CC BY
31
Сосновский С.В, Шамрей Д.В., Куликов А.Н., Григорьев Д.В.
АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ФОРМИРОВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ИМПЛАНТАТОМ ИЗ ПОРИСТОГО ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНА ПРИ ЗАДНЕЙ ЭВИСЦЕРАЦИИ
АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ФОРМИРОВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ИМПЛАНТАТОМ ИЗ ПОРИСТОГО ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНА ПРИ ЗАДНЕЙ ЭВИСЦЕРАЦИИ
Сосновский С.В.1, Шамрей Д.В.1, Куликов А.Н.1, Григорьев Д.В.2 УДК: 617.7:616-089.819.843-06
1ФГУ «Военно-медицинская академия СМ. Кирова», Санкт-Петербург 2 ФБУ «Военно-морской клинический госпиталь Тихоокеанского флота», Владивосток
Резюме
Проведен анализ послеоперационных осложнений у 46 пациентов, которым была выполнена задняя эвисцерация с имплантацией офтальмологического имплантата из пористого политетрафторэтилена по поводу тяжелой травмы глаза. Отдаленные осложнения при выполнении задней эвисцерации встречались в 8,7% случаев. Все осложнения имели роговичную локализацию и были связаны с наличием роговичной раны в результате травмы. При этом частота необратимых осложнений составляла 4,35%. Срок наблюдения от 7 сут. до 48 мес.
Ключевые слова: эвисцерация глазного яблока, имплантат из политетрафторэтилена, тяжелая травма глаза.
ANALYSIS OF LONG-TERM COMPLICATIONS AFTER FORMING SUPPORT-MOTOR EYEBALL STUMP BY AN POLYTETRAFLUOROETHYLENE IMPLANT IN BACK EVISCERATION
Sosnovsky S.V., Shamrey D.V., Kulikov A.N., Grigorev D.V.
The analysis of postoperative complications in 46 patients after back evisceration with implantation of porous polytetrafluoroethylene ophthalmic implant, made by the severe eye injury. Long-term complications from back evisceration occurred in 8,7% of cases. All complications were corneal location and have been associated with the presence of corneal injury as a result of trauma. The frequency of irreversible complications was 4,35%. Observation period of 7 days to 48 months.
Keywords: eyeball evisceration, polytetrafluoroethylene implant, severe eye injury.
Введение
Распространенность глазного травматизма чрезвычайно высока во всем мире, особенно возрастая в условиях катастроф и боевых действий, затрагивая, при этом, наиболее продуктивный возраст [4, 5].
Тяжелые травматические повреждения глазного яблока являются одной из ведущих причин, приводящих к его удалению, и составляют от 6,5 до 26,3%, а посттравматическая субатрофия глазного яблока, как наиболее частое осложнение, составляет 32,9% [5].
По данным зарубежных авторов (Тапи №кга et а1, 2006) при анализе причин энуклеации и эвисцерации за 1999-2003 гг. у 150 пациентов, травматические повреждения глаз составили 10% от всех энуклеаций и 21% от всех эвисцераций [9]. При этом к энуклеации чаще всего прибегают при травматическом разрушении глазного яблока (когда невозможно сохранить его анатомическую целостность). Однако, многие современные исследователи подчеркивают, что после ее проведения значительно возрастает риск развития анофтальмического синдрома, сопровождающегося целым рядом косметических дефектов, считая удаление глазного яблока без создания опорно-двигательной культи - «калечащей операцией» [6].
Возникающий после энуклеации психогенный стресс, по мнению М.М. Шишкина (2000), надолго «изолирует» больных от окружающего мира, существенно отражаясь, особенно у лиц молодого возраста, на их лич-ностно-социальном статусе. Несовершенство глазного протезирования и обусловленные этим косметические дефекты способствуют формированию своего рода «ком-
плекса неполноценности» у таких людей. Не случайно все большую популярность в офтальмохирургии приобретают органосохранные методы оперативного лечения. К ним в первую очередь относят органосохранную комплексную витреоретинальную хирургию, которая в ряде случаев позволяет сохранить анатомическую целостность поврежденного глаза [7].
