CC BY
98
Г.В. Артамонова,
д.м.н., проф., заместитель директора по научной работе, заведующая отделом оптимизации медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях, artamonova@cardio.kem.ru С.А. Максимов,
к.м.н., доцент, старший научный сотрудник лаборатории эпидемиологии сердечнососудистых заболеваний, makssa@cardio.kem.ru
Н.В. Черкасс,
младший научный сотрудник лаборатории моделирования управленческих технологий,
chernv@cardio.kem.ru
Л.С. Барбараш,
академик РАМН, д.м.н., проф., главный научный сотрудник, barbarash@cardio.kem.ru НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово, Россия
АНАЛИЗ РЕГИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ СМЕРТНОСТИ ОТ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.2
Артамонова Г.В, Максимов С.А, Черкасс Н.В, Барбараш Л.С. Анализ региональных особенностей смертности от болезней системы кровообращения для оценки эффективности программ здравоохранения (НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово, Россия)
Аннотация. В статье приводятся результаты анализа смертности населения Кемеровской области от болезней системы кровообращения и двух ее основных форм: ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни в период 2000-2011 годы. В целях выделения региональных особенностей проводилась оценка вероятности смерти путем расчета отношения шансов и построения их трендов. Результаты исследования свидетельствуют о том, что реализация региональных и федеральных программ по снижению смертности от болезней системы кровообращения позволили достичь определенных успехов в улучшении демографической ситуации в Кузбассе. Это касается в первую очередь показателей смертности от болезней системы кровообращения в целом и от ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: смертность, болезни системы кровообращения, программы здравоохранения, эффективность.
Введение
Улучшению тяжелой демографической ситуации в стране в настоящее время уделяется первоочередное внимание. Указом Президента России № 1351 от 09.10.2007 утверждена Концепция демографической политики Российской Федерации до 2025 года.
Неблагоприятная демографическая ситуация в значительной мере определяется сверхвысокой смертностью населения. Именно поэтому в современных условиях из всех составляющих демографического развития наиболее быстрый эффект могут дать программы, направленные на снижение смертности населения, в первую очередь от ведущих причин.
Высокие показатели распространенности и смертности от болезней системы кровообращения (БСК), регистрируемые в Российской Федерации (РФ) и оказывающие негативное влияние на демографический и эко-
Г.В. Артамонова, С.А. Максимов, Н.В. Черкасс, Л.С. Барбараш, 2013 г.
1енеджер N"12
здравоохранения 3013
номическии потенциал населения, определяют необходимость разработки и осуществления превентивных мер. На уровне федеральной власти эта необходимость закрепляется рядом законодательных документов, национальных программ призывающих обратить пристальное внимание на различные аспекты БСК.
Важным этапом системных преобразовании в здравоохранении России стал приоритетный национальный проект «Здоровье», начатый в 2006 году. Затем в РФ с 2008 году началась реализация Федеральной целевоИ программы «Комплекс мер по профилактике, диагностике и лечению больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями». В рамках программных мероприятии сделан акцент на подготовку кадров, оснащение государственных, в том числе федеральных учреждении здравоохранения и учреждении здравоохранения муниципальных образовании современным оборудованием, необходимым для проведения диагностических и лечебных вмешательств экстренного и планового порядка при патологии сосудов сердца и головного мозга, совершенствование организации специализированной помощи больным с сосудистыми поражениями. Проект модернизации здравоохранения на период до 2013 года стал следующим важным шагом сокращения прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. К 2009 году целевые показатели были достигнуты, однако сохраняется высокии общии уровень смертности от БСК, при этом каждыИ четвертый — в трудоспособном возрасте, доля острого инфаркта миокарда среди них высокая (33,1%). В связи с чем на перспективу к 2018 году Президентом РФ обозначен целевоИ показатель смертности от БСК — 649,4 на 100 тыс. населения (Указ Президента РФ №598 от 07.05.2012).
