CC BY
102
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО И МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ СНИЖЕННОМ ПЕПСИНОГЕНЕ — I У ПАЦИЕНТОВ С Н. PYLORI — АССОЦИИРОВАННЫМ ГАСТРИТОМ НА ТЕРРИТОРИИ ТОМСКА И ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
Белобородова Е. В.1, Пурлик И. Л. 1, Ли Н.А2, Рачковский М. И. 1, Санжаровская М. С. 1
1 ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России
2 ОГАУЗ « Томский областной онкологический диспансер»
Ли
Наталья Анатольевна
Li Natalia A.
634050, г. Томск, пр. Ле
нина, 115.
E-mail:
Белобородова Екатерина Витальевна — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России
Пурлик Игорь Леонидович — д-р мед. наук, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России
Ли Наталья Анатольевна — врач-эндоскопист ОГАУЗ « Томский областной онкологический диспансер» Рачковский Максим Игоревич — д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России
Санжаровская Мария Сергеевна — кандидат медицинских наук, докторант кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Сиб ГМУ Минздрава России.
Beloborodova E. V.— the doctor of medical sciences (MD), the professor, head of the Department of therapy of skill improvement and professional retraining faculty in The Siberian State Medical University
Purlik I. L.— the doctor of medical sciences (MD), the professor, managing of chair pathology in The Siberian State Medical University Li N. A. — physician of endoscopy department in «Tomsk Regional Oncology Center«.
Rachkovskiy M. I.— the doctor of medical sciences, the professor, managing of chair of hospital therapy with a course of physical rehabilitation and sport medicine in The Siberian State Medical University
Sanzharovskaya Maria, MD, PhD. Assistant lecturer, Siberian State Medical University, Tomsk Regional Clinical Hospital.
Цель исследования. Изучить и описать эндоскопическую картину Н. РуЬп — ассоциированного атрофиче-ского гастрита и провести анализ специфичности эндоскопических маркеров, свидетельствующих о наличии атрофического гастрита, кишечной метаплазии и дисплазии с применением высокотехнологичных методов эндоскопического исследования, в сопоставлении с морфологическими характеристиками атрофического гастрита и определением степени его активности и стадии по системе OLGA.
Материалы и методы. В исследование были включены лица мужского и женского пола в возрасте от 40 до 70 лет со сниженным уровнем пепсиногена I и положительными результатами иммуноферментного анализа на выявление антител к H. Pylori в диагностическом титре.
Результаты. Сформированы группы риска рака желудка на основании показателей уровня пепсиногена I в результате сопоставления их с данными морфологического исследования. Изучена и описана эндоскопическая картина НР — ассоциированного атрофического гастрита у пациентов со сниженным уровнем пепсиногена I в сыворотке крови. Проведен анализ специфичности и чувствительности эндоскопических маркеров атрофи-ческого гастрита, кишечной метаплазии и дисплазии при применении высокотехнологичных методов эндоскопического исследования (эндоскопия с высоким разрешением, увеличительная эндоскопия, хромоэндоскопия и узкоспектральная эндоскопия) в сопоставлении с результатами морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка.
Резюме
Заключение. Результаты работы показали, что высокотехнологичные эндоскопические методы исследования: эндоскопия c высоким разрешением, увеличением, режимом узкого спектра (NBI) и хромоэндоскопия, обладают высокой чувствительностью и специфичностью (100 %) в отношении атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии слизистой оболочки желудка, что было доказано сопоставлением с результатами морфологического исследования. Осмотр в белом свете обладает низкой чувствительностью (10 %) для выявления предраковых состояний слизистой оболочки желудка. Высокотехнологичные эндоскопические методики позволяют получать детальное изображение рисунка ямок слизистой оболочки желудка и сосудистого рисунка тканей, с выявлением его изменений, характерных для патологических участков воспалительного генеза, предраковых заболеваний и ранних форм рака, что важно при проведении дифференциального диагноза.
Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки показало, что даже в условиях атрофии у всех пациентов (100 %) обнаружены воспалительные изменения, при этом 3 степень (выраженная активность) была зарегистрирована в половине (55 %) случаев.
При первичном скрининге рака желудка в условиях сниженного пепсиногена I у 80 % обследованных была выявлена 3 стадия атрофического гастрита по OLGA — system, а в 37 % (15 человек) случаев диагностирована дисплазия, у 3 из которых — дисплазия тяжелой степени, что свидетельствует о важности реализации скри-нинговых программ среди населения России.
