CC BY
0экспериментальная и клиническая урология № 1 2024 www.ecuro.ru
https://doi.org/10.29188/2222-8543-2024-17-1-156-164
Анализ результатов и осложнений после повторной пластики рецидивных стриктур уретры
КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
И.А. Абдулаев1, Н.В. Поляков', А.В. Казаченко1,4, О.И. Аполихин', А.Д. Каприн2,3,4
1 НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИЦрадиологии» Минздрава России; ул. 3-я Парковая 51, Москва, 105425, Россия
2 ФГБУ «НМИЦрадиологии» Минздрава России; д. 4, ул. Королева, Калужская область, г. Обнинск, 249036, Россия.
3 МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦрадиологии» Минздрава России; д. 3, 2-ой Боткинский проезд, Москва, 125284, Россия
4 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», кафедра урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии; ул. Миклухо-Маклая д. 6, Москва, 117198, Россия
Контакт: Абдулаев Ислам Алибулатович, islambeck@mail.ru Аннотация:
Введение. За последние 30 лет в реконструктивной урологии отмечается тенденция к снижению частоты применения малоинвазивных методик оперативного лечения стриктур уретры различной локализации и преимущественному использованию реконструктивно-пластических вмешательств с расширением суженного участка уретры с помощью вставок из различных тканей. Буккальная расширяющая уретропластика в настоящее время признается оптимальным вариантом лечения стриктур уретры различных локализаций и разной протяженности. Таким образом, вопрос выбора наиболее подходящего метода оперативного вмешательства по поводу рецидивных стриктур уретры в контексте возможного увеличения риска развития осложнений требует дополнительных исследований.
Цель. Проанализировать и оценить результаты и осложнения после пластики рецидивных стриктур уретры с применением свободного ауто-трансплантата слизистой щеки.
Материалы и методы. В анализ вошли данные о 51 пациенте, оперированном в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А.Лопаткина -филиал ФГБУ «НМИЦрадиологии» Минздрава России за период с 2014 по 2021 годы по поводу рецидивной стриктуры уретры. Средний возраст пациентов составил 36,2±1,6 г. (от 18 до 58 лет). Диагноз рецидивной стриктуры уретры подтверждался данными анамнеза, клинико-лабораторным обследованием по стандартному протоколу, специальными методами обследования (урофлоуметрия, ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, ретроградная или антеградная цистоуретрография, микционная уретрография). По показаниям выполнялась фиброуретроцистоскопия. По данным рентгенологических методов исследования выявляли локализацию и протяженность стриктуры уретры. Функциональное состояние мочевого пузыря и выраженность инфравезикальной обструкции определяли по объему остаточной мочи, определенным при УЗИ мочевого пузыря, а также по данным урофлоуметрии.
Результаты. Проведен анализ результатов и осложнений после пластики рецидивных стриктур уретры с применением буккального лоскута после повторных операций. С увеличением протяженности стриктуры риск ее рецидива достоверно возрастает, причем наиболее существенными факторами являются локализация стриктуры в пенильном отделе и ее протяженность. Других осложнений отдаленного периода (вновь развившиеся недержание мочи/эректильная дисфункция) в анализируемой группе больных не наблюдали ни в одном случае.
Заключение. Повторные операции по поводу рецидивных стриктур уретры позволяют ликвидировать нарушение мочеиспускания с эффективностью, близкой (или равной) эффективности первичных операций. При выборе метода оперативного лечения рецидивных стриктур следует учитывать как протяженность стриктуры, так и ее локализацию. Наличие протяженной стриктуры пенильного отдела уретры может быть фактором риска ее рецидивирования. Развивающиеся осложнения после повторных операций в подавляющем большинстве случаев не носят жизнеугрожающего характера. Вопрос об эффективности разных видов операции требует дополнительных исследований с накоплением клинического материала.
Ключевые слова: стриктура уретры; рецидивная стриктура уретры; буккальная уретропластика; повторная буккальная уретропластика; буккальный графт; анастомотическая уретропластика; заместительная уретропластика; осложнения буккальной уретропластики.
Для цитирования: Абдулаев И.А., Поляков Н.В., Казаченко А.В., Аполихин О.И., Каприн А.Д. Анализ результатов и осложнений после повторной пластики рецидивных стриктур уретры. Экспериментальная и клиническая урология 2024;17(1):156-164; https://doi.org/10.29188/2222-8543-2024-17-1-156-164
https://doi.org/10.29188/2222-8543-2024-17-1-156-164
Analysis of results and complications after plastic surgery of recurrent urethral strictures
CLINICAL STUDY
I.A. Abdulaev1, N.V. Polyakov1, A.V. Kazachenko1,4, O.I. Apolikhin1, A.D. Kaprin2,3,4
1 N. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology-branch of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of Russian Federation; st. 3rd Parkovaya 51, Moscow, 105425, Russia.
2 National Medical Research Centre of Radiology of Ministry of health of Russian Federation; 4, st. Koroleva, Kaluga region, Obninsk, 249036, Russia
3 P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute-branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3, 2nd Botkinskiy proezd, Moscow, 125284, Russia
4 RUDN University; Department of Oncology and Radiology named after V.P. Kharchenko of RUDN University; 6, st. Miklukho-Maklaya, Moscow, 117198, Russia
экспериментальная и клиническая урология № 1 2024 www.ecuro.ru
Contacts: Islam A. Abdulaev, islambeck@mail.ru Summary:
Introduction. Over the past 30 years in reconstructive urology there has been a tendency to reduce the frequency of use of minimally invasive methods of surgical treatment of urethral strictures of various localizations and the predominant use of reconstructive plastic interventions with the expansion of the narrowed area of the urethra using inserts from various tissues. Buccal dilation urethroplasty is currently recognized as the optimal treatment option for urethral strictures of various locations and of varying length. Thus, the issue of choosing the most appropriate method of surgical intervention for recurrent urethral strictures, in the context of a possible increase in the risk of complications, requires additional research.
