CC BY
26
DOI: 10.23868/202209003
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛЕТОЧНОЙ И ГЕННОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Х.Н. Ха1, Ю.В. Червяков2, А.В. Гавриленко3' 4 Поступила: 12.07.2022
Принята к печати: 10.09.2022
1 Центральный военный госпиталь № 108, Ханой, Вьетнам Опублик0вана on-line: 15.09.2022
2 Ярославский государственный медицинский университет Минздрава России, Ярославль, Россия
3 Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского, Москва, Россия
4 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия
EFFECTIVENESS OF CELL AND GENE THERAPY IN TREATMENT OF OBLITERATING DISEASES OF THE ARTERIES IN THE LOWER EXTREMITIES: A REVIEW
H.N. Ha1, Yu.V. Chervyakov2, A.V. Gavrilenko3' 4
1 The 108 Military Central Hospital, Hanoi, Vietnam
2 Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russia
3 B.V. Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow, Russia 41.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
e-mail: CherYurval@yandex.ru
Отсутствие значимого улучшения результатов лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической и субкритической ишемии обуславливает поиск новых решений данной проблемы. Перспективным методом лечения периферического атеросклероза и связанной с ним хронической ишемии является терапевтический ангиоге-нез. Научные и клинические исследования по использованию терапии стволовыми клетками и генами при этой патологии проводятся около 20 лет, но демонстрируют достаточно разноречивые результаты. Необходимо отметить большие сложности, возникающие при стандартизации препаратов на основе клеточного материала. Разработки лекарственных средств на генной основе считаются более перспективными.
В большинстве англоязычных публикаций исследования по клеточной и генной терапии проводились у пациентов с угрожающей ишемией, то есть исходно с высоким риском формирования гангрены и ампутации. Известно, что процесс неоангиогенеза занимает несколько месяцев, поэтому представляется логичным использовать этот метод лечения на ранних стадиях заболевания.
Наиболее изученным из группы исследуемых генов является VEGF-165. Только VEGF-165 зарегистрирован в качестве лекарственного средства для лечения пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. Имеется достаточное количество публикаций об эффективности лечения этим препаратом больных с хронической ишемией нижних конечностей IHII степени по Фонтейну-А.В. Покровскому во временном интервале до 5 лет.
Ключевые слова: атеросклероз, облитерирующие заболевания артерий, хроническая ишемия нижних конечностей, клеточная терапия, генная терапия, VEGF-165.
Введение
В структуре общей заболеваемости облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) занимают важное место. По данным 2014 года в США среди лиц 40 лет и старше, застрахованных в системах Medicare и Medicaid, распространенность этой патологии достигла 10,7% [1]. На 1 января 2019 г. население Российской Федерации составляло 146,5 млн человек. Атеросклероз артерий нижних конечностей и связанная с этим перемежающаяся хромота была выявлена у 2-3% населения нашей страны, т. е. их количество варьирует от 2 до 3 млн человек [2]. Частота этого заболевания в России, в отличие от стран Европы, на протяжении последних 20 лет неуклонно увеличивается [3].
The lack of significant progress in improving the results of treatment for patients with chronic lower limb ischemia (CLLI) determines a necessity to search new approaches to solve this problem. One of the promising methods for treatment of patients with CLLI is therapeutic angiogenesis. Gene and cell therapy clinical trials for this pathology have been carried out in the world for more than 20 years and showed conflicting results. It is extremely difficult to produce a drug based on cellular material, therefore the development of gene-based therapies is more promising. In most of the analyzed studies, patients with critical limb ischemia, i.e with initially with a high risk for major amputation, were included. Since the process of neoangiogenesis takes several months, it seems more logical to use that option for treatment in the earlier stages of the disease.
VEGF-165 is the most studied angiogenic agent. Only VEGF-165 is registered as a drug for treatment of patients with CLLI. There are publications on the effectiveness of treatment with a plasmid VEGF-165-gene therapy in patients with stages II and III of CLLI according to the Fontaine-A.V. Pokrovsky classification in a five-year follow-up study.
Keywords: atherosclerosis, obliterating diseases of the arteries, chronic lower limb ischemia, gene therapy, cell therapy, VEGF-165-gene.
После постановки диагноза ЗАНК все пациенты нуждаются в пожизненном консервативном лечении. Стандартная консервативная терапия в настоящее время проводится в соответствии с Национальными рекомендациями по лечению пациентов с заболеваниями периферических артерий (2019) [4]. Она позволяет у большинства больных добиться стабилизации патологического процесса без утяжеления степени хронической ишемии. Но это лечение мало влияет на основное клиническое проявление периферического атеросклероза — перемежающуюся хромоту, поэтому качество жизни остается на прежнем уровне либо постепенно медленно ухудшается [5].
