CC BY
32
УДК: 615.33+615.28:618-085
АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ И АНТИСЕПТИКОВ В АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
З.Д.КАРИМОВ, М.Т.ХУСАНХОДЖАЕВА, Б.С.АБДИКУЛОВ
Analysis of taking antibiotics and antiseptics in gynecologic practice
Z.D.MRIMOV, M.T.HUSANHODJAEVA, B.S^BDIKULOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Приводятся результаты бактериологических исследований материала, взятого у 109 женщин с осложненными гнойно-воспалительными заболеваниями верхнего этажа гениталий. Установлена существенная доля устойчивых штамов условно-патогенной гнойной инфекции к наиболее распространенным антибиотикам. Важную роль в лечении играет санационная терапия брюшной полости и полости матки современными антисептиками. По результатам исследований препаратом первого выбора является 0,02% декасан.
Ключевые слова: гнойно-воспалительные заболевания женских гениталий, антибиотики, антисептики.
The results of bacteriologic materials taken in 109 women with complications of pyoinflammatory diseases of upper levels of genitals have been given. Essential part of stable strains of opportunistic pathogenic purulent infections to the most popular antibiotics has been determined. Sanational therapy of abdominal cavity and uterine cavity by up-to-date antiseptics plays a big role. 0,02% decasan has been the first choice drug according to the investigations results.
Key-words: pyoinflammatory diseases of women genitals, antibiotics, antiseptics.
Структура условно-патогенной инфекции (УПИ) у гинекологических больных изучена достаточно хорошо. В последнее десятилетие существенных изменений в ней не наблюдается. Ведущее место занимают неклостридиальные анаэробы, гноеродные стафилококки, грамотрицательная микрофлора [1,2]. Вместе с тем, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам остается актуальной проблемой из-за их высокой приспосабливаемости. Это диктует необходимость создания новых эффективных препаратов, но вместе с тем не всегда доступных широкому кругу больных.
Важное место в лечении осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний малого таза (ГВЗМТ) занимает местная санационная терапия. Установлено, что результаты промывания брюшной полости и полости матки при тяжелых септических осложнениях зависят не только от тщательности механической очистки, но и от антибактериальных свойств и токсичности промывающего агента.
Возникает необходимость получения общей картины влияния наиболее употребляемых антибиотиков и антисептиков на различные виды УПИ, что позволит разработать рекомендации по начальной эмпирической антибактериальной терапии в протоколах диагностики и лечения ГВЗМТ у женщин.
Цель. Выявить характер чувствительности УПИ, выделяемой у больных с акушерской и гинекологической патологией, к группе широко применяемых в Республике Узбекистан антибиотиков и антисептиков.
Материал и методы
Материалом для исследования служили 215 штаммов возбудителей гнойной УПИ, выделенных из 197 образцов, направленных на бактериологическое исследование, взятых у 109 женщин с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза: перфорацией тубоовариального гнойного образования, пельвиоперитонитом, диффузным и разлитым гинекологическим перитонитом, послеродовым эндомиометритом. Среди них 70 штаммов выделено
из брюшной полости у 68 больных с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, 45 - из полости матки (послеродовой эндометрит) от 41 больной, 100 штамов — из нижнего этажа генитального тракта от 88 женщин с острым кольпитом и бактериальным вагинозом на фоне указанных заболеваний внутренних гениталий.
Бактериологическое исследование материала (гной, фибринозные массы, пиогенная капсула, соскоб полости матки, содержимое влагалища, цервикально-го канала, уретры) с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам и антисептикам проводили в бактериологической лаборатории РНЦЭМП по общепринятым методикам. Для оценки чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам использовали только два критерия: чувствительный или устойчивый штамм. Все штаммы микроорганизмов со слабой чувствительностью к тому или иному препарату были отнесены к категории устойчивых.
Эффективность антисептиков (0,02% фурацилин (Nitrofural), водный раствор 0,05% хлоргексидина (Chlorhexidine), бетадин, 0,02% декасан (декаметоксин)) изучали в бактериологической лаборатории РНЦЭМП по стандартной методике. Использовали выделенные штамы E. coli и Ps. aeruginosa в концентрации >109 КОЕ/мл.
