CC BY
43
clinical trials / G. Senti, S. von Moos, F. Tay et al. //Allergy. 2015. Vol. 70. P. 707-710.
51. Unmet needs in severe chronic upper airway disease (SCUAD) / J. Bousquet, C. Bachert, G.W. Canonica et al. //J. Allergy Clin. Immunol. 2009. Vol. 124. P. 428-433.
52. Uncontrolled allergic rhinitis and chronic rhinosi-nusitis: where do we stand today?/P.W. Hellings, W.J. Fokkens, C. Akdis et al. // Allergy. 2013. Vol. 68. P. 1-7.
53. Prophylactic use of sublingual allergen immunotherapy in high-risk children: a pilot study / P.G. Holt, D.P. Sly, H.A. Sampson et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2013. Vol. 132, № 4. P. 991-993.
54. Preventive sublingual immunotherapy in preschool children: first evidence for safety and pro-tolero-genic effects / Z. Szepfalusi, C. Bannert, L. Ronceray et al. //Pediatr Allergy Immunol. 2014. Vol. 258. P. 788-795. ■
АНАЛИЗ ОСВЕДОМЛЕННОСТИ ВРАЧЕЙ О ДИАГНОСТИКЕ И ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
А.В. Кудрявцева
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
В настоящей статье проанализирована осведомленность врачей (аллергологов, педиатров) о терапии тяжелых форм атопического дерматита (АтД). Известно, что больных с тяжелым течением атопиче-ского дерматита наблюдают дерматологи и аллергологи. Педиатры часто продолжают назначенное лечение на участке и ведут больных с АтД в отделениях общепедиатрического профиля. Для оценки осведомленности врачей нами было проанализировано 194 анкеты. Отмечено, что 73% врачей стационара испытывают трудности при лечении больных с АтД против 57% врачей участкового звена. Примерно 70% аллергологов указывают клинико-морфологическую форму АтД против 39% педиатров стационара и 10% участковых врачей. 62% педиатров поликлиник не отмечают в диагнозе тяжесть течения заболевания. Практически все врачи используют при диетотерапии смеси на основе полного гидролиза молочного белка, 40% педиатров готовы назначать эти лечебные смесипри любом варианте течения АтД, 30% считают, что АтД всегда сочетается с пищевой аллергией. Отмечено, что многие специалисты, педиатры и аллергологи, назначают наружную терапию глюкокортикостероидными препаратами, все врачи осведомлены о необходимости оценки эффективности диетотерапии через 2—4 недели, большинство специалистов готовы продолжать ее использовать более длительно при отсутствии эффекта от ее проведения. Некоторые врачи недостаточно хорошо ориентируются в системной терапии АтД: допустимой дозе глюкокортико-стероидных препаратов и месте циклоспорина А в классификации лечебных средств. Таким образом, можно сделать вывод о том, что создание методических рекомендаций по лечению тяжелых форм АтД у детей и подростков позволит врачам лучше ориентироваться в возможных вариантах терапии АтД, пролонгировать достигнутую ремиссию заболевания, повышая качество жизни детей и их семей.
Ключевые слова: опрос, врачи, атопический дерматит, тяжелое течение, лечение.
