CC BY
32
УДК 616.24-002
Потяженко М.М., Моторна Н.М., Соколюк Н.Л., Гаевський С.О., Стародубцев С.Г. АНАЛ13 0С0БЛИВ0СТЕЙ ЗАТЯЖНОГО ПЕРЕБ1ГУ НЕГ0СП1ТАЛЬН01 ПНЕВМ0Н11
Вищий державний навчальний заклад Украши «УкраТнська медична стоматолопчна академiя», м. Полтава
В роботi розглянуто особливостi клШки, дiагностики та лкування негосniтальних пневмонт ¿з затяжним пе-реб^ом. Так, у 30-40% хворих на пневмотю вiдмiчаeться затяжний перебiг захворювання. При цьому смерт-нiсть збыьшуеться у 3 рази у випадках негоспiтальноi пневмонИ та у 5 разiв при нозокомiальних пневмотях. Головна причина формування затяжного переб^ пневмони - вроджений або набутий iмунодефiцит. Розвиток затяжного процесу в легенях супроводжуеться депреыею поверхнево-активно'1' фракци системи сурфактанта легень. Дощльним е комбтоване застосування сучасних антибютиюв у максимальних терапевтичних дозах до зникнення симптомiв захворювання.
Ключовi слова: негосттальна пневмошя, затяжний переб^, антибютики.
Пневмошя i в XXI столгтт залишаеться актуальною медико-со^альною проблемою. Це зумовлено, в першу чергу, и розповсюдженютю, Ывалщиза^ею i смертнютю, а також значними економiчними витрата-ми, як на лкування, так i на реаботацю цих хворих. За останн 15 рогав зареестроване помине зростання ктькосл хворих iз затяжним переб^ом атипових та важких форм пневмошй, нерщко переб^аючих з рiзного роду ускладненнями, яга заганчуються леталь-ними наслiдками [1; 2; 3; 4; 5].
Пщ поняттям «затяжна пневмонiя» слiд розумiти пневмонiю, при якiй неможливо досягти повного рентгенологiчного розсмоктування вогнищево-шфтьтративних змiн в легенях до ганця 4-го тижня, вiд початку захворювання на тл покращання клiнiчноí картини [6].
Вперше у медичну термЫолопю дiагноз «пневмонiя, що повiльно розсмоктуеться» (затяжна пневмонiя) в 1943 роц ввiв James Burns Amberson (Colambia University).
За даними провiдних втизняних та зарубiжних фахiвцiв [2; 4; 7; 8] негосттальна пневмошя набувае затяжного переб^у в 15-20% випадках, а при нозога^альшй пневмони галькють таких випадгав ста-новить вщ 30% до 60% [1; 2].
За даними Асаулюк 1.К. та ствавт. (2000) [9] у кожного 3-4 iз 10 хворих пневмошею захворювання набувае затяжний переб^. Смертнiсть при затяжному перебiгу пневмошй збтьшуеться у 3 рази у випадку негосттально''' пневмонií та у 5 разiв - при нозокомiальнiй [10].
До найбтьш вiрогiдних факторiв, якi можуть при-зводити до сповiльненого розсмоктування вогнищево-iнфiльтративних змiн в легенях, тобто фаюгрв ризи-ку формування затяжного переб^у захворювання, на-лежить:
- вк старше 50 рогав: рентгенологiчне розрiшення пневмони за 4 тижш тiльки в 30% хворих, нав^ь при вiдсутностi будь-яко'' супутньо''' патологií [11; 12], а у па^ен^в до 50 рокiв рентгенолопчне розсмоктування iнфiльтративних вогнищ настае у 90% випадгав;
- тютюнопалiння;
- алкогс^зм;
- наявнiсть супутнiх Ывалщизуючих захворювань внутрiшнiх органiв (хронiчне обструктивне захворювання легень, застiйна серцева недостатнiсть, ниркова недостатнiсть, цукровий дiабет, злоякiснi пухлини, В1Л).
Тiльки у 20-30% па^ен^в iз перерахованою супут-ньою патологiею рентгенологiчне розсмоктування вщбуваеться до 4 тижня [13].