Результаты и обсуждение
В таблице 1 представлена структура УПИ выделенных возбудителей из брюшной полости, полости матки и нижнего этажа гениталий. Как видно, ведущее положение по-прежнему занимает гноеродная грамотрицательная микрофлора и стрепто-стафилокок-ковая инфекция. Ассоциативный рост отмечался преимущественно в материале из нижнего этажа гениталий. Вместе с тем, сравнивая показатели брюшной полости, полости матки и нижнего этажа гениталий, следует отметить, что в брюшной полости ведущее положение занимают E. coli, Staph. epidermidis и Ps. аeruginosa, а в нижнем этаже гениталий — Staph. epi-
dermidis и Staph. saprophyticus. Частота высеваемости УПИ из полости матки не отличалась от той, которая наблюдалась в брюшной полости. Необходимо отметить уменьшение частоты ассоциативного роста по восходящей - от нижнего этажа гениталий до брюшной полости.
В таблице 2 представлены показатели чувствительности и устойчивости выделенной микрофлоры из изучаемых сред к наиболее часто применяемым в настоящее время антибиотикам. Очевидно, что УПИ, выделяемая при акушерских и гинекологических гнойно-воспалительных заболеваниях, проявляет высокую степень устойчивости к изучаемым препаратам. К ампициллину, амоксиклаву суммарная чувствительность микрофлоры не превышала 23,3% от числа выделенных штаммов. Более 60% выделенных штаммов УПИ были чувствительны только к 5 из 16 антибиотиков: цефалексину, цефотаксиму, цефтриаксону, амикацину и доксициклину. Неожиданно низкой оказалась чувствительность у фортума и зиноцефа, более высокой
она ожидалась также у цефобида. Чувствительность таривида, абактала, цефазолина, гентамицина приближалась либо незначительно превышала 50%, что указывает на истощающийся ресурс использования этих препаратов при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях.
Вместе с тем, представленный в таблице 2 материал имеет некоторые особенности. Сравнение чувствительности микрофлоры, выделенной из изучаемых сред, показало, что чувствительность (почти ко всем антибиотикам) микрофлоры, выделенной из брюшной полости, выше, чем из нижнего этажа гениталий. Вероятно, имеется некий биологический смысл, нуждающийся в дальнейшем изучении, хотя теоретические предпосылки для объяснения этого факта есть. Второй особенностью, на наш взгляд, является сохранение высокой эффективности «старых» препаратов, например, цефотаксима. На постсоветском пространстве он появился в 80-х годах, тем не менее, до настоящего времени успешно конкурирует с новыми препаратами.
Таблица 1. Структура возбудителей УПИ у гинекологических больных, абс. (%)
Брюшная Полость Нижний Всего, Ассоциация
Возбудитель УПИ полость, матки, этаж генита- n=109 брюшная полость нижний этаж
n=68 n=41 лий, n=88 полость матки гениталий
E. coli 22 (32,4) 11 (26,8) 19 (21,6) 52 (47,7) 1 2 4
Staph. epidermidis 17 (25,0) 7 (17,1) 30 (34,1) 54 (49,5) 1 2 4
Ps. aeruginosa 10 (14,8) 5 (12,2) 7 (8,0) 22 (20,2) — — 4
Kl. pneum. 6 (8,8) 5 (12,2) 7 (8,0) 18 (16,5) 1 2 2
Staph. saprophyticus 5 (7,4) 4 (9,8) 10 (11,4) 19 (17,4) — — 2
Str. viridans 4(5,9) 4 (9,8) 6 (6,8) 14 (12,8) — 2 1
Str. fecalis — 2 (4,9) 5 (5,7) 7 (6,4) — — 1
Staph. aureus 3 (4,4) 3 (7,3) 5 (5,7) 11 (10,1) 1 — 1
Enterobacter 2 (2,9) 2 (4,9) 4(4,5) 8(7,3) — — 2
Str. pyogenes 1 (1,5) 2 (4,9) 3 (3,4) 6 (5,5) — — —
Candida — — 3 (3,4) 3 (2,8) — — —
Citrobacter.fr. — — 1 (1,1) 1 (0,9) — — 3
Таблица 2. Показатели чувствительности и устойчивости выделенных микроорганизмов к антибиотикам в соответствии с областью забора материала, абс. (%)
