CC BY
30
Оригинальная статья
Л.М. Огородова1, И.В. Шахова1, Т.А. Евдокимова1, 2, Е.В. Деева1,2, Л.А. Корепанова2, Т.М. Ершова2, Е.Г. Садовникова3, Е.В. Яровенко4, Т.Г. Даммер5, Е.В. Арчакова6, Ю.В. Бронникова6,
И.А. Нелихова6, Н.В. Протасова6
1 Сибирский государственный медицинский университет, Томск
2 Областная детская больница, Томск
3 Детская городская больница № 3, Поликлиника № 1
4 Детская городская больница № 1, Городской пульмонологический кабинет
5 Детская городская больница № 1, Поликлиника № 1
6 Детская городская больница № 2, Поликлиника № 2
Анализ приверженности АСТ в процессе ведения больных в первичном звене здравоохранения
Контактная информация:
Огородова Людмила Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заведующая кафедрой факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава Адрес: 634050, Томск, ул. Московский тракт, д. 2, тел.: (3822) 53-23-04 Статья поступила: 10.11.2008 г., принята к печати: 09.03.2009 г.
В статье представлены данные по внедрению Childhood Asthma Contrnl Test на амбулаторном этапе. Отражено отношение к опроснику детей, родителей и врачей. Показана динамика контроля над болезнью, оцениваемая по баллам АСТ. Установлено, что у 45% детей, получающих комбинированную терапию, возможен полный контроль над астмой. Впервые представлена информация о возникающих трудностях при работе с АСТ на поликлиническом этапе.
Ключевые слова: бронхиальная астма, контроль, тест по контролю над астмой у детей.
36
L.M. Ogorodova1, I.V. Shakhova1, T.A. Yevdokimova1, 2, Ye.V. Deyeva1, 2, L.A. Korepanova2, T.M. Yershova2,
Ye.G. Sadovnikova3, Ye.V. Yarovenko4, T.G. Dammer5, Ye.V. Archakova6, Yu.V. Bronnikova6, I.A. Nelikhova6,
N.V. Protasova6
1 Siberian State Medical University, Tomsk
2 Regional Children's Hospital, Tomsk
3 3rd Children's City Hospital, Tomsk, polyclinic №1
41st Children's City Hospital, Tomsk, City pulmonology ambulance 51st Children's City Hospital, Tomsk, polyclinic №1 6 2nd Children's City Hospital, Tomsk, polyclinic №2
Analysis of ACT adherence during patient management in the primary care
The article provides the data on the implementation of Childhood Asthma Control Test in the primary care. The authors showed the attitude of children, parents and doctors towards the questionnaire. They demonstrated dynamics of control over the disease assessed in ACT points. They found out that 45% of children, who received the combined therapy, may reveal the total control over asthma. For the very first time, they highlighted information on the arising difficulties during the work with ACT at the ambulatory stage.
Key words: bronchial asthma, control, ACT.
ВВЕДЕНИЕ
Бронхиальная астма (БА) широко распространена среди детей и более чем у половины из них имеет неконтролируемое течение [1]. Следствием этого являются частые пропуски занятий в школе, обращения за неотложной помощью и в целом снижение качества жизни пациентов [2, 3].
Согласно рекомендациям руководства по диагностике и лечению астмы GINA-2006 (The Global Initiative for Asthma 2006 — Глобальная инициатива по астме, 2006), целью лечения астмы является достижение и поддержание контроля. По данным многоцентрового исследования GOAL (Gaining Optimal Asthma Control — достижение оптимального контроля над астмой, 2000-2004), контролируемого течения болезни могут достичь более 40% больных после 6 мес лечения астмы фиксированной комбинацией саль-метерола/флутиказона пропионата или монотерапией флугиказона пропионатом (монотерапия ингаляционными кортикостероидами — ИКС) в дозах, рекомендуемых GINA-2006 [2-6].
