CC BY
41
ТОМ 3
НОМЕР 1
ЯНВАРЬ-МАРТ 2010
КЛИНИЧЕСКАЯ
ОНКОгематология
ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ ГЕМО Б Л АС ТО З О В
Analysis of preliminary search requests in Karelian Registry of unrelated hematopoietic cells donors
Y. G. Ioffe SUMMARY
There is the data analysis of preliminary search requests that received the Karelian Registry of unrelated hematopoietic cells donors from the transplant centers and searching centers in 2004-2009.
Keywords
unrelated donation of hematopoietic stem cells donors, preliminary search requests, donors searching.
Charitable Fund «Karelian registry of unrelated hematopoietic stem cell donors», Petrozavodsk
Контакты: [email protected]
Принято в печать: 26 февраля 2010 г.
Анализ первичных запросов на поиски доноров в Карельском регистре неродственных доноров гемопоэтических стволовых клеток
Ю. Г. Иоффе
РЕФЕРАТ
Представлены результаты анализа первичных запросов на поиски неродственных доноров гемопоэтических стволовых клеток, полученных от трансплантационных клиник и поисковых центров Карельским регистром неродственных доноров гемопоэтических стволовых клеток за период с 2004 по 2009 г.
Ключевые слова
неродственное донорство гемопоэтических стволовых клеток, запросы на поиски доноров, поиск доноров.
В структуре аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) неродственные ТГСК от взрослого донора занимают весомое место. По данным Европейской группы по трансплантациям костного мозга (European Group for Blood and Marrow Transplantation — ЕВМТ), за 2006-2007 гг. неродственные ТГСК от взрослого донора составили чуть менее 50 % всех выполняемых в Европе аллогенных ТГСК [1, 2]. Для предоставления неродственных доноров гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) пациентам, нуждающимся в аллогенной ТГСК, существуют специальные организации — регистры доноров ГСК, в которые поступают запросы на поиски доноров от трансплантационных центров (ТЦ) либо поисковых центров (ПЦ), в качестве которых нередко выступают сами регистры доноров ГСК.
Известно, что в силу большого генетического разнообразия человеческой популяции далеко не всем пациентам удается найти совместимого донора ГСК. Однако по ряду причин и не все потенциальные доноры ГСК в конечном итоге становятся реальными донорами, т. е. осуществляют донацию собственных ГСК. К таким причинам помимо указанной выше генетической гетерогенности относятся некоторые характеристики донора: национальность, пол, возраст, масса тела, наличие в про-
шлом беременностей, присутствие антител к цитомегаловирусу, заболевания, возникшие в период пребывания донора в статусе потенциального (этот период может составлять от нескольких месяцев до десятков лет), местожительство, согласие на донацию продукта кроветворных клеток. В совокупности все эти факторы делают процесс поиска донора высокоселективным. Кроме того, определенное значение в том, что в конечном итоге донор будет востребован, играет степень взаимопонимания и сотрудничества между запрашивающим донора ТЦ/ПЦ и регистром доноров ГСК. Следует специально подчеркнуть, что поиском доноров ГСК занимается исключительно ТЦ/ПЦ, а регистры лишь предоставляют им имеющихся у них доноров. В период рекрутирования новых доноров регистры доноров ГСК получают у донора первичную информацию, которая включает в себя следующие сведения: пол, возраст, контактные данные, информацию о состоянии здоровья, возможном риске трансмиссивных инфекций, количестве беременностей, перенесенных трансфузиях компонентов крови, группе крови. Кроме того, обязательным является выполнение HLA-типирования для всех новых доноров.
Согласно стандартам Международной ассоциации доноров костного мозга (World Marrow Donor Associa-
Благотворительный фонд «Карельский регистр неродственных доноров гемопоэтических стволовых клеток», Петрозаводск
43
Ю. Г. Иоффе
tion — WMDA), для внесения информации о донорах в базу данных этой системы необходимо, чтобы донору было выполнено базовое HLA-типирование минимум по двум локусам (HLA-А и HLA-В) серологическим или молекулярнобиологическим методом на уровне низкого разрешения (low resolution) [3]. Такое минимальное требование по объему типирования доноров обусловлено экономическими причинами, поскольку выполнение HLA-типирования является дорогостоящей процедурой. Между тем рутинный подбор совместимого донора осуществляется по пяти локусам: HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DRB1, HLA-DQB1. Необходимо отметить, что, согласно недавним рекомендациям по совместимости взрослых неродственных доноров и реципиентов, опубликованным Национальной программой донорства костного мозга США (National Marrow Donor Program — NMDP) в 2008 г., наиболее важна и целесообразна совместимость по четырем локусам (HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DRB1), тогда как совместимость по HLA-DQB1 имеет несколько меньшее значение [4].
