CC BY
36
оригинальные статьи УДК 616-005.-008
Журнал фундаментальной медицины и биологии
С.Б. Бережанская, А.С. Тодорова, Е.А. Лукьянова, А.Г. Черных, Т.Э. Арутюнян
АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АДАПТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО
ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии.
Россия, 344012, г. Ростов-на-Дону, ул. Мечникова, 43. E-mail: [email protected]
Цель: анализировать показатели адаптивных процессов в неонатальном периоде у детей из группы высокого перинатального риска.
Материалы и методы: обследовано 200 доношенных новорожденных, из них 66 без церебральной ишемии, 90 детей с церебральной ишемией II степени, 44 ребенка с церебральной ишемией III степени тяжести. В комплексной оценке особенностей адаптации новорожденных использованы электрокардиографические и эхо-кардиографические показатели состояния сердечно-сосудистой системы в динамике первого месяца жизни.
Результаты: выявлены наиболее выраженные нарушения процессов адаптации у новорожденных, перенесших церебральную ишемию III степени.
Выводы: сердечно-сосудистая система активно и быстро реагирует на патологические изменения в организме с возникновением функциональных и структурных нарушений уже на самых ранних этапах постнатального онтогенеза.
Ключевые слова: адаптация, новорожденные, сердечно-сосудистая система.
S.B. Berezhanskaya, A.S. Todorova, E.A. Lukyanova, A.G. Chernykh, T.E. Arutyunyan
FEATURES ADAPTATION PERIOD IN NEONATES AT HIGH
PERINATAL RISK
Rostov Research Institute of Obstetrics and Pediatrics.
43 Mechnikov st., Rostov-on-Don, 344012. E-mail: [email protected]
Purpose: analysis of indicators of adaptive processes during the early neonatal period in children from high perinatal risk.
Materials and methods: 200 full-term newborns, 66 of them without brain pathology, 90 children with cerebral ischemia II, 44 children with cerebral ischemia III with using electrocardiografic , echocardiographic examinations.
Results: newborns with cerebral ischemia III has a most severity irragulanty of adaptive processes.
Conclusion: the cardiovascular system is active and responds quickly to pathological changes in the body with formation by their functional and structural disorders at the early stages of postnatal ontogenesis.
Key words: adaptation, infants, cardiovascular system..
Введение
Общепризнано, что наиболее актуальное влияние на характер жизни человека оказывают болезни и повреждения, возникающие в перинатальном периоде. Риск, которому подвергается жизнь ребенка в период антенатального развития и родов, значительно выше, чем во все последующие периоды детства [1-4].
Условия внутриутробного периода и состояние при рождении сказываются на особенностях адаптации новорожденных, в связи с чем цель исследования - анализ показателей адаптивных процессов в раннем неонаталь-ном периоде у детей из группы высокого перинатального риска.
Материалы и методы
Обследовано 200 доношенных новорожденных, родившихся в роддоме Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии. В их число вошли:
I группа - 66 детей без признаков поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде.
II группа - 90 детей с церебральной ишемией II степени тяжести.
III группа - 44 ребенка с церебральной ишемией III степени тяжести.
Тяжесть течения заболевания определялась в соот-
ветствии с «классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» [5] и критериями тяжести по Ю.И. Барашневу [6].
В число обследованных не включались дети из двоен, с врожденными пороками развития, в том числе головного и спинного мозга, наследственной патологией, внутриутробными инфекциями, гнойно-септическими заболеваниями, гемолитической болезнью новорожденных. При изучении состояния здоровья, течения беременности и родов матерей обследованных детей выявлено значительное число факторов, способствовавших неблагоприятному течению антенатального периода. Установлено, что более 40% женщин имели экстрагенитальную патологию, при этом в значительном числе, особенно у матерей III группы, соматическая патология была сочетанной (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, хронический гастрит, вегето-сосудистая дистония, ожирение 2-3 степени, нарушение функции щитовидной железы).
Обследованные дети родились при осложненном течении беременности и родов (таблица 1), при этом отмечены существенные отличия по группам со значительным возрастанием процента женщин с угрозой прерывания беременности, раннего токсикоза, преэкламп-сии, ФПН, приведших к достоверному повышению внутриутробной гипоксии плода в III группе, что в условиях осложненных родов обусловило тяжесть состояния и осложненный период адаптации у детей II и, особенно, III группы.
