CC BY
66
Анализ подходов к применению антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов у детей: результаты опроса участковых педиатров
С.А. Рачина1, Р.С. Козлов1,2, В.К. Таточенко3, исследовательская группа ПАТРИОТ: Л.П. Жаркова2, Э.В. Дудникова4, И.Б. Сакулина5, С.В. Мальцев6, Т.В. Спичак7, В.Н. Сероклинов8, О.И. Чиркова9, Н.В. Климова10, Т.А. Шуматова11, Г.А. Батищева12, С.П. Хохлова13, Л.А. Крюкова14, Ф.К. Манеров15, Т.И. Каганова16, Е.Б. Павлинова17, И.М. Косенко18, Е.Г. Кондюрин 19, И.А. Захаренков2
1Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) 2ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Смоленск 3ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва
4ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону 5Министерство здравоохранения Калужской области
6ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Казань
7ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
8ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул 9Департамент здравоохранения Брянской области
10ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница», Благовещенск
11ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток 12ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет» Минздрава России, Воронеж 13Управление здравоохранения г. Екатеринбурга
14ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород 15ГБОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» Минздрава России, Новокузнецк 16 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара 17ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск
18ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург
19ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск
Цель исследования. Проанализировать представления врачей об этиологии и их подходы к применению системных антимикробных препаратов (АМП) у детей с острыми инфекциями дыхательных путей и ЛОР-органов в амбулаторной практике.
Материал и методы. В 2011-2013 гг. выполнено добровольное анонимное анкетирование участковых педиатров в различных городах РФ.
Контактный адрес:
Светлана Александровна Рачина
Эл. почта: svetlana.ratchina@antibiotic.ru
Исследование проводилось с помощью специально разработанного опросника для самостоятельного заполнения по общему сценарию во всех центрах.
Результаты. В исследовании принял участие 701 участковый педиатр из 17 городов РФ, средний возраст которых составил 43,3±10,7 лет; 61,5% работали по специальности более 15 лет. Среди возбудителей острого среднего отита (ОСО) наиболее часто указывались H. influenzae (26,4%), S. aureus (23,8%), и S. pneumoniae (22,3%); среди бактериальных возбудителей острого тонзиллофарингита (ОТ) — S. pyogenes
(50,7%) и S. aureus (26,4%). К обязательным компонентам обследования детей с ОСО отоскопию отнесли 71% опрошенных. Большинство респондентов не назначают АМП рутинно пациентам с ОРВИ, 89,3% периодически сталкивались с прямым требованием родителей о назначении детям АМП. Среди критериев выбора АМП наиболее значимыми являлись высокая эффективность (87,4%), возможность перорального приема (64,6%), благоприятный профиль безопасности АМП (62,6%). К АМП выбора для эмпирической терапии ОСО, ОТ и острого риносину-сита (ОРС) у детей большинство респондентов отнесли пенициллины (чаще всего указывался амоксициллин/клавуланат) и макролиды (наиболее часто назывался азитромицин). Основными источниками информации об АМП для опрошенных являлись циклы повышения квалификации, медицинские представители фармацевтических
компаний, конференции и круглые столы (отметили 81,3, 80,3 и 74,9% респондентов соответственно).
Выводы. В этиологии острых инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов переоценивается значимость ряда возбудителей, например S.aureus. При выборе АМП для эмпирической терапии наблюдается необоснованно высокий интерес к ингибиторозащищенным пеницилли-нам и недооценка значимости феноксиметил-пенициллина (при ОТ) и амоксициллина (при ОСО и ОРС). Родители детей могут оказывать определенное давление на врачей при выборе тактики лечения, а фармацевтические компании — на выбор АМП.
Ключевые слова: респираторные инфекции, дети, антимикробные препараты, фармакоэпи-демиология.
Paediatricians Approach to Prescribing of Systemic Antimicrobials in Outpatient Children with Upper Respiratory Tract and ENT Infections: Data from Multicenter Survey
S. Rachina1, R. Kozlov1'2, V.K. Tatochenko3, PATRIOT study group: L. Zharkova2, E. Dudnikova4, I. Sakulina5, S. Maltsev6, T. Spichak7, V. Seroklinov8, O. Chirikova9, N. Klimova10, T. Shumatova11, G. Batischeva12, S. Khokhlova13, L. Kryukova14, F. Manerov15, T. Kaganova16, E. Pavlinova17, I. Kosenko18, E. Kondyurina19, I. Zakharenkov2
1Interregional Association for Clinical Microbiology & Antimicrobial Chemotherapy
2Smolensk State Medical University, Smolensk
3Scientific Center of Children's Health, Moscow
4 Rostov-on-Don State Medical University, Rostov-on-Don
5Kaluga Region Administration, Ministry of Public Health, 5Kaluga
6 Kazan State Medical Academy, Kazan
7I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
8Altay State Medical University, Barnaul
9 Bryansk Region Administration, Department of Public Health, Bryansk 10Amur Regional Children's Hospital, Blagoveshchensk "Vladivostok State Medical University, Vladivostok 12Voronezh State Medical University, Voronezh
13Yekaterinburg City Administration, Department of Public Health, Yekaterinburg 14Nizny Novgorod State Medical Academy, Nizny Novgorod 15Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk 16Samara State Medical University, Samara 17Omsk State Medical Academy, Omsk
18Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Saint-Petersburg 19Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk
Objectives. The study aimed to assess paediatricians knowledge of etiology and approach to systemic antimicrobials (AM) use in outpatient children with acute respiratory tract infections.
