CC BY
27Через 4-6 часов возникает чувство боли, резь в глазах, светобоязнь, слезотечение отек, эрозия роговицы, гиперемия век и конъюнктивы. Полностью явления исчезают через 1-2 суток. При повторных и многократных облучениях не исключено помутнение роговицы и хрусталика.
При правильно и своевременно оказанной помощи роговица полностью эпителизируется. Заключение. Таким образом, при самых разнообразных механизмах повреждения роговой оболочки глаза, критериями оценки для благоприятного прогноза зрения является, прежде всего, глубина ее повреждения, а также локализация поражения (оптическая зона или периферия).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Сидоренко Е.И. Избранные лекции по офтальмологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 192 с.
2 Офтальмология: учебник для вузов / под ред. Е.А. Егорова. - М., 2010. - 240 с.
3 Офтальмология: учебно-методический комплекс дисциплины / под ред. д.м.н., профессора НОУ ВПО СМИ «Реавиз» А.А. Девяткина. - Самара, 2009. - 196 с.
4 Клинические лекции по офтальмологии: учебное пособие / Е.А. Егоров, С.Н. Басинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 288 с.
5 Кански Д. Клиническая офтальмология. - М.: Логосфера, 2006. - 738 с.
Рукопись получена: 27 мая 2018 г. Принята к публикации: 5 июня 2018 г.
УДК 616-71, 616.8-089
АНАЛИЗ ПОХОДКИ ПАЦИЕНТОВ С НОРМОТЕНЗИВНОЙ ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ С ПОМОЩЬЮ АППАРАТНО-ПРОГРАММНОГО КОМПЛЕКСА
© 2018 Г.В. Гаврилов1, С.Г. Ястребов2, Д.Б. Вчерашний2' 3, Б.В. Гайдар1, Д.В. Свистов1,
С.В. Новосельцев4, В.Н. Круглов5
1ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург
2ФГБУН «Физико-технический институт им. А. Ф. Иоффе» Российской академии наук, Санкт-Петербург
3ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург
4Частная АНО ДПО «Северо-Западная академия остеопатии», Санкт-Петербург
5Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
В работе предложен метод анализа походки пациентов с нормотензивной гидроцефалией, а также с рядом других патологических заболеваний, сопровождающихся нарушением походки, в частности, таких как болезни Паркинсона и Альцгеймера. С этой целью с помощью дальномера записывается и анализируется зависимость расстояния, пройденного пациентом. Анализ позволяет определить такие значимые параметры походки, как общее время, затрачиваемое на прохождение дистанции, общее количество шагов, средняя длина шага, среднее, минимальное и максимальное значения маршевой скорости движения и среднее время, затрачиваемое на один шаг. Сравнение параметров походки до и после тап-теста делает возможным оценить перспективность проведения операции вентрикулоперитонеального шунтирования у пациента с нормотензивной гидроцефалией, а их определение после операции позволяет сделать вывод о ее эффективности. В случае же болезни Паркинсона
положительная динамика при оценке походки описанным методом на фоне приема леводопы позволит провести дифференциальную диагностику данного заболевания с нормотензивной гидроцефалией. В работе показано, что к состоянию больного нормотензивной гидроцефалией чувствительны два параметра - среднее значение скорости, измеренное на всей дистанции движения и время, затрачиваемое на один шаг.
Ключевые слова: нормотензивная гидроцефалия, нарушение походки, болезнь Паркинсона, вентрикулопе-ритонеальное шунтирование.
Введение. Своевременная диагностика неврологических заболеваний важна для решения задач профилактики и оценки эффективности лечения неврологических заболеваний, в ряду которых находится нормотензивная гидроцефалия. В настоящее время одними из эффективных инструментов диагностики степени тяжести этой патологии является анализ походки пациента, который проводится либо визуально, либо с использованием дорогостоящего оборудования.
В данной статье описан разработанный авторами миниатюрный прибор, представляющий собой ультразвуковой дальномер и приведен пример его работы.
Походка человека представляет собой картину движения его ног во время его передвижения по твердой основе. Шаг есть элементарный акт передвижения, во время которого происходит перенос маховой ноги на некоторое расстояние, называемое длиной шага. Далее опора переносится на маховую ногу, которая отталкивается от твердой поверхности, обеспечивая перемещение тела на длину шага. Вторая нога выносится вперед и процесс движения начинается снова. В процессе отталкивания опорной ноги тело приобретает максимальную скорость.
Походку можно охарактеризовать набором параметров, таких как минимальная и максимальная скорости передвижения, средняя скорость, частота шагов, длина шага, время, затрачиваемое на один шаг.
Поскольку в процессе движения задействован мозг человека, то его патологии могут сказаться на параметры походки, которые, в частности ярко проявляются при болезни Паркин-сона и гидроцефалии.
При гидроцефалии происходит излишнее скопление ликвора в желудочках головного мозга и в субарахноидальных пространствах, что часто сопровождается увеличением внутричерепного давления, за исключением случаев нормотензивной гидроцефалии, когда давление ликвора не превосходит нормальных показателей. По-видимому, эффект повреждающего воздействия на мозг ликвора при нормальном давлении связан с потерей эластических свойств мозга, а также изменением его проницаемости для ликвора [1]. Поэтому происходит расширение внутрижелудочкового пространства и деформация тканей мозга. Эта патология сопровождается тремя симптомами, так называемой классической триадой Хакима-Адамса, основной составляющей которой является нарушение походки [2]. Частота передвижения ног пациента значительно отличается от ее среднего значения из-за их "подволакивания" и спонтанных кратковременных остановок на дистанции. По сравнению с возрастной нормой увеличивается среднее время, затрачиваемое на один шаг, длина шага уменьшается, уменьшаются также скоростные характеристики. Пациент жалуется на неуверенность и замедление ходьбы. Отметим, что нарушения походки наступают на ранних стадиях болезни, а при своевременной диагностике и имплантации шунта, развитие патологического процесса можно приостановить, не дожидаясь проявления других симптомов. Если не оказать пациенту своевременной хирургической помощи, то его, в конечном счете, ждет тяжелая инвалидизация.
Известно, что для диагностики нормотензивной гидроцефалии применяется так называемый тап-тест, при котором пациенту проводят люмбальную пункцию, выводят достаточно большое количество ликвора (30-60 мл), в результате которой снижается давление ликвора на мозг и состояние пациента улучшается, что, в частности проявляется в улучшении походки (последняя становится ритмичнее, уменьшается время прохождения дистанции за счет увеличения скорости) [3-8]. Напомним, что для дифференциального диагноза с болезнью Паркинсона используется нагрузка пациента леводопой [9, 10], в результате которой улучшаются отмеченные параметры походки. На основании положительного влияния тап-теста на походку делается заключение о перспективности проведения операции вентрикулоперитоне-ального шунтирования, поскольку такая операция, проведенная на ранней стадии заболевания, нормализует давление ликвора на мозг, и исключает прогрессирование заболевания. Поэтому ранняя диагностика нормотензивной гидроцефалии весьма важна для сохранения здоровья и улучшения качества жизни пациентов и сохранности трудовых ресурсов. В том числе весьма важной представляется дифференциальная диагностика с болезнью Паркинсона [10].
Более того, контроль параметров походки также необходим для сопровождения пациента в послеоперационный период и для тонкой настройки параметров работы внешнерегулируе-мого клапана шунтирующей системы.
Однако в распоряжении нейрохирургов практически отсутствуют дешевые и надежные приборы и методы объективного контроля параметров походки, легко осуществимые в клинических условиях.
Известно, что существующие устройства для анализа походки позволяют осуществить контроль положения стоп пациентов в фиксированных точках, при этом заявляемые технические решения являются дорогостоящими и требуют для установки специально оборудованного помещения, а полученный объем информации в ряде случаев недостаточен для диагностики нарушений ходьбы. Для анализа применяются визуальные (измерения времени опоры и переноса секундомером), электрические (с двумя или более контактами, с контактной дорожкой, пьезоэлектрические), оптические методы получения измерений. К недостаткам известных методов можно отнести высокую стоимость оборудования, а также значительные трудозатраты квалифицированного персонала [11, 12]. Существенным недостатком является невозможность мобильного использования комплекса в условиях клиники.
Поэтому настоящее исследование посвящено решению этой важной проблемы и описывает пример использования в клинической практике компактного переносного дешевого ультразвукового дальномера для этой цели.
Поскольку разрабатываемый метод записи характеристики движения планируется применять для диагностики неврологического статуса пациентов, предпочтение было отдано ультразвуковому дальномеру из-за возможного нанесения вреда лазерным излучением органу зрения пациентов и исследователя.
Дальномер (рис. 1) состоит из источника и приемника зондирующего излучения. Источник испускает короткий ультразвуковой импульс, который отражается от объекта и принимается сенсором. Рабочая частота - 40 кГц. Расстояние рассчитывается, исходя из времени от испускания импульса до получения эха. Связь дальномера с ноутбуком осуществлялась с помощью контроллера интерфейсов.
Рис. 1. Внешний вид прибора
В данной статье мы описываем случай применения приборно-аппаратного комплекса у пациента С. до операции, при выполнении тап-теста, после операции, а также в сравнении с условно здоровым человеком такого же возраста. Для оценки походки фиксировалось время работы дальномера и дистанция, пройденная больным нормотензивной гидроцефалией (пациент С.) и здоровым человеком.
Клинический случай. Пациент С., 75 лет в феврале 2017 г. находился на обследовании и лечении в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Больной предъявлял жалобы на шаткость походки и ухудшение памяти. Из анамнеза известно, что данная симптоматика развивалась в течение года и дебютировала с нарушения походки. В последующем присоединились когнитивные расстройства. Диагностика включала неврологический осмотр, МРТ головного мозга, допплерографию сосудов головы и шеи. Выполнена люмбальная пункция (давление ликвора составило 150 мм водного столба) с дальнейшим проведением тап-теста, результат которого, как будет показано ниже, был положительным.
Эксперимент, дискуссия и выводы. Зависимость пройденного пути от времени мы предлагаем назвать «грессограмма» от латинского слова «gressus», что означает «шаг, ходьба». Типичные грессограммы для пациента с нормотензивной гидроцефалией до пункции, после пункции и после операции приведены на рис. 2. На этом же рисунке для сравнения приводится грессограмма здорового человека.
Линейные участки на грессограмме, на которых происходит постепенный рост пройденного расстояния от времени можно назвать маршевыми (обозначены цифрой 3 на рис. 2), а участки, на которых происходит слабое изменение скорости от времени, соответствуют области разгона и торможения цифры 1 и 2 на рис. 2).
С целью анализа грессограммы рассчитывается скорость движения, зависимости скорости от времени приведены на рис. 3. Число максимумов совпадает с числом шагов, поскольку, как отмечалось выше, скорость тела максимальна между шагами, при отталкивании опор-
ной ноги. Для здорового человека на маршевом участке пути картина изменения скорости движения является периодической функцией.
Рис. 2. Кривые расстояния (грессограммы): а - здорового человека; Ь - пациента с нормотензивной гидроцефалией после операции; с - пациента с нормотензивной гидроцефалией после тап-теста; d -пациента с нормотензивной гидроцефалией до тап-теста
Рис. 3. Зависимость скорости движения от времени: А - здоровый человек; В - пациент С. после операции; С - пациент С. после тап-теста; Б - пациент до тап-теста
На рис. 4 приведен средний размер шага пациента и здорового человека. Видно, что эта зависимость не дает существенных отличий в ширине шага до пункции, после нее и после операции, поэтому у данного пациента менее пригодна для диагностики.
Анализ данных, представленных на рисунках, свидетельствует об улучшении клинически-значимых параметров походки пациента после тап-теста и операции вертрикулопери-тонеального шунтирования, поскольку эти параметры имеют тенденцию к стремлению к таковым для здорового человека.
Рис. 4. Средняя длина шага для различных состояний пациента. Для сравнения приведены параметры здорового человека. Линия проведена для удобства восприятия
Также, отмеченное улучшение походки после тап-теста, диагностированное по методу, изложенному выше, сопровождалось у пациента С. регрессом когнитивных нарушений, что подтверждено проведением нейропсихологических тестов. Эти обстоятельства позволили установить диагноз: нормотензивная гидроцефалия Хакима-Адамса в стадии субкомпенсации.
С учетом имеющихся данных клинической картины, МРТ головного мозга, установленного диагноза больному выполнено оперативное вмешательство - вентрикулоперитонеальное шунтирование с применением внешнерегулируемого клапана с антисифоном. В послеоперационном периоде при оценке результатов операции отмечена положительная динамика в виде улучшения походки (что доказано с помощью разработанного прибора), а также снижения когнитивных нарушений (по результатам нейропсихологического тестирования). Таким образом, отмечено типичное течение послеоперационного периода после адекватной коррекции НТГ, что ex juvantibus подтвердило диагноз основного заболевания.
Более того, как оказалось, именно средняя скорость движения пациента по дистанции и время, затрачиваемое пациентом на один шаг, чувствительны к состоянию пациента до операции, при тап-тесте и после ликворошунтирущей операции.
