CC BY
60
© КОЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.12-007.1-053.1-053.3-059:617.541.1-089.84]-07
Хабибуллин И.М.1, Миронов П.И.2, Онегов Д.В.1, Зарипова Р.И.1, Николаева И.Е. 1
АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ТЕЧЕНИЯ ПРИ ОТСРОЧЕННОМ УШИВАНИИ ГРУДИНЫ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ СЛОЖНЫХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ
'ГБУЗ Республиканский кардиологический центр, 450106 г. Уфа, Россия; 2ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, 45000,г. Уфа, Россия
У детей первых месяцев жизни отсроченное ушивание грудины является одной из немногих методик, позволяющих увеличить сердечный выброс после одномоментной коррекции сложных врожденных пороков сердца (ВПС).
Цель исследования — оценка летальности, предикторов неблагоприятного исхода и частоты некардиальных осложнений при отсроченном ушивании грудины после коррекции ВПС у детей. Методы. Дизайн исследования — проспективное, неконтролируемое, когортное. Обследованы 22 ребенка, умерли 6 детей. Анестезиологическое пособие осуществлялось на основе инфузии пропофола (3 мг/кг/ч) и фентанила (5 мкг/кг/ч) на фоне ингаляции севофлурана в дозе 1—1,5 МАС, в том числе в ходе перфузии. Искусственное кровообращение (ИК) осуществляли аппаратом Stockert S50 с использованием оксигенаторов Medtronic. После окончания ИК во всех случаях применялась артериовенозная модифицированная ультрафильтрация. Ушивание грудины проводили на 2,7 ± 1,4-е сут после операции.
Результаты. Отношение шансов (ОШ) развития летального исхода при САД менее 35 мм рт. ст. составило 3,7, ОШ по риску развития летального исхода при SVO2 < 40% составил 0,94. ОШ по риску развития летального исхода при уровне лактата крови более 10 ммоль/л в первые трое суток послеоперационной интенсивной терапии составил 2,1.
Выводы. Методика отсроченного ушивания грудины является приемлемым методом поддержания сердечного выброса у детей первых месяцев жизни с ВПС в послеоперационном периоде. Высокий уровень лактата крови (более 10 ммоль/л) и особенно его дальнейший рост, а также САД менее 35 мм рт. ст. могут служить предикторами неблагоприятного исхода кардиохирургических вмешательств с открытой стернотомией. Ключевые слова: врожденный порок сердца; дети; отрытая стернотомия; интенсивная терапия. Для цитирования: Хабибуллин И.М., Миронов П.И., Онегов Д.В., Зарипова Р.И., Николаева И.Е. Анализ послеоперационного течения при отсроченном ушивании грудины после коррекции сложных врожденных пороков сердца у детей первых месяцев жизни. Анестезиология иреаниматолология. 2016; 61 (1): 11-14. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-11-14.
Habibullin I.M.1, Mironov P.I.2, OnegovD.V.1, Zaripova R. I.1, Nikolaeva I.E.1
ANALYSIS OF THE POSTOPERATIVE COURSE OF COMPLEX CONGENITAL HEART DISEASES SIMULTANEOUS CORRECTION WITH AN OPEN STERNOTOMY IN CHILDREN DURING THE FIRST MONTHS OF LIFE
1State budgetary healthcare institution of the Republican cardiology center, 450106, Ufa, Russian Federation; 2State budgetary educate institution higher professional education «Bashkortostan State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 45000, Ufa, Russian Federation
In children during the first months of life delayed sternum closure is one of the few techniques increasing cardiac output after simultaneous correction of complex congenital heart defects (CHD). The aim of study was evaluating mortality, predictors of adverse outcome and frequency noncardial complications at of delayed sternum closure after correction of CHD.