Methods. A questionnaire survey of primary care paediatricians from 17 cities of Russian Federation was performed in 2011-2013 in compliance with the unified methodology.
Results. A total of 701 paediatricians (mean age 46,3±10,7, 61,5% with work experience >15 years) took part in the survey. H. influenzae (26,4%), S. aureus (23,8%), S. pneumoniae (22,3%) were named among the most common pathogens of acute otitis media (AOM), while S. pyogenes (50,7%) u S. aureus (26,4%) — of acute bacterial tonsillopharyngitis (ABT). Altogether 71% of respondents reported otoscopy to be a part of diagnostic process in children with AOM. The vast majority
of respondents declared they didn't generally prescribe sAB for common cold, 89,3% of them experienced direct parents demand for AM use in children. High clinical efficacy (87,4%), possibility of oral administration (64,6%) and safety issues (62,6%) were the most commonly mentioned as the criteria of AM choice. In the vast majority of cases either penicillins (mainly amoxicillin/clavulanate) or macrolides (mainly azithromycin) were chosen for empiric therapy of outpatient children with AOM, ABT and acute rhinosinusitis. Post-graduate courses (81,3%), pharmaceutical sales representatives (80,3%), medical confer-
ences (74,9%) were named among the main sources of information about AM by the respondents.
Conclusions. Overestimated etiological role of S. aureus, possible negative influence of pharmaceutical companies and common parental demand for AM prescription in children in primary care are the main problems revealed. Inappropriatly high rate of inhibitor-protected penicillins choice in case of acute uncomlicated infections requires further educational actions.
Key words: respiratory tract infections, children, antimicrobials, pharmacoepidemiology.
Введение_
Известно, что большинство назначений системных антимикробных препаратов (АМП) у детей приходится на амбулаторную практику, при этом почти в 80% случаев показаниями к их применению являются инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов [1]. Исследования, выполненные в различных странах на рубеже XX-XXI вв., продемонстрировали высокую частоту необоснованного назначения данной группы лекарственных средств (ЛС) у детей [2-4]. Так, в США 44% амбулаторных детей с ОРВИ и 75% — с острым бронхитом получают системные АМП [5]. По данным В.К. Таточенко и соавт., частота назначения АМП при ОРВИ в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Москвы в 2002 г. достигала 36% [6].
С целью оптимизации медицинской помощи детям с респираторными инфекциями разработано значительное количество клинических рекомендаций, протоколов, стандартов лечения, предполагающих внедрение в реальную клиническую практику современных подходов к диагностике и формирование рациональной стратегии фармакотерапии, в том числе сокращение необоснованного применения АМП.
Настоящая публикация представляет собой анализ представлений участковых педиатров различных регионов РФ об этиологии и тактике лечения наиболее распространенных внебольничных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов у детей, полученных в ходе многоцентрового фармакоэпиде-миологического исследования (ФЭИ)«ПАТРИОТ» (Практика Антибактериальной ТеРапии Инфекций дыхательных путей и ЛОР-Органов у деТей).
Материал и методы_
Одномоментное ФЭИ проводилось в 17 городах РФ в 2011-2013 гг., сбор данных в каждом городе осуществлялся на базе трех детских городских амбулаторно-поликлинических учреждений и предусматривал добровольное анонимное анке-
тирование участковых педиатров. В исследовании использовался специально разработанный опросник для самостоятельного заполнения, включавший 18 вопросов, направленных на выяснение представлений врачей об этиологии острых респираторных инфекций, об использующихся в рутинной практике методах диагностики и лечения, сформировавшейся стратегии антибактериальной терапии (АБТ), а также об источниках информации о системных АМП.
Анкетирование во всех центрах проводилось по общему сценарию с каждым респондентом индивидуально в строгом соответствии с инструкцией, прилагаемой к опроснику.
Регистрация и статистическая обработка данных выполнялись отделом информационных технологий НИИ антимикробной химиотерапии (НИИАХ) ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России в программах MS Office Excel 2007 и MS Office Access 2007 для Windows 7. Описательная статистика выполнялась для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной (качественный, количественный). Количественные признаки описывались в виде минимального, максимального, среднего значений, стандартного отклонения; качественные признаки представлялись в виде долей (в %) и абсолютных чисел.
С целью соблюдения конфиденциальности информации при представлении результатов городам присваивались номера в произвольном порядке от 1 до 17 (далее центры № 1-17). В данной публикации представлены результаты опроса, определяющие общие представления респондентов в отношении АБТ острых респираторных инфекций у детей и выборе АМП при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов.
Результаты исследования_
В исследовании принял участие 701 участковый педиатр из 17 городов РФ, среди них:
Характеристика респондентов, принимавших участие в опросе в рамках исследования ПАТРИОТ, 2011-2013 гг.