В тех случаях, когда не удается восстановить хотя бы анатомическую целостность глазного яблока, пациентам выполняются другие виды органосохранных операций, направленных на создание опорно-двигательной культи фиброзной капсулы глаза с максимальным объемом движения. Данное обстоятельство, во многом зависящее от типа используемого имплантата, является ведущим условием для достижения максимального косметического эффекта после подбора индивидуального тонкостенного протеза. При этом в последнее время наибольшей популярностью у офтальмохирургов пользуются эксплантаты с пористой пространственной структурой (пористого политетрафторэтилена, углеродных композитов (карбо-текстим-М), кораллового и искусственного гидроксиапа-тита и др.), что обусловлено рядом преимуществ данных материалов перед аутотрансплантатами и аллотрансплан-татами [1, 3, 8, 10].
В клинике офтальмологии Военно - медицинской академии была разработана операция по формированию опорно-двигательной культи глазного яблока способом задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из пористого политетрафторэтилена (ПТФЭ) для максимальной косметической реабилитации пациентов [2]. За шесть лет
Сосновский С.В, Шамрей Д.В., Куликов А.Н., Григорьев Д.В. АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ФОРМИРОВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ИМПЛАНТАТОМ ИЗ ПОРИСТОГО ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНА ПРИ ЗАДНЕЙ ЭВИСЦЕРАЦИИ
успешного применения данного метода оперативного лечения накоплен клинический опыт побочных эффектов и осложнений, что делает актуальной задачу их систематизации и анализа возможных причин.
Цель работы. Провести анализ отдаленных осложнений оперативного лечения пациентов после задней эвисцерации с имплантацией офтальмологического имплантата из пористого ПТФЭ, выполненной по поводу тяжелой травмы глаза.
Материалы и методы
Проводился анализ послеоперационных осложнений у 44 больных (мужчин - 40, женщин - 4) в возрасте от 19 до 42 лет (средний возраст - 29,3±3,7) в отдаленном периоде (2,3±0,7 лет) после задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из ПТФЭ.
Показаниями к проведению оперативного вмешательства была тяжелая травма глазного яблока, близкая к его разрушению, либо быстро прогрессирующая форма посттравматической субатрофии, с явлениями гипотонии, низкими электрофизиологическими показателями, уменьшением передне-задней оси глазного яблока (до 13-15 мм в течение первых 3 мес.).
Всем пациентам было выполнено органосохранное оперативное вмешательство, заключавшееся в удалении внутренних оболочек патологически измененного, нефункционального глаза способом задней эвисцерации и имплантации в фиброзную капсулу глазного яблока вкладыша из пористого политетрафторэтилена (ПТФЭ) под общей (эндотрахеальный наркоз) и местной (пара-бульбарно 2% лидокаин 2,0 мл) анестезией.
При уменьшении объема склерального бокала из-за рубцовых деформаций при поздних стадиях посттравматической субатрофии глазного яблока, производилось их иссечение, что приводило к образованию дефектов склеры. Для достижения максимального косметического эффекта у данной категории пациентов выполнялось подшивание лоскутов донорской склеры для закрытия дефектов фиброзной капсулы и увеличения объема опорно-двигательной культи, обеспечивающих имплантацию вкладыша из пористого ПТФЭ необходимого размера.
Для оценки послеоперационных осложнений всем пациентам проводилась биомикроскопия с помощью щелевой лампы «ЩЛ-3Г» (Россия), в ходе которой оценивали состояние конъюнктивы и роговицы сформированной опорно-двигательной культи, а также наличие или отсутствие признаков нагноения и отторжения имплан-тата (рис. 1). Фоторегистрацию биомикроскопической картины выполняли с помощью цифровой фотокамеры «Canon Power Shot А-640» (Япония).
Для исключения явлений симпатической офтальмии, всем пациентам выполнялись электрофизиологические исследования (общая электроретинограмма), исследование темновой адаптации, определение полей зрения на цвета.
Рис. 1. Пациент Б., 20 лет. Биомикроскопическая картина опорно-двигательной культи после задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из ПТФЭ
Результаты исследования и их обсуждение
При оценке послеоперационных осложнений у обследуемых пациентов было установлено, что у 2 больных (4,35%) была выявлена рецидивирующая эрозия роговицы (сроки возникновения от 1 до 7 мес.), которая не поддавалась консервативному лечению. В одном случае (рис. 2), по нашему мнению, это было обусловлено тем, что в анамнезе у данного больного была тяжелая контузия глазного яблока с разрывом роговицы по кератото-мическим рубцам, что, с учетом сохранения роговицы при проведении задней эвисцерации, может являться относительным противопоказанием для проведения данной операции.