Супутш хронiчнi захворювання модифiкують
nepe6ir пневмонш за рахунок послаблення iMyHHOi вщповд функци нейтрофiлiв та макрофагiв, мукоц^арного клiренсy та кашлю, лiмфатичного дренажу, змЫи мiкрофлори дихальних шляхiв (Гр(-)-збудники) [9]:
- тяжкий nepe6ir пневмони - рентгенологiчне розсмоктування настае приблизно через 10-12 тижшв, iнодi сягае 5-6 мюя^в;
- набута антибiотикорезистентнiсть збудника захворювання у 20-30% випадгав призводить до генераци затяжного перебiгy пневмони [3];
- неправильний вибiр антибютика (збудник е при-родньорезистентним до нього, або препарат не може проникати в орган iз вогнищем Ыфекци), низька доза, неадекватна разовють введення антибютика.
- кгишчна неефективнють призначеноТ терапи (зберiгаеться лейкоцитоз i лихоманка);
- пiзня госпiталiзацiя;
- вторинна бактерiемiя (сyперiнфекцiя резистентна до антибютика);
- вiрyлентнi збудники пневмони (L.pneumophila, S.aureus, грамнегативнi ентеробактери);
- затримка в призначеннi адекватного лкування;
- вiдсyтнiсть комплаенсу з патентом.
Слiд наголосити, що iмовiрними iнфекцiйними чинниками, якi призводять до пролонгаци перебiгy пневмони, можуть бути: Str. Pneumoniae, Legionella spp., Mycoplasma spp., Staphylococcus aureus, Гр(-)-бактери, Chlamydia psittaci, а також вiдомi поодинокi випадки iдентифiкацiТ мiкобактерiй, Nocardia spp., Actinomyces israchii, Aspergillus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis, Biastomyces dermatitidis, Coxiella burnetii [14]. Асо^а^я збyдникiв, особливо вiрyсно-бактерiальних, сприяе переходу гострого запального процесу в легенях в затяжний [15; 16].
За даними Fein А.М. (1999) [12], термЫ розсмоктування шфтьтративних змЫ в легенях при пневмошях спричинених рiзними збудниками коливаеться вщ 1 до 6 мюя^в, що демонструе таблиця 1.
До неЫфекцмних чинникiв загрози розвитку затяжноТ пневмонiТ можна вiднести наявнють у пацiента:
- первинного раку легень (бронхюло-альвеолярна карцинома);
- ендобронхiального метастазу;
- аденоми бронхiв;
- лiмфоми;
- радiацiйного пневмонiтy;
- гранулематозу Вегенера;
- алерпчного бронхо-пульмонального аспергильозу;
- щюпатичного легеневого фiброзy;
Том 11, Выпуск 3 115
Актуальш проблеми сучасно!' медицини
- еозинофiльноí пневмонií;
- легеневоí емболií або шфаркту легень;
- стороннього тта;
- саркоíдозу.
Важливо перерахувати i причиннi фактори, якi мо-жуть сприяти затяжному переб^у пневмонií: хроычш запальнi процеси в синусах носа та ротово1 порожни-ни, хронiчний бронхiт, перiбронхiт. З цих запальних осередкв поступають подразнюючi iмпульси до шийно1 частини симпатичного стовбура та Ыших утворень центральноí нервовоí системи, що призво-дить до затримки вщновлювальних процесiв в леге-нях. Окрiм цього, тривало перебiгаючий бронх^, перiбронхiт викликають порушення лiмфо- i кровообiгу в легенях, що призводить в свою чергу до затримки розсмоктуючих процесв в легеневiй тканин.
До факторiв, якi сприяють зниженню захисних можливостей органiзму i затяжному переб^у пневмони, слiд вiднести переохолодження органзму, професiйнi або ж побутовi шкiдливостi, недостатньо збалансоване харчування. Негативний вплив на дихальн шляхи здмснюе забруднене атмосферне повiтря рiзного роду органчними та неорганiчними домiшками.
Однак, головною причиною формування затяжного переб^у пневмони е зниження iмунологiчноí реактивност органiзму [17] - iмунодефiцит (природнш або ж набутий).
Неспецифiчний запальний процес в легенях, недостатнють механiзмiв вiдновлення резистентностi органiзму, схильнiсть до трансформаци компенсатор-но-адаптацiйних реакцiй сприяють розвитку затяжних форм негосптально1 пневмони.
