CC BY
52
незе и жалобах, диагноз заболевания выставлен либо не полно, либо не вполне правильно. Эксперты отмечают слабое знание врачами-терапевтами классификацию по МКБ 10.
7% 22%
□ ошибки сбора информации
□ ошибки при постановки диагноза
□ ошибки лечения
□ ошибки преемственности
Рис. 4. Распределение врачебных ошибок по основным направлениям лечебного процесса при лечении больных с церебро-васкулярной патологией в терапевтических стационарах
Среди ошибок диагноза преобладают ошибки постановки основного диагноза. Структура ошибок лечения больных с ЦВЗ в терапевтическом отделении сходна с ошибками фармакотерапии в неврологическом отделении. Но в терапевтическом отделении в большей степени выражен перерасход ресурсов фармакотерапии. Одновременно больному ЦВЗ назначается до 10-12 лекарственных препаратов. Соответственно в профильных неврологических отделениях расход ресурсов затраченных на одного больного меньше, чем он составил в терапевтических отделениях. Анализ замечаний по преемственности в терапевтических отделениях выявил преобладание ошибок данного блока по сравнению со специализированными отделениями, заключающихся как в увеличении среднего срока пребывания в стационаре, так и в отсутствии информационного обеспечения при выписке пациента. Риск ухудшения состояния пациентов с ЦВЗ значительно выше в терапевтических отделениях, чем в неврологических. Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов имеется только в терапевтических отделениях. Риск неоптимального использования ресурсов выявил преобладание перерасхода всех видов ресурсов в терапевтических отделении (диагностики, лечения и врачебных). Таким образом, количество врачебных ошибок и их негативных следствий в терапевтических отделениях выше у больных с ЦВЗ, чем в профильных неврологических отделениях.
возникновения значимого
Вр Ош ухудшения
состояния
□ неврологические отделения
□ терапевтические отделения
Рис. 5. Сравнительная характеристика КМП при лечении больных ЦВЗ в неврологических и общетерапевтических отделениях
Сравнительный анализ качества медицинской помощи в специализированных и общетерапевтических отделениях выявил следующие характерные особенности. Риск возникновения врачебных ошибок при оказании помощи больным с ЦВЗ находится в прямой зависимости от того, в каком отделении им была оказана медицинская помощь - специализированном гастроэнтерологическом (независимо от его местонахождения - городская многопрофильная больница или центральная районная), либо общетерапевтическом. В специализированном гастроэнтерологическом отделении количество врачебных ошибок и их негативных следствий значительно меньше, чем в общетерапевтическом.
Выводы. Таким образом, на основании проведенного анализа КМП пациентам с ЦВЗ с помощью методик УКДЛ, а также с применением автоматизированной методики оценки КМП (АТЭ КМП) были сделаны следующие выводы: качество медицинской помощи больным ЦВЗ требует улучшения как в стационарах профильных, так и в общетерапевтических; при оказании медицинской помощи больным преобладают ошибки лечения, в большинстве своем обусловленные нерациональным использованием лекарственных препаратов; на втором месте - ошибки сбора информации, обусловленные неполноценным сбором анамнеза, а
также неполным использованием методов инструментальной диагностики. Ошибки постановки диагноза происходят преимущественно за счет просчетов по содержанию диагноза. Они отражают отсутствие единого подхода к общепринятой классификации МКБ 10. Ошибки преемственности обусловлены отсутствием полноценного информационного обеспечение пациентов при выписке и увеличением сроков пребывания пациентов в преимущественно в стационарах общего профиля: количество врачебных ошибок на случай и их негативных следствий значительно выше в общетерапевтических отделениях, чем в профильных. При лечении больных с ЦВЗ в общетерапевтических отделениях имеется негативное влияние на социальные ресурсы; количество врачебных ошибок и их следствий зависит от квалификации персонала, степени его подготовленности по данному разделу (наличие специализации либо усовершенствования); для улучшения качества медицинской помощи в больницах области необходима разработка и внедрение единого подхода к общепринятой классификации цереброваскулярной патологии, единого стандарта лечения в соответствии с существующими нормативными документами.
Литература
1. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения: Пос. для врачей / Чавпецов В. Ф. и др.- С.Пб., 1998.- 30 с
2. Аудит эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении/ Под ред. В.П.Горегляда.- М.: ТЭО-ТАР- Медиа, 2006.- 239 с.
