Анализ послеоперационных осложнений восстановительного этапа при двухэтапном лечении опухолевой толстокишечной непроходимости

Помазкин Вадим Игоревич

Оригинальная статья

АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЭТАПА ПРИ ДВУХЭТАПНОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

ГБУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» Минздрава Свердловской области, ул. Соболева, 25, Екатеринбург, 620036, Российская Федерация

Цель. Сравнительный анализ результатов при разных подходах к двухэтапному лечению опухолевой толстокишечной непроходимости на этапе восстановления целостности кишечного тракта.

Материал и методы. В основную группу вошли 260 больных, которым на первом этапе была сформирована двуствольная колостома, а затем выполнена резекция толстой кишки с удалением опухоли и ликвидацией стомы. В контрольную группу включены 192 пациента, подвергшиеся на первом этапе обструктивной резекции толстой кишки и последующей восстановительной операции.

Результаты. Интраоперационные повреждения тонкой кишки отмечены у 6,9% больных основной группы и у 18,2% пациентов контрольной группы. Послеоперационная летальность в основной группе составила 1,2%, в контрольной — 1,5%. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 9,2 и 17,7% пациентов соответственно. Основным фактором риска возникновения осложнений в контрольной группе был выраженный спаечный процесс брюшной полости.

Выводы. Методика формирования колостомы на первом этапе и выполнения радикальной операции на втором этапе лечения предпочтительна при ликвидации опухолевой толстокишечной непроходимости.

Ключевые слова: рак толстой кишки; кишечная непроходимость; колостома; операция Гартмана. Для корреспонденции: Помазкин Вадим Игоревич, канд. мед. наук, врач-колопроктолог, E-mail: [email protected]

Для цитирования: Помазкин В.И. Анализ послеоперационных осложнений восстановительного этапа при двухэтапном лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. Анналы хирургии. 2016; 21 (3): 193—8. DOI: 10.18821/1560-9502-201621-3-193-198

Pomazkin V.I.

THE ANALYSIS OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN THE RECOVERY STAGE OF TWO-STAGE TREATMENT OF MALIGNANT COLONIC OBSTRUCTION

Sverdlovsk Regional Clinical Psychoneurological Hospital for Veterans of Wars, Ekaterinburg, 620036, Russian Federation

Objective. The comparative analysis of results of different approaches to two-stage treatment of malignant colonic obstruction at the stage of restoring the integrity of the intestinal tract.

Material and methods. The main group included 260 patients with the formation at the first stage of a double-barreled colostomy and then resection of the colon with the cancer removal and the elimination of the stoma. The control group included 192 patients undergone the obstructive resection of the colon and subsequent reconstructive surgery.

Results. Intraoperative damage of the small intestine was observed in 6.9% patients of the main group and in 18.2% of patients of the control group. Postoperative mortality in the main group amounted to 1.2%, in the control group — to 1.5%. Early postoperative complications were observed in 9.2 and 17.7% of patients respectively. A major risk factor for complications in the control group was a marked adhesive process of the abdominal cavity.

сом1^юп. Performing a colostomy at the first stage and radical surgery at the second stage is preferable for the elimination of malignant colonic obstruction.

Keywords: colon cancer; colon obstruction; colostomy; Hartmann's surgery. For correspondence: Pomazkin Vadim Igorevich, MD, PhD, Coloproctologist, E-mail: [email protected]

For citation: Pomazkin V.I. The analysis of postoperative complications in the recovery stage of a two-stage treatment of malignant colonic obstruction. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (3): 193—8 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-95022016-21-3-193-198

Information about the author:

Pomazkin V.I., http://orcid.org/0000-0003-0999-2475

Funding. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.

Received 26 May 2016 Accepted 07 June 2016

Original article

Введение

Актуальность лечения опухолевой обтурацион-ной толстокишечной непроходимости обусловлена неуклонным ростом частоты этой патологии, а также сохраняющейся нерешенностью и спорностью выбора оптимальной тактики оперативного лечения. Особенно это касается кишечной непроходимости при стенозирующем раке левой половины толстой кишки. Варианты лечения включают как одномоментные операции с удалением опухоли и первичным восстановлением целостности кишечного тракта, так и многоэтапное лечение.