У другой пациентки (рис. 3) развитие эрозии было связано с неровной внутренней поверхностью глазного протеза, что создавало условия для травматизации роговицы во время его ношения.
С целью создания условий для заживления эрозии роговицы в первом случае было выполнено покрытие роговицы амниотической мембраной (рис. 4), благодаря
Рис. 2. Пациент Л., 38 лет. Эрозия роговицы
Сосновский С.В, Шамрей Д.В., Куликов А.Н., Григорьев Д.В.
АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ФОРМИРОВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ИМПЛАНТАТОМ ИЗ ПОРИСТОГО ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНА ПРИ ЗАДНЕЙ ЭВИСЦЕРАЦИИ
Рис. 3. Пациенка С., 20 лет. Эрозия роговицы
чему после ее рассасывания удалось добиться эпителиза-ции роговицы (рис. 5). Во втором случае было выполнено покрытие роговицы конъюнктивой после предварительной ее деэпителизации (рис. 6), что позволило пациентке возобновить ношение индивидуального тонкостенного протеза через 2 мес. после операции (рис. 7).
У 2 пациентов (4,35%) вследствие развития травматического кератоувеита произошла инфильтрация и лизис роговицы, что привело к отторжению имплантата и потребовало его удаления с остатками фиброзной капсулы глаза (энуклеации). У первого пациента это произошло на 7 сутки после первичной хирургической обработки роговично-склерального ранения с обширным повреждением роговицы, в ходе которой была выполнена задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из ПТФЭ. У другого пациента, также с многослойной раной роговицы при травме, данное осложнение развилось через 2 месяца после операции.
В заключение следует отметить, за весь период наблюдения ни одного случая симпатической офтальмии зафиксировано не было.
Полученные результаты обследования 46 пациентов позволяют сделать вывод о том, что основными осложнениями задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из пористого ПТФЭ являются:
1. Эрозия роговицы (частота 4,35%; средний срок развития - 4 мес.).
2. Обнажение и отторжение имплантата (частота 4,35%; средний срок развития - 1,1 мес.).
При анализе послеоперационный осложнений у пациентов, которым выполнялась задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из ПТФЭ, было выявлено, что в большинстве случаев (91,3%) данный вид оперативного лечения протекал без осложнений. При этом все осложнения были роговичного генеза и в 50% случаях носили полный обратимый характер.
При детальном анализе случаев осложнений у данных пациентов можно заметить, что развитие эрозии роговицы не связано с пребыванием имплантата в фиброзной капсуле глаза. В первом случае развитие осложнения было обусловлено внешними факторами (дефектом тонкостенного протеза), не связанными с
Рис. 4. Пациент Л., 38 лет. Через 5 дней после покрытия роговицы амни-отической мембраной
Рис. 5. Пациент Л., 38 лет. Через 2 недели после удаления остатков амни-отической мембраны (в месте где была эрозия визуализируется зона васкуляризации)
Рис. 6. Пациентка С., 20 лет. После покрытия роговицы конъюнктивой
Табл. 1. Послеоперационные осложнения у пациентов после задней эвисцера-ции с имплантацией вкладыша из пористого ПТФЭ
Характер осложнений Эрозия Перфорация Нагноение
роговицы роговицы и отторжение
имплантата
Распределение у пациентов (%) 4,35% 0% 4,35%
Сосновский С.В, Шамрей Д.В., Куликов А.Н., Григорьев Д.В. АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ФОРМИРОВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ИМПЛАНТАТОМ ИЗ ПОРИСТОГО ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНА ПРИ ЗАДНЕЙ ЭВИСЦЕРАЦИИ
Рис. 7. Пациентка С., 20 лет. После подбора индивидуального тонкостенного протеза
характером операции. Во втором случае эрозия развилась на фоне множественного роговичного рубца после рефракционной кератотомии. По нашему мнению, выполнение операции задней эвисцерации пациентам после радиальной кератотомии должно сопровождаться тщательным динамическим наблюдением в послеоперационном периоде для выявления подобных осложнений и назначения своевременного лечения. Необходимо подчеркнуть, что оба варианта осложнений носили обратимый характер и были полностью устранены в ходе повторного хирургического вмешательства.
