CC BY
23
УДК 618.3-06
БО! 10.53065/кагпши.2021.35.29.003
Г.Ж. Бодыков1, А.М. Курманова2, К.С. Болат3, Б.К. Аманжолова2, Б.У. Умбетов2, С.М. Оспангалиева3, Ж.Р. Жаналиева3, Г.А.Джамаева4
1Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Алматы, Казахстан 2 Казахский национальный университет имени Аль-Фараби, Алматы, Казахстан 3 Казахстанский медицинский университет «ВШОЗ», Алматы, Казахстан 4Городская клиническая больница №7, Алматы, Казахстан
АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН МЕГАПОЛИСА
АЛМАТЫ ЗА ПОСЛЕДНЕЕ ДЕСЯТИЛЕТИЕ
Резюме. Анализ демографических показателей за последние десять лет в г. Алматы выявил, что на фоне относительно стабильных показателей рождаемости (17,7 до 18,2%о), общей смертности (8,03 до 6,49%о) наблюдалось значительное снижение младенческой (с 17,4 до 8,05%) и повышение материнской смертности (с 2,4 до 15,4 на 100 тыс. живорожденных). Несмотря на снижение распространенности анемии с 31,8% до 18,8%,удельный вес её все еще высокий, являющейся фоном для развития преэклампсии и ухудшения течения экстрагенитальных заболеваний, среди которых наиболее часто встречаются болезни почек и мочевыделительной системы (10,1%), системы кровообращения (3,5%), органов дыхания (3,3%); развития осложнений в виде невынашивания беременности (16,9%), преждевременных родов (7,2%), акушерских кровотечений (1,2%), учащения операции кесарева сечения (до 30,0%), органоуносящих операций (0,4%). В этих условиях созрела необходимость создания системы мониторинга женщин группы высокого риска, включающей наблюдение за ними, коррекцию лечения, проведение профилактики патологических состояний с использованием современных цифровых технологий.
Ключевые слова: мегаполис, материнская смертность, экстрагенитальные заболевания, система мониторинга
Актуальность
Одним из важнейших показателей, отражающих социально-экономический уровень и систему здравоохранения в любой стране, являются показатели детской и материнской смертности. Принятая нашим правительством стратегия вхождения Казахстана в тридцатку развитых стран мира требует дальнейшее совершенствование здравоохранения, наличие сильной демографической политики [1, 2].
На протяжении последних десятилетий в рамках реализации Государственных программ развития здравоохранения «Саламатты Казахстан» (2011-2015 гг.) и «Денсаулык;» (2016-2019 гг.) отмечается положительная динамика в снижении материнской и перинатальной смертности [3], что связано с внедрением современных эффективных
перинатальных технологий, совершенствованием оказания экстренной акушерской и неонатальной помощи, организацией регионализации
перинатальной помощи, улучшением материально-технического оснащения и повышением уровня жизни в стране.
За десять лет в Казахстане материнская смертность снизилась с 17,4 до 13,8 на 100 тыс. живорожденных (в 2019 году), младенческая смертность - с 14,84 до 8,37 на 1000 новорожденных (в 2019 году). Однако, за последние пять лет наблюдается стагнация указанных показателей, что требует проведение дальнейшего анализа причин материнских и плодово-младенческих потерь для определения резервов системы в улучшении ситуации [4]. В условиях мегаполиса, которому относится город Алматы, масштабные переселения из села в город
оказывают нагрузку на инфраструктуру города. Так, на 1 января 2021 года в г. Алматы 1 885,7 тыс. человек [5]. В этой связи мегаполису необходимо постоянно расширять инфраструктуру и подготавливать большее количество высококвалифицированных кадров, в том числе и в сфере родовспоможения. В связи с чем, целью нашего исследования явилась оценка динамики демографических показателей и состояния здоровья беременных женщин, рожениц в крупном мегаполисе Алматы. Материал и методы исследования Анализ демографических показателей и параметров здоровья женщин в г. Алматы проводился на основании данных статистических справочников «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения» за 20112019 гг. [6-8] и данных отчетно-статистических форм службы родовспоможения № 32 «Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильниц» и «Анализ причин смерти беременных, рожениц и родильниц» (2011-2019 гг.) [9-11]. Результаты исследования и обсуждение На начало 2020 года по данным Комитета статистики Республики Казахстан численность населения в г. Алматы составила 1 916 822 человек. За изучаемый период доля женщин репродуктивного возраста в г. Алматы выросла с 22,6% до 28,5%, но была ниже среднереспубликанского показателя (29,4%). В динамике численность населения г. Алматы выросла за счет положительной динамики естественного движения населения. На фоне относительно стабильных показателей рождаемости от 17,7 до18,2 на 1000 чел. и показателей общей смертности от 8,03 до 6,49 на 1000 чел. наблюдалось значительное
снижение показателя младенческой смертности от 17,4 до 8,05 на 1000 чел. (почти в 2,1 раза). Однако,
несмотря на 20 -18 -16 -14 -12 10 8 6 4 2 0
положительную демографическую
ситуацию в стране в целом показатели младенческой смертности все еще остаются высокими по сравнению с показателями стран ОЭСР (рисунок 1).
