CC BY
30
21. Llacuna L., Mar i M., Lluis J. M., Garc la-Ruiz C. Ferna ndez- 26. Schwabe R. F. and Brenner D. A. Mechanisms of liver injury. Checa J. C. and Morales A. Reactive oxygen species mediate liver I. TNF-a-induced liver injury: role of IKK, JNK, and ROS pathways // injury through parenchymal nuclear factor - kB inactivation in prolonged American. journal of physiology. - 2006. - Vol. 290. № 4. -ischemia/reperfusion // American. journal of pathology. - 2009. - Р. 583-589.
Vol. 174. № 5. - Р. 1776-1785. 27. Liang R., Nickkholgh A., Hoffmann K. et al. Melatonin protects
22. Hanschen M., Zahler S., Krombach F. and Khandoga A. from hepatic reperfusion injury through inhibition of IKK and JNK Reciprocal activation between CD4+ T cells and Kupffer cells during pathways and modification of cell proliferation // Journal of pineal hepatic ischemia-reperfusion // Transplantation. - 2008. - Vol. 86. research. - 2009. - Vol. 46. № 1. - Р. 8-14.
№ 5. - Р. 710-718. 28. Arumugam T. V., Okun E, Tang S. C., Thundyil J., Taylor S. M.
23. Kuboki S., Sakai N., Tschop J., Edwards M. J., Lentsch A. and Woodruff T. M. Toll-like receptors in ischemia-reperfusion injury // B. and Caldwell C. C. Distinct contributions of CD4+ T cell subsets in Shock. - 2009. - Vol. 32. № 1. - Р. 4-16.
hepatic ischemia/reperfusion injury // American journal of physiology. - 29. Szabo G., Dolganiuc A. and Mandrekar P. Pattern recog-
2009. - Vol. 296. № 5. - Р. 1054-1059. nition receptors: a contemporary view on liver diseases // Hepatolo-
24. Lappas C. M., Day Y. J., Marshall M. A., Engelhard V. H. and Linden gy. - 2006. - Vol. 44. № 2. - Р. 287-298.
J. Adenosine A2A receptor activation reduces hepatic ischemia reperfusion 30. Tsuchihashi S. I., Zhai Y., Bo Q., Busuttil R. W. and Kupiec-
injury by inhibiting CD1d-dependent NKT cell activation // Journal of Weglinski J. W. Heme oxygenase-1 mediated cytoprotec- tion
experimental medicine. - 2006. - Vol. 203. № 12. - Р. 2639-2648. against liver ischemia and reperfusion injury: inhibition of type-1
25. Li B., Chen B., Zhang G., Wang K., Zhou L. and Hu S. Cell interferon signaling // Transplantation. - 2007. - Vol. 83. № 12. -apoptosis and fas gene expression in liver and renal tissues after Р. 1628-1634.
ischemia-reperfusion injury in liver transplantation // Transplantation
proceedings. - 2010. - Vol. 42. № 5. - Р. 1550-1556. Поступила 30.06.2013
А. А. АФАУНОВ', И. В. БАСАНКИН2, А. В. КУЗЬМЕНКО2, В. К. ШАПОВАЛОВ1
АНАЛИЗ ПРИЧИН РЕВИЗИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЯСНИЧНЫМИ СТЕНОЗАМИ ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Кафедра ортопедии, травматологии и ВПХ ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 8- 928-664-27-27. E-mail: afaunovkr@mail.ru;
2ГБУЗ Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С. В. Очаповского, Россия, 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167
Представлен анализ результатов хирургического лечения 308 больных с поясничными стенозами дегенеративной этиологии. Всем больным выполнены декомпрессивно-стабилизирующие операции с применением транспедикулярной фиксации на протяжении от 1 до 8 позвоночных двигательных сегментов. Проведено исследование причин осложнений.
Ключевые слова: поясничный стеноз, осложнения, ревизионная операция.