Methods. Study design: a prospective, uncontrolled, cohort. 22 children were studied. 6 children died. Anesthesia was carried out on the basis of propofol (3 mg/kg/h) andfentanyl (5 ng/kg/h) infusion with sevoflurane inhalation in a dose of 1-1,5 WT, including during perfusion. Cardiopulmonary bypass (IR) was carried out by the "Stockert S50" using oxygenators ("Medtronic"). After IR in all cases the use of arterio - venous modified ultrafiltration. Sternum closure was performed on average 2.7±1.4 days after surgery.
Results. The odds ratio (OR) of death development at the mean arterial pressure (MAP) < 35 Hg was 3.7, the OR for the risk of death development if SVO2< 40% was 0.94. OR for risk of death when blood lactate level > 10 mmol/l during the first three days ofpostoperative intensive care was 2.1,
Conclusions. The technique of delayed sternum closure is an acceptable method of maintaining cardiac output in children during the first months of life with CHD in the postoperative period. High blood lactate level (>10 mmol/l) and especially its further growth and the MAP < 35 mm Hg can be predictors of adverse outcomes of surgical interventions with an open sternotomy.
Keywords: congenital heart disease; children; open sternotomy; intensive care.
For citation: Habibullin I.M., Mironov P.I., Onegov D.V., Zaripova R. I., Nikolaeva I.E. Analysis of the postoperative course of complex congenital heart diseases simultaneous correction with an open sternotomy in children during the first months of life. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61(1): 11-14. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-11-14
Для корреспонденции:
Хабибуллин Ильдар Маратович, канд. мед. наук, заведующий отделением анестезиологии-реанимации № 1 (детским) Республиканский кардиологический центр, 450106 г. Уфа, ул. Степана Кувыкина 96, E-mail: ildar-habibullin@mail.ru For correspondence:
Habibullin Il'dar Maratovich, head of the Department of anaesthesiology and critical care №1 (child's) Republican cardiology centre, Ph.D; Stepana Kuvykina str. 96, Ufa, Russian Federation, 450106, E-mail: ildar-habibullin@mail.ru
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-11-14 Original article
11
Развитие кардиохирургии последних десятилетий, а также сопутствующее этому совершенствование методик анестезиологического пособия, перфузионного обеспечения и послеоперационного ведения привели к оправданному сдвигу в хирургическом лечении врожденных пороков сердца (ВПС) в период новорожденности и одномоментной коррекции сложных ВПС [1,2]. Данные обстоятельства увеличили число детей с постоперационной критической сердечной недостаточностью.
При рассмотрении методик механической поддержки кровообращения у данного контингента детей в последние годы обсуждается целесообразность экстракорпоральной мембранной оксигенации. Данная методика весьма эффективна, однако сопряжена со значительными техническими трудностями, требует определенного опыта проведения и материального обеспечения [3]. Широко используемая у взрослых внутриаортальная баллонная контрпульсация неприемлема ввиду малых размеров пациентов. Таким образом, отсроченное ушивание грудины может оказаться одной из немногих методик, позволяющих увеличить сердечный выброс и доступных для рутинного использования у детей первых месяцев жизни [4].
Методика отсроченного ушивания грудины имеет множество синонимов, таких как пролонгированная открытая стернотомия (ведение больных с открытой грудной клеткой в послеоперационном периоде), первично не ушитая грудина (в конце операции грудина не ушивается), отложенное ушивание грудины (закрытие грудной клетки после стабилизации гемодинамики). Как видно из приведенных описаний, разница между терминами не принципиальна, суть методики заключается в том, что кардио-хирургическая операция не сопровождается ушиванием стерно-томной раны для исключения наружной компрессии сердца, с последующим восстановлением целостности грудной клетки по мере улучшения состояния больного [3,5].