Purpose. To analyze and evaluate the results and complications after plastic surgery of recurrent urethral strictures using a free autograft of the buccal mucosa. Materials and methods. The analysis included data on 51 patients operated on at the Research Institute of Urology and Interventional Radiology named after. N.A. Lopatkina-branch of the Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center of Radiology of the Ministry of Health of the Russian Federation for the period from 2014 to 2021 regarding recurrent urethral stricture. The average age of the patients was 36.2±1.6 years (from 18 to 58 years). The diagnosis of recurrent urethral stricture was confirmed by anamnesis, clinical and laboratory examination according to a standard protocol, and special examination methods (uroflowmetry, ultrasound examination of the bladder, retrograde or antegrade cystourethrography, voiding urethrography).
According to indications, fibrourethrocystoscopy was performed. According to radiological research methods, the localization and extent of urethral stricture were determined. The functional state of the bladder and the severity of bladder outlet obstruction were determined by the volume of residual urine determined by ultrasound of the bladder, as well as by uroflowmetry data.
Results. An analysis of the results and complications after plastic surgery of recurrent urethral strictures using a buccal flap was carried out after repeated operations. As the length of the stricture increases, the risk of its recurrence increases significantly. The most significant factors are the location of the stricture in the penile region and its extent. No other long-term complications (newly developed urinary incontinence/erectile dysfunction) were observed in any case in the analyzed group of patients.
Conclusion. Repeated operations for recurrent urethral strictures can eliminate urinary disorders with an effectiveness close to (or equal to) that of primary operations. When choosing a method of surgical treatment of recurrent strictures, both the extent of the stricture and its location should be taken into account. The presence of an extended stricture of the penile urethra may be a risk factor for its recurrence. Complications that develop after repeated operations in the vast majority of cases are not life-threatening. The question of the effectiveness of different types of surgery requires additional research with the accumulation of clinical material.
Key words: urethral stricture; recurrent urethral stricture; buccal urethroplasty; repeated buccal urethroplasty; buccal graft; anastomotic urethroplasty; replacement urethroplasty; complications of buccal urethroplasty.
For citation: Abdulaev I.A., Polyakov N.V., Kazachenko A.V., Apolikhin O.I., Kaprin A.D. Analysis of results and complications after plastic surgery of recurrent urethral strictures. Experimental and Clinical Urology 2024;17(1):156-164; https://doi.org/10.29188/2222-8543-2024-17-1-156-164
ВВЕДЕНИЕ
За последние 30 лет в реконструктивной урологии отмечается тенденция к снижению частоты применения малоинвазивных методик оперативного лечения стриктур уретры различной локализации и преимущественному использованию реконструктивно-пластиче-ских вмешательств (так называемых аугментационных уретропластик) с расширением суженного участка уретры с помощью вставок из различных тканей. В многочисленных экспериментальных и клинических работах с этой целью использовали свободные и/или с сохраненным собственным кровообращением кожные лоскуты, ткань препуция, слизистую оболочку мочевого пузыря, влагалищную оболочку яичка, брюшину, подслизистую оболочку тонкой кишки и др. [1-6]. Однако в последнее десятилетие наиболее широкое распространение получила методика расширяющей уретропластики с использованием слизистой щеки (буккальная уретропластика), и многими авторами в настоящее время она признается «золотым стандартом» при лечении стриктур уретры. По данным разных публикаций, эффективность использования этого метода лечения составляет порядка 75-80% [7-9], а ряд авторов сообщает об эффективности более 80% [10-13].
Поскольку в настоящее время используются разные варианты расширяющей уретропластики (операции ВагЬадН, КЫкагш, Лзора, Ра1ш1шегу, вентральная
уретропластика, двухэтапная операция Brakka), то в литературе обсуждаются вопросы эффективности этих вариантов операций, профилактики и диагностики развития осложнений в сравнительном аспекте. При этом некоторые авторы сообщают об определенных различиях [14, 15]. Также актуален вопрос об осложнениях и эффективности этих операций при повторной уретро-пластике после неудачных первичных операций, и хотя в целом ряд авторов не находят существенных различий [16-18], но по отдельным вариантам операций и в зависимости от локализации стриктуры они выявляются [13, 19, 20].
Таким образом, буккальная расширяющая уретро-пластика в настоящее время признается оптимальным вариантом лечения стриктур уретры различных локализаций и разной протяженности. Тем не менее, вопросы выбора наиболее подходящего метода оперативного вмешательства при операциях по поводу рецидивных стриктур уретры, в контексте возможного увеличения риска развития осложнений, требуют дополнительных исследований.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В анализ вошли данные о 51 пациенте, оперированном в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России за период с 2014 Н
экспериментальная и клиническая урология № 1 2024 www.ecuro.ru
по 2021 годы по поводу рецидивной стриктуры уретры. Средний возраст пациентов составил 36,2±1,6 г. (от 18 до 58 лет).
Диагноз рецидивной стриктуры уретры подтверждался данными анамнеза, клинико-лабораторным обследованием по стандартному протоколу, специальными методами обследования (урофлоуметрия, ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, ретроградная или антеградная цистоуретрография, мик— ционная уретрография). По показаниям выполнялась фибро-уретроцистоскопия. По данным рентгенологических методов исследования выявляли локализацию и протяженность стриктуры уретры. Функциональное состояние мочевого пузыря и выраженность инфраве-зикальной обструкции определяли по объему остаточной мочи, определенному при УЗИ мочевого пузыря, а также по данным урофлоуметрии.