Показания для любого вида хирургического лечения (открытого или эндоваскулярного) определены. К ним
относится наличие критической ишемии нижних конечностей (КИНК) или значительное снижение дистанции безболевой ходьбы — менее 100 метров при значении лоды-жечно-плечевого индекса (ЛПИ) ниже 0,5 [4]. Широко распространено мнение, что в данный момент отсутствуют консервативные и хирургические методы, способные улучшить имеющиеся результаты лечения больных с ЗАНК [2, 6]. Это вызывает необходимость поиска новых путей для решения проблемы. Одним из таких методов лечения ЗАНК является терапия стволовыми клетками и генными препаратами (генная терапия).
Артериогенез и ангиогенез считаются естественным ответом организма на возникающую хроническую ишемию. Эти процессы способны восстанавливать кровоснабжение мышечной ткани за счет ремоделирования существующих и образования новых артериол и венул. При хронической ишемии запускается процесс синтеза ангиогенных факторов роста, происходит активация эндотелиальных клеток-предшественниц в костном мозге, которые затем мигрируют в зону неоваскуляриза-ции [7]. Указанные процессы возможно стимулировать, используя клеточную и генную терапию. Применение таких современных технологий в борьбе с ЗАНК представляется перспективным [8].
Лечение стволовыми клетками
Стволовые клетки — класс недифференцированных клеток, которые обладают способностью к самообновлению. Они могут делиться с образованием широкого спектра специализированных видов клеток. Тканеспецифичные стволовые клетки получают из периферической крови, костного мозга, жировой и даже мышечной тканей [9]. В научных работах было продемонстрировано, что клеточная терапия является новым и перспективным методом в лечении ишемических заболеваний нижних конечностей и сердца [10-12]. Определены преимущества применения производных стволовых клеток, которые заключаются в том, что они не только продуцируют широкий спектр факторов роста, необходимых для регенерации тканей и ангиогенеза, но также могут дифференцироваться в эндотелиальные клетки в местах ишемии [13]. Поэтому методики на основе клеточной терапии для лечения хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) обладают достаточными возможностями, предположительно, даже большими, чем другие методы стимуляции образования новых кровеносных сосудов в ишемизированных тканях [14].
Первое многоцентровое двойное слепое рандомизированное клиническое исследование (РКИ), посвященное терапии стволовыми клетками, проведено D.H. Walter et al. в 2011 г. Авторы изучили 40 пациентов с ХИНК с трофическими изменениями, которые получали внутриартериальные инъекции плацебо или так называемые мезенхимальные клетки костного мозга (МККМ). В течение 3 мес. в группе клеточной терапии отмечено значительное улучшение, что проявлялось в виде уменьшения болей конечности в покое и заживления язв. Однако различий в выживаемости без ампутации и достоверном увеличении ЛПИ между сравниваемыми группами больных зафиксировано не было [15].
Следующее аналогичное многоцентровое РКИ проведено в 2015 г. M. Teraa et al. [16]. Исследование включало 160 пациентов. Больным выполняли вну-триартериальное введение МККМ. Также была группа сравнения, где применяли плацебо. За первичную конечную точку принимали количество ампутаций через 6 мес. Достоверных различий между двумя группами
не выявлено (19% в МККМ против 13% в группе плацебо (ОР (относительный риск) = 1,46; 95% ДИ: 0,62-3,42). Аналогичные результаты получены и в последнем РКИ, которое провели J.H.N. Lindeman et al. (2018). Авторы не подтвердили преимущества МККМ у больных с КИНК [17]. Метаанализ, выполненный W.S.M. Peeters et al. (2015), включал 10 исследований. Общее количество пациентов составило 499 человек. Работа не показала преимущества клеточной терапии ни по количеству ампутаций, ни по выживаемости у больных с КИНК [18].
В то же время метаанализ, проведенный B. Xie et al. (2018), где демонстрируются результаты 23 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (количество больных с КИНК — 962) имеет противоположные выводы. Авторы представили следующие заключения: терапия аутогенными стволовыми клетками увеличивает вероятную частоту заживления язвы на 73% (ОР=1,73; 95% ДИ: 1,45-2,06; р<0,001) и уменьшает риск ампутации на 41% (ОР=0,59; 95% ДИ: 0,46-0,76; р <0,001) [19].
