CC BY
32
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СШЬИ_35
УДК 617.7
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Г™™ "б2" 57
ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТИФАКИЕЙ . .
(ПО ДАННЫМ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ГМПБ N 2 ЗА 2004-2009 ГГ.)
© А. Д. Щукин
Городская многопрофильная больница № 2, Санкт-Петербург
ф Цель работы: изучить результаты лечения отслойки сетчатки на глазах с артифакией. Материалы и методы: исследованы 225 пациентов с отслойкой сетчатки на артифакичном глазу, средний возраст пациентов — 64 года. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое исследование, В-сканирование. Результаты и обсуждение: на глазах с артифакией пролиферативные изменения сетчатки и стекловидного тела более выражены, чем на факичных глазах. Хирургическое лечение арти-факичной отслойки сетчатки не столь эффективно, как лечение отслойки на факичном глазу (процент прилегания сетчатки после операции ниже).
ф Ключевые слова: отслойка сетчатки; артифакия.
ВВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день прогрессивно увеличивается количество больных, оперированных по поводу катаракты с имплантацией ИОЛ. Совершенствование методик хирургии катаракты приводит к расширению показаний для операции (начальные катаракты, в том числе у лиц с высокой миопией), что в свою очередь способствует увеличению числа больных с отслойкой сетчатки (ОС) на артифакичных глазах.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Проанализировать результаты лечения пациентов с ОС и артифакией с применением экстрасклеральной хирургии, витрэктомиии; сравнить исходы хирургического лечения данной группы больных с результатами лечения пациентов из контрольной группы, получивших хирургическое пособие по поводу ОС на факичных глазах.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период 2004—2009 гг. в офтальмологическом центре ГМПБ N2 находилось на лечении 225 пациентов с отслойкой сетчатки на артифакичном глазу, из них 115 мужчин (51 %) и 110 женщин (49 %). Средний возраст пациентов — 64 года. Данные пациенты составили основную группу наблюдения. У 52 % пациентов артифакия была односторонней, у 48 % — оба глаза были артифакичными.
В контрольную группу вошли 60 пациентов, прооперированных в условиях ГМПБ № 2 без отбора в 2009 году по поводу регматогенной дистрофической ОС на факичном глазу. Средний возраст составил 57 лет. При этом количество женщин несколько превышает количество мужчин (на 13,4 %).
Согласно нашим данным, ОС на артифакичном глазу наиболее часто развивается в срок до 2 лет после операции по поводу катаракты (45 % пациентов), и от 3 до 5 лет (32 %), далее с течением времени частота развития ОС у таких пациентов снижается. Развитие ОС в первые месяцы после катаракталь-ной хирургии указывает, как правило, на наличие интра- или послеоперационных осложнений. Сроки возникновения ОС после операции по поводу катаракты показаны в таблице 1.
Необходимо отметить, что количество пациентов и проводимых операций по поводу ОС на артифакичном глазу год от года растет, и с 2004 по 2009 увеличилось более чем в 2,5 раза. Исключением явился 2008 год, когда наблюдался некоторый спад пациентов (рис. 1).
Основными факторами риска, способствующими развитию ОС у пациентов с артифакией, являются:
1. Периферическая хориоретинодистрофия, как правило, решетчатая, выявляемая у значительного количества больных (40 %).
2. Миопия высокой степени, которая наблюдалась у 68 из 225 исследованных пациентов (или 30 %)
3. Лазерная дисцизия вторичной катаракты, после которой ОС на артифакичном глазу развилась у 38 больных (или 17 %). У 22 больных отслойка сетчатки развилась в срок до 1 года после лазерной дисцизии, у 16 больных — от года до 4 лет. Необходимо подчеркнуть, что диаметр выполненной капсулотомии у этих пациентов составлял, как правило, не менее 4—5 мм.
4. Интра- и послеоперационные осложнения явились причиной отслойки сетчатки у 30 человек
Таблица 1
Сроки развития ОС после хирургии катаракты
Сроки менее 1 года 1—2 года 3—5 лет 6—10 лет более 10 лет Всего
Количество больных 49 52 72 42 10 225
2004
т-г
2005 2006 2007
2008
2009
Рис. 1. Динамика роста количества пациентов с ОС на арти-факичном глазу и выполненных операций по поводу данной патологии в ГМПБ 2 по годам
(или 13 %). Наиболее частое интраоперацион-ное осложнение — разрыв задней капсулы с выпадением стекловидного тела и проведением передней витрэктомии. В таких случаях была имплантирована переднекамерная ИОЛ (у 10 больных), зрачковая ИОЛ (у 4 больных), либо ИОЛ с транссклеральной шовной фиксацией (у 1 пациента). В послеоперационном периоде наблюдались: дислокация ИОЛ (у 10 больных), явления увеита (у 4 больных), у 1 пациента произведена замена заднекамерной ИОЛ на зрачковую. Всем пациентам, поступившим в стационар, проводилось стандартное офтальмологическое обследование, тщательный осмотр глазного дна с широким зрачком (при необходимости — в положении лежа, с применением склерокомпрессии), В-сканирование.