3. Воробьев П А., Аксюк З.Н. // Проблемы стандарт. в здра-воохр.-1999.- №1.- С.14-15.
4. Вялков А.И. и др. Моделирование и прогнозирование здоровья населения и стратегия управления здравоохранением .Воронеж: Истоки, 2004.- 127с.
5. Здоровцов Г. И. и др. Использование результатов экспертизы качества медицинской помощи для управления лечебным процессом.- Бел ГУ, 2006.
6. Капитоненко Н. А. и др. / Пробл. стандарт. в здраво -охр.- М, 1999.- №2.- С.44-46.
7. Карачевцева М. А. и др. // Обеспечение качества медицинской помощи. Проблемы и перспективы их решения: Сб. докл. IV межрегион. научно-практ. конф. (г. Белгород, 1-2 декабря 1999 г.).- Белгород, 2006.- С.135-145.
УДК 61:311+61:658.011.56+614:338.26
АНАЛИЗ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ В ОБЪЕМЕ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРАХ И НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АВТОМАТИЗИРОВАННЫХ ТЕХНОЛОГИИ.
И. Е. АГУРЕЕВ., Е. Е. АТЛАС, С. В. ОСОКИН*
Одной из актуальных задач практического здравоохранения является необходимость рационального использования лекарственных средств. Это обусловлено с одной стороны огромным выбором препаратов, которые предоставляет современный фармацевтический рынок, а с другой стороны ограниченностью материальных ресурсов, выделяемых для здравоохранения. Известно, что рациональная фармакотерапия является залогом успешного лечения как на стационарном этапе, так и в амбулаторных условиях. При выборе препарата, его дозы, режима и условий применения лечащий врач должен стремится к достижению максимального эффекта. Однако немаловажным является и экономическая целесообразность назначаемого лечения [1, 3, 6].
Цель — проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи для выявления нерационального использования лекарственных средств на амбулаторном и стационарном уровне, а также выработка в связи с этим управленческих решений [2]. Экспертиза качества медицинской помощи в Тульской области показывает, что нередко лекарство в руках врача наносит ущерб здоровью пациентов, негативно влияя на имеющееся патологическое состояние, провоцируя или повышая вероятность развития
нового заболевания. Кроме этого нерациональная фармакотерапия приводит к перерасходу ресурсов лечебных учреждений.
Результаты исследований. Медицинской дирекцией МСК «Вирмед» проведен анализ более 2560 историй болезней пациентов, 5084 амбулаторных карт, 54988 рецептов получивших лечение в лечебных учреждениях области различного уровня (городских, центральных районных, районных и участковых больниц). В МСК «Вирмед» экспертиза качества медицинской помощи проводилась с использованием методики по соответствию стандартам оказания медицинской помощи пациентам стационаров и поликлиник (методика УКДЛ), а также с применением автоматизированной методики оценки КМП (АТЭ КМП) [1, 6]. При экспертизе выявлено, что почти третья часть (27%) общего количества врачебных ошибок связана с ошибками лечения. Общая структура ошибок фармакотерапии представлена на рис. 1.
14% 2,40%4% 9,60%
□ сочетание препаратов
□ по применению
□ не показано
□ не применено
□ по времени применения
□ по описанию
□ противопоказано
Рис. 1. Структура ошибок фармакотерапии в стационарах лечебных учреждений Тульской области
В структуре ошибок фармакотерапии преобладают ошибки, связанные с нерациональным использованием имеющихся в лечебных учреждениях лекарственных средств. В 34% назначались не показанные, а в 2,4% противопоказанные препараты, тогда как в 29% необходимые медикаменты не были назначены. В настоящее время одной из актуальнейших задач практического здравоохранения является необходимость рационального использования лекарственных средств. Это обусловлено с одной стороны огромным выбором препаратов, которые предоставляет современный фармацевтический рынок, а с другой стороны ограниченностью материальных ресурсов, выделяемых для здравоохранения При анализе амбулаторных случаев лечения установлено, что в 16% лекарственных назначений выявляются те или иные дефекты: 62% - отсутствие обоснования назначения препаратов, 8% -выписка лекарственных средств не соответствующих диагнозу, 2,5% - выписка лекарственных средств во время пребывания пациента в стационаре, 2,2% - не соответствие стандартам лечения, 1,3% - назначение медикаментов аналогов, 0,1% - назначение несовместимых препаратов. Рациональная фармакотерапия является основой успешного лечения как на стационарном этапе, так и в амбулаторных условиях. Лечащий врач при выборе препарата, его дозы, режима и условий применения, должен стремится к достижению максимального клинического эффекта. Однако немаловажным в настоящее время является и экономическая целесообразность назначаемого лечения.