По данным литературы, в последние годы частота применения отсроченного ушивания грудины колеблется от 1,2% у взрослых до 38% у детей и до 62% у новорожденных при сложных реконструктивных кардиохирургических операциях [6]. Одновременно ведущие клиники мира накапливают опыт применения данной методики и имеют возможность теоретического обоснования различных стратегий. Так, M. Matsumoto и соавт. [7] с помощью транспищеводной эхокардиографии выявили снижение сердечного выброса при сведении грудины, связанное с уменьшением диастолического наполнении желудочков. A.R. Casha и соавт. [8] оценивали перикардиальное давление у младенцев прямым измерением с помощью перикардиального катетера. P. J. Del Nido и соавт. [9] проводили измерение перикардиального давления после коррекции различных видов ВПС, а также при развитии кризов легочной гипертензии после коррекции пороков. При этом обобщенный опыт позволяет с уверенностью сказать, что
Таблица 1
Виды ВПС и проведенных операций
Возрастная Диагноз Операция Число
категория случаев
Новорож- Транспозиция Операция артериаль- 12
деппые магистральных артерий ного переключения
Синдром гипоплазии Norwood 2
левых отделов сердца
Гипоплазия дуги аорты Пластика дуги аорты 2
Дети Единый желудочек Операция 2
первых сердца с подаорталь- Damus-Kaye-Stansel
двух ным стенозом
месяцев Дефект межжелудочко- Пластика дефекта 2
жизни вой перегородки
Тотальный аномальный Радикальная 1
дренаж легочных вен коррекция порока (наложение анастомоза между коллектором легочных вен и левым предсердием)
Перерыв дуги аорты, Пластика дуги аорты, 1
ДМЖП пластика ДМЖП
Примечание. ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки.
12
ведущим механизмом снижения сердечного выброса при ушивании грудины является наружная компрессия сердца со снижением конечно-диастолического объема желудочков [10].
Высокая частота применения методики отсроченного ушивания грудины у детей первых месяцев жизни обусловлена особенностями их физиологии и рядом отличий при проведении искусственного кровообращения (ИК). К особенностям проведения можно отнести относительно большой объем первичного заполнения аппарата искусственного кровообращения (АИК) по отношению к объему циркулирующей крови ребенка, большая площадь контакта крови с неэндотелизированной поверхностью физиологического блока АИК [11]. При ряде ВПС оперативное вмешательство предполагается в условиях циркуляторного ареста или низкоскоростной перфузии, а сопутствующая данным режимам кровообращения гипотермия и гемодилюция усугубляет интра- и постперфузионные проблемы. Все перечисленные выше факторы способствуют запуску каскада системного воспалительного ответа с высвобождением медиаторов воспаления, которые обусловливают повреждение эндотелия, повышение сосудистой проницаемости, развитие синдрома «капиллярной утечки», формирование распространенных тканевых отеков. Кроме того в организме маленького ребенка незрелая система регуляции водного баланса, а ткани обладают большей гидро-фильностью. Одним из проявлений незрелости новорожденных является тенденция к спонтанному нарушению проницаемости капилляров под действием любых стрессовых факторов. При этом почки у детей первых 2 мес жизни отличаются значительной функциональной незрелостью, почечный кровоток является низким (около 10% от сердечного выброса при 25% у взрослых), что обусловливает низкую скорость клубочковой фильтрации, а незрелая система реабсорбции приводит к низкой концентрационной способности почек. Таким образом, особенности проведения ИК и физиологическая незрелость младенцев индуцируют отеки тканей после окончания перфузии, что в значительной мере ухудшает сократительную способность миокарда и уменьшает полость средостения, не позволяя свести края грудины и ушить стернотомную рану [12].
Учитывая, что пролонгированная открытая стернотомия является крайне нефизиологическим состоянием, возникает необходимость проанализировать диагностическую ценность традиционно используемых показателей, определить прогностическую значимость ряда клинико-лабораторных данных, тем более что рутинное проведение эхокардиографии в таких условиях затруднительно или невозможно.
Целью нашего исследования являлась оценка летальности, предикторов неблагоприятного исхода и частоты некардиальных осложнений при отсроченном ушивании грудины после коррекции ВПС у детей.
