CC BY
102
УДК 616.98: 579.834.1: 616.5-002.954: 615.099.084/.083 (470.51) Т23
анализ причин стабильно высокого уровня заболеваемости клещевым боррелиозом в сельских районах удмуртии
Надежда Геннадьевна Гузнищева, Закиров Ильдар Галеевич*
Казанский государственный медицинский университет
Реферат
Цель. Определение наиболее активных очагов клещевого боррелиоза на территории Удмуртии с выяснением причин высокого уровня заболеваемости.
Методы. Проведена сравнительная оценка динамики заболеваемости клещевым боррелиозом в различных административных районах Удмуртии с учётом приуроченности к ландшафтно-географическим зонам, определены группы риска по клещевому боррелиозу. Подвергнуты сравнительной оценке показатели заболеваемости клещевым боррелиозом и спонтанной инфицированности боррелиями доноров в различных ландшафтно-географических зонах Удмуртии, исследована медицинская и экономическая эффективность профилактических мероприятий. Исследования проводили по общепринятым методикам.
Результаты. Установлено, что во всех административных районах Удмуртии в группу риска по клещевому боррелиозу входят школьники, пенсионеры и неработающие лица, риск заболевания увеличивается после 41 года независимо от пола и места проживания. Выявлена более высокая медицинская и экономическая эффективность экстренной химиопрофилактики боррелиоза в первые 48 ч после присасывания клеща по сравнению с проводимыми акарицидными обработками.
Вывод. Причины высоких показателей заболеваемости клещевым боррелиозом в сельских районах Удмуртии — низкая обращаемость населения при присасывании клеща и отсутствие мотивации для проведения химиопрофилактики у детей школьного возраста, пенсионеров и неработающих граждан.
Ключевые слова: заболеваемость, клещевой боррелиоз, группы риска, экстренная химиопрофилактика.
ANALYSIS OF THE CAUSES OF A STABLY HIGH INCIDENCE OF TICK-BORNE BORRELIOSIS IN RURAL DISTRICTS OF UDMURTIA N.G. Guznischeva, I.G. Zakirov. Kazan State Medical University. Aim. To identify of the most active centers of infection of tick-borne borreliosis in Udmurtia and to determine the causes of high morbidity level. Methods. Conducted was a comparative analysis of the dynamics of the incidence of tick-borne borreliosis in various administrative districts of Udmurtia, taking into consideration the confinedness to the landscape and geographical areas, identified were the risk groups for tick-borne borreliosis. The incidence tick-borne borreliosos and the indices of spontaneous infection of donors with borreliae in various landscape-geographical zones of Udmurtia were subjected to a comparative assessment, studied was the medical and economical effectiveness of preventive measures. The study was carried out by conventional methods. Results. It was established that in all the administrative districts of Udmurtia at risk of tick-borne borrelliosis are schoolchildren, pensioners and unemployed people, the risk of the disease increases after 41 year of age regardless of gender or place of residence. Established was a higher medical and economical effectiveness of emergency chemoprophylaxis of borreliosis in the first 48 hours after the tick bite in comparison with the currently used acaricidal treatment. Conclusion. The reasons for high incidence of tick-borne borreliosis in rural districts of Udmurtia — low appealability of the population for medical care after tick bites and a lack of motivation for chemoprophylaxis in school children, pensioners and unemployed people. Keywords: morbidity, tick-borne borreliosis, risk groups, emergency chemoprophylaxis.
Клещевой боррелиоз (КБ) характеризуется поражением опорно-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма, нередко сопровождающимся длительным нарушением работоспособности и формированием инвалидности. Проблема КБ особенно актуальна в условиях активного природного очага инфекции [2, 5].
Удмуртская Республика (УР) — один из активных природных очагов КБ, в 2009 г. она заняла третье место в европейской части России по заболеваемости. Показатели заболеваемости КБ в УР за последние 10 лет превышают среднероссийские в 3-4 раза, составляя 18,1-36,4 на 100 тыс. населения (в РФ 4,5-6,6 на 100 тыс. населения), по данным государственных докладов территориально-
Адрес для переписки: [email protected] 98
го управления Роспотребнадзора по УР за 1999-2009 гг.