В настоящее время существует единственный Кокрановский (Cochrane) системный обзор о клеточной терапии у пациентов с ХИНК (2018). В него включено 7 РКИ с общим количеством 359 пациентов [20]. В этих исследованиях сравнивались результаты лечения мононуклеарными клетками костного мозга (МНККМ), стволовыми клетками периферической крови; МНККМ с высокой и низкой дозой клеточного материала; внутримышечным и внутриартериальным путями клеточной имплантации. Результаты не показали достоверных отличий между разными группами вводимых стволовых клеток (ОР=3,21; 95 % ДИ: 0,87-11,9). Не было разницы по частоте ампутаций как между группами с высокой, так и с низкой дозой введенных клеток (ОР=1,54; 95% ДИ: 0,45-5,24), различий между группами с разными методами введения (ОР=0,8; 95% ДИ: 0,54-1,18).
В ходе метаанализа W. Gao et al. (2019) были изучены 27 РКИ больных с КИНК [21]. Терапию стволовыми клетками проводили у 1186 пациентов. Метаанализ показал, что клеточная терапия оказалась более эффективной, чем стандартное лечение по скорости заживления язв (ОШ (отношение шансов) = 4,31; 95% ДИ: 2,94-6,30). Было отмечено значимое увеличение ЛПИ и дистанции безболевой ходьбы (0Ш=0,5; 95% ДИ: 0,36-0,69). Однако исследование не выявило достоверного отличия между сравниваемыми группами по сохранности конечности (ОШ=0,66; 95% ДИ: 0,42-1,03).
Генная терапия
Использование генной терапии рассматривается учеными и практиками как более перспективный метод лечения больных с ЗАНК [22]. С 90-х гг. прошлого века для индукции ангиогенеза в ишемизированных тканях используют плазмиды и вирусные конструкции, которые несут ДНК различных ангиогенных факторов роста — фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), фактора роста фибробластов (bFGF), фактора роста гепатоцитов (HGF), ангиогенина (ang). Во многих научных работах изначально была показана безопасность плазмидных векторов. Это привело к быстрому началу клинических исследований [23]. В доклинических исследованиях применения генной терапии отмечено образование новых коллатеральных сосудов, увеличение плотности капилляров, а также усиление кровотока у лабораторных животных по сравнению с контролем [24-27].
Первое мультицентровое исследование по генной терапии выполнено в 2008 г. (TALISMAN 201) [28].
В нем проведена оценка безопасности и эффективности NVFGF1 у группы из 125 пациентов с ХИНК IV степени по Фонтейну-А.В. Покровскому. Результаты заживления трофических дефектов в группах NVFGF1 и плацебо не различались. Но применение генного препарата уменьшило риск ампутации в 2 раза. Однако в аналогичном исследовании TAMARIS (2011), которое включало 525 пациентов с КИНК, не выявлено значимых различий между сравниваемыми группами по количеству ампутаций [29].
Осуществлялось изучение эффективности препаратов с генами bFGF и HGF. Для метаанализа Yu.L. Miao et al. (2014) были выбраны 5 исследований: 425 пациентам с КИНК проводили генную терапию FGF или HGF, а 365 пациентов получали плацебо. Достоверных различий между группами по количеству и уровню ампутации, а также выживаемости в течение года не наблюдалось (ОР=0,83; 95% ДИ: 0,51-1,39; р=0,48). Схожие данные получены и по заживлению язв (ОР=1,55; 95% ДИ: 0,73-3,28; р=0,25) [30].
Препараты, содержащие ген фактора роста эндотелия сосудов, прошли I и II фазу клинических исследований в ряде медицинских центров США, Европы и Азии. Была продемонстрирована хорошая переносимость, безопасность использования генетических конструкций [31-33].
В данное время существует единственный системный обзор (Cochrane) о генной терапии и введении реком-бинантных факторов роста у больных с КИНК (2017). Он включает 14 исследований (почти 1400 участников). В 6 исследованиях сравнивалось применение прямого (рекомбинантные продукты) или опосредованного (генная терапия) способов доставки гена фактора роста фибробластов, в 4 — факторов роста гепатоцитов. Еще в 4 клинических исследованиях применялись протеины или ген эндотелиального фактора роста сосудов. Результаты этого обзора не продемонстрировали снижения смертности и частоты ампутации при использовании всех препаратов. Выводы обзора: влияние факторов роста на количество высоких ампутаций конечностей у людей с КИНК остается неясным [34].
Значимым остается вопрос о безопасности генной терапии в долгосрочной перспективе. Имеются публикации отечественных и зарубежных авторов, которые на протяжении 7-1 0 лет проводили наблюдение за пациентами с ЗАНК [35, 36] и ишемической болезнью сердца [37], после введения VEGF. Статистически значимых различий между исследуемой и контрольной (консервативное лечение без генной терапии) группами как в причинах смерти, так и в заболеваемости раком, диабетом, ретинопатией не обнаружено (р=0,5) [36].