2011
2013
2015
2017
2018
2019
Общая смертность ^^—Младенческая смертность ^^—Рождаемость Рисунок 1 - Динамика показатели естественного движения населения в г. Алматы, на 1000 жителей
Изучение динамики материнской смертности в г. Алматы свидетельствует о том, что в период 20112019 гг. показатель имел тренд на снижение, но в течение изучаемого периода наблюдались периоды подъема (в 2012 году до 18,2) и резкого снижения (до 2,4 в 2015 году). С 2016 года отмечался подъем до 11,3, снижение до 8,9 в 2018 году и подъем до 15,4 в 2019
году. Согласно прогнозу, составленному на основании экстраполяции существующего девятилетнего тренда показателей и линейного регрессионного анализа, к 2025 году в г. Алматы ожидается стабилизация показателя на уровне 9,83-9,51 и в РК - на уровне 14,07-13,29 (рисунок 2).
20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0
18,2
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
г. Алматы
РК
Линейная (г. Алматы)
Линейная (РК)
Рисунок 2 - Динамика показателя материнской смертности в РК и г. Алматы и прогноз до 2025 года, на 100 тыс.
родившихся живыми детей
За последние 5 лет в структуре причин материнской смертности в г. Алматы преэклампсия регистрировалась в 3 случаях, прочие - в 2 случаях, акушерские кровотечения, сепсис, разрыв матки, акушерская эмболия, аборты - по 1 случаю, экстрагенитальные заболевания составляли 11 случаев.
Таким образом, несмотря на наметившиеся в последние годы тренды на снижение уровня материнской смертности в РК показатель материнской смертности в г. Алматы носит неустойчивый, волнообразный характер. При этом основной причиной материнской смертности в г. Алматы за изучаемый период составляли
экстрагенитальные заболевания. Такая ситуация требует тщательного изучения, и в первую очередь, изучения критических состояний в акушерстве, являющихся пограничными состояниями, качественный мониторинг которых позволяет избежать материнские потери.
С момента регистрации критических случаев в РК (с 2016 года) их количество в динамике увеличилось с 1122 до 1405 в 2017 году, а в 2018 году - снизилось на 31,9%. При этом в г. Алматы количество критических случаев уменьшалось прогрессивно на 9% и 42% соответственно в 2017 и в 2018 году. Это связано с неполной регистрацией критических состояний, что прослеживается по анализу случаев материнской
смертности. Анализ структуры причин критических состояний в г. Алматы показал, что наиболее частыми были акушерские кровотечения (34,7%), экстрагенитальные заболевания (27,8%),
преэклампсия (19,4%), гнойно-септические заболевания (12,5%) и прочие (5,6%). Среди прочих возросло число случаев тромбоэмболии легочной артерии и акушерской эмболии.
При изучении динамики частоты ранних токсикозов у беременных наблюдается увеличение как в г. Алматы с 2,3 до 3,0, так и в целом в стране с 1,8 до 4,0 на 100 беременных. Учитывая, что ранние токсикозы чаще всего возникают у беременных, страдающих хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, щитовидной железы, перенесших искусственные аборты и хронические воспалительные заболевания половых органов, следует обратить внимание на указанный тренд и направить действия на превентивные мероприятия по своевременному выявлению факторов риска и реабилитации этих состояний.