Природный очаг КБ в Удмуртии соответствует ареалу распространения клещей Ixodes persulcatus и по показателям их численности и инфицированности боррелиями аналогичен Уральскому региону, входящему в зону распространения Borrelia garinii и B. afzelii [1-3, 5]. Разнообразие растительности УР, включающей южную тайгу на севере, хвойношироколиственные леса на западе и юго-западе, обилие рек и болот способствуют сохранению высокой численности I. persulcatus. УР занимает первое место в европейской части России по численности клещей на территории (государственный доклад Роспотребнадзора РФ за 2008-2009 гг.). Высокий лоймопотенциал КБ на территории Удмуртии обусловлен обилием гидрофильных биотопов, способствующих выживанию
переносчика болезни и его прокормителей [2]. Спонтанная инфицированность клещей возбудителями клещевого энцефалита (КЭ) и КБ в Удмуртии за последние 10 лет не подвергалась значительным колебаниям и составляла соответственно 15,1±1,6% (г=+0,2) и 38,1±4,1% (г=-0,1), что соответствует аналогичным показателям на территориях Центрального, Приволжского и Уральского федеральных округов как с низкими, так и с высокими показателями заболеваемости КБ и КЭ (1, 2, 4, 5). Отсутствие значимых корреляционных связей между спонтанной инфи-цированностью иксодовых клещей возбудителем КБ и заболеваемостью КБ в различных географических очагах свидетельствует о влиянии на заболеваемость КБ других причинных факторов, таких как численность клещей, обращаемость людей за медицинской помощью и социально-экономические условия эндемичного региона (2, 4, 6).
За последние 10 лет в Удмуртии средний республиканский показатель заболеваемости КБ сохраняется на относительно стабильном уровне (25,6±2,6 на 100 тыс. населения), тогда как в ряде сельских районов заболеваемость КБ имеет тенденцию к росту: 107,8 случаев на 100 тыс. населения в 2009 г. Отсутствие в доступных литературных источниках аналитических обзоров по данной тематике в УР стало причиной проведения нашего исследования.
Цель работы — определение наиболее активных очагов КБ на территории Удмуртии с выяснением причин высокого уровня заболеваемости.
Исследованы средние показатели заболеваемости КБ в различных районах УР в период с 1999 по 2010 гг., проведена сравнительная оценка активности очагов КБ с учётом ландшафтно-географических зон. Сравнительному анализу подвергнуты средние показатели присасываемости с подсчётом коэффициента обращаемости (число обращений с присасыванием клеща/число заболеваний КБ), показатели инфицированности клещей боррелиями в различных районах УР, показатели спонтанной инфицированности доноров возбудителями КБ и КЭ в очагах с различной активностью. Проведена сравнительная оценка медицинской и экономической эффективности индивидуальной химиопрофилактики КБ и акарицидных обработок в различных районах УР, характер их влияния на заболеваемость КБ в очагах с различной активностью.
Проведён анализ материалов государ-
ственных докладов Министерства здравоохранения УР с 1999 по 2010 гг. Обследованы 179 доноров, проживающих в различных ландшафтно-географических зонах УР на наличие специфических антител (иммуноглобулинов классов М и G) к возбудителям КБ и КЭ методом иммуноферментного анализа. Серологические исследования проводили на базе иммунологической лаборатории ГУЗ «Республиканская станция переливания крови» МЗ УР, г. Ижевск, с использованием диагностических наборов производства «Вектор-Бест». Для оценки эффективности химиопрофилактики КБ проанализировано 466 случаев обращений в 2009 г. взрослых лиц в приёмное отделение ГУЗ «РКИБ» МЗ УР по поводу присасывания клещей, 446 из которых была рекомендована химиопрофилактика КБ.
В результате сравнительного анализа заболеваемости КБ в УР определены следующие активные природные очаги КБ с различными показателями заболеваемости.
