CC BY
46
exchange of experience
АНАЛИЗ ПРИЧИН РОСТА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕЕ СНИЖЕНИЯ
Суслонова Н.В., ТарасоваЛ.В., Ефимова И.П., Евдокимова А.А., Степанова А.В.
Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики
Республиканский гастроэнтерологический центр Республиканской клинической больницы, Чебоксары Тарасова Лариса Владимировна
428018, Чувашская Республика, Чебоксары, ул. Акад. Крылова, 1 Тел.: (8352) 58-23-01; факс (8352) 58-00-21 E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Представлены основные принципы организации гастроэнтерологической службы Чувашской Республики. Обсуждены наиболее значимые причины роста заболеваемости патологией органов пищеварения в республике и пути их устранения. Проанализированы особенности питания населения. Приведен комплекс мероприятий, проводимых в Чувашии для улучшения качества производства и переработки продовольственного сырья и пищевых продуктов с учетом особенностей каждого био-геохимического субрегиона и потребностей различных групп населения. Описаны формы и методы формирования здорового образа жизни населения, воспитания ответственного отношения людей к своему здоровью. Перечислены приоритетные направления развития гастроэнтерологической помощи населению Чувашской Республики.
Ключевые слова: гастроэнтерологическая служба; Чувашская Республика; здоровый образ жизни.
SUMMARY
The main principles of organization of gastroenterological service of the Chuvash Republic are presented. The main significant causes of incidence rate of digestive apparatus pathology and the ways of their elimination are discussed. The peculiarities of population dietary habits are analyzed. The complex of measures carried out in Chuvashia for improving the quality of production and processing of alimentary products taking into account the peculiarities of every biogeochemical subregion and requirements of various population groups is presented. The forms and methods of healthy life-style formation, training of people responsible attitude to their health are described. Priority guidelines of gastroenterological assistance to the population of the Chuvash Republic are enumerated.
Keywords: gastroenterological service; Chuvash Republic; healthy life-style formation.
Реформы здравоохранения в Чувашии коснулись всех отраслей медицины, в том числе и гастроэнтерологии, что связанно с распространенностью и многообразием патологии органов пищеварения.
Заболевания органов желудочно-кишечного тракта из года в год занимают третье место в структуре болезней внутренних органов как в Чувашской Республике, так и в целом по Российской Федерации. Их доля в Чувашии в 2008 г. составила 8,4%, уступив
место лишь заболеваниям органов дыхания (19,0%) и органов кровообращения (14,7%).
Заболеваемость и болезненность по классу болезней органов пищеварения в республике составила в 2008 году 55,0 и 192,0 на 1 тыс. населения (в 2007 г. — 51,1 и 188,3 на 1 тыс. населения соответственно), причем за период 2005 - 2008 гг. наблюдается прирост этих показателей на 2,0 и 12,4% соответственно.
■■■ ф ■ II
В структуре распространенности органов пищеварения в 2005 - 2008 гг. отмечается рост гастритов и дуоденитов на 25%, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — на 12,5%, болезней печени — на 4,2% (рис. 1).
Рост выявляемости кислотозависимой патологии связан в первую очередь с расширением объемов проведения диагностического эндоскопического и ультразвукового обследований в лечебнопрофилактических учреждениях (ЛПУ) республики. Так, в 2007 г. в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в Чувашию поставлено 338 единиц диагностического оборудования на общую сумму 170,9 млн рублей, в том числе 36 аппаратов для фиброгастродуоденоскопии и колоноскопии. За счет уменьшения сроков ожидания эндоскопического обследования с 9 дней в 2006 г. до 6 дней в 2007-м количество проведенных эндоскопических исследований пищевода и желудка в амбулаторнополиклинических условиях увеличилось более чем на 5 % [1].
Немаловажную роль в увеличении роста болезненности и заболеваемости патологией органов пищеварения в Чувашской Республике играет ухудшение качества питания населения, произошедшее в 90-х годах XX века.
В 2004 - 2005 гг. в Чувашии были проведены широкомасштабные эпидемиологические исследования характера питания населения, в ходе которых выявлены наиболее актуальные региональные проблемы дефицита и избытка макро- и микрону-триентов в рационе питания, оказывающие влияние на уровень болезненности и заболеваемости в республике.
По данным Чувашстата, при выборочном обследовании бюджетов домашних хозяйств в 2005 г. было отмечено уменьшение потребления мяса и мясопродуктов на 5,1%, молока и молокопродуктов — на 9,8%, яиц — на 13,7%, рыбы и рыбопродуктов — на 6,9%, картофеля — на 7,1%, овощей и бахчевых — на 8%, сахара и кондитерских изделий — 4,5%. Потребление хлеба и хлебных продуктов оказалось выше предыдущих лет на 1,5%.