The analysis of the medical profession's awareness of diagnosis and management of children and youngsters with severe atopic dermatitis
A.V. Kudryavtseva
The I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
This article analyzes the medical profession's (allergologists, pediatricians) awareness of severe atopic dermatitis treatment. Dermatologists and allergologists are known to observe patients with severe atopic dermatitis. Pediatricians often take over the already prescribed course and observe patients with AD in general pediatric local departments. We have analyzed 193 forms to assess the medical profession's awareness. It has been established that 73% of hospital-based doctors undergo difficulties in treating AD patients as compared to 57% of neigh-
17
borhood doctors. About 70% of allergologists indicate AD clinical and morphological form in contrast with 40% of hospital-based doctors and 10% of neighborhood doctors. 62% of neighborhood pediatricians don't fix disease severity in the patient's diagnosis. In dietary therapy practically all doctors apply extensively hydrolyzed milk protein-based formulas. 40% of pediatricians eagerly assign such formulas to children with any AD severity. And 30% believe that AD and food allergy are highly associated. It has been established that many specialists, pediatricians and allergologists prescribe external glucocorticosteroid therapy; all doctors are aware of the necessary assessment of dietary therapy effectiveness in 2-4-week time and the majority are ready to follow the prescribed therapy for a longer period of time even at the lack of its efficacy. Some doctors are not well-informed about AD systemic therapy: the permissible dose of glucocorticosteroid drugs and the position of cyclosporine A in treatment classification. We have therefore come to the conclusion that working out methodological recommendations on severe AD treatment in children and youngsters will keep doctors informed about possible AD therapies and assist them in maintaining disease remission and enhancing the quality of life for children and their families. Keywords: interview, physicians, atopic dermatitis, severe, treatment.
А топический дерматит (АтД) - хроническое воспалительное заболевание кожи. Начинаясь в раннем детском возрасте, заболевание нередко прогрессирует, значительно нарушая качество жизни больного. Чаще всего дебют атопического дерматита приходится на период от 2 до 6 месяцев жизни ребенка. Заболевание имеет непрерывно-рецидивирующее течение, около 1/3 заболевших страдают им длительное время. В последнее время отмечается тенденция к увеличению длительности болезни, отсутствие ремиссий заболевания с развитием на фоне обострения АтД другой аллергической патологии - бронхиальной астмы и сезонного аллергического ринита. Болезнь существенно влияет на качество жизни больного ребенка и всей его семьи [1].
В последнее время во всем мире отмечено увеличение частоты АтД, особенно его непрерывно-рецидивирующих форм, приводящих к инвали-дизации больных [2]. В Российской Федерации ежегодно более чем у 7 тысяч детей причиной инвалидности становятся болезни кожи и подкожной клетчатки, при этом доля АтД среди них составляет более 80% [3].
Тяжесть течения АтД принято оценивать по следующим критериям: длительность обострений и ремиссии болезни, распространенность кожного процесса (таблица 1) [4].
Дополнительно во время осмотра больного определяют тяжесть обострения АтД, используя величину индекса СКОРАД, максимальное значение которого достигает значения 103 [5]. Обострение заболевания как тяжелое расценива-
Таблица 1. Критерии тяжести течения атопического дерматита
Признак Течение атопического дерматита Легкое Среднетяжелое Тяжелое
Длительность обострения 1-2 раза в год продолжительностью 2-3 недели 3-4 раза в год продолжительностью 1-2 месяца Более 4 раз в год продолжительностью более 2 месяцев
Длительность ремиссии 6-8 месяцев 2-3 месяца По 1-1,5 месяца или отсутствует
Распространенность патологического кожного процесса Единичные ограниченные очаги Множественные очаги Множественные очаги, сливающиеся в сплошные обширные поражения (более 15%) с переходом в эритродермию
18
Рисунок 1. Специалисты, которые наблюдают детей с атопическим дерматитом в России и в других странах
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Россия
США и Европа
никто из перечисленных
диетолог
гастроэнтеролог
гомеопат
дерматолог
аллерголог
ется в случае получения значений индекса от 40 до 103.
В последнее время опубликовано достаточное число документов - протоколов лечения атопи-ческого дерматита [5-7]. Однако, несмотря на это, остаются неразрешенными некоторые вопросы. Касаются они в основном особенностей тактики лечения больных с тяжелыми формами заболевания: назначение наружного лечения препаратами, содержащими глюкокортикостероиды, с средней и высокой степенью биологической активности, топических ингибиторов кальцинев-рина или проведение таким больным системной гормональной или иммуносупрессивной терапии циклоспорином А. Ведущие специалисты делают правильный выбор, однако их должны поддержать участковые врачи, врачи-педиатры стационаров, куда нередко госпитализируют детей в период обострения заболевания. Наличие преемственных связей, согласованных действий ведущих специалистов позволяют добиваться высоких результатов во время лечения больных с АтД, пролонгировать ремиссию заболевания.