Таблица 1
Характеристика течения беременности и родов матерей обследованных групп детей
(% к общему числу в группе)
Осложнения Группы детей Всего n=200
I группа n=66 II группа n=90 III группа n=44
абс. | % абс. % абс. % абс. %
1. Осложнения беременности:
Угроза прерывания 12 18,2 33 36,7* 26 59,0** 71 35,5
Анемия 20 30,3 49 54,4 38 86,3 107 53,5
Ранний токсикоз 7 10,6 37 41,1* 38 63,6** 82 41,0
Преэклампсия 13 19,7 40 44,4* 44 86,3** 97 48,5
Многоводие 7 10,6 13 14,4 18 40,9 38 19,0
ФПН 10 15,2 35 38,9* 39 88,6** 84 42,0
Преждевр. созрев.плац. 3 4,5 16 17,8 18 40,9 37 18,5
В/у гипоксия плода 7 10,6 29 32,2* 37 84,1** 73 36,5
ЗРП - - 7 7,8 6 13,6 13 6,5
Переношенная беремен. - - 3 3,3 4 9,0 7 3,5
2. Осложнения родов: со стороны матери:
Слабость родов. деят. - - 4 4,4 7 15,9 11 5,5
Дискоорд. род. деят. 3 4,5 6 6,7 8 18,2 17 8,5
Частичная отслойка плаценты - 1 1,1 1 2,3 2 1,0
Дородовое излитие околоплодных вод 2 3,0 5 5,5 6 13,6 13 6,5
со стороны плода:
Неправ.вставление плода 1 1,5 3 3,3 3 6,8 7 3,5
Тазовое предлежение - 1 1,1 5 11,4 6 3
Крупный плод - - 2 2,2 6 13,6 8 4
Обвитие пуповиной 5 7,5 13 14,4 9 20,5 27 13,5
Акушерские пособия и оперативные вмешательства:
Родовозбуждение и родостимуляция 4 6,0 24 26,7 17 38,6 45 22,5
Кесарево сечение 12 18 24 26,7 17 38,6 53 26,5
Примечание: * - достоверность отличий между I и II группами (Р<0,05); ** - достоверность отличий между I и III группами (Р<0,001);
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни существенно отличалась по группам обследованных, что, как и асфиксия при рождении, зависело от неблагоприятного течения беременности и родов, и определялось тяжестью гипоксически-ише-мического поражения ЦНС. Так, если в I группе отсутствовали оценки 0—3 баллов, то в III группе отмечены почти у каждого 5-го новорожденного (18,2%) и сохранялись у 11,4% на 5-й минуте жизни. Среднетяжелое состояние определено у 65,9% и сохранялось на 5-й минуте более чем у 50,0% новорожденных этой группы. Только 38,6% детей оценены на 5-й минуте жизни выше 5 баллов, в их числе лишь 9,1% достигли 8—8 баллов.
В то же время только 13,3% новорожденных II группы родились в тяжелом и среднетяжелом состоянии. Превалирующее большинство новорожденных имели достаточно высокие оценки как на 1-й, так и на 5-й минутах, что не всегда соответствовало тяжести развившейся в последующем неврологической симптоматики.
Исследование физического развития новорожденных проводилось с использованием оценочных таблиц перцентельного типа [7]. Среднестатистические показатели физического развития обследованных новорожденных не имели существенных отличий от таковых у здоровых детей.
Наряду с оценкой общепризнанных показателей адаптации в неонатальном периоде проведено углубленное изучение состояния сердечно-сосудистой системы, играющей значительную роль в адаптационных реакциях при любых патологических состояниях. Для объективной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы использовали ЭКГ и эхокардиографическое исследование с целью изучения центральной гемодинамики и мор-фофункционального состояния миокарда, визуализации структур сердца, изучения внутрисердечной гемодинамики и сократительной способности миокарда. Эхокардиография осуществлялась в одномерном (М-модальном), двухмерном режимах сканирования и методом цветового допплеров-ского картирования с помощью ультразвукового аппарата «Vivid-3 Pro» (General Electric, США), снабженного секторальным и микроконвексным эхокардиографическими датчиками с частотой 3-5 МГц.
Результаты и обсуждение
Выявленные особенности адаптивных процессов у детей обследованных групп представлены в таблице 2.