В последние годы в России большое внимание уделяется организации помощи пациентам на амбулаторном этапе. Именно перед врачами первичного звена здравоохранения ставятся задачи по своевременной профилактике и адекватному лечению БА у детей. Врач должен за короткое время приема не только оценить состояние больного, своевременно назначить лечение, но и проанализировать эффективность назначенной терапии. Другими словами, как рекомендует GINA-2006, врач должен задавать себе вопрос «У моего пациента астма под контролем или нет?» на всех этапах общения с больным — при сборе анамнеза, назначении лечения и оценке его эффективности. Безусловно, оптимальным решением является использование специальных инструментов оценки контроля над БА. Среди них клинические критерии «полного» и «хорошего» контроля GOAL (для детей старше 12 лет), вопросники ACQ (Asthma Control Questionnaire — вопросник по контролю над астмой), RCP (Royal College of Physicians — вопросник королевского врачебного колледжа), RT (Rules of Two — Правило двух) и другие. Одним из наиболее простых методов, показавших высокую достоверность оценки степени контроля БА в повседневной клинической практике у детей 4-11 лет, является Childhood Asthma Control Test (Тест по контролю над астмой для детей от 4 до 11 лет — АСТ-тест) [6]. Привлекательность этого инструмента объяснена тем, что он:
• позволяет быстро и точно оценить контроль астмы;
• дает объективные и стабильные результаты, одинаково интерпретируемые и независящие от квалификации врача и его представлений о контроле астмы;
• удобен в использовании в условиях высокой загруженности врача;
• подходит для длительного мониторинга контроля астмы;
• подходит для оценки эффективности терапии и принятия решений об ее изменении;
• способствует оптимальному контролю астмы. Принимая во внимание вышеперечисленные достоинства АСТ-теста, было спланировано и проведено исследование, целями которого стали:
1. Отразить реальное отношение врачей, пациентов и их родителей к АСТ.
2. Выявить трудности, возникающие при работе и заполнении данного вопросника.
3. Оценить качество назначаемой базисной терапии.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Детям (n = 76) с родителями и врачам (n = 10) были предложены анкеты: «АСТ-тест — точка зрения пациента» и «АСТ-тест — точка зрения врача» — соответственно.
Почувствуй свободу от астмы
Серетид помогает детям ДОСТИЧЬ и ПОДДЕРЖИВАТЬ контроль астмы при использовании в 2 раза меньшей дозы ИГКС*1
СЕРЕТИД (сальметерол/флутиказона пропионат) П № 011630/01 10.03.2006 Дозированный по
й (Мультидиск)
П № 015937/01 26.10.2004 Дозированный аэрозоль для ингаляций (ДАИ)
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА. ДАИ: 25/50 мкг/доза, 25/125 мкг/доэа, 25/250 мкг/доза, 120 доз; Мультидиск: 50/100 мкг/доза, 50/250 мкг/доза, 50/500 мкг/доза, 60 доз. СОСТАВ ПРЕПАРАТА. Действующее вещество: сальметерола ксина-фоат, флугиказона пропионат. Вспомогательные вещества: 1,1,1,2—гетрафторэтан (ДАИ), лактозы моногидрат (Мультидиск). ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. Бронхиальная астма у пациентов, которым показана комбинированная терапия бета-2-адреном и метком длительного действия и ингаляционным кортикостероидом: у пациентов с недостаточным контролем заболевания на фоне постоянной монотерапии ингаляционными кортикостеродами при периодическом использовании бета-2-адреномиметика короткого действия или у пациентов с адекватным контролем заболевания на фоне терагыи ингаляционным кортикостероидом и бета-2-адреномиметиком длительного действия, или в качестве стартовой поддерживающей терапии у пациентов с перси стирующей бронхиальной астиой (ежедневное возникновение симптомов, ежедневное использование средств для быстрого купирования симптомов) при наличии показаний к назнані
lio кортикостероидов д
Я ДОСТИЖЄІ