Кемеровская область (КО) по численности населения в Сибирском федеральном округе (СФО) занимает второе место после Красноярского края. Кузбасс — это высоко
урбанизированный регион с преобладанием тяжелых отраслей промышленности, с более выраженными неблагоприятными демографическими процессами в сравнении с другими регионами РоссиИскоИ Федерации.
Вопросы профилактики болезнеИ сердеч-но-сосудистоИ системы всегда были объектом пристального внимания медицинскоИ общественности и региональных властеИ. В регионе разрабатываются и внедряются в практическую деятельность здравоохранения региональные законодательные документы, направленные на улучшение демографическоИ ситуации [1-7]. В рамках целевоИ программы «Здоровье кузбассовцев» реализованы подпрограммы «Профилактика и лечение артериальноИ гипертонии», «Повышение эффективности системы медицинскоИ помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях». Активно развивается программа «Детское сердце». С середины 1990-х годов в административном центре г. Кемерово активно развивается оригинальная система оказания медицинскоИ помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях [8-9].
Принятые законодательные, организационные и медицинские усилия по улучшению ситуации с БСК требуют подтверждения их эффективности. Мониторинг медико-демогра-фическоИ ситуации позволяет получить наиболее полное представление о здоровье населения и эффективности мероприятиИ, проводимых государственными органами и учреждениями здравоохранения [10].
Существенное значение для практическоИ реализации медико-социальных профилактических программ имеет сравнительныИ анализ причин смертности. В то же время анализ региональноИ динамики смертности от БСК без учета общероссиИских тенденциИ не позволяет провести адекватную оценку, поскольку имеются общие с РоссиеИ проблемы. Последние отражаются на популяцион-ных (региональных) особенностях жизнедеятельности населения через воздеИствие социально-экономических факторов и эффек-
тивности национальноИ системы здравоохранения.
В связи с этим целью данного исследования явился сравнительныИ анализ динамики смертности от БСК в РФ и КО для выделения региональных особенностеИ.
Методы исследования
Из официальных источников [11-12] взяты показатели общеИ смертности населения от БСК в КО и РФ, в том числе от ишемическоИ болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных болезнеИ (ЦВБ). Период исследования: 2000-2011 гг. Показатели смертности представлены на 100 тыс. населения.
В целях выделения региональных особен-ностеИ проводилась оценка вероятности смерти в КО путем расчета отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Референсными выбраны показатели смертности в РФ. По динамике ОШ строились линеИные тренды изменениИ с помощью метода наименьших квадратов.
При сравнении количественных данных рассчитывались среднее значение и стандартное отклонение, использовался критериИ Манна-Уитни. Критическим уровнем стати-стическоИ значимости принимался 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
За исследуемыИ период не выявлено достоверных различиИ средних значениИ уровня смертности от БСК в КО (860,1±76,2 случаев на 100 тыс.) по сравнению с РФ (855,3±52,3 случаев на 100 тыс.). В то же время по ИБС в КО среднее значение показателя (329,1 ±32,6 случаев на 100 тыс.) существенно ниже, чем в РФ (420,5± 13,9 случаев на 100 тыс.; р=0,00001). Другая главная составляющая БСК — ЦВБ, наоборот, в КО выше, чем в РФ (соответственно, 336,7±32,6 и 300,0±37,1 случаев на 100 тыс.; р=0,00001). Следовательно, различия по ИБС и ЦВБ в КО по отношению к РФ имеют противоположную направленность и, соот-
ветственно, составляют -21,7 и +8,0%, что и определяет равные общие уровни смертности по классу БСК.