Материал и методы. Дизайн исследования — проспективное, неконтролируемое, когортное. Нами были проанализированы случаи отсроченного ушивания грудины у детей, оперированных в Республиканском кардиологическом центре Уфы с 1 января 2013 по 31 декабря 2014 г. Анестезиологическое пособие осуществлялось на основе инфузии пропофола, принятой в клинике (диприван AstraZeneсa, Великобритания), 3 мг/кг/ч и фентанила 5 мкг/кг/ч на фоне ингаляции севофлурана фирмы Abbott (США) в дозе 1—1,5 МАС, в том числе в ходе перфузии. ИК осуществлялось аппаратом Stockert S50 фирмы Stockert Shiley (США) с использованием оксигенаторов Affinity Pixie фирмы Medtronic (США). После окончания ИК во всех случаях применялась артериовенозная модифицированная ультрафильтрация. В 22 случаях окончание операции не сопровождалось стягиванием краев грудины, так как имеющаяся сердечная недостаточность значительно усугублялась при попытке ушивания раны. В этих случаях грудная клетка оставалась открытой, в края кожной раны вшивалась синтетическая заплата, сверху проводилась герметизация двумя слоями йодсодержащей инцизной хирургической пленки Silkofix Incifilm Povi производства Pharmaplast S. A.E. (Египет).
Среди больных большинство составляли новорожденные (72,7%), средний возраст 8,6 ± 2,87 сут. В группе более «старших» детей средний возраст составил 1,4 ± 0,54 мес. Из 22 больных умерли 6. Распределение оперированных больных по видам ВПС представлено в табл. 1.
Таким образом, наиболее часто (54,5%) методика отсроченного ушивания грудины использована при анатомической коррекции транспозиции магистральных артерий у новорожденных. Ушивание грудины проводили в среднем на 2,7 ± 1,4-е сутки после операции.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-11-14 Оригинальная статья
Таблица 2
Динамика уровня САД у обследуемых больных
Показатель Время после операции, ч
0 2 6 12 24 36 48 72 96 120 144
Выжившие, САД, 44,0 ± 1,2* 43,6 ± 0,9* 41,3 ± 1,0* 43,7 ± 1,4* 42,3 ± 1,3* 44,0 ± 19* 48,7 ± 1,5 55,3 ± 1,4 54,7 ± 1,4 60,0 ± 1,3 61,0 ± 0,8 мм рт. ст.; п = 16
Умершие, САД, 33,3 ± 1,8 25,3 ± 1,6 26,0 ± 1,3 25,3 ± 1,3 26,0 ± 1,5 26,0 ± 1,4 26,7 ± 1,1 26,7 ± 0,9 мм рт. ст.; п = 6
Примечание. * — достоверность межгрупповых различий,р < 0,01.
Послеоперационная летальность составила 27,3% (6 пациентов), в большинстве случаев это новорожденные (5 из 6), перенесшие обширные продолжительные реконструктивные операции, имевшие тяжелые сопутствующие заболевания и нестабильную гемодинамику до операции. Среди 6 больных 2 умерли в течение первых суток после операции на фоне сохраняющейся тяжелой сердечной недостаточности. Один умер на 2-е сутки, причиной также явился синдром низкого сердечного выброса. У троих летальных исход наступил в сроки от 5 до 18 сут после операции на фоне присоединившейся полиорганной недостаточности.
Статистическую обработку осуществляли с помощью программы Microsoft Excеl. Значимость различий между количественными критериями оценивали с помощью U-теста Манна—Уитни. Относительную силу взаимосвязи между предикторами и исходами болезни определяли как отношение шансов (ОШ).
Результаты исследования и их обсуждение. Надо отметить, что невозможность ушить грудную клетку в конце операции свидетельствовала о наличии тяжелой сердечной недостаточности. Все больные при поступлении из операционной получали высокие дозы кардиотонических препаратов. Дофамин и адреналин использовался у всех пациентов в дозах соответственно 11,7 ± 2,5 и 0,23 ± 0,25 мкг/кг/мин. У 8 (36,36%) пациентов дополнительно к этому применялся добутамин в дозе 9,5 ± 1 мкг/кг/мин.