Наиболее распространенной при опухолевой толстокишечной непроходимости является двух-этапная тактика, включающая выполнение обст-руктивной резекции толстой кишки на первом этапе, а затем восстановительную операцию с ликвидацией одноствольной колостомы. Однако количество осложнений при проведении радикальной операции у больных, находящихся в тяжелом состоянии вследствие кишечной непроходимости, остается достаточно большим, достигая 55% [1, 2]. Летальность при выполнении неотложной операции Гартмана составляет от 5 до 35% [1, 3]. Для уменьшения риска возникновения послеоперационных осложнений предложено использовать тактику, включающую формирование двуствольной колостомы проксимальнее уровня обтурации толстой кишки, а после ликвидации явлений непроходимости — выполнение радикальной операции в плановом порядке с восстановлением пассажа по толстой кишке. Уменьшение объема первичного вмешательства снижает частоту ранних осложнений и послеоперационную летальность при ликвидации кишечной непроходимости даже у пациентов с высоким операционным риском [4—6]. Остается открытым вопрос о преимуществах того или иного варианта хирургической тактики при восстановительном оперативном лечении.

Целью данного исследования являлся сравни -тельный анализ результатов при разных подходах к двухэтапному лечению опухолевой толстокишечной непроходимости на этапе восстановления целостности кишечного тракта.

Материал и методы

В исследование включены непосредственные результаты оперативного лечения 452 больных с декомпенсированной непроходимостью при сте-нозирующем раке левой половины толстой кишки, оперированных в период с 2007 по 2015 г. Основную группу составили 260 пациентов, которым на первом этапе формировали двуствольную колосто-му с целью ликвидации кишечной непроходимости. После купирования явлений непроходимости и нормализации состояния этим больным в плано-

вом порядке выполняли радикальную резекцию толстой кишки с удалением опухоли и одномоментным восстановлением пассажа по толстой кишке. В контрольную группу включены 192 пациента, которым на первом этапе выполняли обст-руктивную резекцию толстой кишки и формировали одноствольную колостому. На втором этапе лечения в этой группе проводили восстановительную операцию с ликвидацией стомы и восстановлением целостности толстой кишки.

Все операции на первом этапе выполняли в общехирургических стационарах в неотложном порядке. В основной группе у 176 (67,7%) пациентов колостому формировали из мини-доступа, у 84 (32,3%) больных использовали срединную ла-паротомию. В контрольной группе этот доступ применялся у всех пациентов. Все восстановительные операции выполнялись в специализированном отделении врачами-колопроктологами. Критериями исключения из исследования являлись пациенты с генерализацией опухолевого процесса перед восстановительной операцией. Кроме того, для сопоставимости сравнительных результатов в основную группу не включали пациентов с мест-нораспространенным опухолевым процессом, требующим комбинированных вмешательств на нескольких органах, а в контрольную группу — больные с местным рецидивом опухоли после операции Гартмана, выявленным к моменту восстановительной операции и также требующим расширения объема оперативного вмешательства.

Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, половому составу, сопутствующей патологии, стадии опухолевого процесса (табл. 1). Все восстановительные операции были выполнены из срединного лапаротомного доступа. Дистальная культя прямой кишки расценивалась как «короткая» в случае расположения ее верхней точки ниже мыса крестца при предоперационной ирригографии в боковой проекции в контрольной группе либо при необходимости ее резекции ниже этого анатомического ориентира в основной группе.