Обсуждение
В подавляющем большинстве клинических исследований клеточной и генной терапии выбирались группы пациентов с угрожающей ишемией нижних конечностей, с трофическими нарушениями, т. е. исходно с высоким риском ампутации. Известно, что процесс неоангиоге-неза не протекает быстро. Для образования новой сосудистой сети требуется достаточно длительный временной промежуток — до 3-4 месяцев [38]. Поэтому у пациентов с угрожающей ишемией необходимость ампутации часто наступает еще до формирования новой коллатеральной сети. Представляется логичным применять эти методы лечения при менее тяжелой степени ХИНК — при наличии перемежающейся хромоты [39].
Считаем необходимым отметить следующий важный момент. Трофические изменения при ХИНК IV степени
чрезвычайно разнообразны: от небольшого по размерам и глубине некроза или трофической язвы до обширного, глубокого поражения стопы с инфекцией. В представленных клинических исследованиях не проводилась дифференцировка групп больных по этим факторам. Предположение о том, что эффективность клеточной и генной терапии будет у этих больных различной, заслуживает пристального внимания. В этой связи целесообразно использование современной международной классификации WIfl (W-wound — язва, I-ischemia — ишемия, fI-foot infection — инфекция стопы) [40]. Ее применение позволяет разделить разнородную группу больных с КИНК на подгруппы по комбинации признаков. Проведение клинических исследований отдельно в каждой из подгрупп, возможно, даст иные результаты по эффективности клеточной и генной терапии [41, 42]. Кроме того, авторы клинических исследований не всегда указывают на нозологию заболевания, которая привела к формированию критической ишемии. Логично предположить, что результаты терапевтического ангиогенеза хронической ишемии могут различаться при атероскле-ротических окклюзиях и при воспалительном процессе в артериальном русле. Клинических исследований по использованию клеточной и генной терапии при тром-бангиите и неспецифическом аортоартериите в отечественной и англоязычной литературе мы не встретили.
В России в 2008 г. разработан препарат на основе плазмиды с геном VEGF-165. В 2011 г. он был внесен в Государственный реестр лекарственных средств. К настоящему времени лечение этим геном прошли более 5 тысяч пациентов с ЗАНК. К сожалению, часть практикующих врачей, в нарушение инструкции по медицинскому применению препарата, пытались использовать генный препарат в качестве альтернативы предстоящей ампутации при наличии ХИНК IV степени и получили неудовлетворительные результаты. Сейчас накоплен достаточный клинический опыт, свидетельствующий о высокой эффективности лечения препаратом больных с хронической ишемией II и III степени атеросклеротического генеза в сроки наблюдения до 5 лет [43-46]. В отечественной литературе имеются единичные публикации в виде «клинических наблюдений», где демонстрируется эффективность генной терапии при болезни Бюргера и синдроме диабетической стопы [47, 48]. В настоящее время проводится II фаза регистрационного клинического исследования по оценке безопасности и эффективности препарата на основе плазмиды с геном VEGF-165 у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Представляется целесообразным одновременное использование хирургических методов лечения и генной терапии у пациентов с атеросклеротическими окклюзиями в бедренно-берцовом артериальном сегменте. Первая работа на эту тему была опубликована в 2015 году [49]. Авторы на малой выборке больных демонстрируют лучшие отдаленные результаты реконструктивной хирургии в сочетании с терапией геном VEGF-165 в сравнении с изолированными реконструкциями. Схожие результаты показало исследование, выполненное у пациентов с КИНК при фоновом сахарном диабете [50]. Но эти результаты требуют дальнейшего изучения на большом клиническом материале. Имеются публикации о сравнительных результатах лечения критической ишемии на фоне окклюзии берцовых артерий методами ангиопластики и генной терапии [51]. Авторы утверждают, что результаты генного лечения на протяжении 2 лет наблюдения сравнимы с рент-генэндоваскулярной хирургией. По нашему мнению,
наиболее перспективным, для улучшения отдаленных результатов, является сочетанное применение генного препарата и ангиопластики берцовых артерий. Но это предположение требует подтверждения клиническими исследованиями.
Предложены различные способы введения генной субстанции. Внутриартериальный способ доставки препарата к мышцам ишемизированной конечности не используется в связи со слабой устойчивостью ДНК при контакте с кровью — генная конструкция быстро разрушается [52]. Поэтому наиболее предпочтительным является местное введение препарата в мышцы нижней конечности. Описаны различные методики доставки препарата: от 3 отдельных до 9 инъекций в «шахматном порядке» в икроножные мышцы. Другие авторы предлагают вводить генный препарат «паравазально» по ходу передней и задней большеберцовых артерий под контролем ультразвука. Но определить наиболее эффективный способ доставки препарата еще только предстоит.