В динамике частота преэклампсии в стране имела тенденцию к снижению с 5,4 на 100 беременных до 3,7 в 2019 году, при этом в г. Алматы в начале изучаемого периода частота преэклампсии составляла 7,7 на 100 беременных, в дальнейшем наблюдалось снижение до
3,8 в 2015 году и стагнация показателя на уровне 3,2 -3,3.
Функционирование ряда органов и систем женского организма во время беременности протекает на грани с патологией, когда легко наступает декомпенсация той или иной системы или органов. В подавляющем большинстве во время беременности течение заболевания ухудшается, и оно в дальнейшем прогрессирует. Во время беременности происходят физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе, что приводит также к ухудшению течения заболеваний, вне беременности которые были в стадии компенсации; происходит перестройка реактивности женского организма с изменением нейроэндокринной регуляции, что приводит к ухудшению течения сахарного диабета,
гипертонической болезни, заболеваний щитовидной железы, надпочечников.
Следует отметить существенный удельный вес анемии беременных в РК и в г. Алматы, являющейся фоном для развития преэклампсии и ухудшения течения экстрагенитальных заболеваний (рисунок 3). В динамике за изучаемый период наблюдалась тенденция к снижению показателя с 31,8% до 18,8% в г. Алматы (в РК - с 38,3% до 28,2%).
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
2015
2016
2017
2018
2019
• анемия Алматы
анемия РК
•Линейная (анемия Алматы)
Линейная (анемия РК)
Рисунок 3 - Динамика частоты анемии беременных в РК и г. Алматы, %
Однако, несмотря на снижение распространенности анемии беременных до 18,8% в г. Алматы, она превышает установленный ВОЗ порог 5%, при котором анемия как проблема общественного здравоохранения является значимой и требующей более усиленного мониторинга [12]. Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных г. Алматы наиболее часто встречались болезни почек и мочевыделительной системы (12,2 на 100 беременных), в 2019 году наблюдалось снижение
показателя до 10,1, но была все еще выше среднереспубликанского уровня. В динамике частота болезней системы кровообращения увеличилась с 2,76 до 3,5%. В 2011 году частота болезней органов дыхания в г. Алматы была почти в 3 раза выше (5,7%), чем в РК (1,9%), в 2015-2017 гг. уровень показателя стабилизировался на уровне 2,8%, но в дальнейшем в 2019 году наблюдалось повышение показателя до 3,3% (рисунок 4).
Рисунок 4 - Динамика частоты экст
Следует отметить, что обострения болезней органов дыхания зависят от неблагополучной экологичной ситуации в г. Алматы - ежегодно в воздушный бассейн города выбрасывается более 122 тыс. тонн вредных веществ, при этом на одного горожанина приходится 8,2 м2 благоустроенного озеленения, что является крайне недостаточным [13].
Таким образом, за период 2011-2019 гг. в г. Алматы наблюдался высокая частота болезней почек и мочевыделительной системы, болезней системы кровообращения болезней органов дыхания у беременных, наличие которых представляет реальные риски для матери и внутриутробного развития плода.
На фоне повышения частоты экстрагенитальных заболеваний наблюдался рост количества осложнений течения беременности и родов. Среди осложнений беременности и родов следует отметить невынашивание беременности и преждевременные роды. В г. Алматы в сравнение со среднереспубликанским значением (17,1 на100 беременных) отмечался более высокий уровень невынашивания беременности (21,2 на 100 беременных). В структуре невынашивания удельный вес самопроизвольных абортов составлял 55,8% (в 2011 году), в 2013 году удельный вес снизился до 17,3%, однако, в последующие годы отмечался повышение показателя до 62,1%. Частота преждевременных родов среди беременных была ниже (8,3) ее среднереспубликанского значения (12,0). В динамике наметился тренд снижения этого показателя.