По этиологии стриктуры больные распределялись следующим образом: посттравматические стриктуры - 22 пациента, стриктуры воспалительной этиологии - 4 пациента (в том числе лихен склероз у 2 пациентов), ятрогенные стриктуры - 25 пациентов (в том числе после травматической катетеризации - 4 больных, бужирования уретры - 3 больных, после ТУР предстательной железы или мочевого пузыря - 6 больных, после операций по поводу гипоспадии - 12 пациентов). (22+4+25) = 51.
Всем больным ранее были выполнены различных операции по коррекции первичной стриктуры уретры. У 7 больных выполнялась внутренняя оптическая уретротомия (в том числе у 2 больных неоднократно), у 6 пациентов выполнена уретропластика местными тканями, у 26 пациентов - разные варианты буккаль-ной уретропластики и у 12 больных - уретро-урет-ральный анастомоз.
По локализации стриктуры уретры больные распределялись следующим образом: в пенильном отделе - 33 пациента (64,7%), в бульбозном отделе - 9 больных (17,7%), в пенильно-бульбозном отделах - 2 больных (3,9%), в бульбозно-мембранозном отделе - 4 больных (7,8%) и тотальное поражение уретры выявлено в 3 случаях (5,9%). Таким образом, преобладали стриктуры пенильного отдела уретры, в меньшей степени -бульбозного отдела и прилегающих участков уретры.
Протяженность стриктуры варьировала от 0,4 до 12 см, составляя в среднем 4,1 ±0,5 см. Стриктуры менее 3 см выявлены в 26,7% случаев, от 3 до 6 см - в 53,3% и от 7 до 12 см - в 20%.
У 41 пациента сохранялось самостоятельное мочеиспускание, а 10 больных были с цистостомами. Среди больных с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием у всех выявлен обструктивный тип при среднем значении максимальной скорости мочеиспускания ^шах) 7,9±0,7 см/сек.
Всем больным были выполнены различные виды реконструктивно-пластических операций с использованием свободного лоскута слизистой щеки (34 больных) или слизистой внутренней поверхности губы (4 больных), а у 13 больных с короткими стриктурами был выполнен прямой уретро-уретральный анастомоз.
При выборе метода операции руководствовались данными обследования с учетом анатомических особенностей пораженной уретры, локализации и протяженности стриктуры, наличия предшествующих операций в анамнезе.
В послеоперационном периоде больные были обследованы на предмет развития осложнений в раннем и более отдаленном (до 12 месяцев) периодах с использованием рентгенологических, ультразвуковых и функциональных методов обследования.
Таблица 1. Виды операций, выполненных у больных с рецидивными стриктурами Table 1. Types of surgeries performed in patients with recurrent strictures
Виды операций Кол-во n (%) Number n (%) Длина стриктуры (см) Локализация/Localization
Types of surgeries Stricture length (cm) Пенильный отдел Penile urethra Бульбозный отдел Bulbar urethra
Дорзальная уретропластика (операция Барбальи) Dorsal urethroplasty (Barbagli technique) 17 (33,3) 2-7 (4,7±0,6) 15 2
Операция Кулькарни Kulkarni technique 3 (5,9) 9-10 (9,7±0,3) 3 0
Вентральная уретропластика Ventral urethroplasty 5 (9,8) 2-5 (3,5±0,8) 2 3
Операция dorsal in-lay (Азопа) dorsal in-lay (Asopa technique) 3 (5,9) 3-5 (3,7±1,1) 3 0
Операция dorsal+ventral on-lay (Палминтери) dorsal+ventral on-lay (Palminteri tecnique) 1 (2,0) 3,5 0 1
Операция Бракка Bracca technique 9 (17,6) 3-6 (4,3±0,6) 9 0
Уретро-уретральный анастомоз Urethral-u rethral anastomosis 13 (25,5) 0,4-5 (2,5±0,4) - 13
Всего Total 51 (100) - 32 (62,7%) 19 (37,3%)
экспериментальная и клиническая урология № 1 2024 www.ecuro.ru
Статистический анализ цифровых данных проводили с помощью компьютерных программ Excel 2013 и Statistica 10 с использованием для характеристики правильности распределение данных критерий Колмогорова, для оценки достоверности различий количественных данных в разных группах - критерия Стью-дента, а для оценки различия качественных показателей - критерия х2-
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ распределения частоты использования разных вариантов операций в нашей когорте пациентов показал, что наиболее часто выполняемой операцией является дорзальная onlay уретроластика (операция Barbagli) (в 33,3%), реже - прямой уретро-уретральный анастомоз (25,5%) и операция Бракка (17,6%). Остальные варианты уретропластики выполнялись существенно реже (табл- 1)-
Выбор варианта операции основывался на данных объективного обследования больных - протяженности и локализации стриктуры-
Средние значения протяженности стриктуры при всех вариантах буккальной уретропластики, за исключением операции Kulkarni, оказались примерно одинаковыми, варьируя от 3,5±0,8 см до 4,7±0,6 см. У больных, которым выполнили операцию Kulkarni, протяженность стриктуры оказалась достоверно больше -9,7±0,3 см (различия по сравнению с другими вариантами операции достоверны при р<0,01). Средние значения длины стриктуры у больных, которым выполнили прямой уретро-уретральный анастомоз,
ожидаемо были достоверно меньше, чем при лоскутной уретропластике - 2,5±0,4 см (различия статистически значимы при р<0,05).
Разные варианты буккальной уретропластики выполнялись преимущественно при локализации стриктуры в пенильном отделе за исключением двух пациентов, которым выполнили операцию ВагЬадИ и одного пациента, которому произвели операцию Ра1шт1еп, у которых стриктура локализовалась в буль-бозном отделе. Все случаи выполнения уретроурет-рального анастомоза были при локализации стриктуры в бульбозном (или преимущественно в бульбозном) отделе мочеиспускательного канала
В послеоперационном периоде у ряда больных выявили осложнения как в области забора трансплантата, так и в зоне операции, а также связанные с общим состоянием пациента (табл. 2). Всего зарегистрировано 17 осложнений (33,3%).