Поддерживающая терапия при хронической обструкпвной болезни легких (ХОБЛ) и значением ОФВ|<60% от должных ветчин (до итляции бронходилагатора) и повторными обостретями в анамнезе, у которых выражетые симптомы заболевания сохраняются, несмотря на регулярную тералию бронходилататорами. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ. Серетид предназначен только для ишляции. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ. ДАИ: Взрослые и дети 12 лет и старше: две ингаляции 25/50 мкг/доэа 2 p/с, или две тгаляции 25/125 мкг/доза 2 p/с, или две итляции 25/250 мкг/доза 2 р/с. Дети 4-х лет и старше: две ингаляции 25/50 мкг/доза 2 p/с. ХОБЛ: для взрос/ых пациентов максимальная рекомендуемая доза - две ингаляции 25/250 мкг/доза 2 р/с. Мультидиск: Взрослые и подростки в возрасте 12 лет и старше: одна ингаляция 50/100 мкг/доэа 2 p/с, или одна ишляция 50/250 мкг/доза 2 p/с, или одна тгаляция 50/500 мкг/доза 2 р/с. Дети в возрасте 4-х лет и старше: одна ингалщия 50/100 мкг/доза 2 р/с. ХОБЛ: максимальная рекомендуемая доза - одна ингаляция 50/500 мкг/доза 2 р/с. Особые грутпы пациентов: нет необходимости снижать дозу Серетида у пожилых пациентов, а также у пациентов с нарушениями функции почек или печени. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Повышенная чувствительность к любому ингредиенту, возраст до 4 лет. ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ. Беремешым и кормящим женщинам, как и лобые лекарства, Серетид можно назначать только в тех случаях, когда ожидаемая по л. за для пациентки перевешивает любой возможный риск для плода или ребенка.
Перед назначением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по применению.
*ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды. I. de Blic J et a]. Allergy 2007; 62 (Suppl 83): 397. Abstract 1121
Дата выпуска рекламного материала: февраль 2009 |
Для получения допо»и»тельной информации обращайтесь а ЗАО “ГлаксоСжпКгеЛн Трейдинг” по адресу: Россия, 121614, Москва, ул. Крыгатская, дом 17, корп. 3, эт. 5, Бизнес-Парк “Крылатские Хоты”,
тел.: (495) 777 89 00, факс: (495) 777 89 01
GlaxoSmitti Wine
R
J
I-
n
H
о
0E
J
n
a
o
Пациентам требовалось отметить свой пол, возраст, указать состав семьи (полная/неполная), длительность бронхиальной астмы, ее тяжесть, текущее лечение, срок первого заполнения АСТ. Необходимо было отметить отношение родителей к АСТ-тесту и само отношение ребенка (положительное/отрицательное/нейтральное). Если пациент переставал заполнять АСТ-тест, необходимо было указать причину из предложенных: «нежелание ребенка», «нежелание родителей», «родители не видят пользы» и «отсутствие АСТ-теста в поликлинике». Также в анкете отмечалась частота заполнения АСТ; динамика БА за последние
6 месяцев и балл по АСТ при первом и при последнем заполнении.
В анкету, которая была предложена врачам, вошли следующие вопросы:
• Есть ли у Вас трудности с интерпретацией АСТ-теста? (да/нет/затрудняюсь ответить).
• Помогает ли Вам АСТ-тест в принятии решения о лечении? (да/нет/затрудняюсь ответить).
• Есть ли у детей, заполняющих АСТ-тест, положительная динамика? (да/нет/затрудняюсь ответить).
• Какое примерное количество Ваших пациентов (в процентном соотношении) регулярно заполняют АСТ-тест и отказались его использовать (перечислить причины)?
Все данные были обработаны с использованием стандартного пакета Statistics for Windows 6.0. Для обработки параметрических показателей использовались критерии описательной статистики (среднее арифметическое, стандартная ошибка среднего и др.). Для обработки непараметрических связанных данных использован тест Wilcoxon. Достоверными считали значения при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анкеты заполнили 76 детей, из них — 49 мальчиков и 27 девочек. Средний возраст составил 9,5 ± 0,39 (от 5 до
11 лет). Пациентов из полных семей было 57 человек,
из неполных — 19. Пациенты последний раз заполняли АСТ-тест 4 ± 0,74 недели назад, что соответствует рекомендациям GINA-2006. У каждого участника исследования имелось, как минимум, 2 результата АСТ в интервале
4 недели.