200%
100%
0%
ЦРБ РБ ГБ
□ сочетание препаратов □ по применению
□ не показано □ не применено
□ по времени применения □ по описанию
□ противопоказано
Рис. 2. Структура ошибок фармакотерапии в ЛПУ Тульской области
Наибольшее количество ошибок лечения эксперты отмечают у врачей большинства центральных районных больниц, а также всех районных и участковых больниц. У врачей городских больниц ошибок лечения значительно меньше (рис. 2).
Среди ошибок лечения в сельских больниц, преобладает назначение не показанных медикаментов. Доля ошибок лечения, связанных с не применением необходимых лекарственных
средств, приблизительно одинакова в ЛПУ разного уровня (0,30,4 ошибок на 1 случай). К препаратам, которые наиболее часто применялись без необходимости, относятся следующие: дибазол, папаверин, никотиновая кислота, витамины, эуфиллин, анальгин, димедрол, кордарон, рибоксин, сердечные гликозиды, гепарин, фосфаден, АТФ, алоэ и др. Перечень препаратов содержит как лекарственные сродства, применение которых привело лишь к перерасходу лекарственных средств и имело малую степень вероятности развития осложнений, так и те препараты, которые могли вызвать серьезные последствия в виде нарушений атриовентрикулярной проводимости, стойкой гипоксии, интоксикации сердечными гликозидами. Имело место применение при опухолевых заболеваниях биологических стимулятором и тонизирующих средств, особенно в гинекологической практике.
Анализ историй болезни показал, что врачи не просто назначают большое количество лекарственных средств, но не продумывают лечебную тактику в отношении конкретных пациентов. К примеру, в случае оказания помощи в одной из ЦРБ больному с артериальной гипертонией, назначаются одновременно 5 препаратов, снижающих артериальное давление: кристепин, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, мочегонные, когда можно было обойтись 1-2 препаратами (ингибитор АПФ как монотерапия или в сочетании с диуретиком). Нередко лечащие врачи не учитывают взаимодействие назначенных препаратов. 3% ошибок лечения связаны с тем, что врачи назначали заведомо не показанные сочетания препаратов. Наиболее типичной ошибкой этой категории является назначение при лечении больных кардиологического профиля комбинации ингибиторов ЛПФ, препаратов калия и калийсберегающих диуретиков, что повысило риск развития у пациентов гиперкапнии. Из других непоказанных сочетаний эксперты отметили одновременное назначение метопролола, кордарона и лидокаина, что повысило риск возникновения нарушений атриовентрикулярной проводимости. Назначение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки дорогостоящего де-пола на фоне альмагеля или маалокса не оказывало лечебного эффекта. У пациенток, получающих атропин в сочетании с гастроцепином, был повышен риск передозировки холино-литиками. Нередко врачи не учитывают противопоказаний при назначениях препаратов. Кондарон назначается на фоне пневмосклероза и дыхательной недостаточности, синдрома слабости синусового узла; сердечные гликозиды и эуфиллин - на фоне желудочковой би- и тригеминии. 11% ошибок лечения эксперты связывали с неверной дозировкой, а также неверным режимом и условиями применения препаратов, 8% ошибок фармакотерапии обусловлены несвоевременным началом и окончанием лечения.
Типичной ошибкой фармакотерапии эксперты отмечают полифармазию. В отдельных случаях пациентам назначалось по 10-12 иногда и более препаратов одновременно. Нередко пациентам назначалось неоправданное количество препаратов внутривенно и внутримышечно. В районных больницах широко распространено нарушение основных принципов рациональной антибактериальной терапии. В частности при пневмониях антибиотики назначаются без предварительного бактериологического исследования мокроты. Не осуществляется замена препарата при отсутствии эффекта в течение 2-3 суток, продолжительность лечения антибиотиками при пневмонии нередко превышает 3 недели. Анти-бактериальные препараты назначаются при хронических заболеваниях дыхательных путей вне стадии обострения. Нередко при отсутствии прямых показаний, а иногда при наличии прямых противопоказаний, врачи сельских больниц назначают внутривенно эуфиллин, что приводило к гипотонии, нарушению сердечного ритма, тахикардии у больных с инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом. Эти ошибки фармакотерапии снизили эффективность лечения и привели к росту необоснованных затрат на закупку медикаментов.
Негативное следствие ошибок фармакотерапии для ресурсов лечения выразилось в том, что 58% их или 0,65 на 1 случай были обусловлены необоснованным перерасходом медикаментов, а 42% (0,46 на 1 случай) - не использованием имеющихся лекарственных средств. Экспертиза качества медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам, показала, что нерациональная фармакотерапия приводит к необоснованному перерасходу финансовых средств, выделяемых на закупку медикаментов
Выводы. Финансовые средства, выделяемые на закупку медикаментов, используются не рационально. Наибольшее количество ошибок фармакотерапии эксперты отмечают у врачей
районных больниц. Значительно меньше ошибок фармакотерапии у врачей городских лечебных учреждений. Типичной ошибкой фармакотерапии является полифармазия. Лечащие врачи, как правило, не учитывают взаимодействия назначенных препаратов, а также противопоказания при назначении медикаментов. В районных больницах распространено нарушение рациональной антибактериальной терапии. Для рациональной фармакотерапии необходимо придерживаться разработанных МЗ РФ стандартов в лечении нозологических форм. В каждом лечебном учреждении надо иметь специалиста, контролирующего рациональность назначения лекарственных средств или внедрять новые технологии лекарственных назначений с применением экспертных медицинских систем, используемых в международной практике.
Литература
8. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения: Пос. для врачей / Чавпецов В. Ф. и др.- С.Пб., 1998.- 30 с
9. Воробьев П А., Аксюк З.Н. // Проблемы стандарт. в здра-воохр.-1999.- №1.- С.14-15.
10. Вялков А.И. и др. Моделирование и прогнозирование здоровья населения и стратегия управления здравоохранением.-Воронеж: Истоки, 2004.- 127с.
11. Здоровцов Г. И. и др. Использование результатов экспертизы качества медицинской помощи для управления лечебным процессом.- Бел ГУ, 2006.
12. Капитоненко Н. А. и др. / Пробл. стандарт. в здраво-охр.- М, 1999.- №2.- С.44-46.
13. Карачевцева М. А. и др. // Обеспечение качества медицинской помощи. Проблемы и перспективы их решения: Сб. докл. IV межрегион. научно-практ. конф. (г. Белгород, 1-2 декабря 1999 г.).- Белгород, 2006.- С.135-145.
УДК 61:311+61:658.011.56+614:338.26
СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ И УПРАВЛЯЮЩИЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ
МАТЕМАТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЕЕ ОЦЕНКИ
И. Е. АГУРЕЕВ., Е. Е. АТЛАС, С. В. ОСОКИН*
Эффективное управление возможно лишь на основе надежной информации, постоянно поступающей к лицам, принимающим управленческое решение. В настоящее время руководящие органы здравоохранения Российской Федерации в центре и в субъектах Федерации располагают во многом уникальной системой государственной медицинской статистики, которая была создана именно для целей информационного обеспечения процесса управления. Наша страна, в отличие от ряда других стран мира, обладает одной из самых масштабных по объему систем мониторинга, которая включает сбор и хранение данных о состоянии здоровья населения, уровне медицинского обслуживания, санитарно-гигиеническом состоянии объектов окружающей среды и прочее. Другим положительным моментом государственной медицинской статистики является ее унифицированность, что позволяет получать информацию, сопоставимую в масштабе всей страны [1, 3]. Однако наряду с несомненными достоинствами данная система имеет и ряд недостатков. Главный из них состоит в том. что поступающая в систему государственной статистики информация может быть в большей или меньшей степени искажена под влиянием «человеческого» фактора [4] Другим недостатком, также повышающим неопределенность данных медицинской статистики, является наличие неизбежных при создании больших баз данных пропусков информации и технических ошибок. В связи с этим возникает вопрос - может ли официальная медицинская статистика служить надежной основой для выработки управленческих решений? На наш взгляд, названные выше причины, действительно порождающие неопределенность статистической информации, являются характерными для всех сколько-нибудь значительных систем мониторинга, поэтому не следует рассчитывать на то, что можно создать некую идеаль-
ную, полностью независимую от субъективного влияния человека информационную систему. Поэтому основные усилия целесообразно направить на повышение качества статистических материалов, используя для этого как соответствующие организационные действия, так и современные компьютерные технологии, позволяющие повысить качество информации.
Цель исследования - анализ использования статистической информации организаторами здравоохранения. Основная задача состоит в том, что результаты его по своему содержанию и формам представления должны быть абсолютно понятны лицу, принимающему решения, и максимально содействовать процессу выработки управленческих действий. Как показывают результаты опроса, проведенного российскими и американскими специалистами, то наиболее приемлемыми основными критериями при принятии управленческих решений назывались следующие: степень доказанного вреда, наносимого здоровью населения и связанного с этим экономического ущерба, воздействием различных факторов; возможность снижения или устранения риска для здоровья населения и стоимость затрат на достижение этих целей; важность ожидаемых результатов для общества и их экономическая эффективность. Несомненно, что большая часть этих вопросов вполне может быть решена при использовании той информационной базы, которую предоставляет государственная медицинская статистика. Однако поскольку, как уже отмечалось выше, у многих организаторов здравоохранения сложился критический взгляд на качество содержащихся в этой системе данных, их анализу обязательно должна предшествовать процедура оценки полноты и достоверности статистических материалов [5, 6].
Оптимальное решение данных задач возможно на основе системного подхода к анализу информации, в связи с чем наряду с традиционным подходом, опирающимся на математическую статистику, целесообразно воспользоваться более современными методами и методиками для оценки эффективности качества оказания медицинской помощи. В МСК «Вирмед» экспертиза качества медицинской помощи проводилась с использованием методики по соответствию стандартам оказания медицинской помощи пациентам стационаров и поликлиник (методика УКДЛ), а также с применением автоматизированной методики оценки КМП (АТЭ КМП). Результаты последней позволяют дать оценку степени воздействия врачебных ошибок (ВО) на состояние здоровья пациентов, на социально-экономическую эффективность использования ресурсов здравоохранения. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи, разработана С.-Петербургским «Центром качества и квалификации»[1]
Результаты. В настоящее время экспертами МСК «Вир-мед» проведено с использованием АТЭ КМП 10678 экспертиз. Данная методика применяется для проведения преимущественно тематических экспертиз. В течение 1998-2007 г. г. проведено 10679 тематических экспертиз. В качестве примера хочется остановиться на результатах экспертизы качества медицинской помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями. В течение 2006 г. мы изучали качество оказания медицинской помощи больным цереброваскулярной патологией в Тульской области, используя автоматизированную технологию экспертизы. Экспертиза состояния качества медицинской помощи проводилась на основании анализа историй болезни профильных неврологический отделений городских больниц, центральных районных больниц, районных больниц и общетерапевтических отделений ЦРБ и РБ. Всего проанализировано 1234 историй болезни. В соответствии с АТЭ КМП основными показателями качества медицинской помощи в ЛПУ являются: риск возникновения врачебных ошибок; риск ухудшения состояния пациентов; риск неоптимального использования ресурсов; риск социальнозначимого ухудшения состояния пациента. Представленный рис. иллюстрирует количественные показатели КМП в лечебных учреждениях, на основании которых был проведен представленный выше анализ. Результаты экспертиз направляются в лечебное учреждение, где обсуждаются администрацией и врачами в отделениях с целю улучшить качество медицинской помощи в ЛПУ.
Данный анализ обеспечивает руководителей здравоохранения необходимым материалом, на который можно полагаться при принятии управленческого решения. При высоком риске врачебных ошибок необходимо уделить внимание подготовке и переподготовке врачебных кадров. При высоком риске неоптимального использования ресурсов необходимо подключить к анализу ситуации в стационарах не только врачей, но экономистов и бух-