Динамика уровнеИ смертности в целом от БСК, смертности от ИБС и ЦВБ в КО также соответствует общероссиИскоИ (рис. 1 и 2). Обращает на себя внимание, что в течение 2000-201 1 годов четко выделяются два периода с разными тенденциями. Так, в период с 2000 по 2005 гг. отмечается ежегодное увеличение смертности с максимальным значением к 2005 году в КО, равным 972 и в РФ — 928 случаев на 100 тыс. Темп прироста от 2000 г., соответственно, равен 15,0 и 6,9%. В дальнеИшем с 2006 до 2011 гг. происходит погодовое снижение смертности к 2001 году в КО до 741 (убыль на 23,8%) и в РФ — до 753 случаев на 100 тыс. (убыль на 17,1%). Схожие тенденции в КО и РФ наблюдаются и от смертности ИБС: увеличение до 2005 г. (соответственно, 383 и 442 случаев на 100 тыс.), с последующим снижением к 2011 году (соответственно, до 282 и 397 случаев на 100 тыс.). Темп прироста в первыИ период составил 15,4% в КО и 9,2% в РФ, во второИ период — соответственно, 24,6 и 9,2%.
Смертность от ЦВБ с 2000 до 2005 гг. увеличивается как в КО (на 17,5%), так и в РФ (на 1,2%), достигая, соответственно, 383 и 340 случаев на 100 тыс. С 2006 по 2011 гг. происходит снижение показателя, соответственно, до 284 случаев на 100 тыс. (на 25,8%) и 235 случаев на 100 тыс. (27,7%).
Следовательно, при одинаковоИ направленности изменения смертности от БСК в КО и РФ темпы прироста и убыли в эти периоды более выражены в Кузбассе. С учетом обще-россиИских тенденциИ, динамику смертности от БСК, ИБС и ЦВБ в КО можно охарактеризовать как благоприятную, начиная с 2006 года.
Вероятность смерти от БСК в КО за 12-лет-ниИ период наблюдениИ сопоставима с РФ, различия отмечаются лишь в 2003-2005 гг. (таблица 1), когда вероятность смерти от БСК в КО была выше, чем в РФ. Так, в 2003 г. ОШ составляет 1,49 (95% ДИ: 1,03; 2,16), в
менеджер
здравоохранения
2000
■ Общая смертность в КО
■ Смертность от БСК в КО
■ Общая смертность в РФ
■ Смертность от БСК в РФ
600
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Рис. 1. Динамика общей смертности и смертности от БСК в КО и РФ за 2000-2011 гг.
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Рис. 2. Динамика смертности от ИБС и БСК в КО и РФ за 2000-2011 гг.
■ Смертность от ИБС в КО
■ Смертность от ЦВБ в КО
■ Смертность от ИБС в РФ
■ Смертность от ЦВБ в РФ
Таблица 1
Отношение шансов смерти от БСК, ИБС, ЦВБ и общей смертности в КО по сравнению с РФ в 2000-2011 гг.
2000 2001 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010 2011
БСК ИБС ЦВБ Общая смертность
ОШ 95% ДИ ОШ 95% ДИ ОШ 95% ДИ ОШ 95% ДИ
0,97 0,93 1,01 1,49 1,60 3,46 1,31 1,21 0,86 0,78 0,83 0,94
0,76 0,72 0,74 1,03 1,16, 2,25 1,00, 0,95 0,69 0,63 0,67 0,77
1,23 1,21 1,38 2,16 2,20 5,31 1,72 1,55 1,09 0,96 1,03 1,15
0,72 0,76 0,73 0,72 0,71 0,77 0,69 0,70 0,62 0,52 0,60 0,60
0,60 0,64 0,61 0,60 0,60 0,64 0,58 0,58 0,52 0,43 0,50 0,49
0,86 0,92 0,87 0,86 0,86 0,92 0,83 0,83 0,75 0,63 0,72 0,72
1,02 1,00 1,04 1,14 1,22
1.29 1,27 1,32 1,26 1,17
1.30 1,29
0,85 0,83 0,86 0,95 1,01 1,07
1.05 1,10 1,04 0,96
1.06 1,06
1,23 1,21 1,25 1,37 1,47 1,55
1.52 1,60
1.53 1,42 1,58 1,58
1,09 1,09 1,09
1.14
1.15 1,20 1,08
1.16 1,14 1,14 1,16 1,17
,01 ,01 ,02 ,06 ,07 ,11 ,00 ,07 ,06 ,06 ,07 ,08
1.17
1.18 1,18
1.23
1.24 1,29 1,16
1.25 1,23 1,23 1,25 1,27
2004 г. - 1,60 (95% ДИ: 1,16; 2,20), в 2005 г. - 3,46 (95% ДИ: 2,25; 5,31). С 2008 года вероятность смерти от БСК в КО снижается по сравнению с РФ, в том числе статистически значимо в 2009 году (ОШ составляет 0,78, при 95% ДИ: 0,63; 0,96). Наклон вправо линейного тренда ОШ смертности от БСК в КО свидетельствует о благоприятной тенденции снижения региональных показателей по сравнению с общероссийскими (рис. 3). При этом линия тренда незначительно отклоняется от значения ОШ, равного 1,00, что характеризует одинаковую вероятность смерти в КО и РФ.