Среди основных специалистов, принимающих участие в лечении детей и подростков с АтД, выделяют педиатров, аллергологов и дерматологов. Обычно вначале болезни больного наблю-
дают педиатры, которые после диагностики заболевания направляют его к специалистам - аллергологам и дерматологам. По нашим данным, в России, в отличие от других стран, более чем в 40% случаев детей с АтД наблюдают аллергологи против 10% в США и Европе, где больных ведут дерматологи - 48% против 10% в нашей стране (рисунок 1) [8]. Эта особенность иногда отражается на основных задачах, которые ставят перед собой врачи. В настоящее время между специалистами, аллергологами и дерматологами, достигнуты соглашения, которые касаются целесообразности использования при АтД наружной противовоспалительной терапии. Однако существуют определенные разногласия по срокам назначения наружного лечения. Так, известно, например, что аллергологи, оценивая среди основных причин развития заболевания формирование у больного поливалентной сенсибилизации, в первые месяцы болезни ребенка ищут причины, вызывающие обострение кожного процесса, оттягивая начало местного лечения иногда на неопределенный срок. В то же время дерматологи, оценивая в первую очередь характер поражения кожных покровов, сразу назначают необходимое для определенной клинической формы болезни наружное лечение. Такие несогласованные действия отражаются и на выбранной терапевтической тактике педиатра, который в основном следует рекомендациям специалистов.
Известно, что в США, например, педиатр ведет все случаи легкого и среднетяжелого течения АтД, обращаясь за помощью к специалистам лишь в случаях тяжелого течения заболевания
Сведения об авторе:
Кудрявцева Ася Валерьевна - дм.н., профессор кафедры детских болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 101000, Москва, Б. Пироговская ул., д.19, стр. 1, е-таИ: [email protected].
при неэффективности назначенного лечения
[9].
В России также большое число пациентов с АтД как в амбулаторной практике, так и в стационарах наблюдает педиатр. Врачи назначают наружную терапию, элиминационные диеты, ведут тяжелых больных в стационарах, выполняют назначения специалистов после их выпис-кииз профильных отделений больницы. От того, как участковый педиатр будет проводить дальнейшее лечение, зависит, насколько долго будет продолжаться достигнутая ремиссия заболевания. Возможность использования врачами общей практики протоколов лечения, методических рекомендаций по ведению больных с тяжелым течением АтД позволило бы значительно облегчить их работу в режиме ограниченного времени приема.
Целью настоящей работы было оценить осведомленность врачей различных специальностей о лечении больных с тяжелым течением АтД.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании приняли участие педиатры и аллергологи Москвы и Подмосковья в 2017 г. Было проанализировано 194 заполненных анкет с вопросами о диагностике и лечении тяжелых форм АтД. 13 анкет было исключено из исследования в связи с тем, что врачи указали на то, что
они не принимают участие в ведении пациентов с АтД. Среди опрошенных врачи распределились следующим образом: 110 участковых педиатров поликлиник; 41 педиатр, работающий в стационарах и 30 аллергологов профильных отделений больниц. Из них 52,7% специалистов имели высшую и первую квалификации, 33,3% были кандидатами и 2,7 % - докторами медицинских наук. Не имели квалификационных категорий 14% врачей.
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Часто сталкивались с АтД более 70% врачей. Максимальный процент врачей (42,7%), редко испытывающих затруднения при назначении лечения детям с АтД, был среди участковых педиатров, тогда как в стационарах их доля составила всего 27%. Вероятно, педиатры, практикующие в поликлинике, несколько реже сталкиваются с тяжелыми формами заболевания в отличие от врачей стационаров.
При назначении терапии больным с тяжелым течением АтД врачи стационаров опирались в основном на теоретические и практические знания из отечественных и зарубежных источников, не надеясь на интуицию. В то же время 27,2% участковых педиатров при выборе тактики лечения все же полагались на интуицию.