Таблица 2
Особенности адаптации новорожденных обследованных групп детей
Течение периода новорожденности I группа, n=66 II группа, n=90 III группа, n=44 Всего, n=200
абс. % % абс. % % абс. % абс. % %
Макс. потеря от первоначальной массы менее 5% 16 24,2 15 16,7 4 9,1 35 17,5
6-10% 50 75,8 66 73,3 30 68,2 146 73,0
Более 10% - - 9 10,0 10 22,7 19 9,5
Токсическая эритема 15 22,7 26 28,9 14 31,8 55 27,5
Нагрубание молочных желез 16 24.2 29 32,2 17 38,6 62 31,0
Транзиторная гипертермия 6 9,1 11 12,2 5 11,4 22 11,0
Затянувшаяся желтуха 6 9,1 15 16,7 4 9,1 25 12,5
Длительное заживление пупочной ранки 5 7,6 8 8,9 5 11,4 18 9,0
При анализе весовой кривой установлено, что потеря первоначальной массы тела превышала 10% у каждого десятого во II группе и более чем у каждого пятого новорожденного III группы (22,7%). Наименьшую потерю массы (< 5%) имел практически каждый четвертый ребенок I группы, и почти в три раза реже — новорожденные III группы (24,2%; 9,1%).
Анализ сроков восстановления первоначальной массы выявил, что в I группе только 81,8% (54 ребенка), во II — 72,2% (65 детей), в III группе — 68,2% (30 детей) восстановили массу при рождении к 10—14 дню жизни. В то же время, 15% во II
группе и 30% в III группе восстановили массу к трем неделям, в единичных наблюдениях- к концу четвертой недели жизни.
Среди пограничных состояний раннего неона-тального периода наиболее часто регистрировались нагрубание молочных желез (24,2%; 32,2%; 38,6%) и токсическая эритема (22,7%; 28,9%; 31,8%). В то же время длительное заживление пупочной ранки имело место у 11,4% новорожденных III группы, а транзиторная гипертермия отмечена почти с одинаковой частотой (от 9,1 до 12,2%) во всех группах обследованных. Заслуживает внимания, что затянувшаяся желтуха наиболее часто выявлялась во
II группе (16,7%), в то время как в I и III была в одинаковом проценте наблюдений (9,1%), что, возможно, обусловлено проведением инфузи-онной терапии с первых дней, а иногда и часов жизни новорожденным III группы. Этим можно объяснить менее длительную продолжительность желтухи у детей III группы, несмотря на ее интенсивность.
Оценивая процессы адаптации у детей из группы риска, нельзя не остановиться на характеристике вегето-висцеральных дисфункций, которые имели место у большинства новорожденных II и
III групп, проявляясь сухостью или повышенной влажностью кожи, ее «мраморным» рисунком, акроцианозом, неравномерностью окраски кожных покровов, появлением цианоза при крике и беспокойстве, учащением дыхания до 58—60 в минуту, тахи- или брадикардией, расстройствами терморегуляции в виде неинфекционного суб-или фебрилитета.
Вегето-висцеральные дисфункции встречались у новорожденных в различных сочетаниях, и практически у каждого отмечалось наличие симптомов желудочно-кишечной дискинезии, явлений пилороспазма или пареза кишечника, неустойчивости стула, частых срыгиваний, подтверждая мнение о том, что вегетативные дисфункции, даже в периоде новорожденности, носят постоянный характер и клинически проявляются различными нарушениями висцеральных функций [8].
Показательны функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, отмеченные не только у новорожденных II — III групп, но и I группы в виде дыхательных тахиаритмий, пароксизмальной тахикардии, приглушенности тонов сердца, систолического шума различной интенсивности (22,7%; 47,8%; 77,2%).
У детей I группы в раннем неонатальном периоде в 30% наблюдений отмечена неспецифическая клиническая симптоматика: периоральный цианоз при нагрузке, «мраморность» кожи, акцент второго тона на клапане легочной артерии, систолический шум у мечевидного отростка и в пятой точке, тахикардия при нагрузке. Наряду с большей частотой и интенсивностью указанных симптомов во II и III группах, регистрировались более патогномоничные симптомы сердечной дисфункции: периорбитальные отеки (7,0%; 11,0%), брадикардия (3,0%; 5,0%), разлитой сердечный толчок (5,0%; 7,0%), надчревная пульсация (4,0%; 6,0%), гепатомегалия (4,0%; 4,5%).