Весь период исследования вероятность смерти от ИБС в КО ниже, чем в РФ. Диапазон значений ОШ колеблется от 0,77 в
2005 г. до 0,52 в 2009 г. и при этом верхняя граница 95% ДИ не превышает 0,92. Динамика значений ОШ свидетельствует об уменьшении вероятности смерти в КО по сравнению с общероссийским уровнем: линия тренда имеет существенный наклон вправо и располагается в диапазоне от 0,85 до 0,70 (рис. 3).
Вероятность смерти от ЦВБ в КО выше, чем в РФ, в течение всего периода исследо-
вания. Однако статистически значимыми являются значения ОШ только в 2004-2008 гг. и 2010-2011 гг. Наиболее высокие значения ОШ отмечаются в 2007 г. - 1,32 (95% ДИ: 1,10; 1,60) и в 2010 г. - 1,30 (95% ДИ: 1,06; 1,58). Линия тренда имеет выраженный наклон влево и располагается в диапазоне от 1,05 до 1,25. Следовательно, только в 2000-2002 гг. вероятность смерти от ЦВБ в КО и РФ была одинаковой, в другие годы региональные показатели хуже (рис. 3).
В целом полученные закономерности адекватно отражают вектор приложения усилий здравоохранения КО. В Кемеровской области специализированная медицинская помощь при болезнях сердца и сосудов сконцентрирована в г. Кемерово, в Кузбасском кардиологическом центре (ККЦ), который имеет 20-летнию историю, создан путем объединения на функциональной основе двух учреждений различной формы собственности. Головным учреждением, осуществляющим помощь при острых и хронических сердечнососудистых заболеваниях, является МБУЗ Кемеровский кардиологический диспансер (ККД). На его территории развернуты мощно-
менеджер
здравоохранения
Рис. 3. Линейный тренд ОШ смертности от БСК, ИБС, ЦВБ в КО по сравнению с РФ в 2000-2011 гг.
сти ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН с кар-диохирургической клиникой (НИИ КПССЗ).
Кузбасский кардиологический центр в своем последовательном развитии сумел накопить уникальный опыт создания системы оказания медицинской помощи больным с патологией сердечно-сосудистой системы по принципу замкнутого цикла, включающий амбулаторно-поликлинический, стационарный, санаторный этапы.
Создание в г. Кемерово центра высокотехнологичной помощи при болезнях сердца и сосудов, объединение кардиологической и кардиохирургической служб в единую систему, были направлены в большей степени на профилактику и лечение ИБС.
В г. Кемерово темпы убыли смертности населения от БСК наблюдаются с 2005 года (в целом по КО и РФ с 2006 г.). В 2011 г. уровень смертности от БСК в Кемерове достиг 629,4 на 100 тыс. населения, что зна-
чительно ниже целевого показателя 2018 г. Преимущественно снижение смертности наблюдается от ИБС среди трудоспособного населения, в том числе от острого инфаркта миокарда. С 2007 по 2011 годы смертность от инфаркта миокарда уменьшилась на 30% (с 14,0 до 9,8 на 100 тыс. населения).