Анализ опроса врачей показал, что при диагностике АтД некоторые педиатры, работающие в
Таблица 2. Результаты опроса педиатров и аллергологов
Контингент врачей
Варианты течения АтД при Ин
постановке диагноза
Указывают Указывают Не т жес тяжесть клинико-мор- 1яжесть
течения фологическую- ВД™* теАетДия
АтД форму АтД АтД АтД
Индекс SCORAD отражает:
т Тяжесть Тяжесть „¿„„___ тт „„
Тяжесть обострения АтД
И то, и другое
Не знают
Педиатры поликлиники (n=110) 61,8% 10% 58,2% 60,9% 38,1% 0 17,2%
Педиатры стационаров (n=41) 100% 39% 0 60,9% 39% 14,6% 0
Аллергологи стационаров (n=30) 100% 73,3% 0 60% 40% 0 0
20
стационарах, определяли клинико-морфологиче-скую форму заболевания. Чаще других указывают на клиническую форму АтД аллергологи (таблица 2).
62% педиатров поликлиник не отмечали в диагнозе тяжести течения заболевания и 17% из них не знали, что отражает индекс СКОРАД. Примерно 60% педиатров и аллергологов считали, что величина индекса СКОРАД соответствует тяжести течения АтД и равное распределение (около 40%) было при выборе соответствия индекса СКОРАД выраженности обострения болезни.
Лечебные смеси на основе полного гидролиза белков коровьего молока предпочитали использовать при тяжелом течении АтД большинство врачей, как аллергологов, так и педиатров. При этом более 40% педиатров готовы были назначать данные лечебные смеси всем больным с АтД вне зависимости от тяжести течения болезни (рисунок 2). Более 30% участковых педиатров считали, что АтД всегда сочетается с пищевой аллергией.
Адаптированные молочные смеси при тяжелом течении АтД врачи не используют, что говорит об их осведомленности о необходимости перевода детей с тяжелым течением заболевания в случаях неэффективности наружной терапии и подтвержденной аллергии к белкам коровьего молока на вскармливание лечебными смесями.
При проведении системной фармакотерапии антигистаминные препараты (АГП) первого поколения в основном назначали только узкие специалисты, обладающие широким практическим опытом лечения больных с АтД. Редкое использование этой группы препаратов врачами поликлиник и стационаров, возможно, объясняется решением врачей о целесообразности применения препаратов, не обладающих седатив-ным эффектом. В то же время некоторые участковые педиатры рекомендовали АГП первого поколения и в период ремиссии АтД.
Около 80% врачей стационаров и 40% участковых врачей сразу назначают лечение глюкокор-
тикостероидными наружными средствами. Многие специалисты осведомлены о возможности использования при тяжелом течении АтД наружных ингибиторов кальциневрина. В то же время некоторые из них, чаще всего врачи, работающие на участке, не готовы были использовать наружную терапию в дебюте заболевания, отдавая предпочтение назначению элиминационных диет. К сожалению, многие из них продолжали ограничивать в еде пациентов, не назначая наружного лечения, и через месяц проведения
Рисунок 2. Использованиеучастковыми педиатрами лечебных смесей при АтД
Когда Вы будете использовать высокогидролизованные лечебные смеси
затрудняюсь ответить
после года всем, у кого сохраняется АтД
при неэффективности лечения наружными ГКС
всем больным с АтД
10
20
30 40
50
диетотерапии при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий.
Важные данные были получены при опросе врачей о предпочтительном пути введения системных ГКС, эффективной дозе преднизоло-на и длительности терапии.
Так, в отличие от участковых врачей и аллергологов, педиатры стационаров предпочтение отдавали пероральному назначению ГКС при тяжелых обострениях АтД, в то время как данный вариант лечения не поддерживается в настоящее время ведущими специалистами во всем мире [6].
Участковые педиатры, назначая ГКС в основном внутримышечно, плохо ориентировались в величине эффективной дозы преднизолона, либо не зная об этом (28,1%), либо принимая решение использовать 5 мг/кг/сут препарата (41,8%). Все педиатры имели медицинский стаж
0
более 10 лет, и в 60% случаев - высшую квалификационную категорию. 20% врачей стационаров также готовы назначать ГКС в дозе, превышающей 3 мг/кг/сут.