Нижний этаж генита- Брюшная полость, Полость матки, Суммарный показа-Антибатериальный лий, п =100 штамов_п =70 штамов_п = 45 штамов_тель, п =215 штамов
препарат Устойчи- Чувстви- Устой- Чувстви- Устой- Чувстви- Устойчи- Чувстви-
вые тельные чивые тельные чивые тельные вые тельные
Ампициллин 79(79,0) 21(21,0) 58(82,9) 12(17,1) 36(80,0) 9(20,0) 173(80,5) 42(19,5)
Амоксиклав 79(79,0) 21(21,0) 52(74,3) 18(25,7) 34(75,6) 11(24,4) 165(76,7) 50(23,3)
Цефалексин 35(35,0) 65(65,0) 16(22,9) 54(77,1) 13(28,9) 32(71,1) 64(29,7) 151(70,2)
Цефазолин 41(41,0) 59(59,0) 32(45,7) 38(54,3) 20(44,4) 25(55,6) 93(43,3) 122(56,7)
Цефураксим 51(51,0) 49(49,0) 37(52,9) 33(47,1) 24(53,3) 21(46,7) 112(52,1) 103(47,9)
Цефотаксим 33(33,0) 67(67,0) 22(31,4) 48(68,6) 15(33,3) 30(66,7) 70(32,6) 145(67,4)
Цефаперазон 52(52,0) 48(48,0) 29(41,4) 41(58,6) 20(28,6) 25(55,6) 101(47,0) 114(53,0)
Цефтазидим 70(70,0) 30(30,0) 35(50,0) 35(50,0) 24(53,3) 21(46,7) 129 (60,0) 86(40,0)
Цефтриаксон 40(40,0) 60(60,0) 24(34,3) 46(65,7) 17(37,8) 28(62,2) 81(37,7) 134(62,3)
Линкомицин 67(67,0) 33(33,0) 19(27,1) 51(72,8) 13(28,9) 32(71,1) 99(46,0) 116(54,0)
Гентамицин 54(54,0) 46(46,0) 30(42,9) 40(57,1) 30(66,7) 15(33,3) 114(53,0) 101(47,0)
Амикацин 29(29,0) 71(71,0) 23(32,9) 47(67,1) 13(28,9) 32(71,1) 65(30,2) 150(69,8)
Пефлоксацин 52(52,0) 48(48,0) 21(30,0) 49(70,0) 14(31,1) 31(68,9) 87(40,5) 128(59,5)
Офлоксацин 55(55,0) 45(45,0) 24(34,3) 46(65,7) 16(35,6) 29(64,4) 95(44,2) 120(55,8)
Ципрофлоксацин 53(53,0) 47(47,0) 24(34,3) 45(65,7) 16(35,6) 29(64,4) 93(43,3) 122(56,7)
Доксициклин 50(50,0) 50(50,0) 10(14,3) 60(85,7) 7(15,6) 38(84,4) 67(31,2) 148(68,8)
Анализ применения антибиотиков и антисептиков в акушерской и гинекологической практике
Из-за громоздкости материала мы не можем в статье описать результаты изучения чувствительности к антибиотикам всех выделенных представителей УПИ. Однако анализ показывает, что принципиальных различий (от приведенных в таблице 2 данных) в характере полученных результатов нет. Вместе с тем, имеет место существенное расширение спектра подавления микрофлоры при использовании комбинации препаратов. С этой точки зрения выявленные нами возможные комбинации (применяя критерии химической совместимости) несущественно отличаются от известных рекомендаций 80-90-х годов, например, гентамицин+ампициллин, кла-форан+доксициклин [1]. Это показывает, что несмотря на постепенное увеличение устойчивости микроорганизмов к традиционным антибиотикам, характер синер-гического их применения не меняется. Вместе с тем, мы не можем ответить на вопрос о динамике повышения устойчивости гнойной УПИ к традиционным антибиотикам, так как не выявили аналогичной (табл. 2) информации в доступной литературе, а последнее обстоятельство имеет важное значение.
В таблице 3 представлены результаты исследования бактерицидной активности антисептиков, наиболее часто употребляемых для санации инфицированных полостей организма. Как видно по критерию концентрация - бактерицидная активность, после пятикратного разведения в 2 раза декасан сохранял бактерицидную активность к двум тестируемым микроорганизмам. Бетадин давал рост микроорганизмов уже в 4 разведении, а хлоргексидин - в 3. Наихудшие результаты тестирования показал фурацилин.
Для лаважа брюшной полости при распространенном гинекологическом перитоните мы использовали 2 из 4 указанных антисептиков (кроме хлоргексидина и фурацилина): бетадин в разведении 1:3, декасан без разведения.