A. A. AFAUNOV, I. V. BASANKIN2, A. V. KUZMENKO2, V. K. SHAPOVALOV
ANALYSIS OF THE CAUSES OF REVISION OPERATIONS IN SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH DEGENERATIVE LUMBAR STENOSIS ETIOLOGY
1 Chair of traumatology & orthopaedy Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. 8-928-664-27-27. E-mail: afaunovkr@mail.ru;
2Krasnodar regional hospital № 1 at the name of prof. S. V. Ochapovsky, Russia, 350086, Krasnodar, 1-st May str., 167
There is an analysis of the results of surgical treatment of 308 patients with degenerative lumbar stenosis etiology. Decompression-stabilizing operations using transpedicular fixation for 1 to 8 vertebral motion segments were done for all patients. In the presence of an extended degenerative lumbar and lower thoracic spine in elderly patients it is advisable to limit the extent of the operation by three vertebral motion segments, with the highest value in the manifestations of the disease.
Key words: lumbar stenosis, complications, revision surgery.
Введение ночника. По данным публикаций, поясничный стеноз
Поясничный стеноз дегенеративной этиологии - имеет место у 6-15% больных с хронической болью в
одна из наиболее распространенных причин прогрес- спине [1, 3, 11]. Усредненные данные относительно ко-
сирующей функциональной несостоятельности позво- личества ежегодных операций по поводу поясничного
стеноза в странах Западной Европы составляют 114132 на 1 000 000 человек населения [6, 7].
Существуют различные хирургические подходы, направленные на устранение дегенеративного стеноза позвоночного канала, и выбор методики до сих пор остается вопросом дискуссий [10]. В последнее время большое распространение получила дорсальная декомпрессия корешков в сочетании с транспедикуляр-ной фиксацией (ТПФ) и межтеловым спондилодезом, выполненным из заднего или заднебокового доступа к межпозвоночным дискам (PLIF или TLIF). При ограниченных по протяженности формах дегенеративного поясничного стеноза эффективность хирургического лечения не вызывает сомнений. В то же время, по данным публикаций, общий процент осложнений после таких операций достигает 20% [4, 9]. При этом среди осложнений раннего послеоперационного периода могут отмечаться усугубление вертеброгенного неврологического дефицита, послеоперационная ликворея, нагноение операционной раны. В более позднем периоде отмечаются несостоятельность фиксирующих конструкций, прогрессирование дистрофических процессов в вышележащих позвоночных двигательных сегментах (ПДС) [4, 5, 8, 11]. Более сложная и неоднозначная ситуация имеет место при лечении больных с протяжёнными поясничными стенозами. Нейроортопе-дические операции при данной патологии отличаются высокой технической сложностью и травматичностью, а пациенты часто имеют серьёзные сопутствующие заболевания и остеопороз.
Цель работы - выявить причины ревизионных операций у больных с поясничными стенозами дегенеративной этиологии, получивших хирургическое лечение.
Материалы и методы
Наше исследование включает опыт хирургического лечения 308 больных с поясничным стенозом дегенеративной этиологии за период 2009-2011 годы. Среди больных было 122 мужчины и 186 женщин в возрасте от 23 до 74 лет. Патологический процесс локализовался в поясничном либо поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника. 163 пациента имели стеноз на протяжении 1 ПДС. 102 человека - на протяжении 2 ПДС. 22 больных - на протяжении 3 ПДС. У 9 больных патологический процесс локализовался на протяжении 4 ПДС. У 3 больных - на протяжении 5 ПДС, у 3 - на протяжении 6 ПДС, ещё у 3 больных имелось дегенеративное поражение 7 ПДС и у 3 больных - 8 ПДС (рис. 1.).
момент обращения в клинику являлись стойкая ком-прессионно-ишемическая радикулопатия, хроническая боль в спине и нижних конечностях, затруднения при ходьбе. Интенсивность боли оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ-100). На момент госпитализации она составляла 55-90 баллов. Объективизацию функциональной дезадаптации проводили с использованием Освестровского опросника нарушений жизнедеятельности при боли в спине (Oswestry low back pain disability guestionnaaire) [1]. У всех пациентов диагноз подтверждался данными МРТ и (или) КТ. Все больные имели комбинированные морфологические причины сужения позвоночного, латерального и фораминально-го каналов.
Из 308 больных с поясничным стенозом дегенеративной этиологии у 72 имел место дегенеративный спондило- или латеролистез до 1-й степени по классификации Меердинга. Среди 43 больных, имевших дегенеративные изменения 3 и более ПДС, у 16 выявлены признаки дегенеративного сколиоза, у 4 - нарушения сагиттального баланса (рис. 2).