По данным территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Чувашской Республике, в рационе
питания детей, проживающих в сельской местности, уровень белков составлял всего 50 - 60% от рекомендуемых величин, в Чебоксарах — 80%. Содержание витамина В1 колебался от 32 до 85% от рекомендуемых Минздравсоцразвития России нормативов, витамина С — от 20 до 90%, кальция — от 55 до 100%. Дефицит в рационе витамина С был отмечен у 95% обследованных. В два раза меньше по сравнению с рекомендуемыми нормативами рационы детей содержат медь, марганец и селен.
В целях реализации государственных приоритетов социально-экономической политики, направленной на формирование, сохранение и укрепление здоровья человека, оздоровление среды его обитания и обеспечение здорового образа жизни, во исполнение указов президента Чувашской Республики от 19 февраля 2004 г. № 15 «Об организации движения “Чувашия — здоровый регион”», от 18 июня 2004 г. № 65 «О Концепции охраны здоровья населения Чувашской Республики на 2004 - 2010 годы» кабинет министров Чувашской Республики утвердил концепцию государственной политики в области здорового питания населения Чувашской Республики на период до 2008 г.
В настоящей Концепции исходя из значимости рационального питания для здоровья населения, дальнейшего развития социальноэкономического потенциала республики определены цели, задачи и основные стратегические направления государственной политики в области здорового питания населения Чувашской Республики, которые основываются на следующих принципах:
• обеспечение здоровья человека в качестве приоритетной цели и основного условия социально-экономического развития республики;
• качественное производство и переработка продовольственного сырья и пищевых продуктов с учетом особенностей каждого биогеохими-ческого субрегиона и потребностей различных групп населения;
М
О Е
Н а
и
о 2
51
ш£
а
501 4030 20 10-
16,9 18,5 19 19,3
7 6,95 7.4 7,3
гастрит и дуоденит язвенная болезнь желудка болезни печени и двенадцатиперстной
□ 2005
□ 2006
□ 2007
□ 2008
Рис. 1. Показатель распространенности заболеваний органов пищеварения среди населения Чувашской Республики (на 1 тыс. населения)
1-Л
•о
■■■
• безопасность пищевого сырья и продуктов питания, производимых в республике и импортируемых извне;
• сбалансированность и рациональность питания, профилактика алиментарно-зависимых заболеваний и состояний, соблюдение медицинских аспектов здорового питания;
• полноценное, качественное питание детей;
• межведомственный подход и межсекторальное партнерство в реализации политики здорового питания.
10 февраля 2006 г. постановлением кабинета министров Чувашской Республики № 33 была утверждена республиканская целевая программа «Здоровое питание (2006 - 2010 годы)», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 31.08.2005 г. № 398 создан межведомственный координационный совет по реализации Концепции государственной политики в области здорового питания населения Чувашской Республики.
Предприятиями пищевой и перерабатывающей промышленности Республики в 2007 г. внедрены в производство более 90 видов функциональных продуктов питания, обогащенных микронутри-ентами и добавками лечебно-профилактического действия. ООО «Молочное Дело-Шумерля» разработало инновационный проект «Переработка молочной сыворотки». Продукция ориентирована на укрепление здоровья населения, полученный концентрат может быть использован как компонент лечебно-профилактического питания с пробиотическим действием.
По данным управления Роспотребнадзора по Чувашской Республике, в 2007 г. на 48 объектах Чувашской Республики произведено продукции, обогащенной микронутриентами, в объеме 26900,6 тонны, в том числе 22733,9 тонны хлеба и хлебобулочных изделий, 196,6 тонны молока, 3124,5 тонны йодированной соли, 635,6 тонны напитков, 210 тонн соков. Реализация продукции, обогащенной микронутриентами, осуществляется на 4074 предприятиях розничной торговли.
Особую актуальность в республике получили вопросы организации сбалансированного питания в дошкольных и школьных образовательных учреждениях. Постановлением кабинета министров Чувашской Республики от 10 августа 2007 г. № 190 утвержден «Комплекс мер по совершенствованию питания учащихся в общеобразовательных учреждениях Чувашской Республики на 2007 - 2010 годы», которым предусмотрено пять основных направлений по улучшению питания: 1) нормативно-правовое регулирование организации школьного питания; 2) организация и государственное регулирование школьного питания; 3) укрепление материально-технической базы школьных столовых, предприятий системы школьного питания; 4) формирование навыков здорового питания; 5) улучшение
профессионально-кадрового состава предприятий школьного питания.