Распределение по стажу работы Распределение по сроку
Номер Количество Возраст, по специальности,% повышения квалификации,%
центра респондентов лет <5 лет 5-10 лет 10-15 лет >15 лет <1 года 1- 3 года 3-5 лет
1 27 45,3±11,4 19,2 11,5 - 69,2 44 33 22
2 27 44,7±9,7 11,1 7,4 18,5 63,0 22 59 19
3 26 42,0±8,5 11,5 11,5 26,9 50,0 32 40 28
4 30 47,8±6,8 6,7 10,0 23,3 60,0 37 - 63
5 30 44,8±12,1 10,0 16,7 10,0 63,3 24 62 14
6 81 46,5±13,3 11,1 23,4 14,8 50,6 23 45 32
7 78 47,4±9,7 9,1 16,9 15,6 58,4 32 17 51
8 25 49,1±11,2 8,0 8,0 16,0 68,0 32 36 32
9 23 46,0±8,9 21,7 4,4 8,7 65,2 13 61 26
10 31 38,6±10,5 38,7 9,7 9,7 41,9 10 40 50
11 88 48,8±10,3 12,5 8,0 6,8 72,7 9 70 21
12 21 46,1±7,7 - 19,1 23,8 57,1 24 67 10
13 28 41,6±11,6 17,9 25,0 10,7 46,4 21 46 32
14 40 48,1±9,9 15,0 5,0 10,0 70,0 20 50 30
15 53 49,5±10,2 7,6 11,3 5,7 75,5 21 51 28
16 38 46,3±11,5 13,5 13,5 10,8 62,2 14 59 27
17 55 44,5±9,2 12,7 18,2 9,1 60,0 22 50 28
Всего 701 46,3±10,7 12,8 13,6 12,2 61,5 23 46 31
Барнаул, Благовещенск, Брянск, Владивосток, Воронеж, Екатеринбург, Казань, Калуга, Москва, Нижний Новгород, Новокузнецк, Новосибирск, Омск, Ростов-на-Дону, Самара, Санкт-Петербург, Смоленск.
Средний возраст респондентов, принявших участие в опросе, составил 46,3±10,7 лет с колебаниями от 38,6±10,5 лет в центре № 10 до 49,5±10,2 лет в центре № 15 (таблица). Распределение участковых педиатров в соответствии со стажем работы по специальности было представлено следующим образом: менее 5 лет — 12,8%, от 5 до 10 лет — 13,6%, от 10 до 15 лет — 12,2% и более 15 лет — 61,5%. Следует отметить, что в большинстве центров преобладали участковые педиатры со стажем работы более 15 лет; их доля оказалась максимальной в центре № 15 (75,5%) и минимальной в центре № 10 (41,9%).
При анализе сроков прохождения квалификации по специальности выяснилось, что большая часть врачей (46%) проходила повышение квалификации 1-3 года назад, треть из них (31,3%) — 3-5 лет назад и 22,6% — менее 1 года назад. Распределение врачей в городах по срокам прохождения повышения квалификации оказалось неоднородным. Так, среди респондентов центра № 1 повышали квалификацию
в течение последнего года 44% опрошенных, в то время как в центре № 11 — только 9% врачей (см. таблицу).
Среди актуальных возбудителей острого среднего отита (ОСО) у детей наиболее часто указывались Haemophilus influenzae (26,4%), Staphylococcus aureus (23,8%) и Streptococcus pneumoniae (22,3%), далее следовали респираторные вирусы (18,3%), анаэробы (4,9%) и микоплазмы (3,7%) (рисунок 1).
Представления врачей об этиологии ОСО оказались вариабельными в различных центрах. Так, почти треть (28%) участковых педиатров центра № 10 отнесли к основным возбудителем ОСО анаэробную микрофлору, а 26% — микоплазмы, при этом такие возбудители, как H. influenzae и S. pneumoniae, указывались в 8,5 и 6% случаев соответственно. Врачи в центре № 12 в 30% случаев среди возбудителей ОСО называли S.aureus, в то время как S. pneumoniae и H. influenzae — только в 5 и 17,5% случаев соответственно. В центре № 1 к ключевым возбудителям ОСО у детей S. aureus отнесла практически половина (46%) опрошенных, на втором-третьем местах в данном центре оказались вирусы (21,9%) и S.pneumoniae (19,3%). Такой возбудитель ОСО, как M. catarrhalis, упоминался во всех центрах лишь в единичных случаях (см. рис. 1).
№ 1 № 2 № 3 № 4 № 5 № 6 № 7 № 8 № 9 № 10 № 11 № 12 № 13 № 14 № 15 № 16 № 17 Всего
Анаэробы ■ Вирусы .::. Н. influenzae :: s. aureus Микоплазмы
■■ Моракселлы S. pneumoniae С' Стрептококки Другие
Рис. 1. Наиболее частые возбудители ОСО у детей по мнению участковых педиатров. Данные исследования ПАТРИОТ (2011-2013 гг.), % от общего количества ответов.
В составе бактериальных возбудителей острого тонзиллофарингита (ОТ), по мнению респондентов, превалировал Streptococcus pyogenes; 26,4% опрошенных среди частых возбудителей ОТ указывали S. aureus, 7,4% — S. pneumoniae, 6,8% — H. influenzae; 8,5% врачей ошибочно отнесли к бактериальным возбудителям вирус Эпштейна-Барр.