Интервал между операциями в основной группе составил 41,2 ±9,1 сут, в контрольной 196,3 ± 39,2 сут. Особенностью больных основной группы являлось то, что им чаще выполняли левостороннюю гемиколэктомию. Самым существенным различием между группами была выраженность спаечного процесса в брюшной полости в областях, удаленных от сформированной колостомы. Если в основной группе спаек не было у 118 (45,4%) пациентов, то в контрольной группе спаечные сращения отсутствовали лишь у 10 (5,2%) больных. Учитывая, что спаечный процесс может существенно влиять на технические особенности операции, мы производили его оценку с градацией по трем степеням с учетом макромор-фологических характеристик:

Оригинальная статья

Таблица 1

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Параметр Основная группа (n = 260) Контрольная группа (n = 192)

Средний возраст, лет 67,3 + 11,2 65,2+10,2

Соотношение мужчины/женщины, п 110/150 85/107

Индекс коморбидности Чарлсона 2,8 + 0,71 2,7+0,54

Стадия опухолевого процесса:

II стадия, п (%) 173(66,5) 139 (72,4)

111В стадия, п (%) 65 (25,0) 46 (24,0)

111С стадия, п (%) 22 (8,5)* 7 (3,6)

Интервал между операциями, сут 41,2±9,1* 196,3+39,2

Вид колостомы:

трансверзостома, п (%) 98 (37,7) 65 (33,9)

сигмостома, п (%) 162 (62,4) 127 (66,1)

Вид радикальной операции:

левосторонняя гемиколэктомия, п (%) 113 (43,5)* 65 (33,9)

резекция сигмовидной кишки, п (%) 95 (36,5)* 91 (47,4)

резекция прямой кишки, п (%) 52 (20) 36 (18,7)

«Короткая» культя прямой кишки, п (%) 35 (13,5) 29 (15,1)

Выраженность спаечного процесса брюшной полости:

отсутствие спаек, п (%) 118 (45,4)* 10 (5,2)

1-я степень, п (%) 94 (36,2)* 88 (45,8)

2-я степень, п (%) 36 (16,5)* 51 (26,6)

3-я степень, п (%) 12 (4,6)* 43 (22,4)

"Значение р <0,05.

— I степень — мягкие пленчатые эластичные спайки, легко поддающиеся растяжению с возможностью их разделения тупым способом;

— II степень — более плотные, ограниченно растяжимые плоскостные спайки, при попытке тупого их разделения возможно травмирование серозной оболочки, что требовало висцеролиза острым путем;

— III степень — плотные, нерастяжимые плоскостные васкуляризированные сращения, деформирующие кишку, требующие только острого разделения.

Если в контрольной группе спаечный процесс II и III степеней присутствовал у 49% больных, то в основной группе — лишь у 21,1% пациентов.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft, Inc.; США). Для сравнительной оценки категориальных переменных использовали критерий х2 Пирсона и точный метод Фишера, а для сравнения количественных непрерывных переменных — t-критерий Стьюдента. Для оценки вероятности возникновения осложнений измеряли отношения рисков с 95%-м доверительным интервалом (ДИ). Различие между исследуемыми группами считалось статистически достоверным при р < 0,05.

Результаты

В качестве косвенного критерия оценки технической сложности выполнения операции исполь-

зовалось среднее время от начала разреза кожи до начала основного этапа. В основной группе это было время до начала мобилизации толстой кишки с опухолью и стомированным участком, в контрольной группе — время до выделения либо дис-тальной культи толстой кишки, либо стомирован-ного участка из брюшной стенки. В основной группе среднее время составило 9,5±4,1 (5—30) мин, в контрольной — 31,3 ±17,2 (8—85) мин (р <0,01). Основной причиной значительного увеличения времени были затруднения при входе в брюшную полость и адгезиолизисе с расправлением петель тонкой и толстой кишок вследствие спаечного процесса. При этом время операции значительно возрастало при плотных распространенных внутрибрюшных сращениях.

Основным интраоперационным осложнением было повреждение тонкой кишки при адгезиоли-зисе. Множественные участки десерозирования кишок отмечены у 18 (6,9%) больных основной группы и у 35 (18,2%) пациентов контрольной группы (р<0,01). При этом сквозные повреждения тонкой кишки возникли у 7 (2,7%) и 16 (8,3%) пациентов соответственно (р <0,01). Все замеченные участки повреждений кишок были ушиты. У 6 (3,1%) больных контрольной группы в связи с множественным характером повреждений, расположенных на ограниченном участке с грубыми рубцовыми изменениями тонкой кишки, выполнена ее резекция. Размер удаляемой ее части составил от 12 до 50 см. Подобное расширение операции

Original article

в основной группе потребовалось только у 1 (0,4%) пациентки.