Заключение
Клеточная и генная терапия имеют достаточно небольшую историю применения, являются до конца
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]:
1. Nehler M.R., Duval S., Diao L. et al. Epidemiology of peripheral arterial disease and critical limb ischemia in an insured national population. J. Vasc. Surg. 2014; 60(3): 686-95.
2. Кошкин В.М., Сергеева Н.А., Кузнецов М.Р. Консервативная терапия больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Современные представления. Медицинский совет 2015; 8: 6-9. [Koshkin V.M., Sergeyeva N.A., Kuznetsov M.R. Conservative therapy of patients with chronic obliterating diseases of the lower limb arteries. Modern idea. Meditsinskiy sovet 2015; 8: 6-9].
3. Roth G.A., Johnson С., Abajobir А. et al. Global, regional, and national burden of cardiovascular diseases for 10 causes, 1990 to 2015. J.Am. Coll. Cardiol. 2017; 70(1): 1-25.
4. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Москва. 2019; 89. [National recommendations for the diagnosis and treatment of diseases of the arteries of the lower extremities. Moscow. 2019; 89].
5. Червяков Ю.В., Власенко О.Н., Ха Х.Н. Пятилетние результаты консервативной терапии больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии. Пермский медицинский журнал 2017; 34(5): 20-7. [Chervyakov Yu.V., Vlasenko O.N., Kha Kh.N. Five-year results of conservative treatment of patients with atherosclerosis of the lower extremity arteries at the stage of critical ischemia. Perm. Med. J. 2017; 34(5): 20-7].
6. Гавриленко А.В., Аль-Юсеф Н.Н., Рзаева М.Г. Многофакторная система прогнозирования хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2018; 11(3): 30-4. [Gavrilenko A.V., Al-Yusef N.N., Rzayeva M.G. Multivariate system for predicting surgical treatment of patients with chronic lower limb ischemia. Rus. J. Cardiol. Cardiovasc. Surg. 2018; 11(3): 30-4].
7. Парфенова Е.В., Ткачук В.А. Терапевтический ангиогенез: достижения, проблемы, перспективы. Кардиологический вестник 2007; 2(2): 5-15. [Parfenova E.V., Tkachuk V.A. Therapeutic angiogenesis: achievements, problems, prospects. Kardiologicheskiy vestnik 2007; 2(2): 5-15].
8. Еремеева М.В., Голухова Е.З., Бокерия Л.А., Киселев С.Л. Cтимуляция неоангиогенеза при ишемии миокарда. Первый этап доклинических испытаний плазмидной ДНК VEGF. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, сердечно-сосудистые заболевания 2001; 2(3): 136. [Eremeyeva M.V., Golukhova E.Z., Bokeriya L.A., Kiselev S.L. Stimulation of neoangiogenesis in myocardial ischemia. The first stage of preclinical testing of VEGF plasmid DNA. Byulleten NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN, serdechno-sosudistyye zabolevaniya 2001; 2(3): 136].
9. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А. Клеточные технологии в сердечнососудистой хирургии. Москва: Мед., 2005. [Shevchenko Yu.L., Matveyev S.A. Cellular technologies in cardiovascular surgery. Moscow: Med., 2005].
10. Смолянинов А.Б., Жарова Е.В., Козлова К.Л., Кириллова Д.А. Основы клеточной и генной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Москва: Мед., 2005; 192. [Smolyaninov A.B., Zharova E.V., Kozlova K.L., Kirillova D.A. Basics of cell and gene therapy for cardiovascular diseases. Moscow: Med., 2005; 192].
11. Сергеев В.С. Основы клеточной и генной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия
неизученными методами лечения ХИНК и демонстрируют разноречивые результаты. Это может быть объяснено следующей причиной: исследования проводятся на группе больных с высоким риском формирования гангрены и ампутации в ближайшем временном интервале. За короткий промежуток времени после введения клеточного материала и генной конструкции не успевает сформироваться ангиогенез.
Существует несколько важных проблем, которые ограничивают перспективу применения стволовых клеток для лечения пациентов с ХИНК. Первая: имеются публикации, свидетельствующие о том, что возраст, пол и индекс массы пациента могут изменять активность стволовых клеток [53], поэтому, чем старше пациент с ЗАНК, или больной страдает ожирением, тем менее эффективна проводимая клеточная терапия. А основная часть больных с ХИНК относится к старшей возрастной группе. Вторая: в каждом конкретном случае необходимо определять наиболее подходящий тип стволовых клеток для каждого пациента с ХИНК. Третья: достаточно сложно провести стандартизацию дозировки вводимых стволовых клеток. Использование генной терапии рассматривается учеными и практиками как более перспективный метод лечения больных с ИБС и ЗАНК.
