reveals the changes in a trabecular Descemet’s membrane and intrascleral cavity. The efficacy of laser descemetogoniopuncture depends on the terms of its realization. The causes for descemetogonio-puncture uneffectiveness are the absence of the intrascleral cavity and trabecular Descemet’s membrane thickening.

Key words: descemetogoniopuncture; ultrasound biomicroscopy; intrascleral cavity; biomicroscopy.

Крылова Ирина Александровна, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии, е-mail: naukatmb@mail.ru

Krylova Irina Alexandrovna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC “Eye Microsurgery”, Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist of Laser Surgery Department, е-mail: naukatmb@mail.ru

Тойдин Андрей Павлович, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, зав. отделением лазерной хирургии; Тамбовский государственный университет им. Т.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, старший преподаватель кафедры глазных и нервных болезней, е-mail: naukatmb@mail.ru

Goydin Andrey Pavlovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC “Eye Microsurgery”, Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Head Laser Surgery Department; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Senior Lecturer of Ocular and Nervous Diseases Department, е-mail: naukatmb@mail.ru

Проничкина Мария Михайловна, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии, е-mail: naukatmb@mail.ru

Pronichkina Mariya Mikhaylovna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC “Eye Microsurgery”, Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist of Laser Surgery Department, е-mail: naukatmb@mail.ru

Яблокова Наталья Валентиновна, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии, е-mail: naukatmb@mail.ru

Yablokova Natalya Valentinovna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC “Eye Microsurgery”, Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist of Laser Surgery Department, е-mail: naukatmb@mail.ru

Гурко Татьяна Станиславовна, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии, е-mail: naukatmb@mail.ru

Gurko Tatyana Stanislavovna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC “Eye Microsurgery”, Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist of Laser Surgery Department, е-mail: naukatmb@mail.ru