Однако, учитывая невысокую вероятность того, что потенциальные доноры станут реальными, регистры многих стран мира при рекрутировании доноров использовали и продолжают использовать более экономичное первичное HLA-типирование по двум локусам, хотя это и вступает в некоторое противоречие с интересами ТЦ, желающих иметь большую информацию о донорах, в т. ч. и о HLA-генотипе. Когда речь не идет о срочном поиске, где требуется максимально полная информация о доноре уже к моменту первичного запроса, тактика регистров доноров ГСК по минимизации первичного HLA-типирования доноров не наносит ущерба интересам реципиента, поскольку все недостающие данные можно будет получить в ходе контактов между регистром доноров ГСК и ТЦ/ПЦ.
Технология поиска доноров, разработанная WMDA, довольно проста и выглядит следующим образом. На основании первичного поиска в Международной поисковой системе доноров костного мозга (Bone Marrow Donors Worldwide — BMDW) предварительно совместимых доноров ТЦ/ПЦ отправляет первичный запрос на поиск донора в конкретный регистр доноров ГСК. Если предварительно совместимый донор оказывается в базе данных, то регистр в своем ответе указывает его индивидуальный код, возраст, пол, данные HLA-генотипа, а также сведения о национальности, росте, массе тела, группе крови, наличии в прошлом беременностей (если эти сведения запрашивались у донора во время рекрутирования). В случае, если донор представляет интерес, ТЦ/ПЦ просит регистр провести дополнительное HLA-типирование. Поскольку довольно часто у доноров известен только HLA-A-B-генотип, то ТЦ/ПЦ запрашивает выполнение типирования донора по локусу DRB1. Если в результате исследования донор и пациент оказываются совместимыми по HLA-A-B-DRB1, то ТЦ/ПЦ может попросить регистр выполнить еще одно дополнительное типирование донора по локусам C и/или DQB1 либо осуществляет так называемое подтверждающее типирование. Подтверждающее типирование имеет целью выяснить степень совместимости донора и реципиента и включает в себя HLA-типирование с высоким разрешением (high resolution) по пяти локусам HLA (A, B, С, DRB1, DQB1) донора и реципиента, а также обследование донора на наличие маркеров трансмиссивных инфекций, цитомегаловируса и определение группы крови. Подтверждающее типирование выполняет только ТЦ в своей лаборатории либо в выбранной им лаборатории. В некоторых ситуациях в подтверждающее типирование включают определение локусов DQA1, DPB1 и DPA1. Если по результатам подтверждающего типирования донор и реципиент
оказываются совместимыми и ТЦ предварительно отбирает конкретного донора для донации, регистр проводит медицинское обследование донора на предмет годности к донации. При отсутствии медицинских противопоказаний к донации регистр и ТЦ согласовывают сроки выполнения ТГСК, выбирается заборочный центр, где будет проводиться забор кроветворных клеток у донора, и решаются все организационные вопросы. С целью соблюдения анонимности донора и согласно стандартам WMDA, ТЦ и заборочный центр должны быть юридически и территориально независимыми друг от друга медицинскими учреждениями.
По данным WMDA, в 2008 г. в России официально насчитывалось 23 478 доноров ГСК [5]. Согласно этим же данным, в России в 2008 г. не было осуществлено ни одной донации от неродственных доноров ГСК. Однако, по другим данным, в 2008 и 2009 гг. были выполнены по одной неродственной ТГСК от российских доноров российским реципиентам в Екатеринбургском межрегиональном онкогематологическом центре [6]. Таким образом, за период с 2002 по 2009 г. в России было осуществлено 5 неродственных аллогенных ТГСК от российских доноров: 2 — от доноров Карельского регистра неродственных доноров ГСК, 2 — от доноров Челябинского регистра доноров ГСК и 1 — от донора Российского регистра доноров костного мозга банков крови (г. Пушкин, Санкт-Петербург) [7]. Во всех остальных случаях неродственные ТГСК российским пациентам выполнялись от иностранных доноров. Несмотря на столь низкую активность донорства ГСК в России, запросы на поиски доноров довольно регулярно поступают в российские регистры доноров ГСК. Мы решили проанализировать запросы на поиски доноров, полученные Карельским регистром неродственных доноров ГСК за период с 2004 по 2009 г. Но прежде следует отметить, что в доступной литературе нам не удалось обнаружить публикаций, посвященных анализу первичных запросов на поиски доноров.