2006; 4(6): 66-8. [Sergeyev V.S. Basics of cellular and gene therapy for cardiovascular diseases. Cell transplantation and tissue engineering 2006; 4(6): 66-8].
12. Zhao L., Johnson Т., Liu D. Therapeutic angiogenesis of adipose derived stem cells for ischemic diseases. Stem. Cell Res. Ther. 2017; 8(1): 1-9.
13. Grada A., Falanga V. Novel stem cell therapies for applications to wound healing and tissue repair. Surg. Technol. Int. 2016; 29: 29-37.
14. Higashi Y., Kimura М., Hara К. Autologous bone-marrow mono-nuclear cell implantation improves endothelium-dependent vasodilatation in patients with limb ischemia. Circulation 2004; 109(10): 1215-8.
15. Walter D.H., Krankenberg H., Balzer J.O. et al. Intraarterial administration of bone marrow mononuclear cells in patients with critical limb ischemia: a randomized-start, placebo-controlled pilot trial (PROVASA). Circ. Cardiovasc. Interv. 2011; 4(1): 26-37.
16. Teraa M., Sprengers R.W., Schutgens R.E. et al. Effect of repetitive intra-arterial infusion of bone marrow mononuclear cells in patients with no-option limb ischemia: the randomized, double-blind, placebo-controlled Rejuvenating Endothelial Progenitor Cells via Transcutaneous Intra-arterial Supplementation (JUVENTAS) trial. Circulation 2015; 131(10): 851-60.
17. Lindeman J.H.N., Zwaginga J., Kallenberg L.G. et al. No clinical benefit of intramuscular delivery of bone marrow-derived mononuclear cells in nonreconstructable peripheral arterial disease: results of a phase-iii randomized-controlled trial. Ann. Surg. 2018; 268(5): 1-6.
18. Peeters W.S.M., Teraa М., Borst G.J. et al. Bone marrow derived cell therapy in critical limb ischemia: a meta-analysis of randomized placebo controlled trials. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2015; 50(6): 775-83.
19. Xie B., Luo Н., Zhang Y. et al. Autologous stem cell therapy in critical limb ischemia: A meta-analysis of randomized controlled trials. Stem. Cells International 2018; ID 7528464. doi:10.1155/2018/7528464
20. Wahid S.F., Ismail N.A., Jamaludin W.F. Autologous cells derived from different sources and administered using different regimens for 'no-option' critical lower limb ischaemia patients. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; 2018: 10747.
21. Gao W., Chen D., Liu G., Ran X. Autologous stem cell therapy for peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Stem. Cell Research & Therapy 2019; 10(140): 1-14.
22. Gupta R., Tongers J., Losordo D.W. Human studies of angiogenic gene therapy. Circ. Res. 2009; 105(8): 724-36.
23. Макаревич П.И., Шевелев А.Я., Рыбалкин И.Н. и др. Новые плазмидные конструкции, предназначенные для терапевтического ангиогенеза и несущие гены ангиогенных факторов роста — VEGF, HGF и ангиопоэтина-1. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия 2010; 5(1): 47-52. [Makarevich P.I., Shevelev A.Ya., Rybalkin I.N. et al. New plasmid constructs designed for therapeutic angiogenesis and carrying genes for angiogenic growth factors-VEGF, HGF, and angiopoietin-1. Cell transplantation and tissue engineering 2010; 5(1): 47-52].
24. Shyu K.G., Chang Н., Wang B.W., Kuan Р. Intramuscular vascular endothelial growth factor gene therapy in patients with chronic critical leg ischemia. Am.J. Med. 2003; 114(2): 85-92.
25. Birk D.M., Barbato J., Mureebe L., Chaer R.A. Current insights on the biology and clinical aspects of VEGF regulation. Vasc. Endovascular Surg. 2008; 42(6): 517-30.
26. Grochot-Przeczek A., Dulak J., Jozkowicz A. Therapeutic angiogen-esis for revascularization in peripheral artery disease. Gene 2013; 525(2): 220-8.
27. Pan T., Wei Z., Fang Y. et al. Therapeutic efficacy of CD34(+) cell-involved mononuclear cell therapy for no-option critical limb ischemia: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Vasc. Med. 2018; 23(3): 219-31.
28. Nikol S., Baumgartner I., Belle E. et al. Therapeutic angiogenesis with intramuscular NV1FGF improves amputation-free survival in patients with critical limb ischemia. Mol. Ther. 2008; 16 (5): 972-8.
