CC BY
34
АНАЛИЗ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ С ПОМОЩЬЮ МЕТОДА ИНТЕГРАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ПРОГРАММЫ RANG
В статье описывается оригинальный метод интегральной оценки объектов и проведенный с его помощью анализ различных сторон противотуберкулезной работы в Оренбургской области. Детально рассмотрен подбор состава логических групп показателей для осуществления оценки. Проведен разбор двух важных сторон противотуберкулезной работы - эпидемического благополучия территории и уровня организации противотуберкулезной работы.
В начале девяностых годов мы разработали и в 1994 году подробно описали [1] метод интегральной оценки деятельности сходных объектов по разным наборам показателей. На тот момент нам не были известны другие методы обобщенной оценки сходных объектов. Позже были предложены иные методы интегральной оценки [2, 4], однако эти методы мы посчитали неприемлемыми для своего анализа по ряду причин. Описание этих причин является темой отдельной статьи. В конце 1994 года вышла первая рабочая версия нашей компьютерной программы, названной Rang, где в качестве основного алгоритма был использован метод интегральной оценки объектов по сумме мест или (что одно и то же) по среднему занятому объектом месту в группе. С программой Rang можно ознакомиться на официальном сайте Оренбургского областного клинического противотуберкулезного диспансера: www.orenotd.ru. Опубликовано математическое обоснование метода интегральной оценки по сумме мест [8]. Использование метода для анализа работы в субъектах Российской Федерации и федеральных округах публиковалось нами неоднократно [3, 5, 6, 7]. Однако подробный анализ противотуберкулезной работы в Оренбургской области делается впервые.
Суть метода состоит в следующем. Выбранные объекты сначала сравниваются по каждому показателю и соответственно расставляются по местам от лучшего (первого) места до худшего места (равного количеству объектов-участников) столько раз, сколько выбрано показателей. Занятые объектами по каждому показателю места суммируются отдельно для каждого объекта, затем находится сумма мест и среднее занятое каждым объектом место. На заключительном этапе сравниваемые объекты
расставляются по итоговым местам соответственно средним занятым местам (от лучшего первого места до последнего места, равного количеству объектов в группе). Сравнение объектов и реализация метода будут корректными, если в группу для сравнения будут взяты только качественно однородные, то есть сравнимые объекты.
Принципиально важным является выбор критериев в группу показателей для характеристики исследуемой задачи, на основе которых выводится интегративная оценка. Поскольку показатели должны быть объединены определенным логическим признаком, мы называем такие группы «логическими группами показателей».
В программе Rang предусмотрена возможность составления пользователем собственных логических групп показателей.
При подборе состава логических групп показателей следует иметь в виду несколько обстоятельств. Подбор показателей в группу определяется задачей управления. Конкретный состав показателей очень важен, поскольку от него зависит результат ранжирования и, следовательно, выводы и принятие того или иного решения.
Тестирование программы и практика ее применения показали, что показателей в группе должно быть более 5-6, а лучше от 10 до 20. В противном случае становится слишком велико влияние каждого показателя. Это нежелательно, так как показатели, применяемые в медицине вообще и во фтизиатрии в частности, по отдельности малодостоверны (по объективным и субъективным причинам).
В программе Rang реализована возможность назначения «веса» показателя. Однако на практике при анализе противотуберкулез-
ной работы мы редко применяем увеличение веса показателя, чтобы не увеличивать ошибку результата из-за возрастания влияния недостаточно объективного показателя. Вместо программного увеличения веса лучше включить дополнительно в логическую группу сходный показатель (близкий по смыслу и по функции).
И, наконец, последнее замечание по наборам показателей. Все показатели, отбираемые в логические группы, должны быть «монотонными», то есть иметь оптимум либо «чем больше, тем лучше» (например, «закрытие каверн у впервые выявленных больных в %»), либо «чем меньше, тем лучше» (например, «заболеваемость туберкулезом»). Если же показатель отражает «колоколообразную» функцию, то есть имеет оптимум где-то в промежутке, а увеличение и уменьшение величины показателя оценивается как «плохо» или «хуже» (например «работа койки в году»), то такой показатель либо вообще не включается в логическую группу, либо величину показателя следует выражать в баллах. При этом оптимальная величина оценивается наивысшим баллом, а отклонения в большую или меньшую сторону оцениваются баллами ниже по значению. К балльной оценке можно прибегать и в тех случаях, когда надо оценить какой-то качественный признак, например соблюдение чистоты в отделениях больницы.