Карельский регистр был создан в апреле 2001 г. в г. Петрозаводске. Первоначально он существовал на базе гематологического отделения Республиканской больницы им. В. А. Баранова, а с октября 2004 г. стал самостоятельным юридическим лицом. С 2006 г. Карельский регистр является членом WMDA, а с 2007 г. — входит в BMDW По данным на 1 января 2010 г., база данных Карельского регистра насчитывала 2701 потенциального донора, из них 2581 донор протипирован по локусам HLA-A-B, а 120 человек — по локусам HLA-A-B-DRB1. Информация о донорах включает в себя данные об их поле, возрасте, а в ряде случаев — о росте, массе тела, количестве беременностей, перенесенных заболеваниях и группе крови. За период с 2004 по 2009 г. Карельский регистр получил 124 первичных запроса на поиск доноров. Из них 13 (10,5 %) запросов поступили от частных лиц, т. е. от пациентов или их родственников, а 111 (89,5 %) — от ТЦ или ПЦ. Среди официальных запросов 71 (57 %) поступил из Германии, 12 (10 %) — из США, 11 (9 %) — из России, 6 (4,8 %) — из Израиля. По 2 (1,6 %) запроса пришли из Австралии и Англии и по 1 (0,8 %) — из Испании, Канады, Дании, Турции, Австрии, Швейцарии и Украины. Среди частных запросов 4 (3,2 %) поступило из России, по одному — из Бразилии, Германии, Эстонии, Латвии, Англии, США, Афганистана, Турции и Украины. Заболевания, которыми страдали реципиенты, распределились следующим образом: острый миелобласт-ный лейкоз — 28 случаев, острый лимфобластный лейкоз — 18, неходжкинские лимфомы — 8, хронический ми-елоидный лейкоз — 7, множественная миелома — 6; по 3 — лимфома Ходжкина и миелодиспластический синдром; по 2 — хронический лимфолейкоз, апластическая анемия
44
КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ
Карельский регистр неродственных доноров ГСК
Таблица 1. Количество первичных запросов на поиск доноров, по которым были выявлены/не выявлены предварительно совместимые доноры
Количество запросов
Структура первичных запросов абс. %
Запросы, по которым были выявлены предварительно совместимые доноры 66 53,23
Запросы, по которым на момент обращения не были выявлены предварительно совместимые доноры 58 46,77
Итого 124 100
Таблица 2. Структура предварительно совместимых доноров
Количество
доноров
Структура предварительно совместимых доноров абс. %
Доноры, которые были недоступны в момент обращения к ним с просьбой о выполнении дополнительного HLA-типирования 7 6,5
Доноры, которые отказались от выполнения дополнительного HLA-типирования и вышли из регистра 2 1,9
Доноры, которые были исключены из регистра по медицинским причинам 2 1,9
Доноры, которым было выполнено дополнительное HLA-типирование, в т. ч. 52 48,6
Подтверждающее типирование 6 5,6
HLA-DRB1 -типирование (низкого/среднего разрешения) 44 41,1
HLA-C-типирование (высокого разрешения) 1 0,95
HLA-A-B-DRB1-DQB1-типирование (высокого разрешения) 1 0,95
Доноры, для которых из ТЦ/ПЦ не поступил запрос на выполнение дополнительного HLA-типирования, в т. ч. 44 41,1
Предварительно совместимые по HLA-A-B 42 39,2
Предварительно совместимые по HLA-A-B-DRB1 2 1,9
Итого 107 100
Таблица 3. Результаты, полученные после выполнения дополнительного
HLA-типирования доноров
Количество
HLA-типирования Исход абс. %
Подтверждающее Донация ГСК 2 3,85
типирование Отказ от донора 4 7,7
HLA-DRB1-типирование (низкое/среднее разрешение) Несовместимость донора и реципиента по HLA-DRB1 и отказ от донора 44 84,62
HLA-C-типирование (высокое разрешение) Частичная несовместимость по HLA-C и отказ от донора 1 1,915
HLA-A-B-DRB1-DQB1-типирование (высокое разрешение) Частичная несовместимость по HLA-DRB1-DQB1 и отказ от донора 1 1,915
Итого 52 100
Таблица 4. Частота комбинаций локусов HLA-A-B пациентов, которым были найдены предварительно совместимые доноры
Количество
HLA-A HLA-B абс. %
02; 26 38; 51 3 4,477
02; - 35; 39 2 2,985
02; 03 07; 40 2 2,985
03; 11 35; 5 (51; 52) 2 2,985
03; 30 07; 38 2 2,985
и талассемия; по 1 — ювенильный миеломоноцитарный лейкоз, анемия Фанкони, хроническая гранулематозная болезнь, мукополисахаридоз и комбинированный иммунодефицит. В 40 случаях диагноз указан не был. В табл. 1 представлены данные о количестве запросов, по которым были
выявлены либо не выявлены предварительно совместимые доноры.