I. Очаги с высокими показателями заболеваемости КБ, свойственными для Уральского региона (более 50 случаев на 100 тыс. населения) [1, 2].
1. Южный — расположенный в бассейне реки Кама в южной части Можгинской возвышенности. Представлен преимущественно широколиственными лесами (до 30% территории) и относительно плодородными суглинистыми почвами. Стабильно высоким уровнем заболеваемости характеризуется густонаселённый Алнашский административный район Удмуртии (средняя заболеваемость КБ 62,5±14,7 на 100 тыс. населения; по УР 25,6±2,6; р <0,05; 1=2,5; инфицированность клещей возбудителем КБ 26,7±2,4%). Этот природный очаг граничит (разделён естественной водной преградой) с эндемичным по КБ Предкамьем Республики Татарстан, входящим в нозоареал распространения
I. persulcatus [4].
2. Северный — район Верхнекамской возвышенности в долине реки Чепца и её притоков, характеризующийся обилием хвойных лесов, бедными подзолистыми почвами. Стабильно высокие показатели заболеваемости КБ отмечены преимущественно в Балезин-ском и северной части Игринского административных районов Удмуртии (заболеваемость КБ 53,1±11,3 на 100 тыс. населения; по УР 25,6±2,6; р <0,05; 1=2,37; инфицирован-ность клещей возбудителем КБ 32,3±8,7%). Заболеваемость и клиническая структура КБ в данном природном очаге значимо не
отличается от аналогичного показателя в сопредельных районах Кировской области [5], что обусловлено общим для смежных регионов ландшафтным районом долины реки Чепца.
II. Очаг со средними показателями заболеваемости КБ, свойственными для Уральского региона (30-45 случаев на 100 тыс. населения) [1, 2]. Представлен в Удмуртии западным регионом — Кильмезской низменностью (в бассейне реки Кильмезь и её притоков). Географически характеризуется обилием хвойно-широколиственных лесов (до 70% территории), бедными песчаными почвами и высокой заболоченностью территории. В указанный ландшафтный район входят малонаселённые Селтинский, Сюмсинский и частично Вавожский административные районы Удмуртии (заболеваемость КБ 46,1±10,6 на 100 тыс. населения; по УР 25,6±2,6; р >0,05; 1=1,9; инфицированность клещей возбудителем КБ 23,1±8,9%), а также смежные районы Кировской области, заболеваемость КБ в которых сопоставимо высока [5].
III. Очаг с низкими показателями заболеваемости КБ, свойственными для Уральского региона (15-30 случаев на 100 тыс. населения) [1, 2]. Представлен центральным географическим районом Удмуртии: преимущественно Центрально-Удмуртская низменность (долины рек Иж, Лоза, Ува, Нылга), частично Можгинская и Тыловайская возвышенности. Обилие влажных смешанных лесов в этом регионе создаёт благоприятные условия для выживания I. persulcatus и его прокормителей. В этом ландшафтно-географическом районе можно выделить два основных очага КБ.
1. Антропургический очаг КБ с низкой заболеваемостью представлен территорией г. Ижевска и его пригородами, частично — пригородным густонаселённым Завьялов-ским районом Удмуртии, где расположены дачные участки, новостройки и летние оздоровительные учреждения. Заболеваемость главным образом представлена жителями г. Ижевска (Ижевск — 22,6±4,4 на 100 тыс. населения; УР — 25,6±2,6; р >0,05; инфициро-ванность клещей возбудителем КБ 40,8±4,2%). В 60-90-х годах ХХ века в этом регионе регистрировали наиболее высокие в Удмуртии показатели заболеваемости КБ (в виде клещевой эритемы) и КЭ [3]; за последние 10 лет заболеваемость клещевыми инфекциями сохраняется на стабильно низком уровне. При этом около половины случаев заболевания КБ в Удмуртии приходится на жителей 100
г. Ижевска, показатель заболеваемости городских жителей в Удмуртии значимо не отличается от других регионов Предуралья [1].