29. Belch J., Hiatt W.R., Baumgartner I. et al. Effect of fibroblast growth factor NV1FGF on amputation and death: a randomised placebo-controlled trial of gene therapy in critical limb ischaemia. Lancet 2011; 377(9781): 1929-37.
30. Miao Yu.L., Wu W., Li B.W. et al. Clinical effectiveness of gene therapy on critical limb ischemia: a meta-analysis of 5 randomized controlled clinical trials. Vasc. Endovasc. Surg. 2014; 48(5-6): 372-7.
31. Kusumanto Y.H., Weel V., Mulder N.H. et al. Treatment with intramuscular vascular endothelial growth factor gene compared with placebo for patients with diabetes mellitus and critical limb ischemia: a double-blind randomized trial. Hum. Gene Ther. 2006; 17(6): 683-91.
32. Талицкий К.А., Булкина О.С., Арефьева Т.И. и др. Эффективность терапевтического ангиогенеза у больных с хронической ишемией нижних конечностей. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия 2011; 6(3): 89-98. [Talitskiy K.A., Bulkina O.S., Arefyeva T.I. et al. Effectiveness of therapeutic angiogenesis in patients with chronic lower limb ischemia. Cell transplantation and tissue engineering 2011; 6(3): 89-98].
33. Мжванадзе Н.Д., Бозо И.Я., Калинин Р.В. и др. Реалии и перспективы применения генной терапии в сердечно-сосудистой хирургии. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия 2012; 7(2): 58-62. [Mzhvanadze N.D., Bozo I.Ya., Kalinin R.V. et al. Realities and prospects of gene therapy application in cardiovascular surgery. Cell transplantation and tissue engineering 2012; 7(2): 58-62].
34. Gorenoi V., Brehm M.U., Koch A., Hagen A. Growth factors for angiogenesis in peripheral arterial disease (Review). Cochrane. Database Syst. Rev. 2017; 6: 1-95.
35. Червяков Ю.В., Московский И.А. Результаты амбулаторного лечения пациентов с периферическим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Амбулаторная хирургия 2022; 19(1): 51-9. [Chervyakov Yu.V., Moskovskiy I.A. Results of outpatient treatment of patients with peripheral atherosclerosis of the arteries of the lower extremities. Ambulatory Surgery 2022; 19(1): 51-9].
36. Muona K., Makinen K., Hedman M. et al. 10-year safety follow-up in patients with local VEGF gene transfer to ischemic lower limb. Gene Ther. 2012; 19(4): 392-5.
37. Hedman M., Muona K., Hedman A. et al. Eight-year safety follow-up of coronary artery disease patients after local intracoronary VEGF gene transfer. Gene Ther. 2009; 16: 629-34.
38. Мавликеев М.О., Плотников М.В., Максимов А.В. и др. Патоги-стологическая оценка состояния скелетной мышцы после прямой генной терапии vegf165 пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Гены и клетки 2014; 9(3): 10511. [Mavlikeev M.O., Plotnikov M.V., Maksimov A.V. et al. Pathohistological assessment of skeletal muscle condition after direct gene therapy with vegf165 in patients with chronic obliterating diseases of the lower extremity arteries. Genes and cells 2014; 9(3): 105-11].
39. Гавриленко А.В., Воронов Д.А., Бочков Н.П. Комплексное лечение пациентов с ХИНК с использованием генных индукторов ангиогенеза: ближайшие и отдаленные результаты. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия 2011; 6(3): 84-8. [Gavrilenko A.V., Voronov D.A., Bochkov N.P. Comprehensive treatment of patients with HINK using angiogenesis gene inducers: immediate and long-term results. Cell transplantation and tissue engineering 2011; 6(3): 84-8].
40. Mills J.L. Sr., Conte M.S., Armstrong D.G. et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIFI). J. Vasc. Surg. 2014; 59 (1): 220-34.
41. Червяков Ю.В., Ха Х.Н., Гавриленко А.В., Климов А.Е. Дифференцированный подход к лечению декомпенсированной ишемии нижних конечностей с использованием системной классификации WIFI. Ангиология и сосудистая хирургия 2019; 25(1): 9-16. [Chervyakov Yu.V., Kha Kh.N., Gavrilenko A.V., Klimov A.E. Differentiated approach to the treatment of decompensated lower limb ischemia using the WIFI system classification. Angiol. Vasc. Surg. 2019; 25(1): 9-16].
42. Червяков Ю.В., Ха Х.Н. Первый опыт генной терапии в комплексном консервативном лечении нереконструктабельных пациентов с угрожающей хронической ишемией нижних конечностей. Патология кровообращения и кардиохирургия 2020; 24 (4): 83-91. [Chervyakov Yu.V., Kha Kh.N. The first experience of gene therapy in a complex conservative treatment of nonreconstructible patients with threatening chronic ischemia of the lower extremities. Circulatory pathology and cardiac surgery 2020; 24(4): 83-91].