Несмотря на примерно равную частоту образования «короткой» культи прямой кишки, технические трудности при ее выделении при подготовке к анастомозированию наблюдались у 15 (7,5%) больных после ранее выполненной операции Гарт-мана, что было связано с развитием плотных рубцовых изменений тазовой брюшины. Интраопера-ционное повреждение мочевого пузыря при этом наблюдалось в 2 (1%) случаях. В основной группе резекция прямой кишки не отличалась по технической сложности от подобных операций у пациентов без колостомы.

Послеоперационная летальность в основной группе составила 1,2%, в контрольной группе — 1,5%. Ранние послеоперационные осложнения отражены в таблице 2. В основной группе осложнения наблюдались у 24 (9,2%) больных, в контроль-

ной — у 34 (17,7%) пациентов (р<0,01). Повторные оперативные вмешательства потребовались у 5 (1,9%) и 9 (4,6%) больных соответственно (р <0,01). В основной группе достоверно реже наблюдались отсроченные перфорации тонкой кишки и ниже была частота возникновения длительного пареза желудочно-кишечного тракта.

Унивариантный анализ отношения рисков возникновения послеоперационных осложнений показал, что единственным достоверным фактором их возрастания в основной группе являлось выполнение левосторонней гемиколэктомии (табл. 3). При этом виде вмешательства в сравнении с резекцией сигмовидной кишки риск возможных осложнений увеличивался в 2,5 раза (р<0,05).

В контрольной группе существенными факторами риска являлись наличие гнойных осложнений при проведении операции Гартмана на первом этапе лечения непроходимости и, особенно,

Ранние послеоперационные осложнения при восстановительных операциях

Таблица 2

Осложнение, n (%)

Контрольная группа (n = 192)

Несостоятельность колоректального анастомоза 3 (1,2) 3(1,6)

Отсроченная перфорация тонкой кишки 1 (0,4)* 3(1,6)

Внутрибрюшное кровотечение 0 (0) 2 (1,0)

Инфильтрат брюшной полости 2 (0,8) 3(1,6)

Длительный парез кишечного тракта 7 (2,7)* 15 (7,8)

Формирование тонкокишечного свища 1 (0,4) 1 (0,5)

Нагноение лапаротомной раны 4 (1,5) 4 (2,1)

Нагноение раны в месте существования колостомы 6 (2,3) 3 (1,5)

Всего ... 24 (9,2%)* 34 (17,7)

* Значение р <0,05.

Таблица 3

Унивариантный анализ факторов риска, ассоциированных с послеоперационными осложнениями

Отношение рисков Отношение рисков

Параметр в основной группе в контрольной группе

(95% ДИ) (95% ДИ)

Возраст (менее 60 лет / более 60 лет) 2,3 (0,14-3,3) 1,2 (0,13-6,52)

Пол (мужской/женский) 4,1 (0,1-6,5) 2,3 (0,3-4,5)

Индекс коморбидности Чарлсона (менее 2,5 / более 2,5) 1,2 (0,1-3,9) 0,3 (0,02-8,1)

Тип колостомы (трансверзостома/сигмостома) 2,2 (0,05-2,8) 4,5 (0,05-3,4)

Стадия опухолевого процесса (II/III) 2,1 (0,4-4,5) 3,3 (0,2-5,6)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Вид радикальной операции (левосторонняя гемиколэктомия / резекция сигмовидной кишки) 2,5 (1,5—4,4)* 2,1 (0,3-4,7)

Гнойные осложнения при первичном вмешательстве (наличие/отсутствие) 1,1 (0,2-1,5) 4,3 (1,7-11,3)*

«Короткая» культя прямой кишки (наличие/отсутствие) 1,4 (0,08-2,3) 0,28 (0,08-1,00)

Выраженность спаечного процесса (III степень / I степень) 2,2 (0,54-4,2) 9,7 (2,54-24,1)*

Выраженность спаечного процесса (III степень / II степень) 1,5 (0,3-2,6) 4,5 (1,3-8,6)*

* Значение р <0,05.