Изучение частоты акушерских кровотечений в г. Алматы показало, что в 2011 году уровень был выше республиканского значения и составлял 1,2 на 100 беременных. В последующие годы уровень акушерских кровотечений имел волнообразный характер и нестабильную тенденцию к снижению. На фоне нестабильной динамики по акушерским кровотечениям и безэффективности консервативных методов лечения атонических кровотечений закономерно увеличивается частота показаний к оперативным вмешательствам - операции кесарева сечения и органоуносящих операций. Частота операции кесарево сечения не имела тенденции к снижению и была выше республиканского уровня на протяжении всего изучаемого периода. В динамике показатель частоты органоуносящих операций не имел тенденции к
альных заболеваний в г. Алматы, %
снижению. В 2017 году среднереспубликанское значение изучаемого показателя повысилось в 2,2 раза и в г. Алматы - 1,8 раза. Повышение частоты органоуносящих операций свидетельствует о необходимости внедрения новых современных технологий - органосохраняющих операций и современных методов остановки маточных кровотечений. Выводы
Таким образом, анализ демографических показателей за последние десять лет в г. Алматы выявил, что на фоне относительно стабильных показателей рождаемости (17,7 до 18,2%о), общей смертности (8,03 до 6,49%) наблюдалось значительное снижение младенческой (с 17,4 до 8,05%) и повышение материнской смертности (с 2,4 до 15,4 на 100 тыс. живорожденных). В структуре причин материнской смертности и критических состояний преобладают акушерские кровотечения (34,7%),
экстрагенитальные заболевания (27,8%),
преэклампсия (19,4%), гнойно-септические заболевания (12,5%). Изучение частоты экстрагенитальной патологии у беременных в г. Алматы показало, что несмотря на снижение распространенности анемии с 31,8% до 18,8%, удельный вес её все еще высокий. Высокая частота болезней почек и мочевыделительной системы (12,210,1%), системы кровообращения (2,76-3,5%), органов дыхания (5,7-3,3%) представляют реальные риски для матери и внутриутробного развития плода. Среди осложнений беременности и родов следует отметить невынашивание беременности (21,2-16,9%), преждевременные роды (8,3-7,2%), акушерские кровотечения (1,2%), увеличилась частота операции кесарева сечения (с 27,5 до 30,0%), частота органоуносящих операций не имела тенденции к снижению (0,4%).
Значительный уровень заболеваемости женщин репродуктивного возраста требуют продолжения целенаправленной работы по повышению качества оказания медицинской помощи женщинам, своевременном выявлении экстрагенитальных заболеваний, улучшения диспансерного наблюдения беременных группы риска. В этих условиях созрела необходимость создания системы мониторинга женщин группы высокого риска, включающей наблюдение за ними, коррекцию лечения, проведение профилактики патологических состояний с использованием современных цифровых технологий.
Вклад авторов. Все авторы принимали равносильное участие при написании данной статьи. Конфликт интересов - не заявлен. Данный материал не был заявлен ранее, для публикации в других изданиях и не находится на рассмотрении другими издательствами.
При проведении данной работы не было финансирования сторонними организациями и медицинскими представительствами. Финансирование - не проводилось.
СПИСОК
1 Стратегия развития Республики Казахстан «Казахстан - 2050» http://www.akorda.kz/ru/official https://strategy2050.kz/ru/news/demografiya-i-migratsiya-kazakhstana-vyzov-i-vozmozhnosti-dlya-strany/
2 Цели развития тысячелетия: доклад за 2015 год. ООН, Нью-Йорк. http://www.un.org
3 Отчет о реализации стратегического плана Министерство здравоохранения Республики Казахстан на 2014-2018 годы, утвержденного приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 12.2014_года №299. http://www.mz.gov.kz/ru/pages/otchet-o-realizacii-strategicheskogo
4 Анализ результативности регионализации перинатальной помощи в Республике Казахстан -Казахстан, 2019. - 75 с.
5 Население Казахстана на 2021 - численность населения страны aznations.com
6 Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2011 году / Статистический сборник, 2012. - 320 с.
7 Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2016 году / Статистический сборник, 2017. - 356 с.
8 Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2018 году / Статистический сборник, 2019. - 324 с.