Вывод: представленный прибор и разработанная методика анализа полученных с его помощью кривых являются эффективными для оценки походки у пациентов с нормотензив-ной гидроцефалией и могут оказаться перспективными для их широкого применения в практике работы врачей - неврологов и нейрохирургов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Levine D.N. The pathogenesis of normal pressure hydrocephalus: a theoretical analysis // Bull Math Biol. 1999; Sep. 61(5): p. 875-916.
2 Adams R.D.; Fisher, C.M.; Hakim, S.; Ojemann, R. G.; Sweet, W. H. Symptomatic Occult Hydrocephalus with Normal Cerebrospinal-Fluid Pressure // New England Journal of Medicine. 1965. July15; 273 (3): p.117-126.
3 Virhammar J, Cesarini KG, Laurell K. The CSF tap test in normal pressure hydrocephalus: evaluation time, reliability and the influence of pain // Eur J Neurol. 2012 Feb; 19(2) p.271-6.
4 Agostini V, Lanotte M, Carlone M, Campagnoli M, Azzolin I, Scarafia R, Massazza G, Knaflitz M. Instrumented gait analysis for an objective pre-postassessment of tap test in normal pressure hydrocephalus // Arch Phys Med Re-habil. 2015 Jul; 96(7): p.1235-41.
5 Ishikawa M., Yamada Sh., Yamamoto K. Early and delayed assessments of quantitative gait measures to improve the tap test as a predictor of shunt effectiveness in idiopathic normal pressure hydrocephalus // Fluids Barriers CNS. 2016; 13(20): p.1-7.
6 Bassar B.R., Lippa C. Idiopatic normal pressure hydrocephalus: a review for general practitioners // Gerontology and geriatric medicine. 2016 Volume 2: p.1-6.
7 Shinoda N, Hirai O, Hori S, Mikami K, Bando T, Shimo D, Kuroyama T, Kuramoto Y, Matsumoto M, Ueno Y. Utility of MRI-based disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus scoring for predicting prognosis after surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus: clinical research // J Neurosurg. 2017 Feb 3: p.1-7.
8 Cagnin A, Simioni M, Tagliapietra M, Citton V, Pompanin S1, Della Puppa A, Ermani M, Manara R. A Simplified Callosal Angle Measure Best Differentiates Idiopathic-Normal Pressure Hydrocephalus from Neurodegenerative Dementia // J Alzheimers Dis. 2015; 46(4): p. 1033-8.
9 D'Costa DF, Sheehan LJ, Phillips PA, Moore-Smith B. The levodopa test in Parkinson's disease // Age Ageing. 1995 May; 24(3): p. 210-2.
10 Stolze H., Kuhtz-Buschbeck J.P., Drücke H., Jöhnk K., Illert M., Deuschl G Comparative analysis of the gait disorder of normal pressure hydrocephalus and Parkinson's disease // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 70: p. 289-297.
11 Kirtley Ch. Clinical Gait Analysis: Theory and Practice Elsevier, Oxford, 2006, 316 p.
12 Kopf A, Pawelka S, Kranzl A. Clinical gait analysis-methods, limitations and possible applications // Acta Med Austriaca. 1998; 25(1): p.27-32.
Рукопись получена: 3 июня 2018 г. Принята к публикации: 7 июня 2018 г.
УДК 616.329-089 811/814 : 381-072.1+ 366-089.85
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННОЙ СТРУКТУРЫ ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С АДЕНОМОЙ ПРОСТАТЫ
© 2018 И.Г. Лещенко1,2, И.В. Шатохина1,2, А.И. Акимов2, О.И. Братчиков3
5Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
2НИИ Клинической геронтологии и реабилитации ветеранов войн медицинского университета «Реавиз», Самара
3ФБГОУ ВО «Курский государственный медицинский университет», Курск
В основу работы положены результаты обследования и лечения 639 пожилых больных с аденомой простаты. Этим больным выполнили изолированную аденомэктомию, трансуретральную резекцию простаты или симультанную операцию в условиях урологического отделения Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 2006 по 2015 годы. Среди них 187 (29,3 %) больным выполнены симультанные операции. Внедрение в урологическую практику современной структуры показаний и противопоказаний к хирургическому лечению этих пациентов во втором периоде (2007-2015 гг.) позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 25,1 % до 5,4 % (р < 0,01) и соответственно летальных исходов с 8,1 % до 0.
Ключевые слова: пожилые пациенты, аденома простаты, показания и противопоказания к хирургическому лечению.
Введение. В связи с увеличением продолжительности жизни населения нашей страны и возрастанием числа пожилых и старых людей с аденомой простаты (АП), одним из важных научно-практических направлений улучшения качества их жизни является разработка мето-