Рис. 1. Распределение больных по протяженности дегенеративного спинального стеноза
Все больные имели длительный анамнез заболевания. Основными клиническими проявлениями на
Рис. 2. Нарушение анатомических профилей позвоночника
Сопутствующая соматическая патология, потребовавшая проведения доклинической предоперационной подготовки, имела место у 42 (13,6%) больных. Среди сопутствующих заболеваний в 30 (9,74%) случаях отмечался сахарный диабет 2-го типа, у 52 (16,88%) больных имела место ИБС, в 104 (33,76%) случаях - гипертоническая болезнь, у 2 (0,64%) больных -бронхиальная астма, у 22 (7,14%) - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 2 (0,64%) пациентов - поливалентная аллергия к лекарственным препаратам. 84 (27,72%) больных имели значительный избыточный вес. У 11 (7,14%) больных имелись рентгенологические признаки остеопороза.
Всем больным были выполнены декомпрессивно-стабилизирующие операции. Во всех случаях коррекция анатомических взаимоотношений и стабилизация поражённого отдела позвоночника выполнялись с помощью ТПФ. В 36 случаях хирургическое вмешательство включало два этапа: задний декомпрессивно-ста-билизирующий этап и передний этап - корпородез с использованием имплантов контейнерного типа или пористого NiTi. У 272 больных операция выполнялась в один этап из заднего доступа и включала коррекцию анатомических взаимоотношений, декомпрессию, стабилизацию и корпородез через трансфораминаль-ный доступ (TLIF). Нами использовались различные транспедикулярные системы («De Puy, «Expedium», «Striker», «CHM», «Medtronic»). В качестве межтеловых имплантов при выполнении методики TLIF у 272 боль-
ных использовали кейджи с аутокостью «Concord», «Leopard» («De Puy»), «Kapstone» («Medtronic»), «Mash» («De Puy»). При выполнении корпородеза из передних доступов у 36 больных использовали им-планты из пористого NiTi или «Mash» («Medtronic», «De Puy») с аутокостью.
Результаты
Ближайшие результаты лечения в течение 2-3 месяцев после операций изучены у всех больных. Полностью устранить клинические проявления радикуло-патии и боль в спине (ВАШ 0-5 баллов) удалось у 166 (53,9%) больных. Ещё 86 (27,9%) больных отмечали отсутствие проявлений корешковых синдромов при сохранении незначительной боли в пояснице при физических нагрузках (ВАШ до 20 баллов). Значительного уменьшения корешковых болей и боли в пояснице (ВАШ 20-35 баллов) удалось добиться у 49 (15,9%) больных. Вышеназванные пациенты значительно улучшили показатели качества жизни, которые мы определяли по Освестровскому опроснику нарушений жизнедеятельности при боли в спине (Oswestry low back pain disability guestionnaaire. J. Fairbank, 1980). Отсутствие клинического эффекта операции, связанное с техническими дефектами выполнения декомпрессии, выявленными при контроле МРТ, имело место у 4 (1,29%) больных, что явилось показанием к реоперации в ранние сроки. Ухудшение состояния в раннем послеоперационном периоде, также потребовавшее реоперации, имело место у 3 (0,97%) больных. При этом усиление радикулопатии было у 1 (0,32%) больного, появление острой корешковой симптоматики иной локализации было в 2 (0,64%) случаях. После проведённых в ближайшем послеоперационном периоде реопераций, заключавшихся в выполнении дополнительной декомпрессии нервно-сосудистых образований, 5 из 7 пациентов отмечали значительное улучшение. У 2 (0,64%) больных лечение не дало положительного эффекта.
Среди осложнений раннего периода у наших больных отмечались ликворея - у 8 (2,59%) и нагноение операционной раны - у 5 (1,62%). Ещё у 2 (0,6%) пациентов были поздние нагноения. При ликворее проводили установку люмбального ликворного дренажа на 4-6 дней, что в 6 случаях устранило это осложнение, у 2 больных купировать ликворею удалось только после ушивания ТМО. Данные осложнения не оказали влияния на полученные результаты. При нагноениях проводили санирующие операции с использованием ирригационно-аспи-рационных дренирующих систем в течение 5-8 дней. Раны в этот период велись под вакуумными повязками, после чего ушивались. В 5 (1,62%) случаях удалось сохранить спинальную систему. У 2 (0,6%) больных система удалена. Результат лечения у них оценен как неудовлетворительный. Летальный исход имел место у 3 больных (0,97%). В одном случае во время операции на протяжении 4 ПДС на этапе завершения TLIF произошла тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), повлекшая смерть. Во втором случае больной скончался в раннем периоде в связи с развитием двусторонней пневмонии, сепсиса и полиорганной недостаточности после операции на 4 ПДС. В третьем случае летальный исход у 82-летней пациентки, прооперированной на 3 ПДС, связан с нагноением раны и сепсисом.
Отдалённые результаты лечения через 12-24 месяца после операций изучены у 186 (61,4%) больных. Жалобы отсутствовали у 107 (57,5%) больных. Невы-
раженная симптоматика радикулопатии или (и) локальная боль в спине, не требующие медикаментозной коррекции, были у 50 (26,9%) больных. Неполная функциональная адаптация, связанная с ремитирующими проявлениями радикулопатии и люмбалгии, требующая периодической медикаментозной коррекции, в то же время воспринимаемая больными как положительный эффект лечения, достигнута у 29 (15,6%) пациентов. Кроме указанных выше 2 случаев поздних нагноений необходимость в ревизионных операциях в отдалённом периоде возникла ещё у 30 (9,74%) больных. При этом дважды ревизии выполнялись у 4 больных и трижды - у 2. Таким образом, общее количество ревизионных операций, выполненных у 32 больных в позднем периоде наблюдения, составило 40. Среди всего указанного количества ревизионных операций (100%) их причинами были: дестабилизация каудальных винтов спинальной системы - у 11 (27,5%) больных; дестабилизация краниальных винтов - у 7 (17,5%); клиническая манифестация прогрессирующих дегенеративных процессов в краниальных от уровня фиксации ПДС - у 4 (10%); рецидивы радикулопатии вследствие развития эпидуральных рубцово-спаечных процессов - у 8 (20%); переломы краниальных или каудальных винтов - у 4 (10%); разблокирование коннекторов винтов - у 2 (5%); формирование межтелового псевдоартроза - у 2 (5%); поздние нагноения - у 2 (5%). Среди ревизионных операций наиболее часто выполняли переустановку нестабильных нижних винтов из S1 в подвздошные кости (9 случаев, 22,5%); замену нестабильных краниальных винтов с удлинением системы в краниальном направлении (8 случаев, 20%); дополнительную декомпрессию (7 случаев, 17,5%); замену сломанных винтов без удлинения системы (5 случаев, 12,5%); удлинение спинальной системы с цементной имплантацией краниальных (3 случая, 7,5%) и каудальных (3 случая, 7,5%) винтов; удлинение системы в обоих направлениях (3 случая, 7,5%), санацию очага позднего нагноения (2 случая, 5%). У 5 больных удлинение системы проведено на 1 ПДС, у 2 больных -на 2 ПДС, у 2 пациентов удлинение выполнили на 3 ПДС. В 1 случае увеличение протяжённости фиксации в краниальном направлении выполнено системой вентральной стабилизации (рис. 3).
Рис. 3. Ревизионные операции позднего периода наблюдения
Продолжительность периода наблюдения после ревизионных операций составила не менее 12 месяцев. За это время устранённая симптоматика дестабилизации, признаки радикулопатии, гнойные процессы не рецидивировали. Полученные результаты лечения с учётом данных субъективной оценки по опроснику Oswestry признаны удовлетворительными.
Обсуждение
Проведя анализ контингента больных, которым проводились ревизионные операции, мы установили, что среди 163 пациентов, прооперированных по поводу поясничного стеноза на протяжении 1 ПДС, ревизионные операции в отдалённом периоде наблюдения выполнялись в 2 случаях (1,22%). Из 102 больных, прооперированных на протяжении 2 ПДС, ревизионные операции в отдалённом периоде выполнены у 7 человек (6,86%). Из 22 больных, оперированных по поводу стенозов на протяжении 3 ПДС, ревизионные операции в отдалённом периоде выполнены у 3 человек (13,63%). Из 9 больных, оперированных на 4 ПДС, ревизионные операции выполнены у 8 пациентов (88,9%). Из 3 больных, прооперированных на 5 ПДС, ревизионные операции в отдалённом периоде наблюдения выполнены у 3 человек (100%). Из 3 больных, оперированных на 6 ПДС, ревизионные операции проведены в 2 случаях (66,6%). Из 3 человек, прооперированных на 7 ПДС, ревизионные операции в отдалённом периоде наблюдения выполнены у 3 (100%). И из 3 больных с наиболее протяжёнными реконструкциями 8 ПДС ревизионные операции выполнялись у 2 (66,6%) (рис. 4).