2. Природный очаг КБ с низкой заболеваемостью представлен густонаселёнными Якшур-Бодьинским и Увинским районами (средняя заболеваемость КБ 17,6±7,0 на 100 тыс. населения; по УР 25,6±2,6; р >0,05; 1=1,1; инфицированность клещей возбудителем КБ 38,4±18,9%). Ещё в середине 90-х годов прошлого века в указанных районах регистрировали наиболее высокие показатели заболеваемости КБ и КЭ, снижение заболеваемости клещевыми инфекциями объясняют уменьшением численности иксодовых клещей на территории [3].
Проведённый корреляционный сравнительный анализ заболеваемости КБ в различных ландшафтно-географических районах Удмуртии показал, что заболеваемость КБ не зависит от плотности населения сельских районов, также не выявлено зависимости уровня заболеваемости КБ от спонтанной ин-фицированности клещей возбудителем КБ. В отличие от Республики Татарстан (очаг с низкой заболеваемостью КБ и сопоставимой с УР спонтанной инфицированностью клещей) [4], наиболее высокие показатели заболеваемости КБ в Удмуртии регистрируют у сельских жителей в сравнении с жителями города (в 2,5-3 раза выше; р <0,05) независимо от места проживания. В сравнении с Пермским краем (очаг с высокой заболеваемостью КБ и сопоставимой с УР спонтанной инфицированностью клещей) заболеваемость КБ у сельских жителей в Удмуртии значительно выше (28,1 и 40,8 на 100 тыс. населения соответственно) [1]. Выявленные различия в структуре заболеваемости КБ связаны с особенностями мотивации посещения очагов КБ и различной индивидуальной оценкой риска заболевания при присасывании клеща у городских и сельских жителей. Разные модели поведения оказывают значимое влияние на эффективность экстренной химиопрофилактики КБ [7, 8].
На жителей г. Ижевска ежегодно приходится около половины случаев заболевания КБ в УР. Инфицированность клещей боррели-ями в Ижевске выше на 16,9% по сравнению со средним показателем инфицированности по сельским районам (40,8±4,2 и 23,9±14,5; р >0,05). Заболеваемость КБ в г. Ижевске отличается от таковой в среднем по республике незначительно (Ижевск — 22,6±4,4 на 100 тыс. населения; УР — 25,6±2,6; р >0,05). Это можно объяснить большей насторожен-
ностью населения г. Ижевска по сравнению с сельскими жителями в плане заражения КБ при присасывании клеща и своевременным проведением химиопрофилактики.
При сравнительном анализе с применением коэффициента обращаемости (число обращений с присасыванием клеща/число заболеваний КБ; чем ниже показатель, тем выше риск заболевания) был выявлен более высокий риск КБ в южном природном очаге (с высокой заболеваемостью) по сравнению с северным (очаг с высокой заболеваемостью) (26,9±8,2; 75,2±7,8; р <0,01; 1=4,3) при отсутствии значительных различий в средних показателях заболеваемости КБ (53,1±11,3; 62,5±14,7; р >0,05) и заражённости клещей (26,7±2,4; 32,3±8,7; р >0,05). При этом средний показатель площади акарицидных обработок на 100 тыс. населения в южном природном очаге (с высокой заболеваемостью) превышает аналогичный показатель в северном природном очаге (с высокой заболеваемостью) в 5 раз (68,8±14,1; 13,7±4,2; р <0,01; 1=3,75), что свидетельствует о недостаточной эффективности акарицидных обработок, проводимых в южном природном очаге УР.
В структуре заболеваемости КБ сельского населения в Удмуртии преобладают школьники (13,7±5,3), пенсионеры (20,4±5,4) и временно не работающие граждане (13,0±3,2) независимо от пола и места проживания, что отличается от структуры заболеваемости в очагах КБ в Поволжье и Предуралье [1, 4]. Риск заболевания КБ значительно увеличивается после 41 года (г=0,92) независимо от места проживания и пола, подобная тенденция выявлена и в других регионах [1, 4], где увеличение заболеваемости КБ регистрируют после 45-50 лет, но при этом отмечают преобладание мужчин трудоспособного возраста в структуре заболеваемости КБ. Заражение КБ происходит преимущественно при посещении леса во время сбора грибов, ягод, заготовки веников (35,1±7,4%), что обусловлено социальным положением данной группы риска, когда низкий уровень дохода формирует мотивацию посещения леса.
В западном природном очаге (со средним уровнем активности), где 70% территории занято лесами, риск заражения в пределах населённых пунктов в 5,6 раза выше по сравнению с южным природным очагом (с высокой активностью), где на леса приходится 30% площади (15,2±4,2; 2,7±0,4; р <0,05; 1=2,98). Доля работников сельского хозяйства в южном природном очаге (с высокой активностью) в 2,3 раза выше, чем в запад-
ном природном очаге (со средним уровнем активности) (29,4±3,8; 12,5±3,4; р <0,01; 1=3,31), что обусловлено низкой рентабельностью сельского хозяйства в этом районе. Высокий риск заболевания КБ у работников сельского хозяйства в южном природном очаге (с высокой активностью) вызван низкой обращаемостью при присасывании клеща в данной профессиональной группе, что обусловлено непрерывным циклом работы в летнее время у работников сельского хозяйства.
В структуре клинических форм КБ в целом по УР за последние 10 лет не выявлено значительных различий по сравнению с жителями г. Ижевска (очаг с низкой активностью), северного и южного природных очагов (очаги с высокой активностью) КБ. Существует тенденция к уменьшению доли ранних локализованных форм КБ в пользу ранних диссеминированных и безэритемных форм, что может быть отражением улучшения клинической и лабораторной диагностики КБ не только в УР, но и в целом по региону [4, 5]. Увеличение в УР доли ранних диссеминированных форм КБ за последние 10 лет может свидетельствовать о позднем обращении больных КБ за медицинской помощью.
Исследование спонтанной инфицирован-ности доноров возбудителями КБ показало более высокий (в 3 раза больше) процент серопозитивности в западном природном очаге (со средним уровнем активности) в сравнении с северным природным очагом (с высокой активностью) УР (27,8%; 9,1%; р <0,05), а по сравнению с Пермским краем (очаг с высокой активностью) (27,8%; 11,0%; р <0,05) — выше в 2,5 раза [1], что свидетельствует о более высоких истинных показателях заболеваемости КБ в Западном природном очаге УР. У жителей г. Ижевска (очаг с низкой активностью) доля серопозитивных к возбудителю КБ доноров составила 1,1% — соответствует наименьшему показателю спонтанной инфицированности в Пермском крае [1], что свидетельствует об эффективной профилактике КБ у городских жителей, учитывая высокий средний показатель при-сасываемости клещей (1172,1±58,4 на 100 тыс. населения) и большое количество инфицированных КБ клещей в г. Ижевске (40,8±4,2%). Исследование спонтанной инфицированно-сти вирусом КЭ показало, что половина доноров (54,2±5,0%), проживающих в северном и западных природных очагах КБ (очаги с высокой и средней активностью), а также в центральном географическом районе УР
(очаг с низкой активностью) имеют иммуноглобулины класса G к вирусу КЭ в высоких титрах (от 1:200 до 1:1600). У доноров, проживающих в г. Ижевске (антропургический очаг с низкой активностью), спонтанная ин-фицированность вирусом КЭ составила 6,6%, что указывает на более высокие истинные показатели заболеваемости КЭ у сельских жителей УР.
Анализ эффективности экстренной химиопрофилактики КБ показал её высокую эффективность, процент неудач составил
0,42±0,31% в среднем по УР, основными причинами неудачной химиопрофилактики КБ были низкая комплаентность и позднее обращение. С учётом возможной инфи-цированности I. persulcatus возбудителями гранулоцитарного анаплазмоза человека и моноцитарного эрлихиоза человека (данные пилотного исследования территориального управления Роспотребнадзора по УР, проведённого в 2008 г.) назначали доксициклин и азитромицин для химиопрофилактики заражения КБ. Сравнительная оценка эффективности стандартного 5-дневного курса доксициклина (п=309) и однократного приёма 0,2 г доксициклина в первые 48 ч после присасывания клеща (п=116) не показала достоверных различий по проценту неудач. Однократный приём доксициклина даёт возможность избежать появления побочных эффектов, наблюдаемых после 5-дневного курса (диарея, боли в животе, тошнота, фотосенсибилизация), что позволяет рекомендовать 1-дневный курс химиопрофилактики при обращении в первые 48 ч после присасывания клеща. На эффективность применения доксициклина для экстренной профилактики КБ указывают данные, полученные в различных странах Европы и Северной Америки [7, 8]. Невысокая стоимость докси-циклина в сравнении с полусинтетическими пенициллинами и макролидами служит важным фактором их широкого применения.
Сравнительный экономический анализ стоимости акарицидных обработок и химиопрофилактики КБ в УР (по данным 2010 г.) показал, что обеспечение доступными лекарственными средствами (10 приёмов доксициклина по 0,1) всех сельских жителей Удмуртии, пострадавших при укусе клеща в 2010 г., в 9,1 раза дешевле, чем стоимость всех проведённых в сельских районах Удмуртии акарицидных обработок в том же году (45 885,5 руб. и 418 072,9 руб. соответственно; р <0,001; расчёт стоимости произведён по данным Минздрава УР).
ВЫВОДЫ
1. Относительно высокие показатели заболеваемости КБ в сельских районах Удмуртии обусловлены низкой обращаемостью населения при присасывании клеща, отсутствием мотивации для проведения химиопрофилактики у детей школьного возраста, пенсионеров и неработающих граждан, а в южных районах — у работников сельского хозяйства. В западных районах Удмуртии показатели заболеваемости КБ не отражают истинную поражённость населения, что требует улучшения клинической диагностики, формирования у населения мотивации к обращению за медицинской помощью при укусе клеща.
2. С учётом высокого риска заболевания КБ у сельских жителей с относительно низким социальным положением (школьники, пенсионеры, неработающие граждане) необходимо включить в ведомственную (республиканскую) целевую программу «Природно-очаговые инфекции» финансовые средства для обеспечения химиопрофилактикой КБ этой категории населения УР. При своевременном обращении (в первые 48 ч) после присасывания клеща одновременно с профилактикой КЭ необходимо обеспечить однократный приём доксициклина в дозе 0,2 г в присутствии медицинского персонала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алыпова И.И., Коренберг Э.И, Воробьёва Н.Н. Риск заражения иксодовым клещевым боррелиозом населения различных ландшафтных подзон Пермской области // Мед. паразитол. — 2002. — №1. — С. 9-10.
2. Коренберг Э.И. Проблемы клещевых боррелиозов. — М., 1993 — С. 13-21.
3. Лихачёва Т.В., Коренберг Э.И. Иксодовый клещевой боррелиоз и клещевой энцефалит в Удмуртии: ретроспективный анализ распространения // Ж. микроб. эпидемиол. иммунобиол. — 2003. — №2. — С. 28-32.
4. Трифонов В.А. Эпизоотолого-эпидемиологическая оценка ситуации по иксодовому клещевому боррелиозу в Республике Татарстан // Ж. инфектол. — 2010. — №4. — С. 118-123.
5. Утенкова Е.О. Клещевые боррелиозы в Кировской области // Ж. инфектол. — 2010. — №4. — С. 119-120.
6. Lambin E.F., Tran A., Vanwambeke S.O. et al. Pathogenic landscapes: interactions between land, people, disease vectors, and their animal hosts // Int. J. Health Geogr. — 2010. — Vol. 9 — P. 54-60.
7. Vázquez M., Muehlenbein C., Cartter M. et al. Effectiveness of personal protective measures to prevent Lyme disease // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — Vol. 14. — P. 210-216.
8. Warshafsky S., Lee D.H., Francois L.K. et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis for the prevention of Lyme disease: an updated systematic review and meta-analysis // J. Antimicrob. Chemother. — 2010. — Vol. 65. — P. 1137-1144.