Ключевые слова: Атрофический гастрит, ранний рак желудка, H. Pylori, пепсиноген I, цифровая эндоскопия, NBI. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 116 (4):66-70
Summary
Ат of investigation: To explore and describe the endoscopic picture of HP — associated atrophic gastritis and to analyze the specificity of endoscopic markers indicating the presence of atrophic gastritis, intestinal metaplasia and dysplasia using high-tech methods of endoscopy in comparison with morphological characteristics of atrophic gastritis defining the degree of activity and stage of atrophic gastritis according to the system OLGA.
Materials and methods. 40 people: males and females aged 40 to 70 years with a reduced level of pepsinogen I and a positive titre of antibodies to H. pylori in serum — were included into the study
The Results. Risk groups with atrophic gastritis based on indicators of pepsinogen1 were formed.
Endoscopic picture of H. Pylori — associated atrophic gastritis in patients with reduced level of pepsinogen I in serum is studied and described.
Analysis of the specificity of endoscopic markers indicating the presence of AG, intestinal metaplasia and dysplasia using high-tech methods of endoscopy (endoscopy with high resolution, magnifying endoscopy, chromoendoscopy and narrow band imaging endoscopy (NBI) is made. Analysis of their sensitivity in comparison with the results of morphological studies of biopsy material is made.
Conclusion. Thus, these studies show that high-resolution endoscopy in combination with magnification and chromoendoscopy allows accurately identify areas of atrophy, intestinal.Narrow band imaging endoscopy (NBI) provides a detailed picture of the vascular pattern of tissues, pattern changes typical for pathological areas of inflammatory genesis, as well as for precancers and early cancers.
All these methods have high sensitivity and specificity in the diagnosis of HP-associated atrophic gastritis in comparison with the results of morphological studies of biopsy materials of stomach mucosa.
Keywords: atrophic gastritis, early cancer stomach, H. Pylori, pepsinogen I, NBI (narrow band imaging), magnifier endoscopy Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 116 (4):66-70
Введение
В настоящее время рак желудка является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины и занимает четвертое место в мире в структуре заболеваемости и второе место по смертности от онкологических заболеваний. В течение последних 50 лет с ростом диагностических возможностей заболеваемость и смертность от этой патологии снижается, особенно в экономически развитых
странах. В России по показателям заболеваемости (оба пола) рак желудка устойчиво занимает 3-е ранговое место (8,0 %) после рака кожи с мелано-мой, трахеи, бронхов, легкого и молочной железы, а по показателям смертности — второе (12,2 %) после рака трахеи, бронхов, легкого. Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащение медицинских учреждений высокоэффективным
диагностическим оборудованием, в России рак желудка почти в 70 % случаев выявляется на III — IV стадии заболевания, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз [1]. В структуре онкологической заболеваемости в Томской области в 2013 году рак желудка занял 3-е место после злокачественных новообразований органов дыхания и молочных желез. При этом в 2013 году отмечалась низкая активная выявляемость злокачественных новообразований желудка. Почти у каждого третьего злокачественное новообразование желудка было выявлено в запущенной форме, на III стадии — 38,1 % и на IV стадии — 34,1 % от общего числа (МИС «Канцер-регистр» по Томской области на базе организационно — методического отдела ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер»). Общепринято мнение, что аденокарцинома желудка развивается в патологически измененной слизистой оболочки желудка. Хронический гастрит всегда рассматривался как обязательное звено в цепи процессов, ведущих к раку желудка [2,3,4]. При этом, эпидемиологические исследования показали, что наибольшему риску развития рака желудка подвержены пациенты с хроническим атрофическим гастритом, основной причиной которого является инфекция Helicobacter pylori (J. R. Warren, B. J. Marshall 1983 г) — канцероген первого порядка (IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans 1994 г). Одним из вариантов реализации патологического процесса в желудке в условиях персистенции Н. Pylori является многоступенчатый процесс от нормальной слизистой, через хронический неа-трофический гастрит, атрофический гастрит, кишечную метаплазию и дисплазию до рака желудка [5]. Длительное течение атрофического гастрита ассоциированного с Н. Pylori.— повышает риск развития рака желудка в 6 раз [6].
Материал и методы исследования
В основную группу исследования были включены мужчины и женщины в возрасте от 40 до 70 лет, относящиеся к одной этнической группе (русские), проживающие в г. Томске и на территории Томской области — 40 человек. Контрольная группа — мужчины и женщины той же возрастной категории с нормальным уровнем сывороточного пепсиногена I.
Критериями включения пациентов в основную группу служило наличие положительных результатов ИФА на выявление антител к Н. Pylori в диагностическом титре и сниженный уровень пепсиногена I в сыворотке крови. Определение титра антител к Н. Pylori проводилось в лаборатории ООО «Инвитро» методом иммуно-ферментного анализа. Процедуру выполнения иммуноферментного анализа проводили по инструкциям, предлагаемым производителями тест — систем (« Procorn» Россия; «Cytimmune», США). На базе эндоскопического подразделения ОГАУЗ « Томский областной онкологический диспансер» (главный врач к. м.н. Лев Александрович Кудяков)
Следует отметить, что хронический атрофический гастрит протекает без клинических проявлений, что определяет трудности в его диагностике. В настоящее время в России нет единой стратегии в реализации скрининговых программ для выявления пациентов с атрофическим гастритом, что требует активных исследований в этой области.
По мере развития атрофии и потери специализированных клеток желудочных желез уровень сывороточного пепсиногена I снижается [7,8]. Чувствительность и специфичность данного маркера требует дальнейшего изучения в клинической практике с учетом результатов эндоскопических и морфологических методов исследований, что важно с целью осуществления популяционного скрининга рака желудка.
Из всех методов диагностики высококвалифицированное эндоскопическое исследование желудка является наиболее эффективным в выявлении предопухолевой патологии [13,14,15,16]. В связи с этим, вопросы совершенствования эндоскопических методик, повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга онкологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов. Существует несколько исследований [9,10,11,12], целью которых была оценка возможностей обычного эндоскопического осмотра в белом свете в выявлении предопухолевой патологии слизистой оболочки желудка при персистенции H. Pylori. Результаты данных исследований свидетельствуют о низкой корреляции между эндоскопическими находками и гистологическими данными. Представленная работа направлена на сопоставление уровня сывороточного пепсиногена I с клиникой, результатами эндоскопического и морфологического исследований, с целью оптимизации диагностики и ведения групп риска развития рака желудка.
всем пациентам было проведено эндоскопическое исследование с применением высокотехнологичных методик. Все исследования проводились на эндоскопической видеосистеме EVIS EXERA III видеогастроскопом GIF-Н180 производства OLYMPUS med. Corporation (Япония). Данная видеосистема позволяет получать видеосигнал высокой четкости — HDTV (High Definition Television), обладает возможностью электронного увеличения изображения в 1,5 раза и имеет функцию воспроизведения изображения в узком диапазоне световых волн — NBI (Narrow Band Imaging). Независимо от вида эндоскопического исследования всем пациентам проводилось орошение слизистой оболочки желудка водным раствором симетикона, с целью снижения пенообразования. Для оценки состояния слизистой оболочки желудка сначала выполнялась эндоскопия с высоким разрешением в белом свете видеоэндоскопом GIF H-180. Эндоскопическая оценка слизистой оболочки желудка проводилась в соответствии с «Минимальной стандартной терминологией» (ESGE, ASGE, OMED 1999 г). Затем, выполнялся осмотр с использованием
узкоспектрального режима и хромоэндоскопия с оценкой ямочного рисунка слизистой в соответствии с классификацией Sakaki, 2005 г. Для проведения хромоэндоскопии использовался водный раствор индигокармина 0,2 %. При выявлении видимых патологически измененных участков слизистой подозрительных на дисплазию выполнялась прицельная биопсия. После детальной оценки состояния слизистой оболочки желудка проводилась биопсия по протоколу OLGA: 2 фрагмента слизистой антрального отдела желудка (малая и большая кривизна) и 2 фрагмента слизистой тела желудка (малая и большая кривизна). Биоптаты
были погружены в контейнеры с раствором 10 % нейтрального формалина и промаркированы. Проводка материала осуществлялась в гистостейнере автоматического типа (Leica). Выполнялись серийные срезы толщиной 4 мкн, которые окрашивались гематоксилином и эозином. Морфологическое исследование биоптатов и оценка стадии и степени активности атрофического гастрита проводилось в отделении патологической анатомии ОГАУЗ «ТООД» (заведующий отделением д.м.н., профессор Игорь Леонидович Пурлик). Визуализация выполнена на рабочем месте морфолога (микроскоп Leica 3000, цифровая видеокамера Leica X1250).
Результаты исследования и их обсуждение
Эндоскопия с использованием обычного белого света не позволяет диагностировать предопухоле-вые состояния слизистой оболочки желудка, что в данной работе подтверждено в сопоставлении с результатами высокотехнологичных эндоскопических и морфологических исследований. По результатам осмотра в белом свете данные за атро-фические и метапластические изменения были выявлены только в 10 % случаев (4 человека). При осмотре с высоким разрешением, в узком спектре световых волн и после проведения хромоскопии, очаги атрофии, метаплазии и дисплазии диагностировались в 100 % случаев, то есть у всех пациентов основной группы со сниженным пепсиноге-ном I, что с одной стороны подтверждает высокий уровень чувствительности и специфичности сывороточного пепсиногена I как маркера атрофи-ческого гастрита, с другой стороны подтверждает высокую чувствительность и специфичность эндоскопических методик в сопоставлении с данными морфологического исследования. В данной работе было проведено сопоставление между уровнем сыворточного пепсиногена I и результатами эндоскопического и морфологического исследований, с целью установления корреляции между уровнем сывороточного пепсиногена I и тяжестью атрофии в условиях персистенции Н. Pylori. Результаты показали, что у пациентов с уровнем пепсиногена I (норма 120-30 мкг/ л) от 30 до 20 мкг/л (28 человек) по данным эндоскопического исследования были выявлены очаги атрофии в антральном отделе в 100 % случаев. У группы пациентов с уровнем пепсиногена I < 20мкг/л (12 человек) выявлена протяженная атрофия и метаплазия слизистой оболочки желудка в 100 % случаев. Полученные результаты свидетельствует о возможности использовать пепсиноген I как прогностический маркер не только АГ но и выраженности атрофии.
По данным морфологии, у 100 % исследуемых пациентов (40 человек) обнаруживались выраженные воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка. При этом 1 степень отсутствовала, 2 степень встречалась в 45 % (18 человек), а 3 степень была диагностирована в 55 % случаев (22 человека). Полученные результаты свидетельствуют о наличии выраженного воспалительного процесса даже в условиях уже развившейся атрофии при продолжении персистенции Н. Pylori. Кроме того, здесь следует подчеркнуть, что не у одного из пациентов
основной группы не было жалоб на болевой синдром в животе и диспепсию. Воспалительные изменения были представлены инфильтрацией разной степени выраженности, как правило, диффузно-о-чагового характера. Инфильтрат был представлен скоплением лимфоцитов, наиболее часто в виде крупных фокусов с отчетливой «плазматизаци-ей», с примесью нейтрофилов и эозинофильных лейкоцитов. Нередко определялись лимфоидные фолликулы с подобием светлых центров. Макро-фагальный компонент был представлен не ярко, как правило, в виде диффузного инфильтрата по периферии зон фиброза с выраженной фибробла-стической реакцией.
Морфологический анализ показал, что у всех 40 человек (100 %) имелись достоверные признаки атрофии слизистой оболочки желудка. Они характеризовались наличием очагов заместительного фиброза, фокусами тонкокишечной метаплазии. Преобладание заместительного фиброза над ме-тапластическими изменениями отмечено в 47,5 % (19 человек) случаев. Многочисленные очаги тонкокишечной трансформации желудочного эпителия, замещающие все поля зрения в биоптате, обнаруживались в 30 % случаев (12 человек). В 22,5 % (9 человек) в равной степени обнаруживались очаги заместительного фиброза, атрофии желез и фокусы кишечной метаплазии.
При этом наиболее часто нами была диагностирована 3 стадия хронического атрофического гастрита. Кроме того, у 32 человек из 40 (в 80 %) при первичной, часто единственно проведенной в жизни эндоскопии, были получены фрагменты слизистой оболочки желудка с выраженными ме-тапластическими изменениями, являющимися по сути предраковыми. Вторая стадия хронического атрофического гастрита была выявлена в 20 % случаев (8 человек).
Микроскопические проявления атрофии в 100 % были представлены очагами метаплазии тонкокишечного типа. Обращало на себя внимание, что в 37,5 % (15 человек) наряду с метапластическими изменениями слизистой оболочки желудка были выявлены очаги гастритической интраэпителиаль-ной неоплазии (дисплазии). При этом у 3 пациентов из 15 человек это была тяжелая дисплазия, тогда как в остальных случаях нами регистрировалась слабая и умеренная степени диспластических изменений.
В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть важный клинический аспект отмеченный в проведенной работе: несмотря на наличие у всех
Выводы
Атрофический гастрит — предраковое заболевание которое протекает бессимптомно.
Популяционный скрининг с определением сывороточного пепсиногена I, с последующим высококвалифицированным эндоскопическим и морфологическим исследованиями — эффективный метод диагностики предопухолевой патологии желудка.
Пепсиноген I — высокочувствительный сывороточный маркер атрофического гастрита и тяжести атрофии.
Эндоскопическое исследование с высоким разрешением, увеличением, узким спектром световых волн (NBI) и хромоскопией позволяет наиболее достоверно визуализировать участки атрофии и метаплазии.
Литература
1. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность) М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития России» 2011; с. 4-145.
2. Аруин Л. И. / Helicobacter pylori и предраковые изменения желудка. // Материалы II международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori».— Москва.— 1999; 33-35.
3. Авербах А. М. /. Клинико-морфологическая характеристика фоновых заболеваний при раке желудка I стадии. // Вопросы онкологии.— 1985.— 7.— 42-47.
4. Нечипай А. М. / Роль эндоскопического исследования в диагностике предопухолевой патологии и формировании «группы риска». //Дисс. ... канд. мед. наук.— Москва.— 1987.
5. Correa P. / Helicobacter pylori and gastric cancerogen-esis // American Journal of Surgical Pathology 1995; 19 (Suppl. 1): 37-43.
6. Ивашкин В. Т. Эрадикация инфекции H. pylori и ремиссия язвенной болезни: однозначны ли эти состояния? // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / Под ред. В. Т. Ивашкина, Ф. Мегро, Т.Л. Лапиной.— М.: Триада-Х, 1999.— С. 81-87.
7. Сиппонен П. и др. Иммуноферментный анализ на пепсиноген I, гастрин-17 и антитела к Helicobacter pylory в неинвазивной диагностике атрофического гастрита. РЖГГ 2002; 3: 46-51.
8. Dinis-Ribeiro M. et al. Validity of serum pepsinogen I/II ratio for the diagnosis of gastric epithelial dysplasia and
исследуемых выраженного воспаления и атрофии в слизистой оболочке желудка, никто из них не предъявлял жалоб на гастритические боли и диспепсию.
Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки показало, что даже в условиях атрофии у всех пациентов (100 %) обнаружены воспалительные изменения, при этом 3 степень (выраженная активность) была зарегистрирована в половине (55 %) случаев.
При первичном скрининге рака желудка в условиях сниженного пепсиногена I
у 80 % обследованных была выявлена 3 стадия атрофического гастрита по OLGA — system, а в 37 % (15 человек) случаев диагностирована дисплазия, у 3 из которых — дисплазия тяжелой степени, что свидетельствует о важности реализации скринин-говых программ среди населения России.
intestinal metaplasia during the follow-up of patients at risk for intestinal-type gastric adenocarcinoma. Neoplasia 2004; 2, 6: 449-456.
9. Lansdown M, Quirke P, Dixon MF et al. High grade dysplasia of the gastric mucosa: a marker for gastric adenocarcinoma. Gut 1990; 31: 977-983.
10. Correa P, Haenszel W, Cuello C et al. Gastric precancerous process in a high risk population: cohort follow-up. Cancer Research 1990; 50: 4737-4740.
11. Saraga EP, Gardiol D, Costa J. Gastric dysplasia. A histological follow-up study. The American Journal of Surgical Pathology 1987; 11: 788-796.
12. Andersson AP, Lauritsen KB, WestFet Chir al. Dysplasia in gastric mucosa: prognostic significance. Acta chirur-gica Scandinavica 1987; 153: 29-31.
13. Dinis-Ribeiro M, da Costa-Pereira A, Lopes C et al. Magnification chromoendoscopy for the diagnosis of gastric intestinal metaplasia and dysplasia. Gastrointestinal Endoscopy 2003; 57: 498-504
14. Areia M, Amaro P, Dinis-Ribeiro M et al. External validation of a classification for methylene blue magnification chromoendoscopy in premalignant gastric lesions. Gastrointestinal Endoscopy 2008; 67: 1011-1018
15. Mouzyka S, Fedoseeva A. Chromoendoscopy with hematoxylin in the classification of gastric lesions. Gastric Cancer 2008; 11: 15-21 discussion 21-22
16. Tanaka K, Toyoda H, Kadowaki S et al. Surface pattern classification by enhanced magnification endoscopy for identifying early gastric cancers. Gastrointestinal Endoscopy 2008; 67: 430-437