У 142 больных из 225 (63 %) был выявлен одиночный разрыв сетчатки в одном из квадрантов глазного дна; у 31 больного (14 %) — 2 разрыва сетчат-
ки. Множественные разрывы (более 2) найдены у 41 пациента (18 %).
Выявлена характерная закономерность по локализации разрывов сетчатки. Наиболее часто разрыв сетчатки при артифакичной отслойке располагается в верхненосовом квадранте (57 человек), далее по убыванию частоты следуют верхневисочный (44 человека) и нижневисочный квадранты (41 человек).
У больных с множественными разрывами последние могли располагаться как группой в одном квадранте, так и по отдельности в разных, и, как правило, смежных квадрантах глазного дна. Наиболее часто — в верхних квадрантах, далее по убыванию — в височных квадрантах, и менее часто, в нижних квадрантах (рис. 2).
Клиническая картина ОС на артифакичных глазах разворачивается в целом более стремительно по сравнению с факичными. Процесс развития проли-феративной витреоретинопатии (ПВР) с формированием ригидных складок на поверхности сетчатки протекает более агрессивно. Распределение пациентов по стадиям ПВР представлено в таблице 2.
В условиях офтальмологического центра ГМПБ №2 за 2004-2009 гг. выполнены следующие хирургические вмешательства пациентам с артифакичной отслойкой сетчатки (табл. 3). Прооперировано 203 пациента из 225. Один пациент от оперативного лечения отказался. В 9 случаях от операции было решено воздержаться из-за выраженных пролифера-тивных изменений сетчатки и стекловидного тела, признаков увеита, когда отсутствие шанса на какое-либо улучшение после оперативного лечения было очевидным. Остальные пациенты не были прооперированы в силу общих противопоказаний при наличии тяжелой сопутствующей патологии (некомпенсированный сахарный диабет, сердечно-сосудистая не-
Разрывы: одиночные и множественные
S
/ 57 чел. 44 чел.
/ 40 % 31 % \
1 41 чел.
29 % J
I
Рис. 2. Распределение пациентов основной группы по количеству разрывов и их расположению по квадрантам глазного дна
N
T
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
37
Таблица 2
Стадии ПВР (Retina Society Classification, 1983), сравнение основной и контрольной групп
Стадия ПВР А В С1-С3 D1-D3 Всего
Основная группа 1 (0,4 %) 47 (21 %) 153 (68 %) 24 (10,6 %) 225
Контрольная группа 0 21 (35 %) 34 (56,7 %) 5 (8,3 %) 60
Таблица 3
Методы хирургического лечения, анатомический результат
Вид вмешательства / Анатомический результат Прилегание Неприлегание Всего
Циркляж лентой+пломбирование+диатермокоагуляция склеры (+ пункция СРЖ,+ введение газа) 99 22 121 (59,6 %)
Циркляж жгутом+диатермокоагуляция склеры (+ пункция СРЖ,+введение газа) 43 10 53 (26,1 %)
Циркляж+ Витрэктомия + ПФД с заменой на силикон или газ (одномоментно или в 2 этапа) 19 3 22 (10,8 %)
ЗТС+введение газа 0 3 3 (1,5 %)
БЛК 1 3 4 (2 %)
Всего 162 (79,8 %) 41 (20,2 %) 203
достаточность и др.). В упомянутых случаях проводилась противовоспалительная, осмотерапия, при необходимости на другом глазу выполнялась профилактическая барьерная лазеркоагуляция сетчатки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
С использованием экстрасклеральных методов прооперировано 174 пациента из 203, то есть 85,7 %. Из них большей части пациентов выполнен циркляж силиконовой лентой в сочетании с пломбированием склеры силиконовой шиной (121 человек — 59,6 %), а в 53 случаях использовался жгут из пористой силиконовой губки (26,1 %). Прилегания сетчатки удалось добиться у 142 из 174 пациентов (81 % случаев). С помощью комбинированной хирургии (циркляж+ эндовитреальное вмешательство) прооперировано 22 пациента (10,8 %). Прилегание сетчатки после операции наблюдалось у 19 из них — 86 %. В 4 (2 %) случаях выполнена барьерная лазер-коагуляция сетчатки при условии ее прилегания на дооперационном этапе (у 1 пациента) или наличии периферической плоской отслойки (у 3 пациентов).
У 9 пациентов при поступлении в стационар наблюдалось сочетание ОС с отслойкой сосудистой оболочки (ОСО), гипотонией, увеитом. Перед оперативным лечением 6 из них получали местную и общую противовоспалительную терапию в течение нескольких дней, после чего прооперированы с помощью экстрасклеральных методик. В 3 наиболее тяжелых случаях (1,5 %) с наличием воронкообразной ОС и буллезной ОСО производилась задняя склерэктомия с дренированием субхориоидальной жидкости и одновременным введением расширяющегося газа в стекловидную камеру через плоскую часть цилиарного тела — как органосохраняющее
вмешательство.