В рамках реализации комплексного проекта модернизации образования в Чувашской Республике обновлено оборудование столовых 210 школ и 17 интернатных учреждений на общую сумму 32,9 млн рублей. В систему питания школьников Чебоксар, Новочебоксарска внедрена система шведского стола, что позволило разнообразить ассортимент блюд, повысить культуру питания учащихся и педагогов.
С 2008 г. в Чувашии ведется мониторинг организации лечебного питания в учреждениях здравоохранения и учреждениях (отделениях) социального обслуживания населения. В 12 лечебнопрофилактических учреждениях республики, а также в 6 стационарных республиканских учреждениях социального обслуживания населения для питания больных внедрено обогащение рационов питания легкоусвояемым белком специализированных продуктов питания (сухой белково-композитной смеси). При невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем широко используется энтеральное питание.
Несбалансированное питание среди населения республики в последние годы привело к росту дис-липопротеидемий различных типов. Доступная диагностика гиперхолестеринемии, литогенных свойств желчи и ультразвуковой визуализации желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих протоков (ЖВП) обусловила значительно более раннее выявление каль-кулезного холецистита среди населения республики. Это привело к увеличению в 2006 - 2008 гг. объемов проведенных лапароскопических холецистэктомий более чем на 50%. Одним из достаточно распространенных, дешевых и эффективных источников коррекции моторной функции пищеварительного тракта, в том числе ЖП и ЖВП, является природная минеральная вода. Содержащиеся в ней вещества разнонаправленно влияют на функцию пищеварительных желез (происходит усиление или торможение секреции слюнных желез и желудка). В тонкой кишке компоненты минеральной воды оказывают регулирующее влияние на выделение панкреатического и кишечного сока, образование и экскрецию желчи. В дальнейшем, всасываясь в кровь, ионы и микроэлементы оказывают разнообразное рефлекторное действие на органы и ткани. В Чувашии насчитывается большое количество источников чистой природной и минеральной воды, которая может использоваться для коррекции микроэле-ментного дисбаланса и моторных нарушений ЖКТ. В 2007 г. предприятиями пищевой и перерабатывающей промышленности агропромышленного комплекса Чувашской Республики выпущено безалкогольных напитков и минеральной воды, обогащенных йодом, витаминами и микронутриентами, в соответствии с требованиями государственного надзора за качеством и безопасностью пищевых продуктов в количестве 3499,8 тыс. дал.
■■■ ф ■ II
Предприятиями Чувашской Республики осуществляется поставка минеральной воды на внешний рынок, в частности в Республику Казахстан. В 2007 г. объем поставки минеральной воды составил 272 тонны (107,9 тыс. долларов США).
Проводимые специалистами Республиканского гастроэнтерологического центра Минздравсоц-развития Чувашии в 2007 - 2008 гг. исследования по влиянию минеральной воды «Сывлах-Здоровье» на сократительную функцию желчного пузыря подтвердили эффективность, хорошую переносимость и относительную дешевизну данной природной минеральной воды при коррекции моторных нарушений желчевыводящих путей.
Формула химического состава:
М4 85 @0454 С147)/(№ + К) 82
Минеральная вода «Сывлах-Здоровье» относится к лечебно-столовым феодосийским сульфатно-хлоридно-натриевым, маломинерализованным (м = 5,34дм3), со слабощелочной реакцией среды (рН 8,0) водам.
Кроме основных ионов, таких как натрий, калий, магний, кальций, хлор, сульфат, в минеральной воде «Сывлах-Здоровье» содержатся следующие микроэлементы, обладающие антиоксидантными свойствами: Мп (10 мкг), Zn (10 мкг), 8е (1 мкг), железо. Последние оказывают местное гармонизирующее воздействие на микроэлементный состав слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [2].
Немаловажную роль в раннем выявлении заболеваний органов пищеварения в 2006 - 2007 гг. в Чувашии сыграла проводимая в рамках национального проекта «Здоровье» дополнительная диспансеризация населения в возрасте от 35 до 55 лет [3]. 85595 человек, работающих в организациях бюджетной сферы республики, были охвачены диспансеризацией. По ее результатам у 1623 человек впервые были выявлены заболевания органов пищеварения, в том числе у 146 заболевание уже находилось на поздней стадии, 38 из них были госпитализированы в стационары республики. На диспансерное наблюдение взято 862 человека.
Население, занятое на предприятиях с вредными и (или) опасными производственными факторами, также в 2006 - 2007 гг. имело возможность пройти дополнительную диспансеризацию. Ранее известные хронические заболевания органов пищеварения были обнаружены у 4157 человек, 51 обследованный был госпитализирован в стационар, 163 взяты на диспансерный учет.