С 2010 года Кемеровская область стала участником федеральной программы по снижению смертности от сердечно-сосудистых катастроф, в рамках которой сделан акцент на острые коронарные события и острые нарушения мозгового кровообращения. Программа предусматривает междисциплинарный подход в объединении усилий кардиологов и неврологов, кардио- и нейрохирургов. За период развития программы в КО снижение смертности от ИБС отмечено на 7,5-13,1%, соответственно, в 2011-2012 гг., смертности от ЦВБ — на 3,4-11,9%, соответственно (относительно 2010 г.).
а а) 2
3
\о о
т
и
1Л
о
Доля БСК в общей смертности в КО
Доля БСК в общей смертности в РФ
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Рис. 4. Удельный вес смертности от БСК в общей смертности в КО и РФ в 2000-2011 гг.
Современные принципы функционирования кардиологической службы в г. Кемерово следующие:
• организация работы по единым алгоритмам на этапах скорой медицинской помощи и стационара и выделение групп пациентов с высоким риском осложнений;
• организация многоэтапной стационарной помощи в специализированных кардиологических и неврологическом подразделениях с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса;
• проведение медицинской сортировки больных с острым коронарным синдромом на группы ранней инвазивной и консервативной стратегии, а для пациентов с инсультом — для тромболитической терапии, начиная с приемного отделения ККД;
• организация в ККД этапа интенсивного лечения с возможностью непрерывного мониторного наблюдения, применения современных методик интенсивной кардиологии, неврологии и реанимации в условиях
самостоятельного отделения реанимации и интесивной терапии;
• обеспечение преемственности специализированной помощи: стационарной кардиологической и нейрососудистой, высокотехнологичной кардиохирургической, санаторной; амбулаторно-поликлинической (диспансеризации);
• формирование приверженности больных, перенесших острые сосудистые события и хирургические вмешательства, к соблюдению врачебных рекомендаций.
В 2011 году среди 12 субъектов СФО Кемеровская область по величине коэффициента смертности от ИБС занимает первое место (самый низкий уровень), а по ЦВБ — десятое место. Проведенный анализ свидетельствует, что можно снизить уровень смертности от БСК до обозначенных целевых к 2018 году при условии использования в отношении пациентов с ЦВБ доказавших свою эффективность инновационных клини-ко-организационных подходов, используе-
1енеджер
здравоохранения
мых при оказании помощи пациентам с ИБС.
Анализ вклада улучшения региональных тенденций смертности от БСК в показатели общей смертности населения позволяет оценить эффективность региональной политики здравоохранения несколько с других позиций.
Общая смертность в КО выше, чем в РФ, в течение всего периода исследования и в целом региональная динамика изменения данного показателя похожа на общероссийскую: увеличение до 2005 года и последующее снижение к 2011 году (рис. 1). Неблагоприятная динамика общей смертности в КО по сравнению с РФ более выражена (таблица 1). Риск смерти по значению ОШ возрастает на протяжении 2000-2011 гг. (все значения ОШ статистически значимы, за исключением 2006 г.).
В то же время обращает на себя внимание следующий факт. В КО, как и в РФ, в структуре причин смерти БСК занимают первое место с удельным весом более 50%, Однако в КО из года в год происходит уменьшение доли БСК в структуре общей смертности, в частности, с 51-55% в 2000-2007 гг. до 47-50% в 2008-2011 гг., при том, что в РФ данный показатель остается практически без изменений - от 55 до 57% (рис. 4). Это свидетельствует о том, что негативная региональная динамика общей смертности относительно РФ связана не с БСК, а с другими классами заболеваний. Предотвращение смерти от БСК вносит свой существенный вклад в улучшение качества и продолжительности жизни. Притом, что темпы снижения смертности населения в целом в регионе ниже, чем по России, за последние 10 лет средняя продолжитель-
ность жизни кузбассовцев увеличилась на 3 года, и в 2011 году она составила 65,5 лет.
Выводы
1. В 2000-2011 гг. по сравнению с РФ в КО наблюдаются схожие показатели смертности от БСК, но при этом ниже смертность от ИБС и выше — от ЦВБ. Динамика смертности от БСК, ИБС и ЦВБ характеризуется увеличением с 2000 по 2005 гг. и последующим снижением к 2011 году. Тенденция изменений данных показателей в КО в целом сопоставима с общероссийской.