В послеоперационном периоде, используя такие критерии, как число послеоперационных фебрильных дней, частота и тяжесть послеоперационных осложнений, уровень лейкоцитоза в равноценных выборках, существенной разницы в показателях не выявили.
Вместе с тем, при лечении послеродового эндометрита с использованием для программного лаважа полости матки декасана и бетадина (оба препарата без разведения) достоверно лучшие показатели получены у пациенток, у которых применялся первый препарат. Так, число фебрильных дней с момента начала терапии было равно соответственно 3,0±0,1 и 5,2±0,0,05; лейкоцитоз к 4-му дню лечения нормализовался у 70,4 и 48,8% больных; прекращение гноевидных выделений из полости матки к 4-му дню лечения отмечалось у 86,4 и 52,2%. К 4-м суткам лечения результаты бактериологического исследования содержимого из полости матки были положительными только у 3,1% больных, использовавших бетадин; у пациенток, у которых применялся декасан, получен отрицательный результат. Никаких негативных явлений, связанных с приемом препарата как при внутрибрюшном использовании, так и при лаваже полости матки, мы не наблюдали.
Заключение
Доля штаммов гнойной УПИ, устойчивых к наиболее распространенным антибиотикам, в нашей стране остается высокой. Вместе с тем, резервы использования некоторых из этих препаратов не исчерпаны.
В качестве начальной эмпирической антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний в гинекологической практике в настоящий период можно рекомендовать клафоран, цефалексин, це-фтриаксон и амикацин, к которым установлена наименьшая устойчивость выделенной микрофлоры. В лечении тяжелых форм инфекции наиболее рациональной представляется неизменная комбинация указанных препаратов с метронидазолом.
Существенное значение в лечении распространенных форм гнойной инфекции брюшной полости и полости матки занимает местная санационная терапия растворами антисептиков. Показатели тестирования наиболее употребляемых антисептиков позволяют рекомендовать декасан для широкого применения в акушерской и гинекологической практике.
Таблица 3. Результаты исследования бактерицидной активности антисептиков: исходного официнального раствора и последующих пятикратных разведений в 2 раза
Тестируемый Экспозиция, мин Концентрация препарата
микроорганизм >109 КОЕ/мл Контроль 0,02 0,01 Декасан 0,02% 0,005 0,0025 0,00125 0,000625
E. coli 10 + - - - - - -
Ps. aeruginosa 10 + - - - - - -
исходный 0,5 исх. Бетадин 0,25 исх. 0,125 исх. 0,0625 исх. 0,03 исх.
E. coli 10 + - - - - + +
Ps. aeruginosa 10 + - - - - + +
0,02 Хлоргексидин (водный раствор) 0,02% 0,01 0,005 0,0025 0,00125 0,000625
E. coli 10 + - - - + + +
Ps. aeruginosa 10 + - - - + + +
0,05 0,025 Фурацилин 0,05% 0,0125 0,00625 0,003 0,0015
E. coli 10 + - + + + + +
Ps. аeruginosa 10 + + + + + + +
Литература
1. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение. Акуш и гин 2003; 4: 43-49.
2. Валышев А.В., Елагина Н.Н., Бухарин О.В. Анаэробная микрофлора женского репродуктивного тракта. Журн эпидемиол 2001; 4: 78-82.
Контакт: Каримов Заур Джавдатович,
д.м.н., проф., руководитель отдела гинекологии
РНЦЭМП.
100115, Ташкент, Фархадская, 2. Тел.: +99871-2793454(р) E-mail: karimovzaurdj@mail.ru
АКУШЕРЛИК ВА ГИНЕКОЛОГИК АМАЛИЁТДА АНТИБИОТИКЛАРНИ ВА АНТИСЕПТИКЛАРНИ КУЛЛАШ ТАХЛИЛИ
З.Д.Каримов, М.Т.Хусанходжаева, Б.С.Абдикулов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Гениталий юкори каватининг йирингли-яллигланишли касалликлари булган 109 аёлдан олин-ган биологик материалларни бактериологик текши-рувлари натижалари келтирилган. Шартли патоген йирингли инфекция штаммларининг салмокли кисми энг куп кулланиладиган антибиотикларга нисбатан чидамли эканлиги аникланди. Шунинг учун корин ва бачадон бушлигини замонавий антисептиклар билан санация килиш катта ахамиятга эга эканлиги таъкидланган. Бу максадда куллаш учун 0,02%ли де-касан эритмаси биринчи танлов дори восита эканлиги тадкикотларда аникланган.