9 Анализ причин смерти беременных, рожениц и родильниц / Под ред. Т.К. Кудайбергенова, Х.М. Бикташевой // Алматы, 2011 - 119 с.
10 Анализ причин смерти беременных, рожениц и родильниц. - Алматы, 2016. - 98 с.
11 Анализ материнской смертности беременных, рожениц и родильниц. - Алматы, 2019 - 264 с.
12 WHO. The global prevalence of anaemia in 2011. Geneva: World Health Organization; 2015
REFERENCES
1 Strategija razvitija Respubliki Kazahstan «Kazahstan -2050» http://www.akorda.kz/ru/official https://strategy2050.kz/ru/news/demografiya-i-migratsiya-kazakhstana-vyzov-i-vozmozhnosti-dlya-strany/
2 Celi razvitija tysjacheletija: doklad za 2015 god. OON, N'ju-Jork. http://www.un.org
3 Otchet o realizacii strategicheskogo plana Ministerstvo zdravoohranenija Respubliki Kazahstan na 2014-2018 gody, utverzhdennogo prikazom Ministra zdravoohranenija i social'nogo razvitija Respubliki Kazahstan ot 12.2014_goda №299. http://www.mz.gov.kz/ru/pages/otchet-o-realizacii-strategicheskogo
4 Analiz rezul'tativnosti regionalizacii perinatal'noj pomoshhi v Respublike Kazahstan - Kazahstan, 2019. - 75 s.
5 Naselenie Kazahstana na 2021 - chislennost' naselenija strany aznations.com
6 Zdorov'e naselenija Respubliki Kazahstan i dejatel'nost' organizacij zdravoohranenija v 2011 godu / Statisticheskij sbornik, 2012. - 320 s.
7 Zdorov'e naselenija Respubliki Kazahstan i dejatel'nost' organizacij zdravoohranenija v 2016 godu / Statisticheskij sbornik, 2017. - 356 s.
8 Zdorov'e naselenija Respubliki Kazahstan i dejatel'nost' organizacij zdravoohranenija v 2018 godu / Statisticheskij sbornik, 2019. - 324 s.
9 Analiz prichin smerti beremennyh, rozhenic i rodil'nic / Pod red. T.K. Kudajbergenova, H.M. Biktashevoj // Almaty, 2011 - 119 s.
10 Analiz prichin smerti beremennyh, rozhenic i rodil'nic. - Almaty, 2016. - 98 s.
11 Analiz materinskoj smertnosti beremennyh, rozhenic i rodil'nic. - Almaty, 2019 - 264 s.
12 WHO. The global prevalence of anaemia in 2011. Geneva: World Health Organization; 2015
Г.Ж. Бодыков1, А.М. Цурманова2, К.С. Болат3, Б.К. Аманжолова2, Б.У. YM6eTOB2, С.М. Оспангалиева3, Ж.Р. Жаналиева3, Г.А.Джамаева4
1 С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац улттыц медицина университету Алматы, Цазацстан 2 Эл-Фараби атындагы Цазац улттыцуниверситету Алматы, Цазацстан 3 «КДСЖМ» К^азацстан медицина университету Алматы, Цазацстан 4№7 Цалалыц клиникалыц аурухана, Алматы, Цазацстан
АЛМАТЫ МЕГАПОЛИС1НЩ ПЕРИНАТАЛЬЩ К0МЕК К0РСЕТК1ШТЕРШ ТАЛДАУ
Туши: Соцгы он жылдагы Алматыдагы демографиялыц керсеттштерге жасалган талдау салыстырмалы турде турацты туу коэффициентi (17,7-ден 18,2%о дейт), жалпы елiм-жiтiм (8,03-тен 6,49 %) аясында сэбилер елштщ айтарлыцтай темендеуi (17,4-тен 8.05 % дейт) жэне перинатальды елiм (20,1-ден 8.0%), ана елштщ жогарылауы (100 мыц тiрi туылганга шаццанда 2,4-тен 15,4-ке дейт). Анемия таралуыныц 31,8% -дан 18,8% -га дейт темендеуте царамастан, оныщ улейэлi де жогары, бул
преэклампсияныщ дамуы жэне экстрагенитальды аурулардыщ нашарлауы ушт фон болып табылады, олардыщ арасында буйрек жэне зэр шыгару жуйестщ аурулары (10,1%), цанайналым жуйей (3,5%), тыныс алу жуйей (3,3%) ец кеп таралган; туак туйру (16,9%), мерзiмiнен бурын босану (7,2%), акушерлт цан кету (1,2%), кисариялыц белiм жишгтщ жогарылауы (30,0%-га дейт), агзаларды тасымалдау операциялары (0,4%) туртде асцынулардыц дамуы.