Аускультативные данные (акцент / расщепление второго тона на легочной артерии, систолический шум у мечевидного отростка) в совокупности с транзиторным или постоянным периоральным цианозом, одышкой и тахикардией при нагрузке свидетельствовали в пользу неона-тальной легочной гипертензии; приглушенность или глухость сердечных тонов, сочетавшиеся с ишемическими изменениями комплекса ST-T, характерными особенностями которого являлись высокие «коронарные» зубцы, положительные
или отрицательные зубцы Т, смещение сегмента ST от изолинии одновременно в двух и более грудных отведениях, свидетельствовали в пользу гипоксического нарушения миокарда, что в ряде случаев сочеталось с левожелудочковой (тахип-ноэ, тахикардия, акроцианоз, разлитой сердечный толчок, систолический шум на верхушке сердца) или /и правожелудочковой дисфункцией (тахикардия, систолический шум у мечевидного отростка, надчревная пульсация, увеличение размеров печени пальпаторно, а в ряде случаев — сонографически).
Клинические симптомы нарушения кровообращения у детей II (17,8%) и, преимущественно, III группы (59,1%) в той или иной степени сохранялись в течение всего неонатального периода. Сочетанные ишемические изменения ST и зубца Т на ЭКГ у этих детей сопровождались в 100% случаев клиническими симптомами нарушений кровообращения, а ишемические изменения только зубца Т сочетались с клиническими проявлениями у 40—50% новорожденных. ЭКГ-вариантом ишемических изменений миокарда было преимущественное поражение проводящей системы. Наиболее часто встречалось местное нарушение проводимости по системе волокон Пуркинье. Так, нарушение проведения по пучку Гиса (неполная блокада правой ножки пучка Гиса) встречалось в единичных наблюдениях во II группе и в 27,3% — в III группе. Ускорение предсердно-желудочковой проводимости было отмечено в пяти случаях у детей с тяжелым поражением ЦНС.
Нарушения биоэлектрической активности сердца были более выраженными в III группе и на электрокардиограммах регистрировались признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка (20,5%), гипертрофии и перегрузки правого предсердия (13,6%).
С целью оценки затрудненной постнатальной адаптации сердечно-сосудистой системы проведено ультразвуковое определение объемных показателей центральной и периферической гемодинамики. В результате анализа эхокардиогра-фических параметров выявлена вариабельность показателей морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, что позволило выделить 4 варианта типов центральной гемодинамики у обследованных новорожденных (табл.
3).
Выявлено, что в первые сутки жизни гипо-волемический тип во всех группах встречался с одинаковой частотой с последующим снижением к 1 месяцу. Ту же тенденцию имел гипокинетический тип. Таким образом, лидирующими в первые сутки явились гипокинетический и ги-поволемический типы гемодинамики, составив в сумме более 50—60%. Но в итоге, если в I группе в совокупности число новорожденных с этими типами гемодинамики к одному месяцу жизни снизилось от 63,1% до 32,6%, то в III группе с 56,8% только до 43,2% за счет гипокинетического типа (27,3%).
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Журнал фундаментальной медицины и биологии
III группа п=44 1 мес. 36,3 20,4 ,3 2 15,9
абс. чо о га
7—10 сут. 31,8 25,0 25,0 20,4
абс. о - о
1 сут. 22,7 20,4 31,8 25,0
абс. о о -
II группа п=60 1 мес. 41,6 23,3 16,7 18,3
абс. ип га о -
£ с 10 т 35,0 28,3 16,7 28,3
абс. о
1 сут. 23,3 21,7 28,3 26,7
абс. го чо
I группа п=46 1 мес. 43,5 23,9 23,9 00~
абс. о га - -
7—10 сут. 39,1 10,9 32,6 17,4
абс. 00 ип ип 00
1 сут. 23,9 13,0 34,8 28,3
абс. - чо чо го
Типы гемодинамики нормокинетиче-ский гиперкинетический гипокинетический гиповолемиче-ский
Журнал фундаментальной медицины и биологии
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Нормокинетический тип в первые сутки жизни во всех группах определялся почти у каждого четвертого новорожденного (23,9%; 23,3%; 22,7%). В динамике первого месяца жизни процент детей с наиболее благоприятным нормокинетическим типом увеличился и стал преобладающим во всех группах (от 43,5% в I группе, до 36,3% в III группе). Но, как следует из вышеприведенных данных, у обследованных новорожденных особенно III группы в значительном проценте случаев сохранялись гипокинетический и гиповолемический типы гемодинамики, которым соответствовали наиболее низкие показатели ударного объема.