Анатомическое прилегание сетчатки с улучшением зрительных функций наблюдалось у 162 из всех 203 прооперированных пациентов, что составило 79,8 %, и отсутствие прилегания у 41 (20,2 %). В случае неприлегания сетчатки после вмешательства, последнее является важным органосохраняю-щим фактором, способствует сохранению офтальмо-тонуса, препятствует развитию субатрофии глазного яблока и вялотекущего увеита.
Представленные ниже диаграммы (рис. 3, а и б) характеризуют соотношения применяемых хирургических методов лечения ОС у пациентов основной и контрольной групп.
В лечении основной группы больных доля экстрасклеральных методов составила 85,7 %, а в контрольной группе — больше, и равна 91,7 %. Это связано с большим количеством тяжелых больных в основной группе и более частым применением у них витрэктомии (10,8 % — в основной группе против 8,3 % в контрольной группе).
Соотношение больных, прооперированных с использованием циркляжа силиконовым жгутом, примерно одинаково в основной и контрольной группах и составляет 26,7 % и 26,1 % соответственно. При этом процент больных, в лечении которых использовались силиконовые пломбы, больше в контрольной группе (65 %), а в основной — меньше (59,6 %), что опять-таки говорит о более агрессивном течении ПВР у пациентов основной группы и более широком применении эндовитреальных методов.
В результате лечения пациентов основной и контрольной групп сетчатка прилегла у 79,8 % и 90 % пациентов соответственно, (неприлегание наблюдалось у 20,2 % и 10 %).
Основная группа
Контрольная группа
Циркляж лентой + пломбирование 121 чел. (59,6 %)
ЗТС + введение
глаза _
3 чел. (1,5 %)
Циркляж жгутом 53 чел. (26,1 %)
БЛК 4 чел. (2 %)
Циркляж + витрэктомия 22 чел. (10,8 %)
Циркляж лентой + пломбирование 39 чел. (65 %)
Циркляж жгутом 16 чел.
(26,7 %)
Циркляж + витрэктомия 5 чел. (8,3 %)
Рис. 3. Соотношение применяемых хирургических методов лечения у пациентов основной и контрольной групп
выводы
Подводя итоги работы, можно сделать следующие
заключения:
1. За последние несколько лет наблюдается увеличение числа больных с отслойкой сетчатки на ар-тифакичных глазах.
2. Выбор метода хирургического лечения отслойки сетчатки у пациентов с артифакией требует индивидуального подхода в зависимости от клинической картины, стадии ПВР и предполагаемого прогноза заболевания.
3. После оперативного лечения артифакичной отслойки сетчатки с использованием тех или иных методов удается достичь желаемого анатомического результата у 79.8 % пациентов.
4. Хирургическое лечение артифакичной отслойки сетчатки не столь эффективно, как лечение отслойки на факичном глазу (процент прилегания сетчатки после операции ниже).
список ЛИТЕРАТУРЫ
1. Шкворченко Д. О., Каштан О. В. Тактика хирургического лечения отслоек сетчатки на артифакичных глазах // Офтальмохирур-гия. — 2002. — № 1. — С. 44.
2. Захаров В. Д., Аксенов А. О. Лечение отслойки сетчатки у больных с артифакией // Трансцилиарная хирургия хрусталика и стекловидного тела. Сборник научных трудов. — М.,1982. — С.194.
ANALYSIS OF RETINAL DETACHMENT SURGICAL TREATMENT RESULTS IN PSEUDOPHAKIC PATIENTS (according to the data from the ophthalmology centre, city multifunctional hospital #2, over a period of 2004-2009)
Shchukin A. D.
G Summary. Aim: to investigate the results ofretinal detachment treatment results in pseudophakic eyes. Materials and methods: 225 patients with retinal detachment on a pseudophakic eye are investigated, mean age — 64 years. In all patients, standard ophthalmological examination and B-scan ultrasonography were carried out. Results and their discussion: in pseudophakic eyes, proliferative retinal changes are more pronounced in comparison to pha-kic eyes. Surgical treatment of pseudophakic retinal detachment is not as effective as that of phakic eye (the reattachment ratio after surgery is lower).
G Key words: retinal detachment; pseudophakia.
А
Б
Сведения об авторах:
Щукин Андрей Дмитриевич — врач-офтальмолог. Отделение микрохирургии глаза № 2, городской офтальмологический центр при ГМПБ № 2. 194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5. E-mail: shchukin.ad@mail.ru.
Shukin Andrei Dmitrievich — ophthalmologist, eye microsurgery department № 2, city ophthalmology center, city multi-field hospital № 2, 194354, St.Petersburg, Uchebny pereulok, 5. E-mail: shchukin.ad@mail.ru.