При этом следует отметить, что подавляющее большинство осложнений относилось к 1-й степени осложнений по классификации С1ау1еп-Бт^, не потребовавших дополнительных хирургических вмешательств. Лишь у одного больного развилась острая почечная недостаточность на фоне нагноения послеоперационной раны и системного ДВС-синдрома, что потребовало перевода больного в отделение интенсивной терапии (4-я степень осложнений по классификации С1ау1еп-Бт^).
Из ранних осложнений в области удаления трансплантата слизистой щеки отмечено обильное пропитывание геморрагическим содержимом тампона в области двух больных, что потребовало повторной Н
Таблица 2. Виды осложнений и их распределение у больных с рецидивными стриктурами уретры Table 2. Types of complications and their distribution in patients with recurrent urethral strictures
Виды операций Types of surgeries Кол-во n (%) Number n (%)
Местные осложнения в области щеки / Local complications in the cheek area
Обильное пропитывание тампона кровью / Abundant soaking of the tampon with blood 2
Отек щеки / Cheek swelling 1
Местные осложнения в зоне реконструкции уретры / Local in the area of urethral reconstruction
Гематома области операции или мошонки / Hematoma of the surgical site or scrotum 4
Расхождение швов п/о раны / Postoperative wound dehiscence 1
Воспаление в области п/о раны / Inflammation in the area of postoperative wound 2
Общие осложнения / General complications
Макрогематурия / Hematuria 3
Острый эпидидимит / Acute epididymitis 1
Вирусная пневмония / Viral pneumonia 1
Лимфостаз нижней конечности / Lymphostasis of the lower limb 1
Острая почечная недостаточность / Acute renal failure 1
Всего / Total 17 (33,3%)
экспериментальная и клиническая урология № 1 2024 www.ecuro.ru
тампонады с использованием гемостатических препаратов. Длительно сохраняющийся выраженный отек щеки (до 1 месяца) отмечен лишь у одного больного (всего 3 больных, 5,9% от всех пациентов, 17,6% от всех осложнений). При этом никто из оперированных больных не предъявлял жалобы на затруднения открытия рта или речи в отдаленном периоде, даже при значительных размерах удаленного лоскута (10-12 см) или при необходимости удаления 2 лоскутов (щеки и губы), несмотря на то, что у большинства больных с рецидивной стриктурой буккальная уретропластика была повторной. Местные осложнения в области реконструкции уретры выявлены у 7 пациентов (13,7% от всех больных и 41,2% от всех осложнений). Среди них наиболее часто встречались гематомы в области операции или мошонки (4 случая). Реже развивалось воспаление в области послеоперационной раны (1 случай) или расхождение швов (2 случая) (табл. 2). Осложнения общего характера отмечены у 7 больных (13,7% от всех больных и 41,2% от всех осложнений), в том числе макрогематурия, острый эпидидимит, вирусная пневмония, лимфостаз нижней конечности и острая почечная недостаточность (табл. 2).
Анализ связи частоты различных местных осложнений в зависимости от вида выполненной уретропластики не выявил определенной закономерности, возможно, в связи с ограниченным числом наблюдений.
В отдаленном послеоперационном периоде основным осложнением был рецидив стриктуры уретры. Он развился у 14 больных (27,5%).
При реконструкции рецидивной стриктуры пе-нильного отдела она повторно рецидивировала у 10 из 32 больных (31,2%). В отношении операций по поводу стриктур, затрагивающих бульбозный отдел уретры (бульбозные, пенильно-бульбозный, бульбо-мембра-нозный), частота рецидивирования оказалась ниже: 4 из 19 случаев (21,1%). Эти различия по критерию х2 не достигли статистической значимости (р=0,431), возможно, из-за относительно небольшого количества наблюдений.
При анализе эффективности различных видов операций по поводу рецидивной стриктуры выявились определенные различия (табл. 3).
Из 17 больных, которым выполнили операцию ВагЬадН, рецидив стриктуры диагностировали в 6 случаях. Все они относились к реконструкции пениль-ного отдела уретры. У 2 больных со стриктурой бульбозного отдела уретры операция завершилась успешно. При вентральной уретропластике не зарегистрировано ни одного случая рецидива стриктуры как при локализации в пенильном отделе, так и в бульбоз-ном отделе. При операции КЫкагш стриктура пениль-ного отдела рецидивировала у 2 из 3 пациентов. При этом следует учитывать, что у этих больных протя-
Таблица 3. Частота рецидивирования стриктур уретры при различных видах оперативного вмешательства Table 3. Recurrence rate of urethral strictures with different types of surgery
Виды операции Types of surgeries Рецидив Relapse
Барбальи Barbagli 6 из 17 (35,3%)
Кулькарни Kulkarni 2 из 3 (66,7%)
Вентральная Ventral 0 из 5 (0%)
Азопа Asopa 1 из 3 (33,3%)
Палминтери Palminteri 1 из 1 (100%)
Уретро-уретральный анастомоз Urethral-urethral anastomosis 3 из 13 (23,1%)
Бракка Brakka 1 из 9 (11,1%)
Всего Total 14 из 51 (27,5%)
женность стриктуры составляла 9-10 см. При использовании inlay уретропластики (операция Asopa) ре-стриктура пенильного отдела развилась у 1 из 3 пациентов, а у больного, которому выполнили реконструкцию бульбозного отдела уретры методом Palminteri, развился рецидив. Двухэтапная операция Brakka показала высокую эффективность - всего 1 рецидив из 9 пациентов. При выполнении уретро-урет-рального анастомоза, выполненного при коротких стриктурах бульбозного отдела уретры, развитие рецидива стриктуры выявлено у 3 из 13 пациентов.