Результаты проведенного анализа показали, что дети из полных и неполных семей не различались по поло-возрастным характеристикам ф = 0,68). В обеих группах контроль над астмой среди тех, кто регулярно заполнял АСТ, в динамике увеличивался (р < 0,05). Однако средний балл АСТ оказался выше у детей, где в семьях есть оба родителя (р < 0,05; табл. 1).
Одной из задач исследования была оценка пациентами и их родителями отношения к АСТ. Также важным было оценить отношение врачей к внедрению АСТ в процессе лечения пациентов. Полученные результаты представлены в табл. 2.
При анализе анкет отмечено, что тяжесть болезни детей не влияла на причину отказа родителей заполнять АСТ-тест (р < 0,05).
Как видно из таблицы, врачи (100%) положительно относятся к внедрению в практику данного инструмента и отмечают, что он им помогает в работе. Однако в 10% случаев возникают трудности с интерпретацией теста, так как «у родителей субъективная оценка не совпадает с оценкой своего состояния ребенком». Также, согласно полученным данным из анкет врачей, всего 40,5% пациентов (р < 0,05) регулярно заполняют АСТ-тест. Основной причиной низкой комплаентности к АСТ, по мнению докторов, является отсутствие анкет в лечебных учреждениях. Распределение пациентов по степени тяжести БА было следующим: 48 (63,16%) человек имели легкую БА, 23 (30,26%) человека — среднетяжелую, а 5 (6,58%) человек — тяжелую БА. Средняя продолжительность болезни составила 3,5 ± 0,39 года. При анализе анкет выявлено, что у пациентов с легкой БА имеется достоверное увели-
38
Таблица 1. Влияние структуры семьи на контроль БА
Стратификация семей по количеству родителей № визита пациента к врачу Средний балл АСТ-теста Достоверность
Полная семья (п - 57) I визит 19,51 ± 0,49 p < 0,0001
II визит 20,92 ± 0,41
Неполная семья (п - 19) I визит 18,15 ± 0,78 p < 0,05
II визит 19,31 ± 1,46
Таблица 2. Отношение к АСТ-тесту детей, родителей и лечащих врачей
Отношение к АСТ-тесту Дети Родители детей Врачи
Положительное n 60 60 10
% 78,94 78,94 100
Отрицательное n 0 1 0
% 0 1,31 0
Нейтральное n 16 15* 0
% 21,06 19,75 0
Примечание.
* — Из них 4 родителя указали, что не видят пользы в заполнении АСТ-теста.
чение среднего балла в АСТ-тесте в динамике (р < 0,0001) с достижением полного контроля над заболеванием: средний балл при первом посещении — 20,1 ± 0,50 у 47 человек; при повторном — 20,5 ± 0,72 у 38 человек. У пациентов со среднетяжелой БА выявлено достоверное увеличение балла АСТ в динамике, но полный контроль над астмой не достигнут ф - 0,0032): при первом заполнении АСТ составил 18,13 ± 0,67 у 23 детей, при повторном — 20,31 ± 0,55 у 16 детей. Что касается пациентов с тяжелой БА (5 человек), то динамики АСТ у них не выявлено ф - 0,479).
Как положительный факт следует отметить, что в структуре назначаемой терапии по поводу БА у детей в Томской области преобладает комбинация сальметерола/флутиказо-на пропионата (рис.; р < 0,05). При этом средний балл АСТ выше у детей, получавших комбинированную терапию, чем у детей, находящихся на монотерапии ИГС: при первом визите — 18 ± 0,57 и 16,6 ± 0,66; при втором — 21 ± 0,38 и 18 ± 1,15 соответственно. В динамике выявлено достоверное увеличение среднего балла, соответствующего полному контролю у пациентов на комбинированной терапии (р < 0,00001). Для монотерапии ИКС данной закономерности не получено ф - 0,47). В качестве средства симптоматической терапии у большинства пациентов использовался сальбутамол (97,8%) в режиме «по требованию».