На вопрос о том, к какой группе препаратов нужно отнести циклоспорин А (ЦсА), около 30% педиатров поликлиник ответили, что этот препарат является антибактериальным лечебным средством. Среди этой группы врачей половина имела высшую квалификационную категорию, 66,3% из них имели стаж более 10 лет, а 32,7% часто лечили больных с АтД. 10% аллергологов также включили Цс А в группу антибиотиков.
Вопрос о назначении антибактериальной терапии при тяжелом течении АтД и необходимости эрадикации Staphylococcus aureus из кишечника был задан в связи с тем, что в последнее время большое внимание уделяется колонизации им пораженной кожи и кишечника больных с этим заболеванием. До сих пор не утихают споры о необходимости подавления роста Staphylococcus aureus для последующей успешной терапии этого заболевания.
Так, системную антибактериальную терапию при тяжелом течении АтД готовы назначать 18,1% педиатров поликлиник и 17% врачей стационаров, с целью эрадикации Staphylococcus aureus из кишечника - более 30% участковых педиатров и 20% аллергологов. Более половины врачей для этих целей рекомендовали больным лечение бактериофагами.
Таким образом, анализируя полученные результаты опроса, можно сказать о том, что многие врачи достаточно информированы о лечении больных с тяжелым течением АтД, однако некоторые из них все равно указывали на трудности при лечении этого контингента больных. В ряде случаев врачи не готовы были правильно использовать рекомендованные ведущими экспертами определенные варианты лечения-тяжелых форм заболевания, что могло бы стать причиной возможных ошибок при лечении АтД. Возможно, публикация ведущими специалистами методических рекомендаций по ведению таких больных, создание обучающих вебинаров и чтение лекций позволили бы практикующим врачам правильно назначать эффективное лечение, предупреждая возникновение нежелательных побочных эффектов от используемых при
терапии препаратов. Важно обратить внимание на то, что многие врачи, принимавшие участие в опросе, обращали внимание на сложность получения информации о принципах терапии тяжелых форм АтД.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Решетило О.В., Стоева Т.В., Весилык Н.Л. Влияние атопического дерматита на качество жизни детей и родителей // Международный научно-исследовательский журнал. 2015. Т. 9, № 40. Ч. 4. С. 65-67.
2. Янгутова М.М., Балханов Б.С., Радиева Т.В. Совершенствование аллергологической помощи детям как важный фактор снижения инвалидизации детского населения // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2008. Т. 2, №9 66.С. 172175.
3. Николаева Т.В. Медико-социальные аспекты инвалидности детей с патологией кожи и подкожной клетчатки: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006. 24с.
4. Балаболкин И.И., Гребенюк Н.В. Атопический дерматит у детей. М.: Медицина, 1999. 240с.
5. Федеральные клинические рекомендации по оказанию помощи детям с атопическим дерматитом. Союз педиатров России, РААКИ, 2015. http://www.pediatr-russia.ru/sites/defa-ult/files/file/kr_ad.pdf
6. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies /L.F.Eichenfield, W.L.Tom, T.G. Berger et al. //J. Am.Acad.Dermatol. 2014, Jul. Vol. 71, № 1. P. 116-132.
7. Consensus Conference on Clinical Management of pediatric Atopic Dermatitis / E.Galli, I.Neri, G. Ricci et al. // ItalJ.Pediatr. 2016.Vol. 42. 26p.
8. Atopic dermatitis in children from Russian and English-speaking families in Russia and other countries / A.Kudryavtseva, J.Boguslavskaya, R.Mingalievet al. // Allergy, 2017.Vol. 72, № 103.P.246.
9. Translating Atopic Dermatitis Management Guidelines Into Practice for Primary Care Providers/ L.F.Eichenfield, M.Boguniewicz, E.L. Simpson et al.//Pediatrics. 2015, Sep. Vol. 136, № 3. P. 554-565. doi: 10.1542/peds.2014-3678. ■