Поскольку известно, что с увеличением протяженности стриктуры уретры возрастает риск рецидива стриктуры, мы проанализировали значимость этого фактора при повторных операциях по поводу рецидивной стриктуры, сравнив средние значения этого показателя у пациентов с безрецидивным течением послеоперационного периода с данными больных, у которых стриктура вновь рецидивировала. Анализ распределения пациентов показал, что у большинства больных без рецидива стриктуры она была незначительной протяженности (1-2 см), при стриктурах средней длины (3-6 см) количество пациентов без рецидива и с рецидивом были примерно одинаковы, однако, более протяженные стриктуры, как правило, рецидивировали (рис 1: А). При анализе средних значений оказалось, что протяженность стриктуры в случае эффективной операции варьировала от 1 до 6 см, составив в среднем 3,22±0,29 см, а в случае рецидивирования стриктуры в послеоперационном периоде - от 1 до 12 см, составив в среднем 4,93±0,32 см.
экспериментальная и клиническая урология № 1
scuro.ru
Различия оказались статистически достоверны при р=0,046 (рис-1: Б).
Histogram of multiple variables A Spreadsheet! 25v*110c
Безрецповт = 18*1 *normal(x;3,2222; 1,7675) Рецид повт= 15*1 *normal(x; 4,9333; 3,1275)
Б
7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5
Box & WhiskerPlot Повт-без peimavs. повт-реццц
3,0 2,5
1
T
Повт-без реццц повт-рециц
Рис 1. А - Распределение больных по протяженности стриктуры (светлые столбцы - без рецидива, заштрихованные - рецидив). Б - средние значения протяженности стриктуры у больных с безрецидивным течением и с рецидивом стриктуры в группе пациентов с повторной уретропластикой Fig. 1. A - Distribution of patients according to the length of the stricture (light columns-without relapse, shaded columns - relapse). Б - average values of the extent of stricture in patients with a relapse-free course and with recurrent stricture in the group of patients with repeat urethroplasty
При анализе взаимосвязи длины стриктуры и вида выполненной уретропластики оказалось, что у больных, которым выполнили операцию Barbagli, протяженность стриктуры при ее рецидивировании и без рецидива достоверно не различалась. В то же время у пациентов с рецидивом стриктуры после операций Brakka и уретро-уретрального анастомозирования стриктура была более протяженная, чем у больных, у которых рецидива не возникло (табл. 4). Другие виды операций были выполнены в единичных случаях, что исключает возможность объективного анализа, однако
следует отметить, что операция Kulkarni выполнялась только у больных с рецидивной стриктурой большой протяженности, что может определять высокую частоту рецидива.
Таблица 4. Влияние протяженности стриктуры и вида выполненной операции на развитие рецидива стриктуры после повторной уретропластики Table 4. The influence of the length of the stricture and the type of surgery performed on the development of stricture recurrence after repeat urethroplasty
Виды операции Types of surgeries Средняя протяя(енн ость стриктуры Average stricture length (cm)
Без рецидива No relapse Рецидив Relapse
Барбальи Barbagli 4,8±1,1 3,3±1,9
Кулькарни Kulkarni 9 10,5
Вентральная Ventral 3,4±0,9 -
Азопа Asopa 3,5 3
Палминтери Palminteri - 5,5
Бракка Brakka 3,3±0,5 5,8±0,9*
Уретро-уретральный анастомоз Urethral-urethral anastomosis 2,2±0,3 3,8±0,4*
Примечание: * различия между группами с первичными и повторными операциями статистически достоверны при р<0,05. В графах, где не указана ошибка средней по 1-2 случая
Note: * differences between groups with primary and repeated operations are statistically significant at p<0.05. In columns where the error of the average is not indicated, there are 1-2 cases
Таким образом, после повторных операций с увеличением протяженности стриктуры риск ее рецидива достоверно возрастает, причем наиболее существенными факторами являются локализация стриктуры в пенильном отделе и ее протяженность-
Других осложнений отдаленного периода (вновь развившиеся недержание мочи или эректильная дисфункция) в анализируемой группе больных не наблюдали ни в одном случае.
ОБСУЖДЕНИЕ
Особенностью «стриктурной болезни» уретры является склонность к частому рецидивированию стриктуры после оперативного лечения. Несмотря на тенденцию перехода от малоинвазивных операций (оптическая уретротомия, бужирование) к открытым рекон-структивно-пластическим операциям, эта проблема остается по-прежнему актуальной. Современная стратегия заключается в том, что при коротких стриктурах Н
экспериментальная и клиническая урология № 1 2024 www.ecuro.ru
(1-3 см) возможно наложение прямого уретро-урет-рального анастомоза, тогда как при более протяженных стриктурах рекомендуется использование различных вариантов лоскутной уретропластики, среди которых наибольшей популярностью пользуется реконструкция уретры с использованием свободного лоскута слизистой щеки или губы (буккальная урет-ропластика), эффективность которой по данным многих авторов составляет 75-80% [7-9, 13], а в ряде публикаций она превышает 80% [10-13]. Тем не менее, развитие рецидива стриктуры после первичной ее коррекции ставит вопрос о необходимости выполнения повторной операции, что потенциально может вести к увеличению риска развития осложнений, в том числе повторного рецидива стриктуры. В литературе нет единого мнения по этому вопросу, в том числе о влиянии вида повторной операции на развитие осложнений. В научной литературе при анализе риска развития осложнений основное внимание уделяется риску повторного рецидива стриктуры при меньшем внимании к другим осложнениям. В обширных мета-анализах эффективности различных вариантов операций по коррекции рецидивных стриктур различной локализации отмечается значительная вариабельность результатов: при использовании уретро-уретрального анастомоза - от 58% до 100%, а при разных вариантах заместительной уретропла-стики - от 18% до 100% [13, 15, 19]. При этом важными факторами, определяющими успешность операции, по мнению ряда авторов, являются локализация стриктуры и ее протяженность [8, 15], тогда как другие авторы приводят данные о равной эффективности при коррекции рецидивных стриктур разной локализации и протяженности [16, 17].