Уровень систолического АД до оперативного лечения у выживших детей достоверно не отличался от умерших и составил соответственно 67,1 ± 6,2 и 66,6 ± 6,3 мм рт. ст. (p = 0,43). Анализ среднего АД (САД) также не выявил значимых различий между ними, среди выживших детей данный показатель составил 56,9 ± 4,3 мм рт. ст., у умерших — 55,8 ± 4,7 мм рт. ст. (p = 0,30),
Несмотря на то что уровень АД нельзя считать достоверным показателем сердечной недостаточности, уровень САД в группе выживших больных был достоверно выше (p < 0,01) относительно умерших (табл. 2). Причем это выявлялось непосредственно после оперативного вмешательства. ОШ развития летального исхода при САД мм 35 мм рт. ст. составило 3,7 мм рт. ст., что предполагает высокое прогностическое значение этого фактора.
Уровень венозной сатурации не имел достоверной связи с исходом лечения, что по всей вероятности обусловлено нарушением экстракции кислорода на фоне тяжелого состояния у обоих групп пациентов (рис. 1). ОШ по риску развития летального исхода при SVO2 мм 40% составило 0,94.
Уровень лактата крови был достоверно выше (p < 0,05) в группе больных с неблагоприятным исходом, при этом у этих пациентов отмечается прогредиентный рост данного показателя на протяжении нескольких первых суток, тогда как у выживших больных лактат постепенно снижался (рис. 2). ОШ по риску раз-
Выжившие
Sv02%
80 п
70 -
60 -
50 -
40 - •
30 -
20 -
10 -
0 -
Умершие
12
24 36 48 Время, ч
72 96 120 144
вития летального исхода при уровне лактата крови 10 ммоль/л и более в первые 3 сут послеоперационной интенсивной терапии составил 2,1, что свидетельствует о возможности его использования в качестве предиктора неблагоприятного исхода у обследуемых детей.
Кроме кардиотонической поддержки, больные также получали массивную антибактериальную терапию комбинацией двух, иногда трех антибиотиков в максимальных возрастных дозировках, так как все дети получали предшествующее лечение в других больницах и являлись носителями госпитальных штаммов, при этом сохраняющийся низкий сердечный выброс приводил к плохому кровообращению в ране, замедляя заживление и снижая местную устойчивость к инфекции.
Обезболивание достигалось постоянной инфузией фен-танила в дозе 15 мкг/кг/ч на фоне применения пропофола (2—6 мг/кг/ч).
В большинстве случаев ушивание грудины производили на 2—4-е сутки (в среднем на 2,7 ± 1,4-е сутки). При этом показателями того, что герметизация грудной клетки не приведет к значительному усугублению сердечной недостаточности являлись: умеренный уровень кардиотонической поддержки (дофамин не более 10 мкг/кг/мин + адреналин не более 0,05 мкг/кг/мин); отрицательный водный баланс за предшествующие сутки; отсутствие выраженных отеков мягких тканей; отсутствие выраженного лактат-ацидоза.
Соблюдение данных условий позволило ушить грудину в указанные сроки, не возникало необходимости в повторном разведении грудины у изучаемых больных.
Наиболее частым осложнением методики отсроченного ушивания грудины являлось развитие пневмоторакса. Его наличие зафиксировано у 4 (18,2%) пациентов, из них в последствии 2 умерли. Все больные были новорожденными. Причиной пневмоторакса во всех случаях явилась травматизация ткани легкого о край грудины. Учитывая достаточно высокую частоту развития данного осложнения, обе плевральные полости всегда дренировались еще в условиях операционной. В последствии перед ушиванием грудины проводили ревизию легкого и ушивание перфораций в нем (аэростаз).