На сьогоднiшнiй день з'ясовано, що затяжний переб^ негоспiтальноí пневмонií, порiвняно iз звичай-ним, супроводжуеться значними змЫами iмунноí вiдповiдi, що проявляеться депресею рiвня Т-лiмфоцитiв хелперiв, активованих Т- i В-лiмфоцитiв, збтьшенням Т-супресорiв; зменшенням рiвня 11_-2, 11_-4, 1РЫ-у, при збiльшеннi 11_-1В, ТЫР-1_ та 11_-6 в сироватц кровi [3; 17].
Розвиток та прогресування затяжного процесу в легенях характеризуемся депресею поверхнево-активноí фракци системи сурфактанта легень.
Манiфестними ознаками пролонгацп перебiгу негоспiтальноí пневмонií е розлади локального захис-ного бар'еру слизових оболонок дихальних шляхiв, що проявляеться дефщитом секреторного iмуноглобулiну А та лiзоциму в бронхо-альвеолярному вмют [3; 17].
Перерахованi вище змЫи е передумовою до функцюнальних та незворотних морфологiчних змiн для подальшого розвитку затяжного перебiгу пневмони, що проявляеться прогресуючим склерозом сполучно1 тканини легень, поглибленням гемомiкроциркуляторних розладiв, глибокими дистрофiчними змiнами стiнок альвеол, аж до некрозу останнх, рiзкою пролiферацiею макрофагiв та iнфiльтрацiею ними слнок альвеол, iнтерстицiю та сполучно1 тканини, на вiдмiну вiд звичайного переб^у патологи [18].
Дiагностика пневмони iз затяжним перебiгом (з малою клшко-лабораторною манiфестацiею запального процесу) не е простою. За наявност факторiв ризику затяжного перебiгу негосптально1 пневмонií,
незважаючи на клнчне покращення, доцтьним е через 4 тижн проведення контрольного рентгенологiчного дослщження органiв грудноТ клiтки. Як тльки оглядова рентгенограма iдентифiкуе проблему, потрiбно поглиблене додаткове обстежене -багатопроекцйна рентгено- i комп'ютерна томографiя, бронхоскопiя, трансбронхiальна бiопсiя i торакоскотчна бiопсiя легень, як остаточна дiагностична процедура.
В цих випадках можуть бути корисними динамiчнi лабораторно-бiохiмiчнi або цитолопчы дослiдження: гострофазовi реакцiТ (СРП, сiаловi кислоти, серомукоТд, фiбриноген, протеТнограма, iмунограма), посiв культури i/або цитологчна дiагностика харко-тиння та бронхiального лаважу на мiкобактерiТ i гриби.
В дiагностичному алгоритмi звичайноТ пневмони лкуючому лiкарю слiд своечасно виявляти наведен вище чинники, як можуть сприяти розвитку затяжного переб^у, й по-можливост максимально усунути Тх (санаця порожнини рота, носоглотки, усунення шших осередкiв iнфекцiй, вiдмова вiд курЫня, прийому алкоголю).
У разi збереження виражених вогнищево-iнфiльтративних змш у легеневiй тканинi до кнця 4 тижня вiд початку захворювання та симптомiв iнтоксикацiТ потрiбно провести ретельний аналiз проведеноТ попередньоТ, як правило, це ex juvantibus антибактерiальноТ терапiТ i вирiшити питання замЫи ТТ з обов'язковим урахуванням повторних результатв бактерiологiчного дослiдження харкотиння, тобто провести п^р рацiональних схем - оптимiзацiя до-зування та способу введення.
Прiоритетним е внутршньовенне введення антибактерiальних препаратiв бактерицидноТ дм: респiраторнi фторхiнолони (III-IV поколiння), захищенi амiнопенiцилiни, цефалоспорини Ill поколiння, амЫоглкозиди Ill поколiння, глiкопептиди, якi призна-чаються з урахуванням iндивiдуальних обставин у кожному конкретному випадку.
