CC BY
39
УДК 616.681-001-089.168.17
анализ результатов хирургического лечения мужчин с травматическими повреждениями яичек
С. М. Юлдашев, В. Н. Павлов, М. Т. Юлдашев
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Одной из множества причин мужского бесплодия являются травматические повреждения органов мошонки, которые в 80% случаев сопровождаются разрывом яичка и придатка. При травматических разрывах яичка оптимальным методом является органосохраняющая операция. Для надежного восстановления процесса сперматогенеза эффективным методом является использование 30%-ного раствора гиалуроновой кислоты, которая способствует защите гематотестикулярного барьера и восстановлению сперматогенеза.
Ключевые слова: яичко, травма, гематотестикулярный барьер, гиалуроновоя кислота, сперматоген-ный эпителий, сперматогенез.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время наблюдается рост заболеваемости патоспермией и мужского бесплодия [1, 2]. Одной из причин бесплодия является большая частота травмы органов мошонки, сопровождающаяся около 80% случаев повреждениями яичек [4, 5].
Между тем не выработан единый тактический подход к ведению больных с повреждениями яичка и придатка, не разработаны показания к применению того или иного способа оперативного лечения. В этой связи представляется актуальной задача разработки щадящих органосохраняющих методов оперативного лечения травматических повреждений яичка и придатка для восстановления нормального сперматогенеза и предупреждения бесплодия [3].
Таким образом, для дальнейшей оптимизации хирургического лечения больных с травматическими повреждениями яичка и придатка актуальной проблемой является внедрение в клинику новых, более совершен-
ных и эффективных методов органосохра-няющих операций для восстановления спер-матогенной функции в ближайшем и отдаленном периодах.
Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных с травматическими повреждениями яичка и придатка путем применения нового метода органосохраняющей операции с использованием гиалуроновой кислоты.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследования и лечение 218 мужчин с травмой яичка и придатка в условиях урологических отделений городских клинических больниц № 8, 21, 22 с 2000 по 2010 год. Причинами травмы органов мошонки чаще всего являлись умышленная травма (40,5%), спортивная травма (19,6%), бытовая травма (38,7%). Незначительный процент (2,2%) составляют больные, пострадавшие на производстве.
В зависимости от характера диагностических и лечебных мероприятий больные разделены на две группы: 108 человек — контрольная группа, 110 человек — основная группа.
Больные контрольной и основной групп по характеру травм яичка, клинико-лабора-торным показателям и в возрастном отношении были идентичными. Средний возраст обследованных в контрольной группе — 28,3±2,7 г., в основной составил 27,6± ±2,6 г., с колебаниями от 18 до 50 лет.
Распределение пациентов по возрасту отражено на рисунке.
18-28 29-39 40-50
Возраст, лет Контрольная группа ИОсешешия группа
Рис. Диаграмма возрастного состава исследуемого контингента
Таким образом, подавляющее большинство мужчин с травмой яичка и придатка были в периоде условно-физиологического ритма: в возрасте от 18 до 39 лет составили 81,7%, в том числе в сравнительной — 82 (83,6%) человека, в основной группе — 88 (79,9%) человек. В возрасте от 40 до 50 лет отмечалось значительное снижение частоты травмы указанных органов.
Больным с травматическими повреждениями органов мошонки проводили комплексное обследование, включавшее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклиническое обследование проводили традиционными методами, включающими изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статусов. Для углубленного изучения проводили определе-
ние сексуальной формулы мужчины по шкале векторного определения половой конституции мужчины [4].
У обследованных мужчин определяли объем эякулята, количество сперматозоидов в 1 мл. При оценке количества сперматозоидов в 1 мл эякулята пользовались классификацией Кuhnelt (1953) в модификации (1978).
Применяли ультразвуковое исследование (УЗИ) для определения степени поражения органов мошонки. Исследования проводились с помощью ультразвукового многофункционального томографа «ТоэЫЬа» (Япония). Для более совершенной диагностики повреждений яичка и придатка применяли ультразвуковую сонографию. Ультразвуковое исследование позволило подтвердить клинические данные о травме яичка или придатка, степень разрыва на фоне большой интрава-гинальной гематомы в сочетании с имбиби-рованием мясистой оболочки мошонки кровью и определить показания к активной или выжидательной хирургической тактике.
Виды повреждений яичка представлены в таблице 1.
Из представленной таблицы 1 видно, что больные контрольной и основной групп были сопоставимы по видам повреждений, в контрольной и основной группах преобладали пациенты с обширными гематомами мясистой оболочки, разрывом белочной оболочки, разрывом паренхимы яичка и др.
Хирургическое лечение повреждения яичка и придатка у больных контрольной группы проведено традиционным методом. После вскрытия мошонки и белочной оболочки, эвакуации гематом и санации производили послойное ушивание раны на яичке и мошонке (табл. 2). В основной группе больных операция восстановления целостности яичка проводилась с применением прецизионной техники. Больным основной группы после восстановления целостности повреж-
Таблица 2
Характер оперативных вмешательств в контрольной и основной группах
Таблица 1
Структура повреждений органов мошонки в контрольной и основной группах
Виды повреждения Контрольная группа Основная группа
абс. число % абс. число %
Разрывы белочной оболочки 13 12,1 15 13,6
Изолированный с незначительной гематомой мясистой оболочки 12 11,1 10 9,1
С обширной гематомой мясистой оболочки 23 21,3 26 23,6
Внутрияичковые гематомы 14 13,1 13 11,8
Ушибы яичка 15 13,8 14 12,7
Разрывы влагалищных оболочек, белочной оболочки, паренхимы (неполные, полные) 16 14,8 17 15,6
Без повреждения яичка 15 13,8 15 13,6
Всего 108 100 110 100
Операция Контрольная группа Основная группа
абс. число % абс. число %
Ушивание белочной оболочки 36 33,3 41 37,2
Ушивание разрыва придатка 18 16,8 17 15,6
Эвакуация гематомы мошонки 12 11,1 10 9,1
Эвакуация гематоцеле и пластика влагалищной оболочки по Винкельману 28 25,9 31 28,2
Эвакуация внутрияичковых гематом 14 12,9 11 10
Всего 108 100 110 100
денного яичка и придатка под белочную оболочку вводили 1 мл 30%-ного раствора гиалу-роновой кислоты (патент на изобретение № 2394582 от 20 февраля 2009 года).
Таким образом, наиболее часто выполненными операциями были ушивание разрыва белочной оболочки с удалением интра-вагинальной гематомы: соответственно 33,3% в контрольной и 37,3% в основной группе, ушивание разрыва придатка (16,8 и 15,6%), эвакуация гематомы и т. д.
Во всех случаях нами выполнены органо-сохраняющие операции: после рассечения
белочной оболочки и удаления гематомы восстановление целостности всех оболочек яичка и мошонки.
В контрольной и основной группах в лечении больных в послеоперационном периоде применялись гепарин (по 5000 Ед 4 раза в день) с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (фенилин), дезагреганты (аспирин, курантил, пентокси-филлин), антибиотики широкого спектра действия, инфузионнная терапия, физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, УВЧ-терапия и т. д.). Применялись также
новокаиновые блокады семенного канатика по Лорин — Эпштейну.
Анализируя характер и объем выполненных операций, можно прийти к заключению, что подавляющее большинство больных с травмой органов мошонки подлежит срочной органосохраняющей операции.
Результаты и их обсуждение
Изучение отдаленных результатов лечения больных с травмой яичка проводилось путем исследования генеративной функции мужчин после органосохраняющих операций травматических повреждений яичка и придатка на основании изучения эякулята в сроки до 5 лет.
В зависимости от метода оперативного лечения наблюдаемые больные разделены на две группы: контрольная группа — 14 мужчин, основная группа — 16 мужчин.
Макроскопическое исследование эякулята у мужчин в контрольной и основной группах после органосохраняющих операций в сроки наблюдения до 5 лет выявило улучшение показателей спермограмм. Так, у контрольной группы объем эякулята достигает 3,8±0,1 мл, а у мужчин основной группы — значительно больше — до 5,2±0,1 мл (табл. 3).
Таким образом, макроскопическое и микроскопическое исследования эякулята после органосохраняющих операций по поводу травм яичка и придатка в сроки наблюдения до 5 лет показали, что у мужчин обеих групп наблюдается постепенное улучшение показателей спермограмм.
Однако у мужчин основной группы, которым была выполнена органосохраняющая операция с применением прецизионной техники и использованием 30%-ного раствора гиалуроновой кислоты, установлено достоверно быстрое восстановление количественных и качественных показателей спермо-грамм до уровня нормальных величин, представленных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), по сравнению с контрольной группой (р<0,05).
Выводы
Изучение отдаленных результатов орга-носохраняющих операций у больных с травматическими разрывами яичка и придатка показало следующее.
У больных, которым оперативные вмешательства были проведены традиционным методом (контрольная группа), по истечении от 1 до 5 лет наблюдается медленное возрастание основных показателей спермо-грамм.
Таблица 3
Исследуемые показатели Норма ВОЗ Контрольная группа Основная группа
Объем, мл 2-6 3,8±0,1 5,2±0,1
Количество сперматозоидов в 1 мл эякулята >20 млн 58,2±0,1 69,2±0,1
Общее количество сперматозоидов в эякуляте >80 млн 115,2±0,2 167,2±0,3
Процент активно-подвижных сперматозоидов >50% 59,3±0,2 75,3±0,2
Количество живых форм 80-90% 76,4±0,4 85,7±0,5
Некоторые данные спермограммы у мужчин через 5 лет после органосохраняющих операций при травме яичка
У больных основной группы, которым была выполнена органосохраняющая операция с применением прецизионной техники и использованием 30%-ного раствора гиалу-роновой кислоты, установлено достоверно быстрое восстановление основных показателей спермограмм до уровня нормальных величин, представленных ВОЗ.
Таким образом, для сохранения яичка и придатка и профилактики бесплодия при их травматических разрывах и для восстановления сперматогенной (следовательно, и гормональной) функции методом выбора является применение прецизионной техники и использование при этом 30%-ного раствора гиалуроновой кислоты.
Данное заключение вытекает из результатов экспериментально-морфологических исследований и клинического применения разработанного нами метода при лечении больных с травмой яичка и придатка.
Библиографический список
1. Агарков С Т. Васкулогенные сексуальные расстройства у мужчин/С. Т. Агарков// Проблемы репродукции.— 1995.— № 4.— С. 31—39.
2. Божедомов В. А. Эпидемиология и причины аутоиммунного мужского бесплодия/ В. А. Божедомов, О. В. Теодорович//Уроло-гия.— 2005.— № 1.— С. 35—44.
3. Волков В. Г Гиалуроновая кислота и основные направления ее применения в медицине/В. Г. Волков, В. В. Строителев, И. А. Федорищев///Вестник новых медицинских технологий.— 2001.— Т. VIII.— № 1.— С. 67—70.
4. Довлатян А. А. Травмы органов мочеполовой системы/А. А. Довлатян, Ю. В. Черкасов///Урология.- 2003.- № 4.- С. 24-35.
5. Тарасов Н. И. Классификация, диагностика и лечение закрытых повреждений мошонки и яичка/Н. И Тарасов, А А Аманназа-ров//Урология и нефрология.— 1990.— № 1.- С. 55-59.
S. M. Yuldashev, V. N. Pavlov, M. T. Yuldashev
ANALYSIS OF RESuLTS OF MALE
traumatic testicle injury surgical
TREATMENT
One of multiple reasons of male sterility is traumatic injury of the scrotum. In 80% of cases traumatic injuries are accompanied by testicle and appendage ruptures. The optimal method in traumatic testicle ruptures is organ-preserving surgery. An effective method of restoring the process of spermatogenesis is application of 30% hyaluronic acid that contributes to protection of hematotesticular barrier and restoration of spermatogenesis.
Keywords: testicle, injury, hematotesticular barrier, hyaluronic acid, spermatogenic epithelium, spermatogenesis.
Контактная информация: Юлдашев Салават Марсович, канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. 8 (472) 264-16-19
Материал поступил в редакцию 12.04.2011