При анализе необратимых осложнений у 2 пациентов, которые потребовали удаления имплантата с остатками фиброзной капсулы глаза, было выявлено, что в первом случае данное осложнение было спровоцировано тем, что задняя эвисцерация была выполнена в ходе первичной хирургической обработки амавротичного глазного яблока при наличии обширного (более 27 мм) разрыва фиброзной капсулы глаза, проходящего через оптическую зону роговицы от лимба до лимба и простирающегося далее на склеру. В дальнейшем при наличии обширных ран или разрывов роговицы, проходящих через оптическую зону мы выполняли данный вид оперативного лечения спустя месяц после предварительной первичной хирургической обработки, которая сопровождалась тщательным ушиванием фиброзной капсулы глаза. Это способствовало купированию травматического кератоувеита, а также формированию состоятельного роговичного рубца.
Во втором случае данное осложнение было обусловлено как наличием у пациента многолоскутной роговичной раны в анамнезе, так и несоблюдением самим пациентом рекомендованного режима противовоспалительной и антибактериальной консервативной терапии после выписки из стационара.
Выводы:
1. При органосохранной хирургии в объеме задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из ПТФЭ частота послеоперационных осложнений составляет 8,7 %, развивающиеся в сроки от 7 сут. до 7 мес.
2. Все осложнения при выполнении задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из ПТФЭ развивались в
случаях значительной травмы роговицы и локализовались в роговице. 3. С целью профилактики данных осложнений задняя эвисцерация должна проводиться в поздние сроки, после формирования состоятельного роговичного рубца, при обязательном соблюдении режима послеоперационной консервативной терапии.
Литература
1. Красильникова В.Л. Пластика опорно-двигательной культи при эвисцерации композиционным офтальмологическим имплантатом / В.Л. Красильникова
// Мат. респ. научно-практ. конференции офтальмологов. - Минск, 2006.
- С.125-131.
2. Куликов А.Н. Экспериментально - клиническое обоснование возможности применения имплантата из политетрафторэтилена для формирования опорно-двигательной культи глазного яблока при задней эвисцерации / А.Н. Куликов, Д.В. Григорьев, Д.В. Шамрей // IX съезд офтальмологов России. - М, 2010.
- С. 485.
3. Николаенко В.П. Использование политетрафторэтиленовых имплантатов в офтальмохирургии (клинико-экспериментальное исследование): дис. ... д-ра мед. наук / В.П. Николаенко. — СПб., 2005. - 314 с.
4. Офтальмохирургическая помощь в вооруженном конфликте / И.Б. Максимов, Е.А. Егорова, Н.А. Батурина и др. // Воен. - мед. журн.- 2006.- № 10.- С. 22-25.
5. Современная офтальмотравматология / Р.А. Гундорова [и др.]. - М. : Медицина, 2007. - 256 с.
6. Филатова И.А. Анофтальм. Патология и лечение / И. А. Филатова. — М., 2007. — 213 с.
7. Шишкин М.М. Передняя пролиферативная витреоретинопатия (патогенез, лечение, профилактика): дис. ... д-ра мед. наук / М.М. Шишкин. — СПб., 2000.
- 377 с.
8. Rubin P.A.D. A new enucleation implant: conical shape with superior sulcus support / P.A.D. Rubin, J.K. Popham, J.W. Shore // Meeting of ESOPRS, 13-th: Abstracts.
- Rostock, Venue, 1995. - P. 114-115.
9. Tanuj, N. Comparing outcomes of enucleation and evisceration / N. Tanuj, B. Guy, S. Raymond et al. // Ophthalmology. - 2006. - Vol. 113, № 12. - P. 2270-2275.
10. Woog J. The smooth surface tunnel porous polyethylene enucleation implant / J. Woog, S. Dresner, T. Lee et al. // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging. - 2004. - Vol. 35, № 5. - P. 358-362.
Контактная информация
Сосновский Сергей Викторович Тел.: +7 (812) 329-71-86 e-mail: [email protected]
Шамрей Денис Владиславович Тел.: +7 (812)329-71-86 e-mail: [email protected]
Куликов Алексей Николаевич Тел.: +7 (812) 329-71-86 e-mail: [email protected]
Григорьев Дмитрий Владимирович Тел.: +7 (4232) 46-77-26 e-mail: [email protected]