Доцтьним е комбiноване застосування нових су-часних антибiотикiв iз вiдносно високою безпечнiстю у максимально-оптимальних терапевтичних дозах до лквщаци хвороби. У випадку, коли е iмовiрнiсть ати-пових збудникiв, загальноприйнятим стандартом лкування е комбiноване призначення парентерального цефалоспорину Ill поколЫня та парентерального макролщного антибiотика (азитромiцин,
кларитромщин, спiромiцин), також схема виправдана i у iмунодефiцитних пацiентiв (лiкування цитостатика-ми, СН|Д).
Лiкувальна програма при затяжнй пневмонiТ обов'язково повинна включити i патогенетичну терапiю: вiдновлення дренажноТ функцiТ бронхiв, рацiональне застосування муколiтичних та бронхолiтичних засобiв, позицiйного дренажу, санацшноТ фiбробронхоскопiТ (при наявностi гшйного бронхiту).
Хворим на негоспiтальну пневмоню iз затяжним перебiгом з метою нормалiзацiТ зрушень iмунноТ вiдповiдi, гемокоагуляци та фiбринолiзу, функцiТ системи сурфактанту легень, посилення ефективносл лкування антибактерiальними препаратами та профiлактики пневмосклерозу до комплексноТ терапiТ можна включати iмуномодулятори, адаптогени та дезiнтоксикацiйнi засоби.
До комплексной терапи обов'язково включати Ыдив^ально розробленy тривалy наполегливy реабiлiтацiйнy програмy та заходи медичного та соцального характерy (рацiональне працевлаштy-вання), санаторно-кyрортне лiкyвання.
Tермiн диспансерного спостереження за хворими на затяжний переб^ пневмонп збiльшyeться до повно-го одyжання (1 рiк та довше) з ретельншим кянко-рентгенологiчним аналiзом протягом усього перiодy спостереження за пацieнтом.
Таблиця 1
TepMiH розсмоктування вогнищевочнфтьтративних 3MÍH в легенях, спричинених pÍ3humu бакте^ями
Лгтература
1. Фещенко Ю.1. Hацiоиальиi рекомендаци по дiагностицi та
лiкyваиию позалiкарияиоï пиевмоиiï / ю.1. Фещенко, О.Я. Дзюбик // Украшський пyльмоиологiчиий жyриал. - 200B. - №3. - С.59-62.
2. Фещенко ю.1. Hегоспiтальиа пиевмоиiя y дорослих / ю.1.
Фещенко, О.Я. Дзюблик, О.О. Myкiи // Украшський пуль-моиологiчиий жyриал. - 2003. - №2. - 01B-31.
3. ^йко G.M. Деякi iмyиологiчиi критерп звичайного та затя-
жного переб^ пиевмоиiй / G.M. Hейко, M.M. Островсь-
кий // УкраТнський пульмонологчний журнал. - 2002. -№2. - С. 32-34.
4. Перцева Т.О. Нозоко1мальна пневмонiя / Т.О. Перцева //
УкраТнський пульмонологiчний журнал. - 2003. - №1. -С. 11-17.
5. Мостовий Ю.М. Пневмоня: сучасний стан питання. Лекця
для лiкарiв / Мостовий Ю.М. - К., 1998. - 24 с.
6. Наказ МОЗ УкраТни вщ 19.03.2007р. №128 «Про затвер-
дження шычних протоколiв надання медичноТ допомоги за спецiальнiстю «Пульмонологiя».
7. Marrie T.J. Mycoplasma pnevmoniae required hospitalization
with emphasis on infection in the elderly / T.J. Marrie // Arch. Intern. Med. - 1993. - №153. - Р. 488.
8. Фещенко ю.1. Негосглтальна пневмоня у дорослих: етю-
логя, патогенез, кпасифкаця, дiагностика, антибактерь альна терапiя / ю.1. Фещенко, О.Я. Дзюблик, В.П. Мельник // УкраТнський хiмiотерапевтичний журнал. - 2001. -№3. - С. 56-64.
9. Асаулюк l.K. Пневмонп: Практичне керiвництво / l.K. Асау-
люк, М.П. Бойчак. - К., 2000. - 473 с.
10. Menender R. Nonresponding pneumonia / R. Menender, A. Torres // Clinical pulmonary medicine. - 2004. - №11(5). -P. 298-306.