Бул жагдайларда жогары кayinmi эйелдер ушш бакылау жуйест куру, оныц штде оларды бакылау, eMdeydi тузету жэне заманауи цифрлык
технологияларды цолдана отырып патологиялыц жагдайлардыц алдын алу кажеттыт жетыдь Tyürndi свздер: перинаталдык кутт, мегаполис, ана влiмi, экстрагениталды аурулар, бакылау жуйей
G.Zh. Bodykov1, A.M. Kurmanova2, K.S. Bolat3, B.K. Amanzholova2, B.U. Umbetov2 , S.M. Ospangalieva4, J.R. Zhanalieva4, G.A. Dzhamaeva4
1 Asfendiyarov Kazakh national medical university, Almaty, Kazakhstan 2Al-Farabi Kazakh National University, Almaty, Kazakhstan 3"KSPH" Kazakhstan's Medical University, Almaty, Kazakhstan 4 City Clinical Hospital 7
ANALYSIS OF PERINATAL CARE INDICATORS OF THE ALMATY MEGAPOLIS
Resume: An analysis of demographic indicators over the past ten years in Almaty revealed that against the background of relatively stable birth rates (from 17.7 to 18.2%), overall mortality (from 8.03 to 6.49%), there was a significant decrease in infant mortality (from 17,4 to 8.05 %o) and perinatal mortality (from 20.1% to 8.0%), an increase in maternal mortality (from 2.4 to 15.4 per 100 thousand live births). Despite the decrease in the prevalence of anemia from 31.8% to 18.8%, its proportion is still high, which is a background for the development of preeclampsia and worsening of the course of extragenital diseases, among which diseases of the kidneys and urinary system (10.1%),
circulatory system (3.5%), respiratory system (3.3%) are most common; the development of complications in the form of miscarriage (16.9%), premature birth (7.2%), obstetric bleeding (1.2%), increased frequency of cesarean section (up to 30.0%), organ-carrying operations (0.4%). In these conditions, need to create a monitoring system for high-risk women, including monitoring them, correcting treatment, and preventing pathological conditions using modern digital technologies.
Keywords: perinatal care, megapolis, maternal mortality, extragenital diseases, monitoring system
Контактные данные
Бодыков Гани Жандиярович заведущий кафедры акушерства и гинекологии КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова bodikovdoc@mail.ru тел 87012171970
Курманова Гаухар Медеубаевна д.м.н. профессор, заведующая кафедрой клинических дисциплин КазНУ им.Аль-Фараби gkurman@mail.ru тел 87752592299
Аманжолова Балхаш Керейхановна, доцент, к.м.н. профессор кафедры клинических специальностей КазНУ Аль -Фараби, bulkisa@mail.ru тел 87013564097
Умбетов Базарбай Умбетович старший преподаватель кафедры клинических дисциплин КазНУ им.Аль-Фараби, bazarbaj.umbetov@yandex.kz тел 87013636241
Оспангалиева Саулеш Мухтаровна заведующая отделением гинекологии №1 ГКБ №7, Sospangalieva@mail.ru тел 87772343699
Жаналиева Жибек Рысбековна врач гинеколог старший ординатор ГКБ 7, zhibek-zhanali@mail.ru тел 87471364333 Джамаева Гульмира Альмахановна заведующая отделением гинекологии №2, магистр медицинских наук, dzhamayeva84@mail.ru тел 87077960008
Тургынбаева Улжан Алимбаевна, заведующая отделением терапии ГКБ 7 Dr.turgynbayeva@gmail.com тел 87479803212