Частота инфекционных осложнений раны составила у наших больных 9% (2 пациента). В обоих случаях это была поверхностная раневая инфекция. Усиление антибактериальной терапии и местное лечение привели к купированию воспалительного процесса в ране и выздоровлению пациентов. Случаев глубокой раневой инфекции не отмечалось.
Ввиду малочисленности пациентов, включенных в исследование, нам не удалось определить какой либо взаимосвязи между частотой некардиальных осложнений и исходами лечения.
Лактат, ммоль/л
25
20 15 10 5 0
Выжившие Умершие
Рис. 1. Динамика насыщения гемоглобина кислородом (SVO2) у изучаемых больных (%).
2 6 12 24 36 48 72 96 120 144 Время, ч
Рис. 2. Динамика уровня лактата крови у изучаемых детей.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-11-14 Original article
13
Несмотря на то что неушитая грудина в большинстве случаев позволяла улучшить сердечный выброс, сам факт открытой грудной клетки создавал ряд дополнительных проблем. Среди наиболее значимых можно выделить высокий риск раневых инфекционных осложнений из-за повреждения естественных защитных барьеров, потребность в высоких дозах наркотических анальгетиков и средств для наркоза, так как по сути это продолжающая операция, которая может длиться в течение нескольких суток. Неушитая грудина и наличие ее открытых краев вызывают определенные трудности при проведении ИВЛ, поскольку существует риск повреждения ткани легкого о края грудины. Это обстоятельство заставляет использовать низкий дыхательный объем (5—6 мл/кг) и минимизировать положительное давление конца вдоха (не более 3 см вод. ст.), что неблагоприятно влияет на газообмен в легких и потенциально опасно в плане развития респираторных инфекционно-воспалительных осложнений [6].
Кроме того, мы согласны с авторами [3], утверждающими, что при открытой стернотомии большая раневая поверхность, наличие открытых костных поверхностей, скопление и последующее всасывание в кровоток раневого экссудата дают мощный фибринолитический эффект и всегда чреваты развитием геморрагического синдрома, поэтому требуют как постоянного замещения факторов свертывания крови, так и назначения ингибиторов фибринолиза.
ВЫВОДЫ
1. Методика отсроченного ушивания грудины является приемлемым методом поддержания сердечный выброса у детей первых месяцев жизни с ВПС в послеоперационном периоде.
2. Высокий уровень лактата крови (10 ммоль/л и более) и особенно его дальнейший рост, а также САД менее 35 мм рт. ст. могут служить предикторами неблагоприятного исхода кардио-хирургических вмешательств с открытой стернотомией.
3. Наличие открытой стернотомии сопровождается специфическими требованиями к послеоперационной интенсивной терапии (проведение ИВЛ, обезболивание и коррекция метаболизма).
ЛИТЕРАТУРА
1. Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Прохоров С.Н., Курыгина С.В., Нарциссова Г.П., Ильин А.С. и др. Оптимизация лечения пациентов с транспозицией магистральных артерий Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009; 3: 3—8.
2. Ким А.И., Метлин С.Н., Ермилова Н.А. Результаты одномоментной коррекции коарктации аорты и интракардиальной патологии у детей первого года жизни. Вестник. РАМН. 2014; 5—6: 47—51.
3. Иванцов С.М., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Ильин А.С., Прохоров С.Н., Горбатых А.В. Отсроченное ушивание стернотомной раны у новорожденных и детей раннего возраста после коррекции транспозиции магистральных сосудов. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010; 2: 8—12.
4. Alexi-Meskishvili V. Prolonged open sternotomy after pediatric open heart operation: Experience with 113 patients. Ann. Thorac. Surg.1995; 59 (2): 379—83.
5. Amato J. Review of rationale for delayed sternal closure. Crit. Care Med 2000; 28 (4): 1249—51.
6. Абрамян М.А. Пролонгированная открытая стернотомия в детской кардиохирургии. Детские болезни сердца и сосудов. 2005; 6: 18—25.