Рис. 4. Зависимость частоты ревизионных операций от протяженности фиксации позвоночника
Полученные результаты показали, что вероятность появления показаний к ревизионным операциям при хирургическом лечении поясничных стенозов с протяжённостью более 3 ПДС резко увеличивается. Проведённый нами анализ причин неудачных исходов декомпрессивно-стабилизирующих операций выявил ряд нерешённых вопросов хирургического лечения больных с дегенеративными стенозами позвоночного канала. Среди этих вопросов протяжённость дорзаль-ной металлофиксации и межтеловой стабилизации; степень коррекции анатомических взаимоотношений; целесообразность цементной имплантации винтов. С учётом возможности использования динамических штанг - вопрос о жёсткости стабилизации. Проблемы общесоматическогго состояния пациентов с поясничными стенозами могут поставить вопрос об этапных операциях и даже о нецелесообразности радикального хирургического лечения.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Основными причинами реопераций у больных с поясничными стенозами дегенеративной этиологии в ближайшем послеоперационном периоде являются технические дефекты выполнения декомпрессии (2,26%) и ликворея (2,59%).
2. Увеличение протяжённости декомпрессивно-стабилизирующего хирургического вмешательства по поводу поясничного стеноза до 4 ПДС и более сопровождается многократным увеличением хирургического риска и вероятности появления показаний к ревизионным операциям в отдалённом периоде.
3. При наличии протяжённого дегенеративного поражения поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника у пожилых пациентов с сопутствующей соматической патологией целесообразно ограничить протяжённость декомпрессивно-стабилизирующего хирургического вмешательства тремя ПДС, имеющими максимальные анатомические изменения и наибольшее значение в клинической манифестации заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белова А. Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей. - М.: «Антидор», 2002. -439 с.
2. Норов А. У. Клиника, диагностика и лечение поясничного стеноза // Здравоохранение Узбекистана. - 2007. - № 7. -С. 24-27.
3. Радченко В. А. Алгоритмы выбора оптимального оперативного вмешательства при различных клинических вариантах поясничного остеохондроза // В сб.: Вертебрология - проблемы, поиски, решения. - М., 1998. - С. 151-152.
4. Руцкий А. В., Шанько Г. Г. Нейроортопедические и орто-педоневрологические синдромы у детей и подростков. - Минск: Харвест, 1998. - 336 с.
5. Airaksinen O. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain / O. Airaksinen, J. Brox, C. Cedras-chi // Eur. spine j. - 2006. - V. 15. - P. 192-300.
6. Breivik Н. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment / H. Breivik, B. Collett, V. Ventafridda et al. // European journal of pain. - 2006. - V. 10. - P. 287-333.
7. De la Torre C. J. et al. Acute biomechanical and histological effects of intradiscal electrothermal therapy on human lumbar discs / C. J. Diederich, W. H. Nau et al. // Spine. - 2001. - Vol. 26. № 20. - P. 2198-2207.
8. Fuster S. еt al. Transpedicular fixation of the lumbar and lumbosacral spine with screws. Application of the diapason system // Paraplegia. - 2002. - V. 33. № 4. - P. 216-218.
9. Gu Y., Chen L., Yang H. L., Chen X. Q., Dong R. B., Han G. S., Tang T. S., Zhang Z. M. Efficacy of surgery and type of fusion in patients with degenerative lumbar spinal stenosis // J. clin. neurosci. -2009. Oct. - № 16 (10). - Р. 1291-1295. Epub 2009. Jul. 4.
10. Leonard I. M. Lumbar stenosis // Mount sinai. j. med. -1991. - V. 58. - P. 121-124.
11. Vaccaro A. R., Scott T. B. Indications for instrumentation in degenerative lumbar spinal disorders // Orthopedics. - 2000. Vol. 23. № 3. - P. 260-271.
Поступила 18.06.2013