Снижение ударного объема происходило как за счет уменьшения преднагрузки (конечно-диа-столический объем (КДО) уменьшался до 80% от нормы), так и за счет нарушения сократительной функции миокарда (снижение степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу + (%AS) до 63,86%; фракции изгнания (ФИ) до 77,06%). В ответ на снижение сердечного выброса происходило компенсаторное повышение общего периферического сопротивления (ОПСС) и удельного периферического сопротивления (УПСС). Высокое периферическое сосудистое сопротивление наряду со снижением сердечного выброса (УО) можно расценивать как компенсаторную реакцию. В то же время высокое сосудистое сопротивление значительно увеличивало нагрузку на сердце и могло приводить к дальнейшему снижению сократительной способности.
Гиповолемическому типу кровообращения у детей III группы сопутствовала гиповолемия с клиническими признаками недостаточности по большому кругу (гепатомегалия, надчревная пульсация, разлитой сердечный толчок) и малому (периораль-ный и периорбитальный цианоз, тахикардия) кругу кровообращения.
Гиперкинетический тип гемодинамики, отмеченный в возрасте 1 месяца жизни у 1/4—1/5 ча-
сти детей обследованных групп характеризовался наиболее высокими цифрами КСО и КДО, существенно повышенным УО при сниженных показателях сократительной способности миокарда (ФИ до 91,84%; %AS до 82,39%), что указывало на интенсивное использование экстракардиальных факторов компенсации (снижение ОПСС и УПСС), характеризовавшихся интенсивным раскрытием капилляров в ответ на повышенный сердечный выброс. Однако гиперкинетический тип гемодинамики, также как гипокинетический и, тем более, гиповолемический свидетельствует об особенностях дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных в условиях хронической гипоксии
[9].
Заключение
Выявленный характер адаптивных процессов определялся особенностями перинатального периода и тяжестью церебрального дефицита, в связи с чем имели место четкие отличия в изученных группах новорожденных. Наиболее значимые изменения выявлены со стороны сердечно-сосудистой системы.
Приведенные клинические, электрокардиографические и ультразвуковые признаки могут расцениваться как проявления затрудненной постна-тальной адаптации сердечно-сосудистой системы, являющейся одной из наиболее совершенных систем человеческого организма и играющей значительную роль в адаптационных реакциях при любых патологических состояниях.
Сердечно-сосудистая система активно и быстро реагирует на патологические изменения в организме, что создает предпосылки для возникновения функциональных и структурных нарушений как в самой сердечно-сосудистой системе, так и в других системах уже на самых ранних этапах постнаталь-ного онтогенеза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кельмансон И.А. Клиническая эпидемиология в педиатрии / И.А. Кельмансон. - СПб.: СОТИС, 2002.
2. Шабалов Н.П. Неонатология: т. 2. / Н.П. Шабалов. - М.: МЕД пресс-информ, 2009. - 768 с.
3. Володин Н.Н. Неонатология: учебное пособие для студентов высших учебных заведений / Н.Н. Володин, Д.И. Дегтярев. -М., Издательский центр «Академия», 2005.
4. Савельева Г.М. Интранатальная охрана здоровья плода. Достижения и перспективы / Г.М. Савельева // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 3. - С. 3-7.
5. Буркова А.С. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни (методические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины) / А.С. Буркова, Н.Н. Володин, Л.Т. Журба и соавт. // Вопросы практической педиатрии. - 2006. - Т. 1. - № 5. - С. 38-70.
6. Барашнев Ю.И. Роль гипоксически-травматических повреждений головного мозга в формировании инвалидности с детства / Ю.И. Барашнев, А.В. Розанов, В.О. Панов, А.И. Волобуев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. - № 4. - С. 41-46.
7. Дементьева Г.М. Оценка физического развития новорожденных: пособие для врачей / Г.М. Дементьева. -М., 2000. - 25 с.
8. Бережанская С.Б. Биогенные амины в оценке адаптационных возможностей новорожденных с церебральной ишемией / С.Б. Бережанская, Е.А. Лукьянова, Е.Я. Каушанская и соавт. // Педиатрия. - 2012. - № 1. - С. 7-12.
9. Писарева А.А. Становление центральной гемодинамики в раннем неонатальном периоде у детей из группы перинатального риска / А.А. Писарева, С.Б. Бережанская // Детские болезни сердца и сосудов. - 2007. - № 4. - С. 56-59.