2. Использование показателей вероятности смерти (отношение шансов) по классам заболеваний позволяет выделить региональные особенности по сравнению с РФ. При этом региональные особенности характеризуются тенденцией к улучшению показателей смертности от БСК, более высокими темпами снижения (положительная динамика) смертности от ИБС и более низкими темпами снижения (негативная динамика) смертности от ЦВБ по сравнению с РФ.
3. Реализация региональных и федеральных программ в сфере снижения смертности от БСК позволила достичь определенных успехов в улучшении демографической ситуации в Кузбассе. Совершенствование медицинской помощи при БСК следует проводить в двух направлениях: ишемическая болезнь сердца и церебро-васкулярные болезни. Целесообразно дальнейшее создание сосудистых центров с возможностью проведения в них первичных эндоваскулярных вмешательств при острых событиях (инфаркт, инсульт), повышение доступности плановой кардиохиругической помощи и реабилитации пациентов всех возрастных групп.
Литература
1. Закон Кемеровской области от 04.07.2002 №50 «Об охране труда».
2. Закон Кемеровской области от 17.02.2004 №7 «О здравоохранении».
Э-
3. Закон Кемеровской области от 12.12.2006 № 169-О3 «Об утверждении среднесрочной региональной целевой программы «Здоровье кузбассовцев» на 2007-2009 годы».
4. Закон Кемеровской области от 10.12.2007 № 151-03 «О наделении органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями Кемеровской области в сфере социальной защиты медицинских, фармацевтических и других работников здравоохранения, а также отдельных категорий граждан».
5. Закон Кемеровской области от 07.03.2012 №12 «О внесении изменений в Закон Кемеровской области «О здоровье».
6. Постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 04.08.2011 № 368 «Об утверждении долгосрочной целевой программы «Модернизация здравоохранения Кемеровской области на 2011-2012 годы».
7. Распоряжение Коллегии Администрации Кемеровской области № 549-р от 03.09.2012 «Об утверждении концепции развития здравоохранения Кемеровской области на период до 2020 года».
8. БарбарашЛ.С., Шипачев К.В, Артамонова Г.В. Болезни системы кровообращения. Проблемы и пути решения//Менеджер здравоохранения. — 2008. — № 8.— С. 22-27.
9. Артамонова Г.В, Крючков Д.В, Макаров С. А. и др. Интеграция инновационных технологий управления кардиологической службой//Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. — 2012. — № 1. — С. 35-39.
10. Стародубов В.И, Сон И. М, Леонов СА, Погонин А .В. Оценка влияния модернизации здравоохранения на динамику заболеваемости взрослого населения страны//Менеджер здравоохранения. — 2013. — №5. — С. 6-17.
11. http://www.gks.ru.
12. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2011 году: Стат. справочник//Минздрав России. — М., 2013. — 59 с.
UDC 614.2
Artamonova G.V., MaksimovS.A. , Cherkass N.V., Barbarash L. S. The analysis of regional features of mortality from diseases of system of blood circulation for an assessment of efficiency of programs of health care
(Research institute for Complex Problems ofCardiovascularDiseases, SB RAMS, Kemerovo, Russia)
Annotation. Analysis results of mortality of the population of the Kemerovo region are given in article from diseases of system of blood circulation and its two main forms: coronary heart disease and cerebrovascular diseases in the period of 2000-2011. For the purpose of separation of regional features the assessment of probability of death by calculation of the odds ratio and creation of their trends was carried out. Results of research testify that implementation of regional and federal programs on lowering of mortality from diseases of system of blood circulation allowed to achieve certain successes in improving of a demographic situation in Kuzbass. It concerns first of rates of mortality from diseases of system of blood circulation as a whole and from coronary heart disease. Keywords: mortality, diseases ofsystem ofblood circulation, health care program, efficiency.
1енеджер N"12
здравоохранения 3C313