Во многих развитых государствах ведущую роль в секторе здравоохранения занимает первичная медико-санитарная помощь. В качестве центрального звена выступает институт семейной медицины, который не только предоставляет широкий спектр медицинских услуг, но и оказывает социальные виды помощи. С 2000 г. на территории республики активно развивается институт врача общей (семейной) практики. На сегодняшний день открыто 450 отделений общей врачебной практики, где
проводится диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения согласно разработанным уровням оказания гастроэнтерологической помощи.
Это привело к снижению доли посещений гастроэнтерологов в 2007 г. на 2,4%.
Приоритетными задачами института врача общей (семейной) практики, как и всей системы здравоохранения Чувашской Республики, являются формирование здорового образа жизни населения, воспитание ответственного отношения людей к своему здоровью. Здоровый образ жизни включает в себя благоприятные условия жизнедеятельности человека, уровень его культуры и гигиенических навыков (рациональное питание, физическая активность, режим труда и отдыха, благоприятный психологический и семейный климат), позволяющих сохранять и укреплять здоровье, способствующих предупреждению развития нарушений здоровья и поддерживающих оптимальное качество жизни
В течение 2004 - 2008 гг., совершенствуя формы и методы работы в области гигиенического обучения и воспитания населения Чувашской Республики, отдел медицинской профилактики усилил работу по первичной и вторичной профилактике заболеваний органов пищеварения. При лечебнопрофилактических учреждениях Чувашии продолжают работать и организовываются новые гастрошколы. Их количество в республике за последние 5 лет увеличилось на 86%, а количество обученных пациентов достигло в 2008 г. 20752 человек (рис. 2).
Большинство отделений врача общей практики имеют возможность получить телемедицинские консультации специалистов клинического уровня. За эти годы более 700 специалистов гастроэнтерологов и врачей общей практики приняли участие в онлайн-конференциях.
Работа специализированной гастроэнтерологической службы в Чувашии направлена на обеспечение интегрированного подхода к лечению заболеваний органов пищеварения терапевтическими, хирургическими, эндоскопическими методами, широкое внедрение малоинвазивных методик диагностики и лечения заболеваний ЖКТ [4]. Отработана преемственность между терапевтической и хирургической гепатологическими службами (см. схему) в рамках созданного Республиканского гастроэнтерологического центра ГУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашской Республики — далее Центр (приказ Минздравсоцразвития Чувашии от 25.04.2006 г. № 297).
Так, за два года функционирования Центра были созданы регистры пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, циррозами печени
О а
Н а
и
о 2
51
ш£
О
№02/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
■■
25000 -20000 -150001000050000-
20752
3944
5158
1836 2088
2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
2008 г.
Рис. 2. Количество пациентов, прошедших курс обучения в гастрошколе
СТРУКТУРА РЕСПУБЛИКАНСКОГО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ ЧУВАШИИ
Рентгенологическое
отделение
Эндоскопическое
отделение
Отделение
ультразвуковой
диагностики
Отделение
функциональной
диагностики
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ ЧУВАШИИ
Хирургическое отделен ие№ 2 (30 коек)
Г астроэнтерологи-ческоеотделение (30 коек)
---------
Кабинет гастроэнтеролога консультативной поликлиники
Клиническая
лаборатория
Бактериологическая лаборатория
Иммунологическая лаборатория
Патологогисто-
логическая
лаборатория
со
~о
---------— консультативнодиагностическое взаимодействие
<--------► — консультативно-лечебное взаимодействие
и другими заболеваниями органов пищеварения. В работу Центра внедрены современные методики электрометрического измерения кислотности внутри желудка (суточная внутрижелудочная рН-метрия), одномоментной и суточной электро-гастрографии, пункционной биопсии и ультразвуковой эластографии печени, видеоэндоскопи-ческой диагностики пищевода и желудка. В 2008 г. внедрена методика определения уровня маркеров
атрофических и предраковых изменений слизистой желудка (пепсиноген I, пепсиноген II, гастрин-17) — Гастропанель.
Хирургами Центра накоплен опыт оперативных вмешательств на печени, внепеченочных и вну-трипеченочных желчных протоках, магистральных сосудах печени. За два года специалистами Центра проведено 53 резекции печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомии,
■■
бисегментэктомия, обширные атипичные резекции печени, анатомические резекции печени в сочетании с резекцией магистральных протоков), 12 резекций гепатико-холедоха по поводу опухоли Клацкина, 98 гепатико-еюностомий, с формированием прецизионных анастомозов, наложено 7 портокавальных анастомозов при циррозах печени.