7. Matsumoto M., Oka Y., Strom J. Application of transesophageal echocardiography to continuous intraoperative monitoring of left ventricular performance. Am. J. Cardiol. 1980; 46: 95.
8. Casha A.R., Yang L., Kay P.H., Saleh M., Cooper G.J. «A biome-chanical study of median sternotomy closure techniques. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 1999; 15: 365—69.
9. DelNido P.J., Bichell D.P. Minimal-access surgery for congenital heart defects. Pediatr. Cardiac Surg. Annu. Semin. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 1998; 1: 75—80.
10. Brown K.L. Risk factors for long intensive care unit stay after cardiopulmonarybypass in children. Crit. Care Med. 2003; 28 (4): 313—4.
11. Меньшугин И.Н. Искусственное кровообращение у детей в условиях ганглионарной блокады и пульсирующего потока: Руководство для врачей. СПб.: Спецлит; 1998.
12. Абрамян М.В. Модифицированная ультрафильрация в ближайшем постперфузионном периоде у новорожденных и грудных детей: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2000. 220 с.
REFERENCES
1. Gorbatykh Yu.N., Sinel'nikov Yu.S., Prohorov S.N., Kurygina S.V., Nartsissova G.P., Il'in A.S et al. Optimizacija lechenija pacientov s transpoziciej magistral'nyh arterij. Patologiya krovoobrashheniya i kardiokhirurgiya. 2009; 3: 3—8. (in Russian)
2. Kim A.I., Metlin S.N., Ermilova N.A. Rezul'taty odnomoment-noj korrekcii koarktacii aorty i intrakardial'noj patologii u de-tej pervogo goda zhizni. Vestnik. RAMN. 2014. 5—6: 47—51. (in Pussian)
3. Ivantsov S.M., Gorbatykh Yu.N., Sinel'nikov Yu.S., Il'in A.S., Prokhorov S.N., Gorbatykh A.V. Otsrochennoe ushivanie ster-notomnoj rany u novorozhdennyh i detej rannego vozrasta posle korrekcii transpozicii magistral'nyh sosudov. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiohirurgiya. 2010; 2: 8—12. (in Russian)
4. Alexi-Meskishvili V. Prolonged open sternotomy after pediatric open heart operation: Experience with 113 patients. Ann. Thorac. Surg. 1995; 59 (2): 379—83.
5. Amato J. Review of rationale for delayed sternal closure. Crit. Care Med. 2000; 28 (4): 1249—51.
6. Abramyan M.A. Prolongirovannaja otkrytaja sternotomija v dets-koj kardiohirurgii // Detskie bolezni serdtsa i sosudov. 2005; 6: 18—25. (in Russian)
7. Matsumoto M., Oka Y., Strom J. Application of transesophageal echocardiography to continuous intraoperative monitoring of left ventricular performance. Am. J. Cardiol. 1980; 46: 95.
8. Casha A.R., Yang L., Kay P.H., Saleh M., Cooper G.J. «A bio-mechanical study of median sternotomy closure techniques. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 1999; 15: 365—9.
9. DelNido P.J., Bichell D.P. Minimal-access surgery for congenital heart defects. Pediatric Cardiac Surgery Annual. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 1:75—80.
10. Brown K.L. Risk factors for long intensive care unit stay after car-diopulmonarybypass in children Critical Care Medicine. 2003; 28 (4): 313—14.
11. Men'shugin I.N. Iskusstvennoe krovoobrashhenie u detej v uslovi-jahganglionarnoj blokady ipul'sirujushhegopotoka. /rukovodstvo dlja vrachej. 1998; SP-b, speclit: 126. (in Russian)
12. Abramjan M.V. Modificirovannaja ul'trafil'racija v blizhajshem postperfuzionnom periode u novorozhdennyh i grudnyh detej. Dis. ... kand. med. nauk. M., 2000, 220. (in Russian)
Received. Поступила 18.09.15
14
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-11-14 Оригинальная статья