Проведенное нами исследование показало, что в анализируемой группе больных общая частота реци-дивирования стриктуры после повторных операций составила 27,5%, что соответствует мировой статистике [19, 21]. В анализируемой группе преобладали пациенты с рецидивом стриктуры пенильного отдела уретры по сравнению со стриктурами бульбозного отдела (62,7% и 37,3% соответственно), что соответствует данным о большей склонности к рецидиви-рованию стриктур пенильного отдела уретры [21-23]. При этом стриктуры бульбозного отдела в подавляющем большинстве случаев оказались короче, чем стриктуры пенильного отдела, в связи с чем у этих больных выполняли преимущественно уретро-урет-ральный анастомоз, и лишь в 6 из 19 случаев, в которых протяженность стриктуры превышала 3 см, была произведена буккальная уретропластика. Результаты реконструкции стриктур бульбозного отдела оказались несколько лучше, чем суммарные данные всех операций на пенильном отделе уретры (частота рецидива стриктуры составила 21,1% и 31,2% соответ-
ственно) хотя различия не достигли статистически значимой достоверности.
Анализ взаимосвязи протяженности стриктуры разной локализации на частоту ее рецидива выявил существенную значимость этого фактора: в группе пациентов с успешной повторной операцией оказались достоверно больше больных со стриктурами до 4 см (62% по сравнению с 38% в группе с рецидивом) при средних значениях протяженности стриктуры 3,22±0,29 и 4,93±0,32 см (р<0,05).
В отношении сравнения влияния вида выполненной реконструктивной операции на частоту рецидивирования стриктуры уретры выявили определенные различия, хотя в каждой группе было небольшое количество наблюдений, а для ряда операций - единичные случаи, что не позволило сделать определенные выводы. Тем не менее следует отметить, что все 6 случаев рецидива стриктур уретры у больных, которым выполнили дорзальную уретропластику (Barbagli), были при локализации стриктуры в пенильном отделе уретры. Вентральная уретропластика оказалась успешной во всех случаях, независимо от локализации стриктуры. Все 3 случая рецидива стриктуры при выполнении уретро-уретрального анастомоза были у больных с посттравматическими стриктурами буль-бозного отдела уретры протяженностью от 3 до 5 см. Субтотальное поражение уретры у больных, которым выполнили операцию Kulkarni, в значительной степени определило высокую частоту рецидива (у 2 из 3 пациентов). Выполнение двухэтапной операции Brakka у больных с рецидивом стриктуры уретры после неудачной коррекции гипоспадии сопровождается низкой частотой рецидивирования стриктуры, что согласуется с мнением некоторых авторов о целесообразности выполнения двухэтапной операции при сложных рецидивных стриктурах [10].
В отношении других видов осложнений (местных и общих) повторных уретропластик в соответствии с нашими данными, они выявлены в 17 случаях (33,3%) у 14 больных (27,5%). Это несколько выше, чем у ряда зарубежных авторов, анализирующих результаты первичных уретропластик - 6-13% [13, 24, 25], однако подавляющее большинства осложнений относятся к категории «малых» (градация 1-2 по Clavien-Dindo). Лишь у 1 пациента развились серьезные осложнения категории IV по Clavien-Dindo (2%), что соответствует данным других авторов - 1,3%-3,3% [19, 26]. Местные осложнения со стороны ротовой полости в раннем послеоперационном периоде отмечены лишь у 2 больных, тогда как отдаленных негативных последствий (затруднения открытия рта или речи) не выявили ни в одном случае, в отличие от ряда публикаций [27, 28], где их выявляли чаще. Также относительно редко развивались местные осложнения в области реконструкции уретры. Все они были успешно купированы
экспериментальная и клиническая урология № 1 2024 www.ecuro.ru
консервативно. Осложнения со стороны общего состояния больных выявлены в 13,7% случаев, что составляло примерно половину от всех зарегистрированных осложнений, но лишь у 1 пациента они носили жизнеугрожающий характер (острая почечная недостаточность), однако их также смогли успешно ликвидировать.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Повторные операции по поводу рецидивных стриктур уретры позволяют ликвидировать наруше-
ние мочеиспускания с эффективностью, близкой (или равной) эффективности первичных операций. При выборе метода оперативного лечения рецидивных стриктур следует учитывать как протяженность стриктуры, так и ее локализацию. Наличие протяженной стриктуры пенильного отдела уретры может быть фактором риска ее рецидивирования. Развивающиеся осложнения после повторных операций в подавляющем большинстве случаев не носят жизнеугрожающего характера. Вопрос об эффективности разных видов операции требует дополнительных исследований с накоплением клинического материала. □
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Гвасалия Б.Р., Кочетов А.Г., Щеплев П.А. Простой и эффективный метод хирургического лечения послеоперационной фистулы передней уретры. Андрология и генитальная хирургия 2012;(1):72-5. [Gvasalia B.R., Kochetov A.G., Scheplev P.A. Simple and effective surgical method for anterior postoperative urethral fistule. An-drologiya i genitalnaya khirurgiya = Andrology and genetal surgery 2012;(1):72-5. (In Russian)].
2. Коган М.И., Красулин В.В., Митусов В.В., Шангичев А.В., Глухов В.П., Наранов С.В. Оперативное лечение стриктур и облитераций уретры. Урология 2015;(2):17-23. [Kogan M.I., Krasulin V.V., Mitusov V.V., Shangichev A.V., Gluhov V.P., Naranov S.V. Surgical treatment of strictures or obliterations of urethra. Urologiya = Urologiia 2015;(2):17-23. (In Russian)].