В целях обеспечения качества оказания гастроэнтерологической и гастрохирургической медицинской помощи населению Чувашской Республики при содействии специалистов центра в 2008 г. утвержден территориальный приказ Минздравсоцразвития Чувашии от 05.06.2008 г. № 446 «Об усовершенствовании медицинской помощи больным с хроническими панкреатитами, сопровождающимися внутрипротоковой гипертензией».
Во исполнение данного приказа в хирургическом отделении Центра в 2008 г. внедрена высокотехнологичная методика оперативного лечения хронических панкреатитов, сопровождающихся внутрипротоковой гипертензией, — рассечение протока поджелудочной железы с наложением продольных панкреа-тикоеюноанастомозов с отключенной по РУ-петлей тонкой кишки и панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Так, в 2009 г. было проведено 56 успешных ПДР, что позволило снизить смертность от осложнений панкреатита в Чувашии за первую половину 2009 г. на 12% по сравнению с тем же периодом 2007 г.
Среди других высокотехнологичных операций хирургами Центра в 2008 г. проведено 305 лапароскопических холецистэктомий по поводу ЖКБ.
Одним из основных инструментов повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов пищеварения является грамотная стандартизация. Внедрение в 2004 г. стандартов амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с хроническим панкреатитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также рядом других заболеваний позволило регламентировать подходы к диагностике и лечению пациентов. С января 2008 г. начались внедрение и адаптация стандартов специализированной медицинской помощи, оказываемой на уровне гастроэнтерологического и терапевтического стационаров республики. Потребность в подобных нормативных документах появилась не только в связи с реализацией «пилотного» проекта на территории Чувашской Республики, внедрением новых механизмов финансирования здравоохранения, но и для выработки
единого сбалансированного подхода к ведению больных независимо от места их проживания и социального статуса.
Изучение и внедрение стандартов оказания специализированной помощи в работу Республиканского гастроэнтерологического центра ГУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики уже привело к углублению диагностического процесса: в несколько раз чаще стали использоваться такие методы исследования пациентов, как компьютерная томография органов брюшной полости, ультразвуковая доплерография сосудов печени и другие. В листах назначений стало меньше препаратов, не отвечающих принципам доказательной медицины, что во многом исключает полипрагмазию и ятрогению.
В последние годы в Чувашии все большее внимание начали уделять целенаправленному восстановлению нарушенных функций органов желудочно-кишечного тракта вследствие инструментальных вмешательств — гастроэнтерологической реабилитации. В республике организована ранняя реабилитация (долечивание) работающих граждан, перенесших холецистэктомию и резекцию желудка по поводу язвенной болезни, на базе ОАО «Санаторий «Чувашия-курорт»» за счет средств Фонда социального страхования. За пять лет лечение прошли 873 пациента.
Приоритетными направлениями развития гастроэнтерологической помощи населению Чувашской Республики являются повышение эффективности проведения первичной и вторичной профилактики (организация гастрошкол в каждом лечебнопрофилактическом учреждении республики, пропаганда здорового образа жизни и питания, разработка мер по устранению факторов риска согласно индивидуальным профилям здоровья каждого района), а также обеспечение интегрированного подхода к лечению гастроэнтерологической патологии терапевтической, хирургической, эндоскопической службами, широкое внедрение малоинвазивных методов диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения.
О а
Н а
и
О 2
51
ш £
О
ЛИТЕРАТУРА
1. Суслонова Н. В. Состояние здоровья населения Чувашской Республики в 2007 году и основные направления развития отрасли здравоохранения в 2008 году // Вопросы клинической медицины: Сб. научн. трудов (к 60-летию ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗиСР ЧР). — Чебоксары: Изд-во Чувашского ун-та, 2008. — С. 3 - 23.
2. Тарасова Л. В., Хохлова Е. А., Архипова А. В. Особенности патогенеза хронического бескаменного холецистита у жителей Чувашской Республики // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2009. — № 3. — С. 18 - 22.
3. Тарасова Л. В., Лисенкова И. Ю. Анализ работы гастроэнтерологической службы Чувашской Республики на современном этапе и перспективы развития // Социально-экономические проблемы воспроизводства населения в свете концепции демографической политики Российской Федерации: Мат. межрегиональной научно-практ. конф. — Чебоксары: Изд-во Чувашского ун-та, 2008. — С. 123 - 127.
4. Ефимова И. П. Государственное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница» // Вопросы клинической медицины: Сб. научн. трудов (к 60-летию ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗиСР ЧР). — Чебоксары: Изд-во Чувашского ун-та, 2008. — С. 24 - 26.
о
•о