При анализе полученных данных установлено, что 49 пациентов (64,47%) считают динамику своей болезни положительной, 5 (6,58%) — отрицательной, отсутствие динамики отметили 20 человек (26,31%), пропустили данную графу 2 человека (2,64%).
ОБСУЖДЕНИЕ
В целом дети, их родители и врачи к АСТ-тесту относятся положительно. Однако охват регулярно анкетируемых детей остается низким (40,5%). Исходя из полученных данных, основной причиной этого является отсутствие анкет в лечебных учреждениях. Действительно, в первую очередь в поликлиниках отсутствуют регламентирующие документы по внедрению АСТ-теста. Нет также постоянного поставщика вопросника. Следовательно, применение данного инструмента ограничено в первую очередь административными факторами. Возможно, в перспективе АСТ-тест будет рекомендован в качестве необходимой процедуры при работе врачей общей практики с детьми, больными БА. Оптимальным решением данной проблемы, возможно, является внесение АСТ-теста в федеральные стандарты обследования и оценки эффективности лечения пациентов с астмой.
Около половины детей получают комбинированную терапию, что является одним из слагающих стремления к полному контролю над БА. У данной группы пациентов в среднем через 4 нед достигается полный контроль над болезнью. Однако остаются пациенты, получающие не-
Рис. Структура получаемой терапии согласно заполнению анкет пациентами
Примечание.
* — p < 0,05 по сравнению с другими препаратами.
адекватное лечение. В данной группе средний балл анкетирования достоверно ниже, следовательно, контроль над астмой хуже (р < 0,05).
При анализе полученных данных выявлено, что у детей с легкой и среднетяжелой астмой, которые регулярно заполняют АСТ, состояние, согласно увеличению количества баллов, улучшается, но это соответствует только «хорошему» контролю. В группе детей с тяжелой формой болезни такой корреляции не выявлено.
Таким образом, АСТ является не только инструментом объективной оценки состояния пациентов, но и улучшения качества их лечения.
ВЫВОДЫ
1. Тест по контролю над астмой — простой, надежный инструмент выявления пациентов с неконтролируемым течением астмы на уровне первичного звена.
2. Большинство респондентов к АСТ-тесту относятся положительно.
3. Внедрение АСТ в повседневную врачебную практику происходит медленно, что связано чаще всего с его отсутствием на местах и отсутствием рекомендаций по его внедрению.
4. Использование комбинированной терапии позволяет добиться контролируемого течения БА у 45% детей (р < 0,05).
(О
5
О
от
о
о
CN
О
=;
о
se
<
5
Р
<
В
к
2
а
т
о
39
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Огородова Л.М., Тимошина Е.Л. Тест по контролю над астмой у детей (Children Asthma Control Test) — современный инструмент оценки контроля над бронхиальной астмой у детей, соответствующий новой концепции GINA 2006 // Педиатрическая фармакология. — 2006. — Т. 3, № 6. — С.39-42.
2. GINA. Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): National Institutes of Health (National Heart, Lung and Blood Institute): 2006. http://www.ginasthma.org (по состоянию на 01.10.2008).
3. Bateman E.D., Boushey H.A., Bousquet J. et al. GOAL Investigators Group. Can guideline-defined asthma control be
achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study //Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2004. — V. 170, № 8. — R 836-844.
4. [орячкина Л.А. Исследование GOAL: достижимы ли цели лечения, сформулированные в GINA? // Аллергология. — 2005. — № 1. — С. 40-46.
5. Огородова Л.М., Петровский Ф.И. Стремление к полному контролю бронхиальной астмы: обсуждение актуальных вопросов // Российский аллергологический журнал. — 2006. — № 2. — С. 53-59.
6. http://www.asthmacontrol.com/ (по состоянию на 01.10.2008).