Представления опрошенных об этиологии ОТ в различных центрах также оказались вариабельными. В центрах № 15, № 14 и № 11 доля участковых педиатров, выбравших S. pyogenes в качестве основного бактериального возбудителя ОТ у детей, оказалось наибольшей, а в центрах № 1 и № 5 — наименьшей (рис. 2). В центрах № 7, № 13, № 3, № 4 и № 13, наряду с S. pyogenes, среди возбудителей часто указывали S. aureus (от 31,4 до 39,8% опрошенных), в центрах № 5, № 6 и № 10 более 20% участковых педиатров к этой категории отнесли S. pneumoniae.
При постановке диагноза ОСО у детей респонденты чаще всего ориентируются на анамнез, клинические симптомы и данные отоскопии; 20,7% врачей для этого достаточно анамнеза и клинического обследования, а 14,7% — данных отоскопии. Подходы к диагностике ОСО у детей отлича-
лись в разных городах РФ. Например, востребованность отоскопии (как самостоятельного метода, так и элемента комплексного обследования детей с ОСО), варьировала от 28,2% в центре № 12 до 87,8% в центре № 6.
При анкетировании выяснилось, что большинство участковых педиатров считают нецелесообразным рутинное применение АМП при ОРВИ (рис. 3); 78,6% опрошенных назначают их при развитии осложнений, 15,3% — пациентам с осложнениями или часто болеющим детям, 1,3% — только часто болеющим детям. Предпочтения респондентов в разных центрах представлены на рис. 3.
С прямым требованием родителей о назначении АМП ребенку с ОРВИ никогда не сталкивалось 8,8% опрошенных; 73,6 и 15,7% врачей соответственно сообщили о том, что встречаются с этой проблемой периодически или достаточно часто. Наиболее остро давление со стороны родителей отмечалось в центрах № 4, № 5 и № 15, наименее актуальной эта проблема была в центрах № 12 и № 13 (рис. 4).
При анализе критериев, которыми руководствуются участковые педиатры при выборе антибиотиков у детей с респираторными инфекциями, боль-
Болезни и возбудители
С.А. Рачина и соавт. Анализ подходов к применению антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов у детей 25
J Вирус Эпштейна - Барр И H. influenzae £ Другое S. aureus и S. pyogenes S. pneumoniae /Стрептококки
Рис. 2. Наиболее частые бактериальные возбудители ОТ у детей по мнению участковых педиатров. Данные исследования ПАТРИОТ (2011-2013 гг.), % от общего количества ответов.
шинство опрошенных (87,4%) отметили их высокую эффективность, возможность приема препарата внутрь — 64,6%, минимальную частоту/тяжесть нежелательных реакций — 62,6%, хорошую доказательную базу — 59,3%.
Следует отметить определенные отличия в предпочтениях врачей. Так, высокая эффективность АМП отмечалась в качестве значимого критерия их выбора во всех центрах. Переносимость режима терапии была наиболее актуальной для центов № 9 и № 2 и наименее значимой в центрах № 3 и № 12. Важность наличия препарата в стандартах терапии чаще отмечали врачи центров № 4 и № 10, минимальное значение данный критерий имел в центрах № 9 и № 3. Возможность приема препарата внутрь являлась актуальной для опрошенных всех центров, за исключением центра № 10 (см. табл. 3). Врачи центра № 9 придавали важное значение такому параметру, как минимальная кратность приема АМП, а центра № 12 — короткому курсу лечения (указало 73,9 и 42,9% респондентов соответственно).
Предпочтения врачей по выбору АМП для эмпирической терапии при лечении различных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов у детей представлены на рис. 5-7. Большинство респондентов в качестве препаратов выбора указывали
в-лактамные АМП: их доля при ОТ составила 75,3%, при ОСО — 77,1%, при ОРС — 72,7%. В структуре в-лактамов при всех нозологических формах лидировал амокси-циллин/клавуланат, удельный вес которого составил 39,5, 46,0 и 48,2% при ОТ, ОРС и ОСО соответственно. Существенно реже указывался амоксициллин и природные пенициллины (бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин), доля последних при ОТ, ОРС и ОСО составила 10,6, 2,0 и 1,7% соответственно.
Цефалоспорины упоминались участковыми педиатрами среди препаратов выбора для лечения респираторных инфекций достаточно редко (см. рис. 5-7), среди них присутствовали как перораль-ные (цефиксим, цефтибутен), так и парентеральные препараты (цефазолин).
Второй группой АМП по частоте выбора являлись макролиды, отмечавшиеся участковыми педиатрами практически с одинаковой частотой при ОРС (25,9%), ОТ (24,2%) и ОСО (23,6%). Лидирующим препаратом среди макролидов оказался азитро-мицин, на долю которого приходилось 66,3, 67,2 и 72,2% при ОТ, ОРС и ОСО соответственно. В отдельных случаях при ОТ и ОРС к системным АМП ошибочно относили фузафунгин.
Выбор АМП при лечении респираторных инфекций у детей в различных центрах оказался вариа-
80
70
50
20
0
-г
Г7
...... i
г ■
№ 1 № 2 № 3 № 4 № 5 № 6 № 7 № 8 № 9 № 10 № 11 № 12 № 13 № 14 № 15 № 16 № 17 Всего
Всегда !-! Никогда
У" Только при развитии осложнений
\ Только при развитии осложнений или часто болеющим детям
Только часто болеющим детям i"'- Нет данных
Рис. 3. Показания для назначения системных АМП детям с ОРВИ по мнению участковых педиатров. Данные исследования ПАТРИОТ (2011-2013 гг.), % от общего количества ответов.
100
90
60
40
30
10
бельным. Как отмечалось выше, при ОТ в структуре АМП выбора преобладали в-лактамы, однако их доля варьировала от 56,9% в центре № 9 до 88,2% в центре № 17. Среди в-лактамов во всех центрах кроме № 5 предпочтение отдавалось амоксицилли-ну/клавуланату. Частота упоминания феноксиме-тилпенициллина в качестве препарата выбора для лечения ОТ в целом была низкой и варьировала от 1,6% (центр № 5) до 25,6% (центр № 15). Доля макролидов в структуре АМП в центрах также отличалась в несколько раз — от 11,9% в центре № 17 до 43,1% в центре № 9; во всех городах наиболее часто упоминавшимся макролидом при ОТ являлся ази-тромицин.
При ОСО наиболее высокий уровень предпочтений в-лактамным АМП отмечен среди респондентов центров № 17 и № 15 — 85,2 и 82,6% соответственно. Во всех центрах среди данной группы наиболее часто упоминался амоксициллин/клавуланат: его удельный вес был самым низким в центре № 10 и самым высоким в центре № 8 (см. рис. 6). Доля макролидов варьировала от 13,5% в центре № 17 до
40% в центре № 1, в большинстве центров ведущее место в структуре макролидов занимал азитроми-цин (исключение составил центр № 13, где наиболее часто упоминавшимся АМП данной группы являлся джозамицин). В центрах № 2 и № 4 чаще, чем в остальных городах, к препаратам выбора при ОСО относили цефалоспорины.
При ОРС участковые педиатры большинства центров в качестве препарата выбора указывали амоксициллин/клавулант: наиболее высокая доля данного препарата в структуре ответов была отмечена в центрах № 17 (60,9%), № 13 (60%) и № 8 (57,9%). Удельный вес амоксициллина был существенно меньше во всех центрах, за исключением № 12, № 3 и № 5 (см. рис. 7). Лидерами по выбору макролидных АМП при лечении ОРС у детей оказались участковые педиатры центров № 9 (41,3%) и № 10 (40,3%). Как и при других респираторных инфекциях, наиболее часто среди макролидов указывался азитромицин. Исключение составили врачи центра № 13, где более высокий удельный вес приходился на кларитромицин и джозамицин; в цен-
№ 1 № 2 № 3 № 4 № 5 № 6 № 7 № 8 № 9 № 10 № 11 № 12 № 13 № 14 № 15 № 16 № 17 Всего ■ Затрудняюсь ответить Иногда л Никогда & Часто = Нет данных
Рис. 4. Частота требований со стороны родителей о назначении системных АМП детям с ОРВИ. Данные исследования ПАТРИОТ (2011-2013 гг.), % от общего количества опрошенных.
трах № 5 и № 9 кларитромицин по частоте упоминания приближался к азитромицину. В ряде центров среди АМП выбора для лечения ОРС указывались природные пенициллины: их доля варьировала от 0 до 6,5%. Участковые педиатры центра № 4 в 13,5% случаев ответили, что вообще не назначают системные АМП детям с ОРС.
Изучение источников информации об АМП показало, что основными из них для опрошенных являются циклы повышения квалификации и медицинские представители фармацевтических компаний (отметили 81,3 и 80,3% респондентов соответственно). Реже указывались конференции и круглые столы, справочники по лекарственным средствам, печатные издания и сеть интернет. Необходимо подчеркнуть, что предпочтения врачей значительно варьировали в городах. Так, циклы повышения квалификации имели безусловный приоритет перед другими источниками информации в центре № 4, справочники по лекарственным препаратам были наиболее популярными в центре № 8, интернет — в центре № 3. Для врачей центров № 5, № 9, № 13 и № 14 наиболее часто упоминавшимся источником информации об АМП являлись медицинские представители фармацевтических компаний.
Обсуждение результатов
Основным поводом обращения за амбулаторной помощью в педиатрической практике являются респираторные инфекции, среди которых первое место в структуре диагнозов занимают ОРВИ. Тем не менее, как показывают исследования, значительная часть детей с острыми инфекциями дыхательных путей и ЛОР-органов получает системные АМП [2-7].
Причин широкого и неоправданного применения АМП при респираторных инфекциях у детей в РФ достаточно много. К ним можно отнести существующие объективные сложности в дифференциальной диагностике инфекций вирусной и бактериальной природы в условиях поликлиники (недостаточное время на осмотр пациента, невозможность полноценного лабораторного обследования, недоступность современных экспресс-методов этиологической диагностики инфекций), давление на врача со стороны пациентов и их родителей, отсутствие должного контроля за использованием АМП со стороны администрации ЛПУ, страховых компаний и профессиональных сообществ.
В то же время причиной избыточного назначения АМП нередко являются недостаточно высокий уровень знаний врачей в отношении возбудителей
№ 1 № 2 № 3 № 4 № 5 № 6 № 7 № 8 № 9 № 10 № 11 № 12 № 13 № 14 № 15 № 16 № 17 Всего
у Азитромицин £ Амоксициллин
Ч Амоксициллин/клавуланат ■. Бензилпенициллин
^ Джозамицин ^ Кларитромицин
.' Макролиды = Мидекамицин
■■■ Феноксиметилпенициллин й Фузафунгин
Рис. 5. Предпочтения врачей в отношении АМП для лечения ОТ у детей. Данные исследования ПАТРИОТ (2011-2013 гг.), % от общего количества ответов.
инфекций, неверные представления о свойствах конкретных ЛС, нежелание осваивать новые методы диагностики и использовать хорошо зарекомендовавшие себя дифференциально-диагностические шкалы.
Как свидетельствуют результаты настоящего исследования, в этиологии ОСО у детей участковыми педиатрами явно переоценивается роль таких микроорганизмов, как S. aureus и анаэробы. При ОТ часть врачей к бактериям отнесли вирус Эпштейна-Барр; среди бактериальных возбудителей, помимо пиогенного стрептококка, указывались не значимые для данной локализации инфекции H. influenzae и S. pneumoniae, а также S. aureus, который представляет определенный интерес только при развитии гнойных осложнений ОТ (например, паратон-зиллярного абсцесса) или в случае его хронического течения.
Неверные представления об этиологии респираторных инфекций, в частности о доле вирусов и распространенности различных бактериальных возбудителей, приводят к формированию неправильной тактики лечения. Так, например, ошибочное представление о существенной роли H. influenzae и S aureus в этиологии ОТ у детей может являть-
ся причиной отказа от использования в качестве эмпирической АБТ препарата выбора — феноксиме-тилпенициллина. Переоценка роли S. aureus и анаэробов у пациентов с ОСО — одна из возможных причин превалирования в структуре АМП ингиби-торозащищенных аминопенициллинов.
Известно, что отоскопия в настоящее время является обязательным методом диагностики ОСО у детей, так как клинические симптомы и лабораторные исследования (общий анализ крови и др.) оказываются недостаточно информативными [8]. Однако не во всех центрах, принимавших участие в опросе, данный метод исследования стал «золотым стандартом» для участковых педиатров. Так, больше 25% респондентов при диагностике ОСО у детей ориентируются только на анамнез, клинические симптомы и/или результаты лабораторных исследований.
Следует отметить, что в целом отношение опрошенных к применению АМП при ОРВИ, при подавляющем большинстве высказавшихся в пользу нецелесообразности их рутинного назначения, свидетельствует о правильном понимании роли данного класса ЛС в лечении респираторных инфекций у детей, в частности неоправданности их использо-
100
80
60
40
20
IT1 ■■■
IН ь h + H - -h
hM ■ + + ■ ■ Н
1■ ■ Pff 1■ L
Ж ::::: Ж
¡LJLJg
№ 1
№ 2
№ 3
№ 4
I ..... I
№ 5 № 6 № 7 № 8 № 9 № 10 № 11 № 12 № 13 № 14 № 15 № 16 № 17 Всего
Н Амоксициллин/клавуланат !■ Кларитромицин Бензилпенициллин Мидекамицин
Амоксициллин Джозамицин Цефалоспорины Цефазолин
Азитромицин Феноксиметилпенициллин Цефиксим ш Цефалоспорины I-II поколения
Рис. 6. Предпочтения врачей в отношении АМП для лечения ОСО у детей. Данные исследования ПАТРИОТ (2011-2013 гг.), % от общего количества ответов.
90
70
50
10
0
вания с профилактической целью при вероятной вирусной этиологии заболевания. К сожалению, знания врачей далеко не всегда совпадают с реальной практикой. В частности, предварительные результаты анализа фармакотерапии в амбулатор-но-поликлинических учреждениях этих же городов РФ показали высокую частоту применения АМП у детей с респираторными инфекциями (75%), несмотря на тот факт, что в 71% обращений основным диагнозом, указанным в амбулаторной карте, являлись ОРВИ [9].
Следует отметить, что последствия необоснованного применения АМП как для конкретного пациента, так и общества в целом хорошо известны: это увеличение частоты нежелательных лекарственных реакций, рост затрат на обследование и лечение и, наконец, селекция резистентных к используемым АМП возбудителей [10-12]. Растущая устойчивость бактерий к АМП, в том числе таких респираторных патогенов, как S. pneumoniae, представляет глобальную мировую проблему. По прогнозам экспертов, число лиц, умирающих от инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями, будет неуклонно расти и к 2050 г. достигнет 300 млн [13].