11. El-Solh M. El-Solh M. Etiology of severe pneumoniae in the very eidery / M. El-Solh // An. J. Respir. Crit. Care Med. -2001. - №187. - P. 132-135.
12. Fein A.M. Pneumonia in the eidery: Overview of diagnostic and therapeutic approadies / A.M. Fein // din. Infect. Dis. -1999. - №28. - Р. 726.
13. Soy S.S. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae // S.S. Soy, W.G. Johnson, A.K. Pierce // N. Engi S. Med. - 1975. - №293. - Р. 798.
14. Evoluation nonresolving and progressive pneumonia / Semin. Respir. Infect. - 2001. - №18(2). - P. 103-111.
15. Сильвестров В.П. Клиника и лечение затяжной пневмонии / Сильвестров В.П. - М. : Медицина, 1986. - 288 с.
16. Сильвестров В.П. Пневмония / В.П. Сильвестров // Клиническая медицина. - 1990. - №10. - С. 111-118.
17. Островський М.М. Роль системи сурфактанту легень та штерлейюжв в процес формування затяжного переб^у пневмонм / М.М. Островський // УкраТнський пульмоно-логчний журнал. - 2004. - №2. - С. 23-25.
18. Дельцова О.1. Морфологчна характеристика легень у хворих на негосптальну пневмоню iз звичайним та за-тяжним переб^ом рiзних форм тяжкост / О.1. Дельцова, М.М. Островський // Галицький лкарський вюник. - №1. -2004. - С. 45-48.
1нфекцшний чинник Час до повного рентгенолопчного розсмо^вання Залишковi рентгеноло-□чн змши
РЩ Legionella 2-6 мюяцв 25%
Staphylococcus aureus 3-5 мюяцв Часто
Str. Pneumoniae з сепсисом 3-5 мюяцв 25-35%
Str. Pneumoniae (без бактер^мп) 1-3 мюяц Рщко
Гр- мiкроорганiзми 3-5 мюяцв 10-20%
Haemophilus influenzae 1-5 мюяцв Дyже рщко
РЩ Chlamydia 1-3 мюяц 10-20%
Mycoplasma pneumoniae 2-4 тижн Рщко
Moraxella catarrhalis 1-3 мюяц Ыколи
Реферат
АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАТЯЖНОГО ТЕЧЕНИЯ НЕГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ Потяженко М.М., Моторна Н.Н., Соколюк Н.Л., Гаевский С.А., Стародубцев С.Г. Ключевые слова: негоспитальная пневмония, затяжное течение, антибиотики.
В статье рассмотрены особенности клиники, диагностики и лечения негоспитальных пневмоний с затяжным течением. Так, у 30-40% больных пневмонией отмечается затяжное течение заболевания. При этом смертность увеличивается в 3 раза в случаях негоспитальных пневмоний и в 5 раз при нозокомиальных пневмониях. Главная причина формирования затяжного течения пневмонии - врожденный или приобретенный иммунодефицит. развитие затяжного процесса в легких сопровождается депрессией поверхностно-активной фракции системы сурфактанта легких. Целесообразно комбинированное использование современных антибиотиков в максимальных терапевтических дозах до исчезновения симптомов заболевания.
Summary
ANALYSIS OF FEATURES OF PROTRACTED NON-NOSOCOMIAL PNEUMONIAS Potyazhenko M.M., Motorna N.M., Sokoliuk N.L., Gayevskiy S.O., Starodubtsev S.G. Keywords: non-nosocomial pneumonia, protracted course, antibiotics.
This article considers the features of clinical picture, diagnostics and treatment of protracted non-nosocomial pneumonias. In 30-40% of cases such pneumonias are of protracted course. At that the mortality rate increases in 3 times in the cases of non-nosocomial pneumonias and in 5 times in cases of nosocomial pneumonias. The main causes leading to the development of the protracted form of pneumonia is innate or acquired immunodeficiency. The development of the protracted process in lungs is accompanied by depression of surface-active fraction of surfactant pulmonary system. The combined administration of latest antibiotics in maximal therapeutic doses till complete disappearing of the symptoms seems to be the most appropriate.
Том 11, Выпуск 3
lll