степень выраженности спаечного процесса в брюшной полости. Гнойно-воспалительные осложнения на предыдущем этапе лечения увеличивали риск возникновения осложнений при восстановительной операции в 4,3 раза (р<0,01), III степень выраженности спаечного процесса в сравнении со II степенью приводила к увеличению в 4,5 раза (р <0,01), а в сравнении с I степенью — в 9,7 раза (р<0,001).

Обсуждение

Очевидными преимуществами тактики лечения опухолевой толстокишечной непроходимости с формированием колостомы на первом этапе в сравнении с операцией Гартмана является быстрое обеспечение декомпрессии кишки с минимальной хирургической травмой, что позволяет уменьшить риск неблагоприятного исхода у больных, находящихся в тяжелом состоянии. После ликвидации кишечной непроходимости существует возможность полноценного обследования толстой кишки и подготовки пациента к радикальной операции [4—6]. Важным преимуществом такой тактики является сокращение времени существования колостомы, что улучшает качество жизни пациентов.

Восстановление целостности кишечного тракта после выполнения обструктивной резекции толстой кишки с удалением опухоли, несмотря на кажущуюся простоту по замыслу, связана с серьезными техническими трудностями. О сложности восстановительных операций на толстой кишке свидетельствует высокий уровень интраоперационных и послеоперационных осложнений, по данным различных авторов составляющий от 5,6 до 60%, с летальностью до 3% [7—9]. Во многом с этим связана высокая частота отказов пациентам в восстановительном вмешательстве после операции Гартмана, достигающая 50% в случаях, при которых колосто-ма, планируемая на этапе неотложной операции как временная, превращается в постоянную [1, 7, 10].

В нашем исследовании при оценке восстановительного этапа лечения опухолевой непроходимости операция с радикальным удалением опухоли и ликвидацией колостомы, несмотря на больший объем вмешательства, часто оказывалась технически проще для выполнения по сравнению с восстановлением целостности кишечного тракта после операции Гартмана. При этом количество послеоперационных осложнений оказалось большим в группе пациентов с ранее выполненной резекцией толстой кишки.

Основной причиной этого являлся спаечный процесс брюшной полости, выраженное развитие которого приводило к трудностям при осуществлении висцеролиза с идентификацией и выделением тонкой и толстой кишок. В ряде работ спаечный процесс брюшной полости оценивается как суще-

Оригинальная статья

ственный предиктор возникновения послеоперационных осложнений в колоректальной хирургии [11, 12]. Развитие множественных спаечных сращений приводит к удлинению операции, увеличению частоты конверсий при попытке выполнения лапароскопических вмешательств, существенному повышению частоты интраоперационных повреждений тонкой и толстой кишок и мочевыводящих путей при адгезиолизисе, возрастанию числа последующих осложнений [10, 12].

В нашем исследовании степень выраженности спаечного процесса коррелировала с частотой послеоперационных осложнений. Учитывая техническую сложность восстановительной операции при одноствольной колостоме, высокую частоту послеоперационных осложнений и частые отказы в ее проведении с превращением временной стомы в постоянную, актуальными, вероятно, являются отказы от выполнения операции Гартмана в качестве первого этапа лечения опухолевой кишечной непроходимости.

Одним из вариантов является выполнение неотложной радикальной операции с наложением первичного толстокишечного анастомоза [8, 13]. Однако такие вмешательства, как правило, выполнимы в крупных клиниках с соответствующим техническим и кадровым обеспечением и определенным отбором пациентов. Учитывая то, что неотложную помощь при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости оказывают в общехирургических стационарах, актуальными, по нашему мнению, становятся формирование разгрузочной колостомы из мини-доступа и затем выполнение радикального оперативного вмешательства наряду с ликвидацией колостомы в специализированном стационаре.