Известно, что одной из причин избыточного применения АМП при респираторных инфекциях
могут быть ожидания их назначения со стороны пациентов или родителей детей во время визита к врачу, либо даже прямые требования о назначении конкретного препарата [14-16]. Результаты нашего исследования подтверждают актуальность этой проблемы для российских врачей. Так, большинство опрошенных подтвердили, что периодически сталкиваются с прямым требованием родителей о назначении ребенку АМП.
Вероятно, такое отношение к АМП обусловлено низкой информированностью населения о свойствах данного класса ЛС и негативных последствиях их нерационального применения. Проблема усугубляется также относительно свободным доступом населения к системным АМП, а также сформировавшейся привычкой лечиться самостоятельно [1719]. Недавнее пилотное исследование, проводившееся в аптечных учреждениях Смоленска, показало, что 57% провизоров и фармацевтов согласились продать системный АМП пациенту с симптомами острой респираторной инфекции без назначения врача. Более 60% опрошенных жителей Смоленска сообщили, что принимали АМП без назначения врача; 38% респондентов подтвердили, что имеют антибиотики в домашней аптечке (неопубликованные данные НИИАХ и МАКМАХ, 2015 г.).
100
80
20
50
№ 1 № 2 № 3 № 4 № 5 № 6 № 7 № 8 № 9 № 10 № 11 № 12 № 13 № 14 № 15 № 16 № 17 Всего
ш Амоксициллин/клавуланат
Азитромицин ■■. Джозамицин tt Бензилпенициллин
■ Мидекамицин ■I' Цефалоспорины
■ Цефалоспорины I-II поколения Цефиксим
Амоксициллин . . Кларитромицин i Феноксиметилпенициллин Не назначаю антибиотики Фузафунгин
Цефалоспорины II поколения .-. Цефалоспорины II-III поколения
Рис. 7. Предпочтения врачей в отношении АМП для лечения ОРС у детей. Данные исследования ПАТРИОТ (2011-2013 гг.), % от общего количества ответов.
90
70
60
10
0
Как показало настоящее исследование, при выборе АМП для лечения респираторных инфекций у детей большинство респондентов ориентируется на высокую эффективность препарата, наличие пероральной лекарственной формы и благоприятный профиль безопасности, что в целом согласуется с требованиями, предъявляемыми к эмпирической АБТ. Существенное значение врачи придают доказательной базе, имеющейся в отношении конкретного АМП, а также факторам, повышающим комплаентность к режиму терапии (минимальная кратность приема, короткий курс лечения, наличие детских лекарственных форм). Следует отметить, что «новизна» и низкая стоимость в большинстве центров не являлись определяющими при выборе АМП.
Среди АМП, которым врачи отдавали предпочтение при лечении острых респираторных инфекций у детей, лидирующее место во всех центрах занимали пенициллины. При этом как в случае
ОСО и ОРС, так и в случае ОТ наиболее часто упоминавшимся АМП практически во всех центрах являлся амоксициллин/клавуланат, значительно реже в качестве препаратов выбора врачи указывали амоксициллин и природные пенициллины.
Следует отметить, что перечень АМП для эмпирической терапии респираторных инфекций у детей в значительной степени соответствовал рекомендованному в современных клинических руководствах [3, 8, 20, 21]. Однако такое заметное превалирование среди всех АМП ингибиторозащищенных ами-нопенициллинов (особенно в случае ОТ) вряд ли согласуется с имеющимися эпидемиологическими данными о структуре бактериальных возбудителей и их чувствительности к АМП.
Амоксициллин/клавуланат не имеет преимуществ перед амоксициллином по активности против S. pneumoniae, а феноксиметилпеницилли-ном — в отношении S. pyogenes. Частота продукции в-лактамаз клиническими изолятами H. influenzae
в РФ остается относительно невысокой [22, 23]. Соответственно, замена амоксициллином/кла-вуланатом пенициллинов более узкого спектра (например феноксиметилпенициллина при ОТ, амоксициллина при ОСО и ОРС) при лечении нео-сложненных эпизодов респираторных инфекций у детей является неоправданной ни с клинической, ни с микробиологической точки зрения.
Макролиды занимали существенно меньшее место в структуре предпочитаемых АМП для эмпирической терапии респираторных инфекций у детей, что также можно считать обоснованным. Данный класс ЛС уступает в-лактамам по активности в отношении H. influenzae, исследования последних лет свидетельствуют об относительно быстром распространении в РФ макролидорезистентных изолятов S. pneumoniae и S. pyogenes [24, 25]. Атипичные бактериальные возбудители, такие как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, являющиеся важными терапевтическими «нишами»
для использования макролидов, не играют существенной роли в этиологии инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов у детей.
Анализ источников получения информации свидетельствует о том, что достаточно большую роль в последипломном обучении участковых педиатров в РФ в области АБТ, наряду с циклами повышения квалификации, играют производители ЛС. С одной стороны, визиты представителей, как и образовательные мероприятия, которые проводят фармацевтические кампании — это возможность для врача без отрыва от основной работы регулярно обновлять сведения об эффективности и безопасности АМП, знакомиться с новыми ЛС, клиническими руководствами и рекомендациями по АБТ. С другой стороны, необходимо учитывать и тот факт, что формирующиеся при таком обучении представления врачей об АМП не всегда объективны, так как нередко определяются степенью активности той или иной кампании в конкретном регионе.