В данной статье приводятся результаты изучения эпидемического благополучия и уровня организации противотуберкулезной работы в Оренбургской области. Эпидемическая обстановка в Оренбургской области и уровень организации противотуберкулезной работы в ней изучались нами с помощью описанного способа в течение последних 10 лет.
Основными для нашего анализа были две логические группы показателей - для определения степени эпидемического благополучия по туберкулезу и для установления уровня организации противотуберкулезной работы (см. таблицы 1 и 2). Естественно, в группу отбирались только те показатели, которые можно было вычислить из утвержденных отчетных форм.
Почти все показатели, вошедшие в обе логические группы, традиционные, за исключени-
ем одного. Показатель под номером 7 в таблице 2 был предложен нами [1] вместо применявшегося (и применяемого до сих пор) показателя «процент умерших от активного туберкулеза до 1 года учета среди всех умерших от активного туберкулеза». Считаем этот показатель неудачным, так как при увеличении смертности в каком-либо регионе процент умерших больных туберкулезом до 1 года учета будет снижаться при том же или даже большем количестве умерших до года учета, что повлечет неверные выводы. Мы предложили в качестве показателя учитывать умерших от активного туберкулеза до 1 года учета на 100 тысяч населения. Этот показатель, в основном отражающий работу по раннему выявлению туберкулеза, в таком виде становится, по нашему мнению, одним из самых ценных для характеристики этого раздела противотуберкулезной работы.
В таблицах 3 и 4 показан итог ранжирования 14 территорий Приволжского ФО между собой по двум приведенным наборам показателей. Как видно из таблицы №3, по эпидблаго-получию Оренбургская область по итогам 2003 года в Приволжском ФО занимает 10-е место из 14-ти. Наиболее благополучная эпидемическая ситуация по туберкулезу в Приволжском
Таблица 1. Логическая группа показателей, характеризующих эпидемическую ситуацию по туберкулезу
№ Показатели
1. Заболеваемость туберкулезом по ф. №8
2. Заболеваемость туберкулезом по ф. №33
3. Заболеваемость детей туберкулезом
4. Заболеваемость подростков туберкулёзом
5. Смертность от акт. туберкулеза по ГКС (в предыдущем году)
6. Смертность от акт. туберкулеза по ф. №33
7. Распространенность туберкулеза
8. Распространенность деструкт. туберкулеза
9. Бациллярность, на 100 тыс. населения
10. Распространенность ФКТ
Таблица 2. Логическая группа показателей, характеризующих уровень организации противотуберкулезной работы
№ Показатели
1. Закрытие каверн у в/в в %
2. Прекращение бактериовыделения у в/в в %
3. Доля оперированных из контингентов (органы дыхания)
4. Процент госпитализации бациллярных больных
5. Доля выявленных при профосмотрах среди в/в
6. Доля ФКТ среди в/в больных туберкулезом
7. Умерло от акт. туберкулеза до 1 года учета (на 100 тыс. населения)
8. Заболеваемость туберкулезом по ф. №33
9. Распространенность туберкулеза
10. Смертность от акт. туберкулеза по ф. №33
Таблица 3. Ранжирование субъектов Приволжского ФО-определение итогового места субъекта по среднему занятому месту, отражающему благополучие эпидситуации по туберкулезу в 2003 году
Таблица 4. Ранжирование субъектов Приволжского ФО - определение итогового места субъекта по среднему занятому месту, отражающему уровень организации противотуберкулезной работы по итогам 2003 года
Субъекты Ср. занятое место* Итоговое место
Респ. Марий Эл 2,9 1
Респ. Башкортостан 3,1 2
Кировская область 4,5 3
Респ. Татарстан 5,4 4
Ульяновская область 6,2 5
Чувашская респ. 6,5 6
Пензенская область 7,0 7
Респ. Мордовия 8,4 8
Самарская обл. 8,5 9
Оренбургская область 8,9 10
Респ. Удмуртия 9,1 11
Саратовская область 10,7 12
Нижегородская область 11,8 13
Пермская область 12,3 14
Субъекты Ср. занятое место* Итоговое место
Оренбургская область 3,6 1
Респ. Башкортостан 4,2 2
Респ. Марий Эл 5,2 3
Самарская область 5,4 4
Пензенская область 6,0 5
Респ. Татарстан 6,2 6
Респ. Мордовия 7,0 7
Кировская область 7,3 8
Саратовская область 8,5 9
Пермская область 9,5 10
Ульяновская область 9,7 11
Чувашская респ. 10,6 12
Удмуртская респ. 10,9 13
Нижегородская область 11,3 14
*Наилучшее возможное среднее занятое место - 1
ФО оказалась в республиках Марий Эл и Башкортостан, а наименее благополучная - в Нижегородской и Пермской областях.
Интерес представляет сопоставление результатов из таблиц 3 и 4. Такое сопоставление заставляет предположить, что на эпидобстанов-ку в Нижегородской области, Чувашской республике, Ульяновской области оказывает отрицательное влияние и недостаточный уровень организации работы противотуберкулезной службы. Наоборот, эпидситуация в Оренбургской области, а так же в Самарской, Саратовской и Пермской областях должна испытывать положительное влияние уровня организации противотуберкулезной работы. Понятно, что эпидситуация отражает сложные процессы: и социально-политические, и экологические, и
*Наилучшее возможное среднее занятое место - 1
медицинские, и другие. Тем не менее, влияние медицинской организации на эпидситуацию может быть как положительным, так и отрицательным.
Уровень организации противотуберкулезной работы в 2003 году был наиболее высоким в Оренбургской области и в республиках Башкортостан и Марий Эл и наименее - в Чувашской, Удмуртской республиках и в Нижегородской области.
Однако эти результаты не так информативны, как место территории в общероссийском рейтинге. В таблицах 5 и 6 приведены места, которые занимала Оренбургская область в общероссийском рейтинге в динамике за 10 лет (с 1994 года по 2003 год). Для сравнения в тех же таблицах приведены результаты анало-
Таблица 5. Интегральная оценка эпидситуации в Оренбургской области (занимаемые итоговые места в российском рейтинге по годам в динамике за 10 лет и место субъекта в 1985
Наилучшее возможное итоговое место - 1 году)
Наихудшее возможное итоговое место - 78, в 1985 г. - 73
Субъекты 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Оренбургская обл. 22 23 18 19 22 23 26 28 37 38
Таблица 6. Интегральная оценка уровня организации противотуберкулезной работы в
Оренбургской области (занимаемые субъектом места в России по годам в динамике за 10 лет и место субъекта в 1985 году)
Наилучшее возможное итоговое место - 1 Наихудшее возможное итоговое место - 78, в 1985 г. - 73
Субъекты 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Оренбургская обл. 5 3 1 1 1 1 2 1 3 1
Динамика эпидситуации по туберкулезу в Оренбургской области (процент от наилучшего возможного результата)
Рисунок 1.
гичного ранжирования за 1985 год. Следует лишь иметь в виду, что в 1985 г. в составе России было 73 субъекта (без автономий), следовательно, наихудшее возможное занятое территорией место могло быть семьдесят третьим, а не семьдесят восьмым, как после 1992 года. Результаты ранжирования, приведенные в таблицах 5 и 6, дают ценную дополнительную информацию.
Оренбургская область по эпидобстановке в 2003 году заняла место в середине российского рейтинга (38-е из 78 возможных мест). По сравнению с 1985 годом эпидобстановка в нашей области значительно лучше, однако в последние годы (с 1997 г.) происходит очевидное ухудшение эпидситуации относительно других объектов России. Это не связано с ухудшением организации противотуберкулезной работы, так как по этому разделу работы Оренбургская область на протяжении последних 9 лет не выходит из тройки лучших в России (см. таблицу 6).
Определение места области в российском рейтинге дает ценную информацию для анализа, однако надо иметь в виду одно обстоятельство. Ситуация в области может не измениться или даже улучшиться, а в российском рейтинге область займет более низкое место, если в других территориях ситуация улучшится в большей степени. Поэтому для окончательных выводов надо сравнить Оренбургскую область «саму с собой», что и было нами сделано (см. рисунок 1 и 2). Чтобы представить динамику эпидситу-ации и уровня организации работы на графике, итоговые места были преобразованы в величины коэффициента наглядности. Коэффициент наглядности находили по формуле: (наихудшая возможная сумма мест - сумма мест у
Динамика уровня организации противотуберкулезной работы в Оренбургской области (процент от наилучшего возможного результата)
Рисунок 2.
субъекта) / (наихудшая возможная сумма мест - наилучшая возможная сумма мест) * 100. Например, для 2003 года коэффициент наглядности вычислялся по этой формуле следующим образом: (50-41)/(50-10)*100=22,5%
Из графиков на рис. №1 и №2 выясняется следующее. Эпид ситуация по туберкулезу в Оренбургской области последние годы действительно ухудшается. Самое значительное ухудшение эпидобстановки произошло в 2002 году. Коэффициент наглядности интегральной оценки за этот год снизился на 21,25%. Самое незначительное ухудшение имело место в 2003 году (отрицательная динамика - 7,5%). Следует подчеркнуть, что без анализа по методу интегральной оценки можно было сделать неправильные выводы об улучшении эпидситуации в Оренбургской области за 2003 год. Дело в том, что из 14 основных показателей противотуберкулезной работы в 2003 году улучшились 10 показателей [10], и неправильный вывод напрашивался сам собой.
Уровень организации противотуберкулезной работы колебался от наилучшего (за последние 5 лет) в 1999 году до наихудшего - в 2002 году. В 2003 г. этот уровень возрос почти до уровня 1999 года. Следует сказать, что хотя уровень организации противотуберкулезной работы в Оренбургской области в 2002 году снизился, тем не менее «запас прочности» был таков, что область в российском рейтинге в том году заняла 3-е место.
Таким образом, анализ многолетнего массива данных о различных сторонах противотуберкулезной работы в Оренбургской области с помощью оригинального метода интегральной оценки по сумме мест показал следующее. И эпидблагополучие по туберкулезу, и уровень
организации противотуберкулезной работы в Оренбургской области значительно благоприятнее, чем они были двадцать лет назад. Особенно улучшилась организация противотуберкулезной службы в области. В основном это связано с правильным подбором, расстановкой и обучением кадров специалистов. С другой стороны, анализ выявил ухудшение с 1997 года эпидемической ситуации по туберкулезу в
Оренбургской области. Это не связано с ухудшением работы медицинской службы. Следует выяснять конкретные социально-экономические причины, отрицательно влияющие на эпидемическую обстановку по туберкулезу.
Программу Rang можно использовать для интегральной оценки не только в медицине. Следует лишь подбирать соответствующие логические группы показателей.
Список использованной литературы:
1. Сазыкин В.Л. Метод интегральной оценки объектов по сумме мест. Сб.: «Материалы областного совещания по итогам противотуберкулезной работы за 1993 год». Оренбург, 1994, с. 6-9.
2. Хрулева Т.С. Интегральная оценка качества диагностики и эффективности лечения больных туберкулезом // Туберкулез и экология, №3, 1995, с. 25-27.
3. Сазыкин В.Л. Сравнительная оценка противотуберкулезной работы с помощью компьютерной программы RANG. Сб.: «IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров». Йошкар-Ола, 1999, с. 244-245.
4. Лебедев В.Б. Интегральная экспертная оценка деятельности территориальных служб здравоохранения по оказанию противотуберкулезной помощи населению. Сб.: «Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза». М., 2000, с. 71-73.
5. Sazykin V. Information technologies in regional anti-tuberculosis dispensary. Журнал «International Journal on Immunorehabilitation». April, 2001, Volume 3, Number 1, p. 74. Материалы VII Международного конгресса «Аллергия, иммунология и глобальная сеть: взгляд в новое тысячелетие», Нью-Йорк, США. 14-17 апреля 2001 г.
6. Сазыкин В.Л., Сазыкина И.Г. Сравнительный анализ эпидемической ситуации среди субъектов России с помощью новой версии компьютерной программы Rang. Материалы VII Российского съезда фтизиатров, Москва, 2003, с. 49.
7. Sazykin V., Sazykina I. Epidemiological TB situation in Federal districts of Russia. 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD). Moscow, June 22-26, 2004, p. 58.
8. Чепасов В.И., Сазыкин В.Л. Математическое обоснование компьютерной программы Сазыкина Rang // Вестник Оренбургского государственного университета, №6, 2004, с. 145-147.
9. Сазыкин В.Л. Десятилетний опыт изучения различных сторон противотуберкулезной работы с помощью программы Rang -метода интегральной оценки. Сборник научных работ 2-й конференции организаторов фтизиатрической службы Приволжского федерального округа. Оренбург, 2004, с. 6-13.
10. Сазыкина И.Г., Сазыкин В.Л. Особенности противотуберкулезной службы Оренбургской области. Сборник научных трудов 2-й конференции организаторов фтизиатрической службы Приволжского федерального округа. Оренбург, 2004, с. 14-16.