3. Курбатов Д.Г., Дубский С.А., Лепетухин А.Е., Маканин М.А., Горохов М.А., Талер Н.А., Шварц Я.Г. Заместительная буккальная уретропластика протяженной стриктуры при амилоидозе уретры. Урология 2013;(3):98—101. [Kurbatov D.G., Dubsky S.A., Lepetukhin A.E., Makanin M.A., Gorokhov M.A., Thaler N.A., Schwartz Ya.G. Replacement buccal urethroplasty of extended stricture for urethral amyloidosis. Urologiya = Urologiia 2013;(3):98-101. (In Russian)].
4. Липский К.Б., Гуляев И.В., Тагабилев Д.Г. Тканевой эквивалент слизистой оболочки для устранения протяженных дефектов уретры. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии 2010;(3):65-6. [Lipski K.B., Goulyayev I.V., Tagabilev D.G. tissue equivalent of mucous membrane for removing long uretheral defects. Voprosy rekonstruktivnoy i plasticheskoy khirurgii = Issues of Reconstructive and Plastic Surgery 2010;(3):65-6. (In Russian)].
5. Djordjevic ML. Graft surgery in extensive urethral stricture disease. Curr Urol Rep 2014;15(8):424. https://doi.org/10.1007/s11934-014-0424-3.
6. Kim BS, Kwon TG. Urethral reconstruction using autologous vein grafts for the management of urethral strictures. Curr Urol Rep 2015;16(1):467. https://doi.org/10.1007/s11934-014-0467-5.
7. Fuehner C, Vetterlein MW, Lesske J, Rink M, Riechardt S, Knig F, et al. Longitudinal evaluation of perineogenital pain and postoperative complications after one-stage buccal mucosal graft urethroplasty: a secondary analysis of a randomized controlled trial. Eur Urol Focus 2021;7(5):1157-65. https://doi.org/10.1016/j.euf.2020.09.018.
8. Mangera A, Patterson JM, Chapple CR. A systematic review of graft augmentation urethroplasty techniques for the treatment of anterior urethral strictures. Eur Urol 2011;59(5):797-814. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2011.02.010.
9. Claassen FM, Mutambirwa SBA, Potgieter L, Botes L, Kotze HF, Smit FE. Outcome determinants of urethroplasty in the management of inflammatory anterior urethral strictures. S Afr Med J 2019;109(12):947-51. https://doi.org/10.7196/ SAMJ.2019.v109i12.14003/.
10. Коган М.И., Глухов В.П., Митусов В.В., Красулин В.В., Ильяш А.В. Сравнительный анализ одно- и двухэтапной аугментационной уретропластики с использованием дорзального буккального INLAY трансплантата для расширения спонгиозной уретры. Урология 2018;(1):84-90. [Kogan M.I., Glukhov V.P., Mitusov V.V., Krasulin V.V., Il'yash A.V. Comparative analysis of one- and two-stage augmenta-
tion urethroplasty with dorsal INLAY buccal graft for extended strictures of spongious urethra. Urologiya = Urologiia 2018;(1):84-90. (In Russian)]. https://doi.org/10.18565/ urol.2018.1.84-90.
11. Sayedahmed K, Omar M, Rosenhammer B, Burger M. Onlay pedicled transverse skin flap versus one-stage inlay buccal mucosal graft in penile urethroplasty: a prospective matched-pair analysis. Urol Int 2023;107(4):383-9. https://doi.org/10.1159/000523958.
12. Shalkamy O, Abdelazim H, Elshazly A, Soliman A, Agha M, Tagreda I, et al. Factors predicting urethral stricture recurrence after dorsal onlay augmented buccal mucosal graft urethroplasty. Urol Int 2021;105(3-4):269-77. https://doi.org/10.1159/000512065.
13. Котов С.В. Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики. ИД «АБВ-пресс», 2018. 179 c. [Kotov S.V. Urethral strictures in men. Choice of method of urethroplasty. Publishing house «ABV-press», 2018. 179 p. (In Russian)]
14. Alsagheer GA, Fathi A, Abdel-Kader MS, Hasan AM, Mohamed O, Mahmoud O, Abolyosr A. Management of long segment anterior urethral stricture (> 8cm) using buccal mucosal (BM) graft and penile skin (PS) flap: outcome and predictors of failure. Int Braz J Urol 2018;44(1):163-71. https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2017.0083.
15. Jasionowska S, Bochinski A, Shiatis V, Singh S, Brunckhorst O, Rees RW, Ahmed K. Anterior urethroplasty for the management of urethral strictures in males: a systematic review. Urology 2022;159:222-34. https://doi.org/10.1016/j.urology.2021.09.003.
16. Rosenbaum CM, Ernst L, Engel O, Dahlem R, Fisch M, Kluth LA. Redo urethroplasty with buccal mucosa. Urologe A 2017;56(10):1274-81. https://doi.org/10.1007/ s00120-017-0475-4.
17. Topcuoglu M, Topaloglu H, Kartal Д, Kokurcan A, Sari H, Yal^mkaya F. Assessments of ReDo buccal mucosal urethroplasty in terms of functional outcomes. Int Urol Nephrol 2022;54(10):2547-53. https://doi.org/10.1007/s11255-022-03279-1.
18. Ozturk SA, Guzel A, Ergun O. The success of dorsal onlay buccal mucosal graft ure-throplasty in challenging urethral stricture cases after multiple failed urethrotomies. Niger J Clin Pract 2022;25(6):794-800. https://doi.org/10.4103/njcp.njcp_1440_21.
19. Blaschko SD, McAninch JW, Myers JB, Schlomer BJ, Breyer BN. Repeat urethroplasty after failed urethral reconstruction: outcome analysis of 130 patients. J Urol 2012;188(6):2260-4. https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.07.101
20. Hofer MD, Cooley LF, Martins FE. Narrative review of penile distal urethroplasties and suggestions for optimizing outcomes. Transl Androl Urol 2021;10(6):2609-16. https://doi.org/10.21037/tau-20-1289.