Выводы

1. При двухэтапной тактике лечения опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости на этапе восстановительного вмешательства выполнение радикальной операции с ликвидацией колостомы приводит к меньшему количеству осложнений, чем восстановление кишечного тракта после ранее выполненной операции Гартмана.

2. Восстановительные операции после обст-руктивной резекции толстой кишки технически являются более сложным вмешательством, что связано с выраженностью спаечного процесса брюшной полости, приводящего к удлинению времени проведения операции и увеличению количества интраоперационных осложнений.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Original article

Литература

1. Deans G., Krukowski Z., Irwin S. Malignant obstruction of the left colon. Br. J. Surg. 1994; 81 (9): 1270-6.

2. Smothers L., Hynan L., Fleming J., Turnage R., Simmang C., Anthony T. Emergency surgery for colon carcinoma. Dis. Colon Rectum. 2003; 46 (1): 24-30.

3. Frago R., Ramirez E., Millan M., Kreisler E., del Valle E., Biondo S. Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review. Am. J. Surg. 2014; 207 (1): 127-38.

4. Помазкин В.И., Мансуров Ю.В. Тактика оперативного лечения при опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости. Хирургия. 2008; 9: 15-8.

5. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. М.: Профиль; 2005.

6. Chereau N., Lefevre J.H., Lefrancois M., Chafai N., Parc Y., Tiret E. Management of malignant left colonic obstruction: is an initial temporary colostomy followed by surgical resection a better option? Colorectal Dis. 2013; 15 (11): e646-53.

7. Banerjee S., Leather A.J.M., Rennie J.A., Samano N., Gonzalez J.G., Papagrigoriadis S. Feasibility and morbidity of reversal of Hartmann's. Colorectal Dis. 2005; 7 (5): 454-9.

8. Garber A., Hyman N., Osler T. Complications of Hartmann takedown in a decade of preferred primary anastomosis. Am. J. Surg. 2014; 207 (1): 60-4.

9. Pokorny H. et al. Mortality and complications after stoma closure. Arch. Surg. 2005; 140 (10): 956-60.

10. Roig J.V., Cantos M., Balciscueta Z., Uribe N., Espinosa J., Rosello V. et al. Hartmann's operation: how often is it reversed and at what cost? A multicentre study. Colorectal Dis. 2011; 13 (12): e396-402.

11. Coleman M.G., McLain A.D., Moran B.J. Impact of previous surgery on time taken for incision and division of adhesions during laparotomy. Dis. Colon Rectum. 2000; 43 (9): 1297-9.

12. Parker M.C., Wilson M.S., Menzies D., Sunderland G., Thompson J.N., Clark D.N. et al. Colorectal surgery: the risk and burden of adhesion-related complications. Colorectal Dis. 2004; 6 (6): 506-11.

13. Cross K.L.R., Rees J.R., Soulsby R.H.R., Dixon A.R. Primary anastomosis without colonic lavage for the obstructed left colon. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2008; 90 (4): 302-4.

References

1. Deans G., Krukowski Z., Irwin S. Malignant obstruction of the left colon. Br. J. Surg. 1994; 81 (9): 1270-6.

2. Smothers L., Hynan L., Fleming J., Turnage R., Simmang C., Anthony T. Emergency surgery for colon carcinoma. Dis. Colon Rectum. 2003; 46 (1): 24-30.

3. Frago R., Ramirez E., Millan M., Kreisler E., del Valle E., Biondo S. Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review. Am. J. Surg. 2014; 207 (1): 127-38.

4. Pomazkin V.I., Mansurov Yu.V. Tactics of surgical treatment in malignant obstructive bowel obstruction. Khirurgiya (Surgery, Russian journal). 2008; 9: 15-8 (in Russ.).

5. Pugaev A.V., Achkasov E.E. Obturative tumor colonic obstruction. Moscow: Profil'; 2005 (in Russ.).