43. Деев Р.В., Калинин Р.Е., Червяков Ю.В. и др. Отдаленные результаты применения pl-VEGF165 при хронической ишемии нижних конечностей вследствие облитерирующего атеросклероза. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2015; 8(4):43-9. [Deev R.V., Kalinin R.E., Chervyakov Yu.V. et al. Long-term results of pl-VEGF165 in chronic lower limb ischemia due to obliterating atherosclerosis. Cardiology and cardiovascular surgery 2015; 8(4): 43-9].
44. Демидова О.А., Аракелян В.С., Еремеева М.В., Бокерия Л.А. Клинический случай применения стимулятора ангиогенеза у пациентки с хронической критической ишемией нижних конечностей. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, сердечно-сосудистые заболевания 2015; 16 (1): 59-63. [Demidova O.A., Arakelyan V.S., Eremeyeva M.V., Bokeriya LA. Clinical case of angiogenesis stimulant use in a patient with chronic critical lower limb ischemia. Byulleten NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN, serdechno-sosudistyye zabolevaniya 2015; 16(1): 59-63].
45. Deev R., Plaksa I., Bozo I. et al. Results of an international postmarketing surveillance study of pl-VEGF165 safety and efficacy in 210 patients with peripheral arterial disease. Am.J. Cardiovasc. Drugs. 2017; 17(3): 235-42.
46. Ha H.N., Chervyakov Yu.V. The effectiveness of treatment for patients with chronic lower limb ischemia using a plasmid VEGF165-gene therapy drug in the long-term period. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 2019; 39 (Suppl 1): 368.
47. Гавриленко А.В., Олейник Е.М. Комплексное лечение пациента с болезнью Бюргера с применением генно-инженерных конструкций VEGF165. Ангиология и сосудистая хирургия 2019; 25(1): 17780. [Gavrilenko A.V., Oleynik E.M. Comprehensive treatment of a patient with Burger's disease using genetically engineered VEGF165 structures. Angiol. Vasc. Surg. 2019; 25 (1): 177-80].
48. Бурлева Е.П., Бабушкина Ю.В. Применение препарата Неова-скулген для лечения больного с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы. Ангиология и сосудистая хирургия 2016; 22(2): 47-53. [Burleva E.P., Babushkina Yu.V. The use of Neovasculgen for the treatment of a patient with a neuroischemic form of diabetic foot syndrome. Angiol. Vasc. Surg. 2016; 22(2): 47-53].
49. Гавриленко А.В., Олейник Е.М. Эффективность применения генно-инженерных конструкций vegf165 в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей. Анналы хирургии 2015; 6: 5-9. [Gavrilenko A.V., Oleynik E.M. The effectiveness of the use of genetically engineered VEGF165 structures in the complex treatment of chronic lower limb ischemia. Annals of Surgery 2015; 6: 5-9].
50. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Крылов А.А. и др. Оценка отдалённых результатов лечения при различных подходах к ведению пациентов с критической ишемией нижних конечностей при фоновом сахарном диабете. Казанский медицинский журнал 2022; 103 (1):
23-34. [Kalinin R.V., Suchkov I.A., Krilov A.A. et al. Evaluation of long-term treatment results with various approaches to the management of patients with critical lower limb ischemia with background diabetes mellitus. Kazan. Med. J. 2022; 103(1): 23-34].
51. Кательницкий И.И., Мурадов А.М., Алуханян О.А. Результаты современных методов восстановления кровотока при критической ишемии у больных с атеросклеротическим поражением артерий голени. Кубанский научный медицинский вестник 2016; 5: 76-80. [Katelnitskiy I.I., Muradov A.M., Alukhanyan O.A. Results of modern methods of restoring blood flow in critical ischemia in patients with atherosclerotic lesions of the lower leg arteries. Kuban Scientific Medical Bulletin 2016; 5: 76-80].
52. Григорян А.С., Шевченко К.Г. Возможные молекулярные механизмы функционирования плазмидных конструкций содержащих ген VEGF. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия 2011; 6(3):
24-8. [Grigoryan A.S., Shevchenko K.G. Possible molecular mechanisms of functioning of plasmid structures containing the VEGF gene. Cell transplantation and tissue engineering 2011; 6 (3): 24-8].
53. Frazier T. P., Gimble J. M., Devay J. W. et al. Body mass index affects proliferation and osteogenic differentiation of human subcutaneous adipose tissue-derived stem cells. BMC Cell Biology 2013; 14: 1-34.