21. Chapple C, Andrich D, Atala A, Barbagli G, Cavalcanti A, Kulkarni S, et al. SIU/ICUD consultation on urethral strictures: the management of anterior urethral stricture disease using substitution urethroplasty. Urology 2014;83(3Suppl):S31-47. https://doi.org/10.1016/j.urology.2013.09.012.
22. Spilotros M, Sihra N, Malde S, Pakzad MH, Hamid R, Ockrim JL, et al. Buccal mucosal graft urethroplasty in men-risk factors for recurrence and complications: a third referral centre experience in anterior urethroplasty using buccal mucosal graft. Transl Androl Urol 2017;6(3):510-6. https://doi.org/10.21037/tau.2017.03.69.
23. Lumen N, Oosterlinck W, Hoebeke P. Urethral reconstruction using buccal mucosa
экспериментальная и клиническая урология № 1 2D24 www.ecuro.ru
Л1ШАША/ШЕШШ
or penile skin grafts: systematic review and meta-analysis. Urol Int 2012;89(4):387-94. https://doi.org/10.1159/000341138.
24. Pansadoro V, Emiliozzi P, Gaffi M, Scarpone P, DePaula F, Pizzo M. Buccal mucosa urethroplasty in the treatment of bulbar urethral strictures. Urology 2003;61(5):1008-10. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(02)02585-2.
25. Lacy JM, Madden-Fuentes RJ, Dugan A, Peterson A C , Gupta S. Short-term complication rates following anterior urethroplasty: an analysis of national surgical quality improvement program data. Urology 2018;111:197-202. https://doi.org/10.1016Zj.urol-ogy.2017.08.006.
26. Gimbernat H, Arance I, Redondo C, Meilán E1, Ramón de Fata F, Angulo JC. Analysis of the factors involved in the failure of urethroplasty in men. Actas Urol Esp 2014;38(2):96-102. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2013.07.003.
27. Patel K, Kalathia J, Krishnamoorthy V. Objective assessment of mouth opening after buccal mucosal graft urethroplasty: a prospective study. Urol Ann 2020;12(3):259-65. https://doi.org/10.4103/UA.UA_84_19.
28. Mehmet A, Mustafa G, Orhan K, Zülfü S, Hüseyin K, Muhammet IK. Evaluation of intraoral complications of buccal mucosa graft in augmentation urethroplasty. Turk J Urol 2014;40(3):156-60. https://doi.org/10.5152/tud.2014.46343.
Сведения об авторах:
Абдулаев И.А. - врач-уролог 2 урологического отделения НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 948841
Information about authors:
Abduiaev I.A. - urologist of 2 urological department of N. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology-branch of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of Russian Federation; Moscow, Russia; RSCI Author ID 948841
Поляков Н.В. - к.м.н., руководитель группы реконструктивной урологии отдела общей и реконструктивной урологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 412267
Казаченко А.В. - д.м.н., заместитель директора по лечебной работе НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - Филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 334714, https://orcid.org/0000-0003-3198-5933
Аполихин О.И. - д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, директор НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 683661, https://orcid.org/0000-0003-0006-043X
Каприн А.Д. - д.м.н., профессор, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, директор МНИОИ имени П.А. Герцена, зав. кафедрой онкологии и рентгенорадиологии им. В.П. Харченко РУДН, главный внештатный онколог Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 96775, http:://orcid.org/0000-0001-8784-8415
Вклад авторов:
Абдулаев И.А. - анализ полученных данных, написание текста статьи, 30% Поляков Н.В. - анализ полученных данных, написание текста статьи, 30% Казаченко А.В. - разработка дизайна исследования, редактирование текста статьи, 30% Аполихин О.И. - общее руководство работой и консультирование, 5% Каприн А.Д. - общее руководство работой, 5%
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проведено без финансовой поддержки.
Статья поступила: 16.11.23
Результаты рецензирования: 16.11.23
Исправления получены: 13.01.23, 18.01.24
Принята к публикации: 02.02.24
Polyakov N.V. - PhD, Head of the Reconstructive Urology Group of the Department of General and Reconstructive Urology of N. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology-branch of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of Russian Federation; Moscow, Russia; RSCI Author ID 412267
Kazachenko A.V. - Dr. Sci., Deputy Director for Medical Work of N. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology - Branch of the National Medical Research Centre of Radiology of the Ministry of Health of Russian Federation, professor of the Department of Urology and Operative Nephrology with a course of oncourology of RUDN University; Moscow, Russia; RSCI Author ID 334714, https://orcid.org/0000-0003-3198-5933
Apolikhin O.I. - Dr. Sci., professor, cor.-member of RAS, director of N. Lopatkin Scientific Research Institute of urology and Interventional Radiology - branch of the National Medical Research Centre of Radiology of Ministry of health of Russian Federation; Moscow, Russia; RSCI Author ID 683661, https://orcid.org/0000-0003-0206-043X
Kaprin A.D. - Dr. Sci, professor, academician of RAS, general director of the National Medical Research Centre of Radiology of Ministry of health of Russian Federation, director of P.A. Herzen Institution, Head of Department of Oncology and Radiology named after VP Kharchenko PFUR; Moscow, Russia; RSCI Author ID 96775, https://orcid.org/0000-0001i-778-8815
Authors' contributions:
Abdulaev I.A. - analysis of the data obtained, writing the text of the article, 30% Polyakov N.V. - analysis of the data obtained, writing the text of the article, 30% Kazachenko A.V. - development of research design, editing the text of the article, 30% Apolikhin O.I. - general work management and consulting, 5% Kaprin A.D. - general work management, 5%
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Financing. The article was published without financial support.
Received: 16.11.23
Peer review: 16.11.23
Corrections received: 13.01.23, 18.01.24
Accepted for publication: 02.02.24