Литература
1. Gonzales R., Malone D.C., Maselli J.H., et al. Excessive antibiotic use for acute respiratory tract infecrions in the United States. Clin Infect Dis 2001; 33:757-62.
2. Ciesla G., Leader S., Stoddard J. Antibiotic prescribing rates in the US ambulatory care setting for patients diagnosed with influenza, 1997-2001. Respir Med 2004; 98(11):1093-101.
3. Баранов А.А., Страчунский Л.С. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Клин микробиол антимикроб химиотер 2007;8(3):200-10.
4. Рачина С.А., Козлов С.Н., Андреева И.В. и др. Фар-макоэпидемиология антибактериальных химиопре-паратов. В кн.: Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии /Под ред. Л.С. Стра-чунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск МАКМАХ, 2007; 47-55.
5. Nyquist A.C., Gonzales R., Steiner J.F., Sande M.A. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis. JAMA 1998; 279(11): 875-7.
6. Таточенко В.К., Федоров А.М., Ефимова А.А. и др. О тактике антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей на поликлиническом участке. Вопросы современной педиатрии 2002; 5:11-4.
7. Ratchina S. Patterns of drug usage in children in Russia. Pharmacology & Toxicology 2001; 89 (Suppl. 1):10.
8. Lieberthal A.S., Carroll A.E., Chonmaitree T., et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013; 131:964-99.
9. Rachina S., Kozlov R., Jarkova L., et al. Prescribing of systemic antimicrobials for respiratory infections in children in primary care in Russia. Proceedings of 24th European Congress of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases. Barcelona, Spain, 10-13 May 2014. Poster P0370.
10. Козлов Р.С., Голуб А.В. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков. Клин микробиол антимикроб химиотер 2011; 13:322-34.
11. Ferri M., Ranucci E., Romagnoli P., et al. Antimicrobial resistance: a global emerging threat to public health systems. Crit Rev Food Sci Nutr. 2015 Oct 13:0. [Epub ahead of print].
12. Huttner A., Harbarth S., Carlet J., et al. Antimicrobial resistance: a global view from the 2013 World Healthcare-Associated Infections Forum. Antimicrob Resist Infect Control 2013; 2:31.
13. O'Neill J. The Review on Antimicrobial Resistance. Tackling a crisis for the health and wealth of nations. December 2014. Available from: http://amr-review. org/.
14. Macfarlane J., Holmes W., Macfarlane R., et al. Influence of patients' expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997; 315:1211-4.
15. Mainous A.G. 3rd, Zoorob R.J., Oler M.J., et al. Patient knowledge of upper respiratory infections: implications for antibiotic expectations and unnecessary utilization. J Fam Pract 1997; 45:75-83.
16. Rousounidis A., Papaevangelou V., Hadjipanayis A., et al. Descriptive study on parents' knowledge, attitudes and practices on antibiotic use and misuse in children with upper respiratory tract infections in Cyprus. Int J Environ Res Public Health 2011;8(8):3246-62.
17. Андреева И.В., Рачина С.А., Петроченкова Н.А. и др. Самостоятельное применение антимикробных препаратов населением: результаты многоцентрового
исследования. Клиническая фармакология и терапия 2002; 11:25-9.
18. Козлов C.H., Рачина C.A., Страчунский Л.С и др. Влияние фармацевтов на практику самолечения респираторных инфекций. Ремедиум 2005; № 11: 45-9.
19. Stratchounski L.S., Andreeva I.V., Ratchina S.A., et al. The inventory of antibiotics in Russian home medicine cabinets. Clin Infect Dis 2003; 37:498-505.
20. Cвистyшкин В^., Aндреева И.В., ^ецюк O.y. Oбзор современных рекомендаций по тактике ведения пациентов с острым бактериальным риносину-ситом в педиатрической практике. Клин микробиол антимикроб химиотер 2012; 14: 176-90.
21. Промыслова E.A., Cелимзянова Л.Р., Вишнёва E.A. Диагностика и терапия острого стрептококкового тонзиллофарингита: современные рекомендации. Педиатрическая фармакология 2013; 10 (6):10-4.
22. Сивая О.В., Козлов Р.С., Кречикова О.И. и др. Анти-биотикорезистентность Haemophilus influenzae в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС. Клин микробиол антимикроб химиотер 2014; 16:57-69.
23. Козлов Р.С., Сухорукова М.В., Сидоренко С.В. и др. Чувствительность основных возбудителей бактериальных инфекций к цефтаролину в Российской Федерации. Клин микробиол антимикроб химиотер 2015; 17:217-26.
24. Козлов Р.С., Сухорукова М.В., Сивая О.В. и др. Чувствительность к антимикробным препаратам клинических штаммов Streptococcus pneumoniae, выделенных в различных регионах РФ В 2010-2013 гг. Клин микробиол антимикроб химиотер 2015; 17 (Приложение 1):31.
25. Катосова Л.К., Пономаренко О.А., Хохлова Т.А. и др. Рост резистентности к макролидам Streptococcus pyogenes и определяющиее ее молекулярные механизмы. Клин микробиол антимикроб химиотер 2015; 17 (Приложение 1):30.