На основании полученных запросов в базе данных Карельского регистра неродственных доноров ГСК было выявлено 107 предварительно совместимых доноров. Среди них 103 (96,2 %) человека при рекрутировании в регистр были протипированы по локусам HLA-A и HLA-B, а 4 (3,8 %) — по локусам HLA-A, HLA-B и HLA-DRB1. В табл. 2 представлены данные о структуре предварительно совместимых доноров.
К «недоступным» донорам были отнесены те, с кем не удалось связаться в течение 14 дней по указанным ими контактным данным, а также те, кто на момент обращения не мог сдать пробу крови по различным причинам (беременность, болезнь, отъезд), хотя они не отказывались от исследования и готовы были сделать его позднее. У тех доноров, которые согласились на выполнение дополнительного HLA-типирования, оно проводилось молекулярно-биологическим методом. Результаты, полученные после дополнительного типирования, представлены в табл. 3.
Следует обратить внимание на то, что среди доноров, которые по результатам подтверждающего типирования оказываются полностью совместимыми с реципиентом, не все становятся реальными донорами. В частности, в 1 случае ТЦ отказался от донора по причине его низкой массы тела. К сожалению, о причинах отказов в остальных 3 случаях запрашивавший ПЦ нас не известил. Следует особо отметить, что окончательное решение об отборе совместимого донора принимает ТЦ, а регистры доноров ГСК выступают в роли исполнителей. Возможно, в этом кроется одна из причин неинформирования регистров о причинах отказов от доноров. Таким образом, по нашим данным, среди всех потенциально совместимых доноров только 3,85 % доходят до финального этапа, т. е. донации ГСК совместимому реципиенту. Согласно годовому отчету WMDA, в 2008 г. среди всех зарегистрированных в мире доноров только 0,072 % стали реальными, причем средняя частота для регистров составила 0,033 %. В нашем регистре соотношение между всеми зарегистрированными и реальными донорами оказалось приблизительно таким же (0,074 %), но, правда, за все время существования регистра.
В ходе рекрутирования новых доноров мы периодически самостоятельно осуществляем предварительный поиск доноров по тем запросам, по которым первоначально совместимые доноры не были выявлены. Среди 58 таких запросов при повторном поиске в 18 (31 %) случаях удалось найти предварительно совместимых доноров. Таким образом, общее количество запросов, по которым были найдены доноры, составило 84 (67,74 %), а количество запросов, по которым до настоящего времени не найдено ни одного предварительно совместимого донора, снизилось до 40 (32,26 %).
Мы проанализировали частоту комбинаций локусов HLA-А-В у тех пациентов, которым были найдены предварительно совместимые доноры. Всего было выявлено 67 комбинаций HLA-A-B. Вариабельность генотипов оказалась очень большой, но нам удалось обнаружить несколько повторяющихся комбинаций, которые приведены в табл. 4.
Остальные 56 комбинаций локусов HLA-A-B у пациентов встречались по одному разу, поэтому решено здесь их не приводить.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая количественно маленькую базу данных потенциальных доноров Карельского регистра неродственных доноров ГСК, а также небольшое число поступивших запросов на
www.medprint.ru
45
Ю. Г. Иоффе
поиски доноров (в среднем около 20 в год), вероятно, было бы преждевременным делать какие-либо серьезные выводы из представленного выше материала. Кроме того, высокая селективность поиска неродственных доноров ГСК, различные алгоритмы поиска, используемые в разных ТЦ, затрудняют широкие обобщения по полученным данным. И потому представляется более разумным поделиться лишь некоторыми наблюдениями, основанными на нашем 6-летнем опыте работы по поиску доноров ГСК.
Небольшое количество доноров в базе данных регистра доноров ГСК не является препятствием к обращению ТЦ/ПЦ с целью поиска совместимых доноров. Более того, даже при наличии малой базы доноров вполне реальным является востребованность доноров для осуществления неродственной ТГСК.
Низкая частота превращения из потенциальных доноров ГСК в реальные, зафиксированная в нашем регистре, соотносится с международными данными, представленными WMDA. Она свидетельствует об объективной трудности подбора совместимого донора ГСК, обусловленной высоким генетическим разнообразием человеческой популяции, а также рядом других параметров донора, влияющих в конечном итоге на его отбор для реципиента.
