CC BY
21Хирургия. Акушерство и Гинекология
УДК: 617.55-007.43-036.65-07-089.8
АНАЛИЗ РЕЦИДИВОВ ПОСЛЕ АЛЛОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
ТЕШАЕВ ОКТЯБРЬ РУХУЛЛАЕВИЧ
профессор заведующий кафедрой хирургии Ташкентской медицинской академии. Ташкент Республика Узбекистан
ОИСЮ Ю 0000-0001-9737-839Х ОЛИМКУЛОВ ЮСУФ ШОИМКУЛ УГЛИ магистр кафедры хирургии Ташкентской медицинской академии. Ташкент Республика Узбекистан ОИСЮ Ю 0000-0002-1953-2598 АННОТАЦИЯ
В статье анализируются причины рецидивов после аллопластики послеоперационных вентральных грыж на основе собственного клинико-морфологического и экспериментального материалов, характеризуются способы профилактики рецидивов грыж.
Ключевые слова: грыжа, рецидив, аллопластика.
ANALYSIS OF RECURRENCES AFTER ALLOPLASTY OF INCISIONAL VENTRAL HERNIAS
TESHAEV OCTOBER RUKHULLAEVICH
Professor, Head of the Department of Surgery, Tashkent Medical Academy. Tashkent Republic of Uzbekistan
ORCID ID 0000-0001-9737-839X
OLIMKULOV USUF SHOIMKUL OGLI
Master of the Department of Surgery of the Tashkent Medical Academy. Tashkent Republic of Uzbekistan
ORCID ID 0000-0002-1953-2598 ABSTRACT
This article analyzes the causes of recurrence after alloplasty of incisional ventral hernias on the basis of our own clinical, morphological and experimental materials, and describes the methods of preventing recurrent hernias.
Key words: hernia, relapse, alloplasty.
ПОСТОПЕРАЦИОН ВЕНТРАЛ ЧУРРАЛАРНИ
АЛЛОПЛАСТИКАДАН КЕЙИН КАЙТАЛАНИШЛАРИНИНГ
ТАХЛИЛИ
ТЕШАЕВ ОКТЯБРЬ РУХУЛЛАЕВИЧ
Профессор, хирургия кафедраси мудири, Тошкент Тиббиёт Академияси, Тошкент, Узбекистон. ORCID ID 0000-0001-9737-839X
ОЛИМКУЛОВ ЮСУФ ШОИМКУЛ УГЛИ Хирургия кафедраси магистри, Тошкент Тиббиёт Академияси, Тошкент, Узбекистон. ORCID ID 0000-0002-1953-2598
АННОТАЦИЯ
Мацолада постоперацион вентрал чурраларнинг аллопласти-кадан кейин цайталанишлари клиник морфологик ва тажриба материаллари асосида, профилактика усулларининг хусусият-ларини инобатга олиб тацлил цилинган.
Калит сузлар: чурра, цайталаниш, аллопластика.
Цель работы: лечение послеоперационных и рецидивных вентральных грыж является сложной проблемой герниологии - [1, 3, 7, 8]. До применения синтетических имплантируемых материалов
частота рецидивов после операций достигала 45% (в среднем 23,6%). Применение современных имплантов позволяет сократить частоту рецидивов в 10 и более раз - [2, 4, 5, 6].
Материалы и методы С сентября 2016 г. в 1-городской клинической больнице города Ташкента было оперировано 135 пациентов с послеоперационными, рецидивными и большими вентральными грыжами. Из них мужчин - 32, женщин - 103. Средний возраст пациентов составил 52,3 года.
Использовалась полипропиленовая монофиламентная сетка. У 33 пациентов произведена изолирующая интраабдоминальная пластика, у 92 больных с расположением сетки в мышечно-апоневротических слоях передней брюшной стенки - предбрюшинно, у 10 больных - надапоневротическая пластика, в том числе в 28 случаях выполнена комбинированная пластика. Непосредственных послеоперационных осложнений не было, кроме восемь случаев сером после надапоневротической пластики, которые были купированы пункционно. Мы получили 4 рецидива через 2 года после операций по поводу срединных послеоперационных вентральных грыж в мезогастрии. Пациенты были прооперированы нами повторно, при дальнейшем наблюдении в течение трех лет рецидивов у них не возникло. Макроскопически во время повторных операций сформированный рубец представлял собой плотноватую, эластичную, похожую на апоневроз ткань толщиной 3-5 мм, в случае с интра-абдоминальным расположением протеза рубец со стороны брюшной полости был покрыт брюшиной, выраженного спаечного процесса между ним и отграничивающим его от брюшной полости сальником не было. В случае интраабдоминального расположения протеза грыжевые ворота «прошли» через рубец с сеткой, что при дальнейшем анализе было расценено как повреждение сетки иглой при первой аллопластике либо прорывом структуры сетки
фиксирующей лигатурой с последующим формированием рецидива грыжи в месте повреждения. В случае с предбрюшинным расположением протеза рецидив возник сбоку от одного из краев сетки, что мы также расценили как дефект техники операции, сетке не был дан достаточный припуск за края грыжевых ворот, либо сетка была фиксирована редкими лигатурами.
Результаты и обсуждение, Пожалуй, лишь два случая рецидивов в нашей практике не позволяют сделать окончательных выводов в отношении морфологической обоснованности способа размещения протеза, тем более что в обоих случаях имело место недостаточное соблюдение техники операций. Многие авторы являются категорическими противниками интраабдоминального расположения полипропиленовой сетки, даже при условии хорошей изоляции ее сальником. Отдаленные (более 5 лет) результаты показывают, что тяжелая полипропиленовая сетка может вызывать пролежни внутренних органов, мигрировать в них. В последнее время мы стараемся не пользоваться этим методом пластики, хотя он подкупает своим удобством, простотой, легким течением послеоперационного периода. Для интраабдоминальной пластики в настоящее время «идеальной» является четырехслойная облегченная частично рассасывающаяся сетка с внутренним покрытием из окисленной регенерированной целлюлозы, предотвращающей контакт элементов полипропилена сетки с внутренними органами. К сожалению, стоимость этой сетки высокая. Также имеется тенденция к применению облегченных комбинированных частично рассасывающихся сеток типа Шгарго для надапоневротической и предбрю-шинной пластики, которые быстрее врастают в ткани организма и меньше сморщиваются в процессе формирования рубца.
Комбинированная пластика является наиболее предпочтительной, поскольку удается восстановить целостность передней
брюшной стенки собственными тканями, укрепляя ее имплантируемой сеткой. Ее применение ограничено невозможностью сопоставить края грыжевых ворот без предельного натяжения тканей из-за больших размеров последних, что встречается довольно часто.
Надапоневротическая пластика дает наиболее быстрое формирование соединительной ткани и прорастание ею структур полипропиленовой сетки в эксперименте. Однако при этом велика вероятность формирования подкожных сером, вследствие необходимости отделения подкожной клетчатки от апоневротических структур на довольно большой площади. При оставлении значительного дефекта собственных тканей эта пластика в большей степени подвержена влиянию биомеханического давления со стороны брюшной полости (действует как «крышка», а не «стопор»).
В предбрюшинной пластике далеко не всегда удается сохранить целостность брюшины после грыжесечения, особенно при рецидивных грыжах, когда грыжевой мешок может быть многокамерным и интимно спаянным с сальником и внутренними органами. Также при этом есть необходимость отслаивать на большой площади брюшину от апоневротических структур для подведения сетки на необходимое расстояние от краев грыжевых ворот, что не всегда удается.
В изолирующей интраабдоминальной пластике, несмотря на размещение сетки в брюшной полости, есть ряд преимущественных моментов, таких как возможность беспрепятственно дать больший припуск сетке за края грыжевых ворот, что является существенным моментом в уменьшении влияния внутрибрюшного давления на пластику (сетка действует как «стопор», а не «крышка»), а также контакт сетки с сальником, что значительно уменьшает проявления экссудации в послеоперационном периоде.
Важными моментами в хирургической технике, препятствующими рецидивам грыж, являются:
• бережное обращение с сеткой во время операции,
• применение атравматического шовного материала (желательно монофиламентного полипропилена на колющей игле),
• наложение отдельных узловых через 1-1,5 см швов, а не непрерывного шва,
• наложение двух рядов швов для лучшей фиксации сетки, один из которых расположен по периметру сетки у ее краев, второй по краю грыжевых ворот, при этом заступ сетки за края грыжевых ворот должен быть не менее 5 см, а ткани для фиксации не были бы легко смещаемыми,
• имплант должен тесно и ровно прилежать к окружающим тканям, недопустимо его гофрирование, чрезмерное растяжение,
• соблюдение принципа ненатяжной пластики,
• по возможности применение комбинированных способов пластики, максимальное использование местных тканей, восстановление естественных анатомо-топографических отношений и реконструкция, а не коррекция передней брюшной стенки,
• наиболее рациональным является размещение импланта в слоях передней брюшной стенки, когда он со всех сторон окружен тканями способными его прорастать.
В целом существенного различия в течении послеоперационного периода при различных способах размещения протеза отмечено не было. У всех больных был небольшой болевой синдром, больные рано активизировались, не имели явлений дыхательной недостаточности.
Выбор способа пластики определялся индивидуально в зависимости от размеров грыжевых ворот, характера ранее перенесенных
операций, состояния местных тканей, грыжевого мешка и других факторов, порой определяемых только во время операции.
Список литературы:
1. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.А. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж передней брюшной стенки. - М.: Триада-Х, 2013. - 144 с.
2. Ахмедов Р.М., Мирходжаев И.А. Показатели качества жизни больных после аллогерниопластики вентральных грыж // Хирургия Узбекистана. - 2016. - №3. - С. 45-46.
3. Ахмедов Р.М., Норов Ф.Х., Мирходжаев И.А. Показатели качества жизни больных после аллогерниопластики вентральных грыж //Хирургия Узбекистана. - 2016. - №3. - С. 16-17.
4. Курбаниязов З. Б., Давлатов С.С., Рахманов К. Э., Эгамбердиев A.A. Усовершенствованный метод ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах// Шпитальна хiрургiя. Журнал iменi Л. Я. Ковальчука. - 2017. - № 1. - C. 71-74.
5. Муаззамов Б.Б., Юлдашев У.Х. Хикматов Ж.С. Современные взгляды на проведение герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах// Хирургия Узбекистана. - 2016. - №3. - С. 46-47.
6. Егиев В.Н., Лядов К.В. и др. Атлас оперативной хирургии грыж. - М.: Медпрактика, 2013. - 228 с.
7. Виноградов А.А., Плеханов А.Н, Товаршинов А.И. и др. Перспективы аллогерниопластики в лечении послеоперационных и рецидивных грыж // Сибирский медицинский журнал. 2019. № 6, август-сентябрь. - С. 72-74.
8. Белоконев В.И., Ковалёва З.В., Вавилов А.В. и др. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей // Хирургия. - 2018. - № 2. - С.42-47.
9. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалёва З.В. и др. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. -Самара, 2015. - 204 с.