Вхождение малочисленного регистра доноров ГСК в международные поисковые системы доноров (в частности, BMDW) дает возможность осуществления интернациональных поисков доноров, а значит, и последующего осуществления донаций для интернациональных пациентов. К большому сожалению, действующее в России законодательство не позволяет осуществлять донации ГСК для интернациональных пациентов (кстати, многие из которых являются нашими бывшими соотечественниками) и таким образом изолирует российские регистры доноров ГСК от остального мира в части донаций ГСК.
С большим сожалением следует констатировать, что в отличие от иностранных ТЦ активность российских трансплантационных клиник в поиске неродственных доноров ГСК в нашем регистре является крайне низкой (всего 9 %). Не хотелось бы предполагать, что относительно других российских регистров картина является приблизительно такой же.
Повторные поиски среди вновь рекрутируемых доноров, предпринимаемые регистром доноров ГСК самостоятельно по тем запросам, в которых первоначально не был выявлен донор, в 30 % случаев позволяют найти предварительно совместимого HLA-A-B донора. Возможно, это обусловлено более частыми HLA-генотипами, встречающимися у этих доноров. Вместе с тем это свидетельствует о скрытом высоком потенциале выявления предварительно совместимых доноров в регистрах, регулярно набирающих новых доноров.
Отмечается довольно большое число предварительно совместимых HLA-A-B доноров (> 40 %), которые по каким-то причинам являются «неинтересными» для ТЦ. К сожалению, ТЦ не предоставляет такую информацию ре-
гистру доноров ГСК. Вероятно, сообщение ТЦ данных о причинах этих отказов от доноров (обратная связь) регистрам доноров ГСК было бы полезным и позволило бы регистрам вносить коррективы в политику рекрутирования новых доноров, что может привести к увеличению вероятности удачных поисков доноров для нуждающихся пациентов.
Мы отметили высокую частоту (> 84 %) несовместимости по локусу DRB1 доноров, предварительно совместимых с низким или средним разрешением по локусам А и В, что не вызывает большого удивления, поскольку это является следствием генетического разнообразия человеческой популяции. Кроме того, на нее мог повлиять такой объективный фактор, как отбор пациентов, которых предоставляли ТЦ. Вместе с тем это свидетельствует о целесообразности ти-пирования впервые рекрутированных доноров по всем трем локусам HLA (A, B, DRB1), что будет, безусловно, удобным для ТЦ. Однако невысокая частота реальных доноров (всего 3,8 %) среди всех потенциальных доноров служит аргументом для регистров противиться экономически затратному типированию вновь набираемых доноров по трем локусам вместо двух.
Нами прослежена невысокая частота недоступности доноров (6,5 %) либо отказов доноров от дополнительного ти-пирования (почти 2 %), свидетельствующая о высоком потенциале удач при повторном обращении к донорам. Кроме того, оказалась низкой частота исключения предварительно совместимых доноров по медицинским причинам (около 2 %).
Обнаружение повторяющихся комбинаций локусов HLA-A-B у пациентов, вероятно, может быть основанием для самостоятельного выполнения регистрами дополнительного типирования локуса DRB1 у тех доноров, которые имеют аналогичные комбинации локусов HLA-А-В. Возможно, это будет способствовать увеличению частоты выявления совместимых доноров в конкретном регистре для пациентов с часто встречающимися комбинациями локусов А и В.
ЛИТЕРАТУРА
1. Gratwohl A., Baldomero H., Frauendorfer K. et al. Why are there regional differences in stem cell transplantation activity? An EBMT analysis. Bone Marrow Transplant. 2008; 42: 7-10.
2. Gratwohl A, Baldomero H., Schwendener A. et al. The EBMT activity survey 2007 with focus on allogeneic HSCT for AML and novel cellular therapies. Bone Marrow Transplant. 2009; 43: 275-91.
3. World Marrow Donor Association, Standards. Stand-version 1st November 2008. http:.www.worldmarrow.org/
4. Bray R., Hurley C., Kamani N. et al. National Marrow Donor Program HLA matching guidelines for unrelated adult donor hematopoietic cell transplants. Biol. Blood Marrow Transplant. 2008; 14: 45-53.
5. World Marrow Donor Association, Annual Report, 2008. (Неопубликованные данные, использованы с разрешения WMDA.)
6. Суслова Т.А., Завьялова Т.М., Вавилов М.Н. и др. Опыт создания регионального регистра потенциальных доноров стволовой клетки на Челябинской областной станции переливания крови. Вестн. гематол. 2009; 4: 53-4.
7. Селиванов Е.А., Бубнова Л.Н. Служба иммунологического типирования и регистр доноров гемопоэтических стволовых клеток в России. Вестн. гематол. 2009; 3: 54-6.
46
КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ
